# data[].attributes.attachment_link.readable_text
ARTIGO DE REVISÃO

Cicatrização de feridas

Wound healing

Antonio Carlos Ligocki Campos; Alessandra Borges-Branco; Anne Karoline Groth

Departamento de Cirurgia do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná e Pós- Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

INTRODUÇÃO: A cicatrização de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos que culminam com a reconstituição tecidual. O processo cicatricial é comum a todas as feridas, independe do agente que a causou. O processo de cicatrização é dividido didaticamente em três fases: inflamatória, proliferação ou granulação e remodelamento ou maturação. O colágeno é a proteína mais abundante no corpo humano e também é o principal componente da matriz extracelular dos tecidos. Estrutura-se numa rede densa e dinâmica resultante da sua constante deposição e reabsorção. O tecido cicatricial é resultado da interação entre sua síntese, fixação e degradação. Existem várias maneiras de avaliar a cicatrização das feridas. Os métodos mais utilizados atualmente são a tensiometria, a densitometria e morfometria do colágeno, a imunoistoquímica e, mais recentemente, a dosagem de fatores de crescimento.

MÉTODOS: Foram revisadas todas as dissertações de mestrado e teses de doutorado realizadas na linha de pesquisa "Cicatrização de órgãos e tecidos" do programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná. Foi realizada, também, revisão atualizada da literatura internacional no Pubmed ( www.pubmed.com) e nacional ( www.bases.bireme.br).

CONCLUSÃO: A cicatrização é um processo complexo, que começou a ser entendido em maior amplitude nos últimos anos. Recentes pesquisas têm sido direcionadas para atuar na modulação da cicatrização a nível molecular, na tentativa de evitar completamente cicatrizes patológicas.

Descritores: Cicatrização de feridas.

ABSTRACT

BACKGROUND: The wound healing consists of a perfect and coordinated cascade of events that result in tissue reconstitution. The healing process is common to all wounds, independently of the agent that has caused it. It is divided didactically into three phases: inflammation, proliferation or granulation and remodelation or maturation. The collagen is the most abundant protein in the human body and is also the main component from the matrix wounds. The collagen is organized in a thick and dynamic net, resulting from constant collagen deposition and reabsorption. The wound scar is the result of the interaction among tissue synthesis, degradation and remodeling. There are several ways to evaluate wound healing. The methods most used are: tensiometry, collagen morphometry, immunohistochemistry and more recently, the dosage of growth factors.

METHODS: All thesis presented at the Graduate Program in Clinical Nutrition of the Federal University of Paraná in the Research Line of "Organs and Tissue Healing" were reviewed. Additionally a literature search on the subject was undertaking by using Pubmed ( www.pubmed.com) as well as Bireme ( www.bireme.com.br).

CONCLUSIONS: The wound healing is a complex process which has been subjected to numerous research studies in order to better understand it. Recent studies have attempted to influence the process by using either nutrients or drugs in order to achieve faster recovery after surgical trauma.

Headings: Wound healing.

INTRODUÇÃO

O processo cicatricial é comum a todas as feridas, independentemente do agente que a causou, é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições gerais do organismo ¹². A cicatrização de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos celulares, moleculares e bioquímicos que interagem para que ocorra a reconstituição tecidual. Os mecanismos da cicatrização em seqüência ordenada de eventos foram descritos por Carrel em 1910 ¹³, e divididos posteriormente em cinco elementos principais: inflamação, proliferação celular, formação do tecido de granulação, contração e remodelamento da ferida ³⁹. Recentemente, Clark reclassificou esse processo em três fases divididas, didaticamente, em: fase inflamatória, fase de proliferação ou de granulação e fase de remodelamento ou de maturação ¹⁵.

A lesão tecidual - estímulo inicial para o processo de cicatrização - coloca elementos sangüíneos em contato com o colágeno e outras substâncias da matriz extracelular, provocando degranulação de plaquetas e ativação das cascatas de coagulação e do complemento. Com isso, há liberação de vários mediadores vasoativos e quimiotáticos que conduzem o processo cicatricial mediante atração de células inflamatórias para a região da ferida ⁶¹.

MÉTODOS

Foram revisadas as dissertações de mestrado e teses de doutorado realizadas na linha de pesquisa "Cicatrização de órgãos e tecidos" do programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná. Foi realizada, também, revisão atualizada da literatura internacional no PubMed (www.pubmed.com) e nacional (www.bireme.br), utilizando os descritores: cicatrização de feridas; colágeno; tensiometria. Os artigos considerados pertinentes foram utilizados e constam nas referências deste trabalho.

REVISÃO DA LITERATURA

Fases da cicatrização

Fase Inflamatória

Esta fase se inicia imediatamente após a lesão, com a liberação de substâncias vasoconstritoras, principalmente tromboxana A2 e prostaglandinas, pelas membranas celulares. O endotélio lesado e as plaquetas estimulam a cascata da coagulação. As plaquetas têm papel fundamental na cicatrização. Visando a hemostasia, essa cascata é iniciada e grânulos são liberados das plaquetas, as quais contêm fator de crescimento de transformação beta - TGF-β (e também fator de crescimento derivado das plaquetas [PDGF], fator de crescimento derivado dos fibroblastos [FGF], fator de crescimento epidérmico [EGF], prostaglandinas e tromboxanas), que atraem neutrófilos à ferida ¹¹. O coágulo é formado por colágeno, plaquetas e trombina, que servem de reservatório protéico para síntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta forma, a resposta inflamatória se inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, promovendo a quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida).

Neutrófilos são as primeiras células a chegar à ferida, com maior concentração 24 horas após a lesão. São atraídos por substâncias quimiotáticas liberadas por plaquetas. Os neutrófilos aderem à parede do endotélio mediante ligação com as selectinas (receptores de membrana). Neutrófilos produzem radicais livres que auxiliam na destruição bacteriana e são gradativamente substituídos por macrófagos ¹¹.

Os macrófagos migram para a ferida após 48 - 96 horas da lesão, e são as principais células antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação. Têm papel fundamental no término do desbridamento iniciado pelos neutrófilos e sua maior contribuição é a secreção de citocinas e fatores de crescimento, além de contribuírem na angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular ¹¹, fundamentais para a transição para a fase proliferativa.

Fase proliferativa

A fase proliferativa é constituída por quatro etapas fundamentais: epitelização, angiogênese, formação de tecido de granulação e deposição de colágeno. Esta fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se estende aproximadamente até o término da segunda semana. A epitelização ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta, as células epiteliais migram em direção superior, e as camadas normais da epiderme são restauradas em três dias. Se a membrana basal for lesada, as células epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora ³².

A angiogênese é estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), e é caracterizada pela migração de células endoteliais e formação de capilares, essencial para a cicatrização adequada.

A parte final da fase proliferativa é a formação de tecido de granulação. Os fibroblastos e as células endoteliais são as principais células da fase proliferativa. Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, porém precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência. O fator de crescimento mais importante na proliferação e ativação dos fibroblastos é o PDGF ¹². Em seguida é liberado o TGF-β, que estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos, que promovem a contração da ferida.

Entre os fatores de crescimento envolvidos no processo cicatricial podem ser citados o PDGF, que induz a proliferação celular, a quimiotaxia e a síntese matricial; o fator epidérmico, que estimula a epitelização; o fator transformador alfa, responsável pela angiogênese e pela epitelização; o fator fibroblástico, que estimula a proliferação celular e angiogênese e o fator transformador beta, responsável pelo aumento da síntese matricial ⁶¹. ( Tabela 1)

Fase de maturação ou remodelamento

A característica mais importante desta fase é a deposição de colágeno de maneira organizada, por isso é a mais importante clinicamente. O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele. Com o tempo, o colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso é produzido e organizado ao longo das linhas de tensão. Estas mudanças se refletem em aumento da força tênsil da ferida. A reorganização da nova matriz é um processo importante da cicatrização. Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga. A cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso quando a deposição é maior. Mesmo após um ano a ferida apresentará um colágeno menos organizado do que o da pele sã, e a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo em torno de 80% após três meses ¹².

Importância do colágeno

O colágeno é a proteína mais abundante do tecido conectivo em fase de cicatrização. As várias diferenças na sua composição química determinam as suas funções biológicas. Foram descritas até o presente 19 isoformas (tipos) de colágeno, codificadas por um único gene. Os tipos de fibras colágenas do tecido conjuntivo são helicoidais, com seqüência tripeptídica repetitiva composta de glicina-X-Y, sendo X representada pela prolina e Y pela hidroxiprolina. A rica presença de glicina e prolina é necessária para que uma molécula madura de colágeno assuma a estrutura de tripla hélice ⁴⁴.

O colágeno tipo I é o mais freqüente, é sintetizado pelos fibroblastos, e é mais predominante em ossos e tendões. O tipo III é mais comumente encontrado em tecidos moles, como vasos sangüíneos, derme e fáscia. A derme sã contém aproximadamente 80% de colágeno tipo I e 20 % de colágeno tipo III. Já o tecido de granulação expressa 30 a 40 % de colágeno do tipo III, sendo considerado colágeno imaturo ⁴⁴.

A degradação do colágeno se inicia precocemente e é muito ativa durante o processo inflamatório. A sua digestão ocorre em ambiente extracelular e é mediada por colagenases específicas. São conhecidos quatro tipos de colagenases: as séricas (elastase, catepsina C e proteinase neutra) e as metaloproteinases. A atividade das colagenases é controlada por citocinas liberadas principalmente por células inflamatórias, endoteliais, fibroblastos e queratinócitos. A formação da matriz extracelular é, pois, resultante de um balanço entre a deposição (síntese) e degradação de colágeno.

O colágeno é o principal componente da matriz extracelular dos tecidos. Estrutura-se em rede densa e dinâmica resultante da sua constante deposição e reabsorção. A quantidade de colágeno modifica-se no cólon durante o pós-operatório de anastomoses colônicas, principalmente na região peri-anastomótica ²⁹. Essa variação é resultado da interação entre sua síntese, fixação e degradação no tecido cicatricial.

Na figura 1, adaptada de Witte e Barbul ⁶¹, pode-se observar a evolução da cicatrização das escaras, onde se observa a correlação entre o aparecimento do colágeno maduro e o aumento da resistência tênsil da ferida.

Fatores que influenciam a cicatrização

Fatores locais

Vários fatores podem influenciar negativamente a cicatrização, dentre eles os principais são: isquemia, infecção, técnica cirúrgica ¹⁹, corpo estranho e edema / pressão tecidual elevada 2,3,34,52.

Fatores sistêmicos

Sistemicamente, diversos fatores podem afetar de alguma maneira a cicatrização, dentre eles pode-se citar: diabete melito, deficiências vitamínicas ¹⁹, hipotiroidismo, doenças hereditárias (síndrome de Ehler-Danlos), alterações da coagulação, idade, trauma grave, queimaduras, sepse, insuficiência hepática e renal, insuficiência respiratória, tabagismo, radioterapia, desnutrição e o uso de corticosteróides, drogas antineoplásicas, ciclosporina A, colchicina e penicilamina 11,12,19,32.

Estudos experimentais comprovaram que a nicotina compromete o processo cicatricial. Skinovsky estudou, em 2000 e 2005, a influência a injeção de nicotina subcutânea na cicatrização das anastomoses de intestino delgado em ratos, e concluiu que os animais que receberam nicotina apresentaram cicatrização deficiente quando comparados ao grupo controle 47,48. Confirmando esses dados, Alves, em 2006, mostrou a cicatrização tecidual deficiente em ratos lactentes de mães que receberam nicotina subcutânea durante a gestação, representada pela redução da força de tração, da deposição de colágeno tipo III, da angiogênese e dos miofibroblastos ⁴.

Diversos medicamentos também foram avaliados. Em 2003, Bonin avaliou o efeito dos inibidores de bomba de prótons na cicatrização das anastomoses gástricas e concluiu que, juntamente com o aumento do pH intragástrico, ocorre melhora da cicatrização, com aumento da força de ruptura e da deposição de colágeno tipo III 9,10. Ainda na avaliação da cicatrização das anastomoses gástricas, em 2004, Trubian estudou o efeito do octreotide subcutâneo e concluiu que ele não altera a cicatrização gástrica.54 Entretando, Urdiales, em 2006, estudou o octreotide na cicatrização de anastomoses colônicas e concluiu que há melhora na deposição de colágeno tipo III, da força de ruptura e da força máxima de tração, melhorando a cicatrização ⁵⁶.

Com as crescentes indicações para cirurgia no paciente com câncer, Vizzotto e Soares avaliaram a cicatrização das anastomoses após a injeção de quimioterápicos intraperitoneais e concluíram não haver diferenças significativas entre os grupos estudados 50,51,58,59. Ainda se falando de pacientes oncológicos, Ferreira, em estudo experimental concluiu que radioterapia pré-operatória e pós-operatória diminui a força necessária à ruptura total das anastomoses colônicas e a área percentual ocupada pelo colágeno tipo I (maduro) no 4º e 8º dia de pós-operatório ²².

A desnutrição protéica pode prejudicar a cicatrização de feridas por prolongar a fase inflamatória, diminuir a síntese e a proliferação fibroblástica, angiogênese e síntese de colágeno e proteoglicanos. Pode ainda reduzir a força tênsil de feridas, limitar a capacidade fagocítica de leucócitos e aumentar a taxa de infecção de feridas 25,37,45. Em 2004, Coelho-Lemos et al ¹⁶ publicaram um estudo que avaliou a cicatrização de ratos neonatos de matrizes desnutridas e concluíram que a desnutrição intra-útero reduz a força na ferida abdominal desses ratos e que a deposição de colágeno é maior nestes animais, sugerindo que a ferida seja prioridade biológica 16,17. Gonçalves et al 24 demonstraram, em 2005, que a desnutrição reduz a força de ruptura e a porcentagem de deposição de colágeno maduro nas anastomoses colônicas no 5º dia do pós-operatório. Também que a realimentação pré-operatória por sete dias aumenta a força de tração e a porcentagem de colágeno maduro ²⁴. Complementando o estudo de Gonçalves, Schmitz, em 2006, avaliou o efeito da suplementação com glutamina na cicatrização de anastomoses colônicas e concluiu que a suplementação leva a melhora da cicatrização com aumento da força máxima de tração e da deposição de colágeno tipo III ⁴⁶.

Partindo do princípio da manipulação nutricional, diversos estudos foram realizados com fitoterápicos, mostrando seus efeitos na cicatrização. Dentre os fitoterápicos estudados, podem ser citar a Passiflora edulis (maracujá); Orbignya phalerata (babaçu) e a Jotropha gossypiifolia L.(pião roxo) e a Schimus terebinthifolius raddi (aroeira). Todos mostraram, de alguma forma, melhora na cicatrização da parede abdominal, anastomoses colônicas e gástricas, mediante avaliação histológica e ou da força de ruptura 5,7,23,57.

Medidas de avaliação da cicatrização

Tensiometria

Em 1853, Paget, introduziu a medida de força tênsil de tecidos ao seccionar e reparar cirurgicamente tendões de coelhos ⁶. Mediante tecnologia rudimentar observou que o segmento reparado ganhava força ao longo do período pós-operatório. Posteriormente, em 1929, Howes et al 27 sistematizaram a técnica de medida da força tênsil através de dispositivo mecânico (tensiômetro) que apresentava resultados reprodutíveis ²⁷.

O tipo de instrumento a ser utilizado pode influenciar a medida de força de ruptura. Naresse et al. ³⁸ desenvolveram instrumento para medida da força de ruptura, o qual foi utilizado para estudo de cicatrização de anastomoses intestinais em cães. Os autores concluíram que o aparelho apresentou precisão de medida de 98%, sendo considerado instrumento adequado para estudos de cicatrização intestinal ³⁸. Diversos estudos utilizaram instrumento universal de ensaio mecânico computadorizado com garras de pressão pneumática e sistema eletrônico de aquisição de dados, o que permitiu que tração uniforme e constante fosse aplicada ao tecido a ser estudado 4,10,16,17,18,22,24,46,47,54,56,59.

A pressão de ruptura é utilizada principalmente para testar a cicatrização de anastomoses e é realizada através da conexão de uma de suas extremidades a bomba de insuflação e fechando-se a outra. Através desta última infunde-se líquido ou ar atmosférico até que haja ruptura da anastomose. A pressão de ruptura é registrada por manômetro ou fisiógrafo. Este método pode ser aplicado ao animal vivo e anestesiado, sem se desfazerem as aderências perianastomóticas ou em segmento ressecado; os resultados serão diferentes nos dois casos, mas ambos com validade científica ⁷.

A força de ruptura é medida pela força de tração do segmento de tecido até que ele se rompa. Fahart et al. ²¹ desenvolveram dispositivo mecânico para efetuar a tração de um segmento de tecido e o utilizaram para avaliação de anastomoses em processo de cicatrização ²¹.Posteriormente houve aprimoramento do método, com o desenvolvimento de um dispositivo eletro-mecânico, descrito por Jonsson et al. ³⁰, com maior precisão para a aferição da força de ruptura. A tração pode ser exercida com aumento contínuo da força ou aumentando-se a força em intervalos ⁸.

Mais recentemente foi desenvolvido método mecânico computadorizado de alta precisão para a determinação da força de ruptura. A correlação entre este método e o de pressão de ruptura, já consagrado na literatura, demonstrou que a força mínima de tensão seria o melhor método para avaliação biológica da cicatrização das anastomoses, enquanto a de ruptura seria mais adequada na pesquisa de integridade anastomótica em geral, não refletindo o processo cicatricial ²⁸. ( Figuras 2, 3 e 4)

Considerando-se o que foi exposto, hoje, os métodos de tração são considerados padrão-ouro para a avaliação da cicatrização de feridas.

Análise histológica e densitometria do colágeno

A microscopia ótica é método de avaliação do processo de cicatrização de anastomoses intestinais muito utilizada em estudos clínicos e experimentais. Sua real importância é, de certo modo, questionada pela subjetividade na avaliação. Entretanto, quando realizada por patologistas experientes e imparciais, pode fornecer dados passíveis de quantificação que são fundamentais na análise e comparação de processos cicatriciais.

O processo de reparação pode ser avaliado mediante técnica de coloração com hematoxilina-eosina (HE), utilizando diversos indicadores tais como: exsudato neutrofílico, edema intersticial, necrose de mucosa, necrose transmural, deposição de fibrina, congestão vascular, infiltrado monomorfonuclear, atividade regenerativa da mucosa, proliferação fibroblástica, neoformação vascular, processo granulomatoso e fibrose intersticial.

Outro método histológico de grande utilidade, principalmente na avaliação e diferenciação de tipos de colágeno, é o da polarização com picrosirius. Quando o corante sirus red F3AB - corante ácido e forte -, reage com o colágeno, sua birrefringência normal é aumentada devido ao fato de suas moléculas serem acoladas às fibrilas de colágeno de maneira que elas fiquem paralelas. O estudo comparativo de órgãos de animais vertebrados por este método identificou estreita correlação entre a localização de diferentes cores e a intensidade de birrefringência com a distribuição bioquímica dos tipos I, II e III de colágeno, criando a possibilidade de sua diferenciação tecidual. O colágeno tipo I aparece como fibras espessas, fortemente birrefringentes, de coloração amarelo ou vermelho; já o do tipo III possui o aspecto de fibras finas, fracamente birrefringentes e de coloração esverdeada ³¹. O cálculo da porcentagem das fibras, classificadas em maduras ou imaturas de acordo com a sua coloração, permite avaliação qualitativa de fibras colágenas, podendo ser utilizado em estudos de cicatrização de anastomoses intestinais 4,10,16,17,18,22,24,46,47,48,54,56,59 ( Figura 5).

Coelho-Lemos, em estudo para verificar a influência da desnutrição intra-uterina na cicatrização da parede abdominal em ratos lactentes, idealizou o índice de maturação do colágeno (IMaC), que foi definido como a razão entre as percentagens de colágeno tipo I e tipo III ¹⁷. Este índice tem sido amplamente utilizado por ser de fácil reprodutibilidade e facilitar a interpretação dos resultados, onde valores acima de um (1) representam predominância de colágeno tipo I e os abaixo de 1 representam predomínio de colágeno tipo III 16,17.

Imunoistoquímica

A imunoistoquímica é o método diagnóstico que tem como objetivo detectar um antígeno tecidual ou celular, mediante a utilização de anticorpo específico dirigido contra este componente celular ⁵³. Consiste na utilização de anticorpos específicos conhecidos e manipulados quimicamente para que, ao se ligarem aos seus antígenos celulares ou teciduais correspondentes, devido a diversas reações e utilização de cromógenos, produzam alteração de coloração visível à microscopia óptica, a qual indica o antígeno específico e o quantifica ⁶⁰.

Para o estudo da cicatrização são utilizados a determinação da angiogênese e dos miofibroblastos.

A quantificação de vasos sangüíneos foi realizada por meio da técnica de imunistoquímica, utilizando-se o anticorpo antifator VIII, também conhecido como fator de von Willebrand. O fator VIII é altamente específico para marcar tecido vascular ⁶⁰, e foi utilizado como marcador de vascularização em vários estudos 4,14,48.

A quantificação de miofibroblastos é realizada por meio de imunoistoquímica, utilizando-se o anticorpo anti-α-actina muscular lisa (actina α-sm). Estudos comprovam a importância dos miofibroblastos no processo cicatricial e demonstraram que existe relação direta entre o nível de actina α-sm e a capacidade contrátil dos miofibroblastos 26,35.

Estudos experimentais realizados recentemente demonstraram correlação direta entre a força máxima de tração (considerado padrão-ouro) e a quantificação de vasos e miofibroblastos na avaliação da cicatrização dos tecidos 4,48.

Fatores de crescimento

A biologia molecular proporcionou a quantificação dos fatores de crescimento, através de complexas reações utilizando material genético encontrado no tecido de granulação das feridas. Em recente tese de doutorado, Pereira estudou os fatores de crescimento em feridas cutâneas e concluiu que sua dosagem correlaciona-se diretamente com a morfometria do colágeno ⁴¹.

Quelóides e cicatrizes hipertróficas

Quelóides e cicatrizes hipertróficas são distúrbios da cicatrização, e diferenciados pelo comportamento clínico; quelóides ultrapassam os limites da incisão ⁵² enquanto as cicatrizes hipertróficas permanecem confinadas aos limites da incisão ³³.

Ambas são decorrentes de resposta inflamatória excessiva durante a cicatrização, com perda do controle normal entre síntese e degradação ¹. Dentre os fatores implicados em sua patogênese incluem-se: trauma, disfunção de fibroblastos, níveis aumentados de fatores de crescimento ou outras citocinas e diminuição da apoptose. São mais comuns em negros e em orientais.

Não existem diferenças histológicas entre quelóides e cicatrizes hipertróficas, porém à microscopia eletrônica observa-se substância amorfa ao redor dos fibroblastos no quelóide ²⁰. Também há maior atividade metabólica e presença de anticorpos antinucleares nos quelóides ⁵⁵.

Ainda hoje o melhor tratamento para cicatrizes hipertróficas e quelóides é a prevenção. Procedimentos cirúrgicos desnecessários devem ser evitados ⁴⁹, e caso isso não seja possível, feridas devem ser fechadas sob mínima tensão. Também é importante salientar que cuidados locais, como hemostasia, manuseio adequado dos tecidos, uso de fios monofilamentares e desbridamento de tecidos desvitalizados, são importantes fatores preventivos.

Existem inúmeras formas de tratamento para estas condições, entre elas: ressecção cirúrgica, infiltração intralesional de corticóide, laser, uso de lâminas de silicone e betaterapia 1,49. A grande quantidade de tratamentos disponíveis sinaliza a dificuldade de tratar destas condições patológicas. Freqüentemente, a ressecção cirúrgica é associada a algum método adjuvante, como infiltração de corticóide e fitas de silicone.

Perspectivas

Pace determinou o efeito de substâncias antioxidantes na cicatrização de retalhos cutâneos em ratos. O uso de substâncias antioxidantes tem sido relacionado à menor formação de radicais livres e menor dano tecidual em situações de hipóxia. As substâncias utilizadas foram vitamina C, vitamina E e Gingko biloba. Foi comprovada maior viabilidade tecidual nos grupos que receberam as substâncias antioxidantes ⁴⁰. Esses resultados sugerem que outras manipulações nutricionais, metabólicas e medicamentosas deverão ser investigadas pelo seu potencial de influenciar positivamente o processo cicatricial

Recentes pesquisas têm sido direcionadas para atuar na modulação da cicatrização a nível molecular, na tentativa de reduzir cicatrizes patológicas hipertróficas ¹.

Alguns estudos já tem investigado a utilização de terapia gênica para o tratamento das feridas 42,43, com o objetivo de estimular o processo cicatricial mais rápido, com menor cicatriz e com restauração completa de pêlos e glândulas ³⁶.

CONCLUSÕES

A cicatrização é processo complexo, que começou a ser entendido em maior amplitude nos últimos anos. Contudo, ainda há necessidade de se continuar estudando seus mecanismos, porque grande parte dele ainda é desconhecida. O futuro é promissor em medidas preventivas e curativas mais eficientes e que possam estar à disposição dos cirurgiões, diminuindo assim a possibilidade de complicações no manuseio dos doentes que necessitam agressão cirúrgica para cura dos seus males.

Conflito de interesse: não há

Fonte financiadora: não há

Recebido para publicação em: 08/08/2006

Aceito para publicação em: 21/11/2006

# data[].attributes.attachment_link.description
ARTIGO DE REVISÃO Cicatrização de feridas Wound healing Antonio Carlos Ligocki Campos; Alessandra Borges-Branco; Anne Karoline Groth Departamento de Cirurgia do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná e Pós- Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil Endereço para correspondência RESUMO INTRODUÇÃO: A cicatrização de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos que culminam com a reconstituição tecidual.

# data[].attributes.body
A característica mais importante desta fase é a deposição de colágeno de maneira organizada, por isso é a mais importante clinicamente.

Fase de maturação que inicia em torno de 21° dia e pode perdurar por muito tempo. O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele. Com o tempo, o colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso é produzido e organizado ao longo das linhas de tensão. Estas mudanças se refletem em aumento da força tênsil da ferida.
A reorganização da nova matriz é um processo importante da cicatrização. Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga. A cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso quando a deposição é maior. Mesmo após um ano a ferida apresentará um colágeno menos organizado do que o da pele sã, e a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo em torno de 80% após três meses.

A síntese de colágeno eleva-se rapidamente entre o 6° e o 17° dia proliferativa e não ocorre mais após o 42° dia. Esta última, de remodelagem, é a mais longa, pois, por até 1 ano o tecido cicatricial remodela-se, de acordo com as áreas funcionais de estresse.

# data[].attributes.body
A fase proliferativa é constituída por quatro etapas fundamentais: epitelização, angiogênese, formação de tecido de granulação e deposição de colágeno.

Esta fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se estende aproximadamente até o término da segunda semana.

A epitelização ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta, as células epiteliais migram em direção superior, e as camadas normais da epiderme são restauradas em três dias. Se a membrana basal for lesada, as células epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora.

Um aumento da Fibroplasia formação de tecido de
granulação e a reconstituição da MEC; e um aumento de  fibroblastos que migram para o interior da ferida e começam a se multiplicar rapidamente e a produzir a MEC. Alguns fibroblastos transformam-se em miofibroblastos, muito presentes no tecido de granulação, os quais, através de fibras contráteis semelhantes às de musculatura lisa tracionam os tecidos circunjacentes a fim de contrair o ferimento.

O colágeno tipo III está presente em grande quantidade no tecido cicatricial e sua síntese chega ao seu máximo de 5 a 7 dias após a lesão.
Acontece também a angiogênese é caracterizada pela migração de células endoteliais e formação de capilares, essencial para a cicatrização adequada.

# data[].attributes.body
Fase de epitelização: Ocorre entre as fases inflamatória e proliferativa, cerca de 48-72h após a lesão.

• Seu objetivo é a intensa atividade mitótica epitelial, para restauração e
isolamento entre os meios interno e externo, de modo a evitar a penetração
de bactérias ou outros microrganismos indesejados, além da perda volêmica.

• Ocorre espessamento da epiderme por proliferação da camada basal.

# data[].attributes.body
Se inicia imediatamente após a lesão, com a liberação de
substâncias vasoconstritoras, pelas membranas celulares;

• O endotélio lesado e as plaquetas estimulam a cascata da coagulação;

Sao as principais resposta inflamatórias, permeabilidade vascular e edema

Vasoconstrição– das arteríolas no local da lesão para evitar hemorragia, dura segundos a minutos;

Vasodilatação das arteríolas pré-capilares o que aumenta o fluxo sanguíneo, causando hiperemia. Resultante da ação de mediadores químicos da inflamação,
responsáveis pela vermelhidão e aquecimento;

Aumento da permeabilidade capilar resulta em vazamento de fluidos de dentro dos vasos para o tecido extra vascular;

• As primeiras células atuantes são as plaquetas, a fim de fechar a lesão através de coágulo;
• As substâncias liberadas pelo tecido danificado promove quimiotaxia para diversos
tipos celulares necessários.
A quimiotaxia é a migração das células do coagulo principal sendo eliminado os metabólicos todos os demais resíduos desse primeiro momento. Produzem radicais livres que auxiliam na destruição
bacteriana e são gradativamente substituídos por macrófagos;

# data[].attributes.body
A lesão tecidual - estímulo inicial para o processo de cicatrização - coloca elementos sanguíneos em contato com o colágeno e outras substâncias da matriz extracelular, provocando de granulação de plaquetas e ativação das cascatas de coagulação e do complemento. Com isso, há liberação de vários mediadores vasoativos e quimiotáticos que conduzem o processo cicatricial mediante atração de células inflamatórias para a região da ferida⁶¹.

# data[].attributes.body
São divididos essa cicatrização em 3 fases. Em inflamatória, proliferativa e maturação/remodelamento. Elas acabam sendo juntas onde uma ira terminando a outra esta começando.

# data[].attributes.body
Denomina-se cicatrização o fenômeno pelo qual o organismo tende a reparar
uma porção lesada;

• Se um agente agressor causa um dano em um local, imediatamente ocorre
uma série de fenômenos que visam a reorganização daquela zona e
desenvolvem-se numa mesma ordem, com o objetivo de reparação.