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Fecha, hora, lugar de atención, número de HCL:  25/10/2021, 9:30 am, Hospital Carlos Andrade Marín #5984

Apellidos y nombres: Mateo Alejandro Cuñas Cataña

Fecha de nacimiento: 11/05/2011

Lugar de nacimiento: Quito, Hospital “Carlos Andrade Marín”

Edad: 9 años (Escolar)

Sexo: Masculino
Raza: Mestizo

Instrucción: Primaria

Religión de la familia: Cristiano

Cédula de identidad:1755578563

Ocupación: Estudiante

Grupo sanguíneo:0+

Lateralidad: Derecha

Residencia: Tumbaco, Ocañas, Calle General Paz Oe4-01

Nombre de la persona responsable: Alexandra Cataña (Madre, CI 1702873456, profesión Contadora)
Persona a cargo de cuidado:
Alexandra Cataña (Madre, CI 1702873456, profesión Contadora)

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Dolor abdominal sin mejoría

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1. Cuándo apareció el dolor? Inició hace 10 horas
2. Como inició el dolor? El dolor apareció de forma abrupta
3. Cuál cree que es la cuasa para que el dolor inicie? No hay explicación.
4. Del 1 al 10 según la escala de EVA Wong-Baker referido por el niño, cuánto le duele? 10/10 (el peor dolor)
5. En dónde se localiza el dolor? Inicia en la parte periumbilical y posteriormente se irradia a la fosa ilíaca derecha.
6. Cuál es la frecuencia con la cual presenta el dolor? Constante
7. Periodicidad: No aplica
8. Cuáles son las características que presenta la molestia? El dolor es de tipo cólico.
9. Cuales son los otros síntomas que acompañan al dolor? Náusea que llevan al vómito en tres ocasiones, sin contenido alimentario y de coloración amarillenta desde el inicio del cuadro hasta hace tres horas, presenta anorexia y elevación de la temperatura no cuantificada.
10. Se ha administrado algún medicamento? Ninugno
11. Cómo ha sido la evolución del dolor?  el dolor se ha mantenido constante desde su inicio.
12. Al realizar algún movimiento o actividad aumenta su dolor? se exacerba con el movimiento
13. Al realizar algún movimiento o actividad disminuye su dolor? Ninguna posición le ayuda a atenuar el dolor.
14. Cómo se siente en este momento el paciente? Actualmente mantiene posición fetal sin presentar ninguna mejoría o disminución del dolor.

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Mateo de 9 años 5 meses acude a emergencia con su madre al presentar cuadro de dolor abdominal
la madre refiere que el dolor abdominal inició hace 10 horas de localización periumbilical y posteriormente se irradia a fosa iliaca derecha, dolor tipo cólico, inició de forma súbita sin causa aparente y se mantiene constante, refiere una intensidad 10/10 en escala de EVA Wong-Baker; se exacerba con el movimiento y refiere que ninguna posición le ayuda a atenuar el dolor.
La madre refiere que no le ha administrado medicamentos.
Refiere además como acompañantes nausea que llevan al vómito en 3 ocasiones sin contenido alimentario y coloración amarillenta desde el inicio del cuadro hasta hace 3h; presenta anorexia y elevación de la temperatura no cuantificada.
El dolor se ha mantenido constante desde su inicio, actualmente mantiene posición fetal sin presentar mejoría o disminución del dolor.

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★ Síntomas Generales
Irritabilidad
Astenia
★Sistema Respiratorio
No tos, no expectoración, no sibilancias, no presenta dolor de tórax, no disfonia, no alteraciones en la respiración, ni uso de músculos accesorios.
★Sistema Cardio Vascular
No presenta disnea, no cianosis, no edema, no síncope
★ Sistema Neurológico
Está orientado en espacio y tiempo
★ Órganos de los sentidos
Uso de lentes por miopía, no lagrimeo, no dificultad para respirar, no alteraciones evidentes en boca, no secreción visible en oídos.
★ Sistema Gastrointestinal
Constipación hace 1 semana
No diarrea, no melenas, no hematemesis, ni disfagia.
★Sistema Genitourinario
No hematuria, no alteraciones en la coloración de la orina, no disuria, no poliuria
★ Piel y Faneras
Palidez
Herida superficial en codos por caída hace 2 días y cicatriz en antebrazo derecho.
No exatemas, no prúrito, no petequias
★ Sistema Musculoesquelético
Fractura de cúbito y radio derecho hace 4 años.

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★Antecedentes prenatales:

Madre multípara, gestas V, cesarías III, abortos II, madre se embaraza a la edad de 21 años, su segunda gesta es a los 23 años  y la  ultima gesta es a los 36, se realiza su control prenatal en HCAM por el Doctor Meneses, ninguna complicación en el embarazo, buena alimentación y ninguna tipo de traumatismo. embarazo no planificado si utilizo métodos anticonceptivos (preservativos), 13 . 30 y 37 semanas se realizo ecos, y auscultación  de latidos fetales a las 12 semanas, movimientos fetales al 4 mes
utilizo acido fólico 6 primeros meses 5mg/dia, sulfato ferroso desde la decimo sexta semana 325mg/dia, y dieta equilibrada en su casa, en su transcurso del embarazo , no refiere ningún medicamento ni alcohol ni tabaco. presenta 5 controles prenatales. tipo sanguíneo de la madre ORH+

★Antecedentes perinatales:

peso al nacer 2800 gr, Parto por cesárea a las 39 semanas, duración del procedimiento 45 minutos , se realiza en el HCAM, sin complicaciones mediante la extracción con características de la placenta y líquido amniótico normales.
ictericia no, anemia no, convulsiones no, infección congénita de la madre no.

-llanto normal al nacer

-APGAR de 9 puntos (normal)

-SILVERMAN 0 puntos (normal)

-No amerito maniobras de reanimación
- No necesito incubadora

★Antecedentes Natales:
★Desarrollo psicomotor :Motor grueso/ motor fino/ lenguaje y social adaptativo  (normal)

★Dentición

-Inicio de la dentición a los 8 meses

-16pezas dentarias, primera caída de dientes a los 6 años

-presenta caries

-no usa ningún aparato de ortodoncia

★Alimentación

-Seno materno: hasta los 7 meses

-Ablactación: a los 6 meses se inició con papillas
-Deposición 3 veces al dia y micción normal según el medico. no suplementos vitamínicos.

○Integración dieta familiar : al año de edad se integra proteína animal, carbohidratos , legumbres, cereales, lácteos.

-Inmunizaciones : tiene su carnet de vacunación en orden.

★Hábitat e higiene personal

-vive en una casa de ladrillo de tres pisos, cuenta con todo los servicios básicos,  localizada en Tumbaco, Ocaña vive con 4 personas más, tiene mascotas 4 perros y 2 gatos. Con respecto a su higiene personal se baña todos los días y se cepilla los dientes 3 veces al día después de cada comida.

★Antropometría actual: 1,52 Cm y peso de 52kg IMC: 22.5
Alergias: no refiere
Medicamentos actuales: no refieres
Remedios caseros: Orégano y manzanilla para malestar intestinal.

★ Hábitos
Sueño: 10 horas aproximadamente sin anormalidades
Defecatorio: 2 veces al día
Miccional: 4 veces al día
Actividad física: le gusta jugar fútbol y convive con sus amigos. Mínimo 3 veces al día.

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Personales:

Patologías respiratorias: no refiere

Patologías digestivas: no refiere

Patologías genitourinarias: no refiere

Patologías endocrinas: no refiere

Alteraciones neurológicas: no refiere

Enfermedades infectocontagiosas: no refiere
Cirugías previas:                                                                                  A los 7 años . Apendicectomía que requirió hospitalización por 2 días. Sin complicaciones

Traumatismos

A los  8 años. Politraumatismo con fractura en el hueso occipital y fractura de falange distal del dedo medio de la mano izquierda que requirió hospitalización por 3 días , sin complicaciones.

Antecedentes patológicos familiares:

Maternos:

Patologías respiratorias: no refiere

Patologías digestivas: no refiere

Patologías genitourinarias: no refiere

Patologías endocrinometabólicas: no refiere

Enfermedades infectocontagiosas: no refiere

Cirugías previas: A los 38 años. Apendicetomía con hospitalización 3 días. Sin complicación.

Paternos:

Patologías respiratorias: no refiere

Patologías digestivas: no refiere

Patologías genitourinarias: no refiere

Patologías endocrinometabólicas: no refiere

Enfermedades infectocontagiosas: no refiere

Cirugías previas: no refiere

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Escolaridad
Estudiante de la escuela  Don Bosco de 3er grado de educación básica, en la cual es compañero de 15 niños de su misma edad, asiste de lunes a viernes de 7am a 11 am.

El niño presenta buen rendimiento académico y cumple con todo lo que se le pide en clase, también es muy colaborador con sus compañeros y profesores

Comportamiento
Buen comportamiento  con sus compañeros y maestros de escuela, de igual manera con sus hermanos y padres  en el hogar.

Relaciones Interpersonales
Apego importante hacia el  padre, pero mantiene buena relación con sus dos padres y hermanos.
Tiene buena relación con sus compañeros de clase, juega y comparte en varias actividades dentro del aula.

Actividades de Recreación
Asiste a clases de Guitarra los días martes y jueves por la tarde de 3pm a 5pm.

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Casados
Instrucción Superior
Ocupación de la madre: comerciante
Ocupación del padre: Ingeniero
No dependen de ninguna ayuda social
Cuidador principal: Abuela

Servicios básicos
Luz, agua potable, alcantarillado, teléfono, internet, recolección de basura

Tipo de vivienda
Casa propia, departamento construido con cemento
La casa cuenta con 4 habitaciones,2 baños, una sala un comedor.
No tiene mascotas

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Valenzuela P., Moore R. Pediatría ambulatoria: Un enfoque integral, tercera edición, Ediciones UC, 2015.
Zorc J, et al. Schwartz’s Clinical Handbook of Pediatrics, fourth edition. Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Schonhaut L., Aseff M. Semiología Pediátrica: Conociendo al niño sano. Mediterráneo, 2010.
Strain H, Programa Nacional de Salud de la infancia, Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud, 2014.
Gardiner M, Eisen S, Murphy C. Training in Paediatrics_the essential curriculum, Oxford University Press, 2009