# data[].attributes.body
I skal udvælge et eller flere sygeplejefaglige problemområder som I prøver at sætte ind i sygeplejeprocessen.

Lav en planche eller brug de digitale værktøjer på studietube til en lille og kort præsentation

God fornøjelse😊

Vi skal besøge en 94- årig dame. Hun er en lille dame på 44,3 kilo. Hun bor alene på 2. sal i en stor herskabslejlighed i indre København. Der er elevator i ejendommen.

Hun er enke, har tre børn, 4 oldebørn og har i mange år arbejdet som sygeplejerske i sin afdøde mands lægepraksis. Børnene hjælper med indkøb og bank. Hun er kendt med hypertension, type 2 diabetes og er urininkontinent.

Hun sidder i kørestol efter en bækkenfraktur efter et fald. Hun har tidligere gået med stok og rollator og tidligere haft mange smerter, men det ”går bedre nu”. Hun kan ikke huske sit fald: ”Hukommelsen er ikke hvad den har været – jeg bliver så sur på mig selv”.

Hun kan spille klaver og holder meget af musik. Hun har også gået til seniordans, men fortæller, at hun stoppede, da benene begyndte at drille, og hun var bange for at falde.

Hun virker delvist orienteret i tid, sted og egne data. Hun kan huske de fleste af sine tidligere patienter, men fortæller også, at hun selv står for den personlige pleje. Sygeplejersken ved, at hjemmeplejen hjælper med dette.

Adspurgt hvordan hun har det, svarer hun: ”Man har det vel som man har det” - ”noget er godt, noget er skidt” – ”Maden smager af ingenting”.

Borgeren har decubitus på venstre hæl. Hun får skiftet forbinding på såret 2 gange ugentlig og får lagt Comprilan bind på. Sygeplejersken observerer i dag 2 nye tryksår over det gamle tryksår.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Patientjournalen er en af de vigtigste arbejdsredskaber i sygeplejen. Journalen indeholder den sundhedsfaglige dokumentation, og den gør det muligt at følge op og evaluere på pleje og behandling. Korrekt journalføring sikrer kontinuitet i plejen og behandlingen og den nødvendige faglige kommunikation mellem sundhedspersoner om den enkelte patients forløb. Den er derfor en vigtig del af enhver sygeplejefaglig opgave.

Det vigtigste om journalføring

Her på siden bruges ordet patienter om personer, der er i behandling hos en sundhedsperson, uanset om de i det daglige bliver omtalt anderledes, fx som borgere, klienter, beboere, kunder m.v

Du finder her de mest gængse regler og vigtigste principper for journalføring, hvis du vil vide mere, kan du læse vejledningen om vejledningen om sygeplejefaglig journalføring.

Hvad skal journalføres?

Alle sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte patient skal journalføres. Dokumentation, opfølgning og evaluering er en del af alle sundhedsfaglige opgaver.

Sundhedsfaglige opgaver er:

undersøgelser

behandling

sygepleje

genoptræning

forebyggelse

sundhedsfremme.

Hvem skal journalføre?

Du skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, du selv udfører. Det gælder for alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver, uanset uddannelse eller ansættelsesforhold.

Den, der overtager en opgave, skal journalføre den

Hvis du udfører en sundhedsfaglig opgave, som du får overdraget fra en anden sundhedsperson, er det dit ansvar at føre journal, når du har udført opgaven. Når du overdrager en opgave til andre sundhedspersoner, fx en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent, eller ikke-autoriseret personale , er det modtageren af opgaven, der skal journalføre den. Du er ikke forpligtet til at kontrollere modtagerens journalføring. Dette gælder også, når overdragelsen af opgaver foregår mundtligt.

Journalføring af råd og konferencebeslutninger

Hvis du søger råd om en konkret patientbehandling hos en anden sundhedsperson, skal du journalføre rådet, hvem det kommer fra og hvilke oplysninger der er forelagt. Det er kun den, der modtager rådet, som har pligt til at journalføre det. Når du har givet et råd, har du dog mulighed for selv at journalføre din rådgivning, hvis du vurderer, at det er nødvendigt.

Den, der fremlægger en behandling på en konference, har ansvaret for at beslutningen journalføres. Hvis behandlingsstedet har en lokal instruks, der siger noget andet, er det dog den, man skal følge. Husk at journalføre, hvem der har truffet beslutningen.

Hvor meget skal journalføres

Skriv det nødvendige for en god og sikker pleje og behandling. Det er dit faglige skøn og den faglige norm på dit område, der afgør, hvad der er nødvendigt at journalføre.

Journalen skal give dig og dine kolleger det samlede overblik over patientens helbred, den planlagte og udførte pleje og behandling samt opfølgning på den. Derfor skal du få det væsentlige med, men også sikre dig, at dine journalnotater ikke indeholder irrelevante oplysninger.

Dette skal altid stå i journalen

Patientens navn og personnummer

Dato for behandlingen

Titel, arbejdssted, og navn, initialer eller anden entydig identifikation af den, der har udført plejen og behandlingen.

Dette skal journalen indeholde, hvis det er nødvendigt for den aktuelle behandling

Oplysninger er nødvendige, når de understøtter dit sundhedsfaglige arbejde. Der er behov for dem i den aktuelle eller i en eventuel senere behandling, undersøgelse, opfølgning m.v., hvis det fx drejer sig om:

den planlagte og udførte pleje og behandling

beskrivelser af patientens generelle tilstand og reaktion på plejen og behandlingen

stamoplysninger, fx bopæl, pårørende, personlige forhold, allergier.

tidspunkt for plejen og behandlingen

tidspunkt for journalføringen (hvis det ikke er lige efter patientkontakten)

skemaer over observationer kan journalføres som resumé

oplysninger, som patienten selv har indsendt

eksterne samarbejdspartnere, fx hospitalsafdeling, hjemmesygepleje, sundhedspleje, egen læge

lyd- og videooptagelser kan henvises til som bilag, men kan ikke erstatte skriftlige journalnotater.

Tag udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder, når du dokumenterer

De 12 sygeplejefaglige problemområder

Tag stilling til hvert område, og notér det, der er relevant i journalen.

1. Funktionsniveau - kan patienten klare sit almindelige, daglige liv?

2. Bevægeapparat - er der behov for træning eller problemer, fx med balancen?

3. Ernæring - er patienten over-eller undervægtig? Eller er der fx medicin, der påvirker appetitten?

4. Hud og slimhinder - har patienten udslæt, sår eller andet?

5. Kommunikation - kan patienten gøre sig forståelig og forstå sin omverden?

6. Psykosociale forhold - er der udfordringer, fx med familie, misbrug, ensomhed eller andet?

7. Respiration og cirkulation - har patienten fx hoste, forhøjet blodtryk eller åndenød?

8. Seksualitet - er der sygdom eller medicin, der påvirker patientens seksualitet?

9. Smerter og sanseindtryk - har patienten ondt? Er der problemer med syn eller hørelse?

10. Søvn og hvile - sover patienten fx dårligere end normalt?

11. Viden og udvikling - forstår patienten sin sygdom? Har han eller hun brug for information?

12. Udskillelse af affaldsstoffer - har patienten fx forstoppelse, diarré eller problemer med vandladningen?

Skriv journalnotaterne til dine kolleger

Hvad ville du gerne selv vide, hvis du skulle overtage behandlingen af patienten? Skriv det, de næste sundhedspersoner, der skal tilse patienten, har brug for at vide, og skriv, så de kan forstå det. Journalen er til for jeres faglige kommunikation om patientens behandling. Derfor er en god tommelfingerregel, at journalen skal give mening for en anden sundhedsperson.

Husk at:

journalen skal skrives på dansk

journalen skal være entydig og struktureret

du må bruge alment kendte fagudtryk på fx latin eller græsk

du må bruge fagligt anerkendte forkortelser

hvis du bruger standardtekster/makroer, skal du tilpasse dem den konkrete patientkontakt.

Skriv journal i forbindelse med plejen og behandlingen

En sundhedsfaglig opgave er først gjort færdig, når den er journalført. Du skal journalføre snarest muligt efter, du har udført en behandling, ellers kan vigtige oplysninger gå tabt, og det kan være til fare for patientsikkerheden. Hvis der kommer en akut opgave i vejen, må du vente, men alle sundhedsfaglige opgaver skal senest være journalført ved arbejdstids ophør.

Ledelsen har ansvaret for, at der kan føres journal

Den daglige administrative ledelse på et behandlingssted har ansvaret for, at der kan føres journal over den pleje og behandling, der udføres på stedet. Ledelsens ansvar for journalføringen omfatter:

at de ansatte har adgang til at føre journal

at de ansatte er oplært i at føre journal

at det nødvendige udstyr til journalføring er til rådighed

at de ansatte har tid til at føre journal

at journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode

at journalen bliver givet videre, fx hvis patienten skifter behandler, eller hvis behandlingsstedet skifter ejer eller ophører.

Rettelser og tilføjelser

Du må ikke slette oplysninger fra en patientjournal. Hvis du har lavet en fejl i dit notat, skal du rette den ved at tilføje de rigtige oplysninger. Den oprindelige version skal dog fortsat være tilgængelig. Du skal også notere af hvem og hvornår rettelserne er foretaget. Almindelige slå- og skrivefejl må dog godt ændres, mens du skriver.

Kort om journalføring af det informerede samtykke

Ingen behandling må gives, uden at der er indhentet et informeret samtykke fra patienten eller dennes stedfortræder. Det informerede samtykke skal derfor noteres i patientjournalen. Journalføringen består af to dele: Informationen og samtykket. Informationen skal journalføres i nødvendigt omfang. Samtykket skal altid journalføres, medmindre samtykket er stiltiende. I så fald skal samtykket kun journalføres, hvis det er nødvendigt i den konkrete sammenhæng.

Der er ingen formkrav til, hvordan et informeret samtykke skal formuleres i journalen, men oplysningerne og omfanget af dem skal tilpasses den enkelte behandling og omstændighederne.

Husk at

kravet til journalføringen af informationen stiger, jo mere kompleks og indgribende en behandling er, og jo større risiko der er for at udvikle komplikationer og bivirkninger.

hvis du bruger standardfraser til at journalføre det informerede samtykke, så tilpas dem altid til den konkrete behandling.

Du kan læse mere om journalføring af det informerede samtykke i vejledningen.

Undtagelser fra journalføringspligten

To situationer er undtaget fra journalføringspligten:

Hvis du yder førstehjælp, fordi du tilfældigt er til stede.

Hvis du har meldt dig til at behandle patienter ved et arrangement, fx en festival, en spejderlejr, et fodboldstævne eller lignende, og der er tale om at afhjælpe en ukompliceret tilstand, eller du sender patienten videre til andre sundhedspersoner, fx egen læge eller ambulancepersonale.

# data[].attributes.attachment_link.description
Patientjournalen er en af de vigtigste arbejdsredskaber i sygeplejen. Journalen indeholder den sundhedsfaglige dokumentation, og den gør det muligt at følge op og evaluere på pleje og behandling. Korrekt journalføring sikrer kontinuitet i plejen og behandlingen og den nødvendige faglige kommunikation mellem sundhedspersoner om den enkelte patients forløb.

# data[].attributes.body
Lettere tynd / undervægtig
Småtspisende
''Maden smager ikke af noget''
Kost skema
Vægt og bmi
Podning for svamp - mulig svamp i munden

# data[].attributes.body
BMR: 796.5

# data[].attributes.body
Positiv

# data[].attributes.body
Sundhed.dk
Man anvender antisvampemidler til at behandle infektionen. Medicinen findes som mikstur, gel, creme, salve og trøskesaft. Alle disse kan bruges lokalt i munden.

Hos voksne anvender man normalt mikstur eller gel.

Hvis man får en alvorlig svampeinfektion, der breder sig til svælget, skal man behandles med tabletter/kapsler. Det er en behandlingsform, som ikke kan benyttes af gravide eller af børn under 1 år. Behandlingstiden er 1-6 uger, afhængigt af hvor svær infektionen er.

# data[].attributes.body
Normalvægtig
Madglæde tilbage

# data[].attributes.body
Lægen ordinerer behandlingen for svamp.
Behandlingen for svamp varetages af SSA

# data[].attributes.body
Smagssansen kan være forstyrret af alder, diabetes og / eller svamp.
Der podes for svamp.
Følges op på diabetes behandling

# data[].attributes.body
Kostplan
Vægtopfølgning
Hjælp til måltidsanretninger

# data[].attributes.body
Vægten bliver fulgt af sygeplejerske ugentligt i opstart.
Kostplan lægges af diætist.
Anretning af måltider og opfølgning på madsituation ligger hos hjemmepleje.

# data[].attributes.body
Der bliver fulgt op på kostplan af SSA og anrettet mad af hjemmeplejen. Vægten bliver fulgt af sygeplejerske.

# data[].attributes.body
Behandling for svamp ordineres af lægen og varetages af SSA

# data[].attributes.body
Kompenseres for tabt smagssans

# data[].attributes.body
Lægen følger op på data i forhold til diabetesbehandling

# data[].attributes.body
Lægen varetager diabetesbehandling
SSA foretager blodsukkermålinger og følger op på medicin

# data[].attributes.body
Lægen varetager diabetesbehandling
SSA foretager blodsukkermålinger og følger op på medicin

# data[].attributes.body
Går vægten op?

Er Tove blevet gladere for sin mad og spiser sine måltider?

Har svampebehandlingen virket?
Efter endt behandlingstid.

Er Tove velmedicineret i forhold til sin diabetes?