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A pesar de ser considerados eventos infrecuentes en comparación a otros estados patológicos relacionados con la alimentación, en los últimos años y en diferentes países, se constata un incremento de las tasas de incidencia y prevalencia de los Trastornos del Comportamiento Alimentario; la mayoría de estudios que analizan los factores que pueden influir en su aparición, suelen implicar a jóvenes y adolescentes de poblaciones pre-mórbidas o mórbidas, por lo que surge la necesidad de educar a los jóvenes en los rasgos que definen y caracterizan un Trastorno del Comportamiento Alimentario, adaptando el abordaje de los mismos a su realidad social. La inclusión de temas relacionados con la nutrición y la salud en los programas curriculares de los estudios ejoraría el nivel de conocimientos entre los futuros profesionales de los ámbitos de la salud, la educación y la hostelería/restauración. (13)

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En la época de los romanos comer era considerado como una actitud saludable y socialmente bien vista e incluso se recurría al vómito para poder seguir disfrutando del placer de la comida.

En la Edad Media existió el ayuno como una forma de penitencia y de logro de “un espíritu elevado“. La anorexia era vista como meta espiritual a alcanzar.

En 1860, Marcé en su obra “Nota sobre una forma de delirio hipocondríaco consecutivo a las dispepsias“ menciona que las jóvenes en el periodo de la pubertad sufren la convicción delirante de que no pueden o no deben comer. En 1868, Gull llamó a este cuadro “Apepsia histérica“ ya que creía que se debía a un estado mental mórbido.
En 1873 Laségue acuña la expresión “anorexia histérica“ para referirse a este cuadro.
Tanto Gull como Lásegue describen los síntomas fundamentales del rechazo a la comida: pérdida extrema de peso, amenorrea, estreñimiento, sometimiento al ejercicio en exceso. (1)

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En el siglo XVIII, James describió una entidad como true boulimus caracterizada por una intensa preocupación por la comida, ingesta de importantes cantidades de alimentos en periodos cortos de tiempo seguido de desmayos y otra variante: caninus apetitus en donde tras la ingesta se presentaba el vómito.

Los primeros casos de bulimia nerviosa, desde una perspectiva científica de diagnóstico, aparecieron en la Alemania de los años treinta, aumentando tras la Segunda Guerra Mundial.

En 1979 Russell publicó la primera descripción exacta de la enfermedad, en su trabajo describió 30 pacientes con peso normal que presentaban temor a engordar ademas de atracones y vómito. (2)

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Criterios diagnósticos para Trastorno de atracones

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Criterios diagnósticos para Trastorno de atracones

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A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1.  Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
2.  Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2.Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3.Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
4.Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5.Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un compor tamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno por atracón, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado.
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones . La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.
Leve: 1–3 atracones a la semana.
Moderado: 4–7 atracones a la semana.
Grave: 8–13 atracones a la semana.
Extremo: 14 o más atracones a la semana.

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Criterios diagnósticos de Bulimia Nerviosa

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Criterios diagnósticos de Bulimia Nerviosa

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A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1.  Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
2.  Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos pero no todos los criterios no se han cumplido durante un período continuado.
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.
Leve: Un promedio de 1–3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. Moderado: Un promedio de 4–7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
Grave: Un promedio de 8–13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
Extremo: Un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.

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Bucio Pizarro Grecia Estefania
Morales Arreguin Ana Karen
Olvera Cabrera Diana Scanda

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Criterios Diagnósticos del Síndrome de Ingestión Nocturna de Alimentos

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Criterios Diagnósticos del Síndrome de Ingestión Nocturna de Alimentos

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Episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar.
Existe consciencia y recuerdo de la ingestión.
La ingestión nocturna de alimentos causa malestar significativo y/o problemas del funcionamiento.
No se puede atribuir a otro trastorno médico o a un efecto de la medicación.

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Criterios Diagnósticos de Trastorno por Purgas

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Criterios Diagnósticos de Trastorno por Purgas

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Comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso o la constitución (p. ej., vómito autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones.

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Criterios Diagnósticos de Trastorno por Atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada):

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Criterios Diagnósticos de Trastorno por Atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada):

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Se cumplen todos los criterios para el trastorno por atracones, excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.

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Criterios Diagnósticos de Bulimia Nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada)

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Criterios Diagnósticos de Bulimia Nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada)

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Se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa, excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.

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Criterios Diagnósticos de Anorexia Atípica

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Criterios Diagnósticos de Anorexia Atípica

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Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo, a pesar de la pérdida de peso significativa, está dentro o por encima del intervalo normal.

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A.Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen.
B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos.
D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional.

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A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo.
C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa.
D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional.

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De acuerdo a la Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos de la DSM-5 los trastornos de la conducta alimentaria se clasifican en 7: Pica, rumiación, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno alimentario no específico, trastorno por atracón y trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.

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Es a partir de los años 50 cuando la preocupación por los trastornos de alimentación se hace evidente ya que se empiezan a estudiar considerando no sólo los factores biológicos o psicológicos sino también los sociales y educativos, los cuales influyen en esta nueva cultura de la delgadez.

A partir de los años 60 el papel de la mujer es analizado no solo  en relación con la moda sino al cambio social que se produce a partir de su incorporación masiva al mundo laboral.
La desaparición del habito de comer en familia, la supresión de la merienda y la cena se destacan como factores que pueden conducir a una dieta errónea. (3)

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La intención principal del tratamiento, es  restaurar el estado nutricional del paciente. Después de esto es necesario modificar el comportamiento de alimentación, específicamente en pacientes con anorexia y bulimia, pues en ellos es bien aceptado, siempre y cuando perciban que son ellos quienes lo están aceptando y no que el programa los "controla" . Por lo que los objetivos y responsabilidades para cada una de las partes son acordados tanto por el paciente como por el personal de salud.  Menciona Isabel Cala Romero en su tesis sobre Los trastornos de la conducta alimentaria : evolución histórica y situación actual. (4)

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Son fundamentales durante el ingreso.
Debe centrarse en:
- Comportamientos alimentarios.
- Actitudes ante el peso y la imagen corporal.
- Aspectos psicosociales para el objetivo de ganar peso.

Programa operante
- Plan de intervención que la paciente debe seguir para restablecer su salud, recuperar el peso y estabilizarlo.
- Requiere contrato paciente-terapeuta-familia.
- Ejercicio físico moderado y saludable.

- Afrontar las reacciones emocionales contradictorias ante la comida y algunas partes del cuerpo (exposición a través de técnica del espejo).

- Modelado de conductas de alimentación adecuadas.

- Las intervenciones contra la voluntad del paciente son el último recurso. (5)

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Manejo de la renutrición

• Ganancia de peso:

- Durante el ingreso: 0,5 - 1 Kg por semana.
- En ambulatorio: Ganancia de 0,5 Kg por semana.

• Monitorización periódica del estado físico.

• Evitar nutrición parenteral.

Manejo de los riesgos

• Informar al paciente y cuidadores de los riesgos.

• Implicar a un médico o pediatra cualificado en los pacientes con riesgos médicos especiales.

• Atención especial a mujeres embarazadas.

• Prevenir sobre el riesgo de fracturas asociadas a actividad física intensa en pacientes con TCA. (7)

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Evitación/restricción de la ingesta de alimentos

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Evitación/restricción de la ingesta de alimentos

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A. Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej., falta de interés aparente por comer o alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:
1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños).
2. Deficiencia nutritiva significativa.
3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada. C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución.
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección mé- dica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional.

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Se deben cumplir alguno de los siguientes criterios:
Somáticos:
- Cuando al inicio o durante la evolución del proceso aparezca una situación nutricional inestable que precise para su control revisiones inferiores a 15 días.
- Trastornos electrolíticos que requieran suplemento (potasio <3,5 y > de 3 meq/l, hipoproteinemia moderada).
- No presenta criterios de ingreso completo.
- Al alta de la hospitalización completa.
Psíquicos:
- Pacientes con grave aislamiento social, dificultades relacionales graves o de autonomía personal secundarios al TCA.
- Necesidad de tratamiento intensivo y/o precoz, previniendo el deterioro en sus capacidades cognitivas, emocionales y relacionales.
- Episodios frecuentes de atracones y/o purgaciones.
- Pacientes que precisan control de la conducta alimentaria y educación nutricional.
- Capacidad para trabajar en actividades grupales.
-El alta de hospitalización parcial por mejoría del paciente se producirá cuando:
- La situación médica sea estable y la recuperación ponderal adecuada.
- Exista un control significativo de las alteraciones conductuales.
- Exista garantía, desde el punto de vista psicológico y familiar, de seguimiento en las áreas más relevantes.
-  Tras el alta de hospitalización parcial el paciente siempre será derivado al ESMD/ USMIJ. (9)

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Aplicae los mismos criterios que para la anorexia nerviosa.
Los tratamientos psicológicos son el pilar del tratamiento.

• En adultos:
– Terapia Cognitivo Conductual para Bulimia Nerviosa (TCCBN).

• En adolescentes:

– Terapia Cognitivo Conductual para Bulimia Nerviosa adaptada a su edad, circunstancias y nivel de desarrollo.
- Plan de 8-12 meses. (6)

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Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa 

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Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa 

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A.Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Especificar si:
Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito auto provocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).
Especificar si:
En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, el Criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el Criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el Criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución).
En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:  La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual (véase a continuación) o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderado: IMC 16–16,99 kg/m2
Grave: IMC 15–15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2

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Las guías clínicas nacionales sobre TCA adscriben a atención primaria las siguientes funciones: 1) Identificar a las personas con riesgo de padecer TCA y establecer un diagnóstico precoz; 2) Decidir si se puede tratar en atención primaria o derivar a salud mental; 3) Informar sobre la enfermedad a pacientes y familiares, y 4) Iniciar el tratamiento nutricional y controlar las complicaciones físicas. Sin embargo, atención primaria no estaría cumpliendo su papel en el manejo de los TCA, seguramente porque la formación de los médicos de familia, en este tema, es insuficiente y no se sienten seguros con estos pacientes, que son percibidos como enfermos difíciles, consumidores de tiempo y que deben ser tratados específicamente por salud mental.
Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) pueden ser de gran utilidad para ayudar a cumplir estas tareas. Su impresionante ritmo de crecimiento e implementación en los últimos años ha facilitado la práctica clínica en los servicios de salud, incluida atención primaria. Actualmente existen numerosas investigaciones que analizan cómo la tecnología puede ayudar en el diagnóstico, prevención y tratamiento de diversas enfermedades, incluidos los TCA. (14)

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Está indicada cuando se presente:

Somáticos:

- Pérdida de peso superior al 25%, en 6 meses.

- Frecuencia cardíaca menor de 50 lpm; TA menor de 90/60 mmHg.

- Hipoproteinemia severa y/o edemas en miembros inferiores.
- Hipoglucemia persistente.

Psíquicos:

- Trastorno obsesivo-compulsivo grave.
- Esquizofrenia.
- Depresión grave.

- Ideación-conducta autolítica directa o indirecta.

- Conflicto familiar severo. (6)

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Uso de antidepresivos.

- Fluoxetina, de primera elección. Los beneficios del tratamiento suelen verse rápidamente, reduciendo los atracones y las conductas purgativas.(8)

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-Terapia individual
el terapeuta alienta al paciente a explorar los conflictos sin resolver y a reconocer los comportamientos de alimentación no adaptativos como mecanismos de defensa utilizados para aliviar el dolor emocional. Los objetivos son resolver los temas personales y establecer estrategias de enfrentamiento adaptativos para lidiar con las situaciones estresantes.
-Terapia familiar
Este tipo de tratamiento trabaja la educación de los miembros sobre las manifestaciones del trastorno, etiología posible y tratamiento prescrito. Se brinda apoyo a todos para que enfrenten sentimientos de culpa relacionados con la percepción que puedan atribuirla al inicio del trastorno. También para que sean capaces de enfrentar el estigma social de tener uno de sus miembros con problemas emocionales o de conducta.(11)

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- Cala, I. (2015) Los trastornos de la conducta alimentaria: evolución histórica y situación actual. Universidad de Cadiz.
20 - 23, 69 - 81. (1 - 12)

- Garcia J. Cebolla A. Baños R. (2015) Trastornos de conducta alimentaria y atención primaria: el desafio de las nuevas tecnologías. Atención primaria. Elsevier: España; 46 (5);229-230.(14)

- Sanchez V., Fornons D., Aguilar A., et al. (2015) Evolución de los conocimientos acerca de los trastornos del comportamiento alimentario, a través de una intervención educativa en estudiantes. Nutr.Clin.diet.hosp; 35 (1):32-41. (13)

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La finalización del proceso tendrá lugar cuando la mejoría clínica sea evidente y permita la incorporación del paciente a la vida cotidiana, verificando que durante un periodo de tiempo superior a dos años cumple los siguientes criterios:
- Mantenimiento del peso y ausencia de alteraciones nutricionales.
- Ausencia de peculiaridades alimentarias perjudiciales para la salud.
- Vida relacional adecuada.
- Relaciones familiares que permitan y favorezcan su independencia.
- Sentimientos asociados a la percepción corporal no excesivamente displacenteros, molestos o desagradables. (12)

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Está indicado cuando el paciente presenta buena predisposición y motivación. Debe tener un buen soporte familiar y el cuadro clínico no debe ser muy intenso. Se trata de lograr la ganancia de peso, la alimentación saludable y la reducción de los síntomas relacionados con los TCA:
– Reestructurar las cogniciones de la paciente.
– Afrontar el miedo a “la gordura” y al descontrol.
– Aprender a manejar las emociones y corregir las creencias erróneas sobre su propio cuerpo.
– Mejorar las relaciones interpersonales.
– Fomentar la asertividad.
– Reducir el estrés. (10)