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Objetivo 5 - Caracterizar puberdade precoce e tardia, diferenciando a feminina e a masculina.

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Objetivo 5 - Caracterizar puberdade precoce e tardia, diferenciando a feminina e a masculina.

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Considera-se precoce o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. A manifestação inicial em meninas é o surgimento do botão mamário e em meninos o aumento do volume testicular maior ou igual a 4 mL (Tanner 2 para ambos os sexos). A evolução puberal segue os critérios de Tanner e caracteriza-se como puberdade completa o Tanner 5. A secreção prematura dos hormônios sexuais leva à aceleração do crescimento e à fusão precoce das epífises ósseas, o que antecipa o final do crescimento e pode comprometer a estatura final. Porém, mesmo com início prematuro, em algumas crianças, a puberdade é de lenta evolução e não compromete a altura final. Por isso, a avaliação da progressão por 3-6 meses pode auxiliar na definição de necessidade ou não de tratamento nos casos de estágio iniciais de puberdade, especialmente em meninas entre 6-8 anos.

A puberdade precoce é de 10 a 23 vezes mais frequente em meninas do que em meninos. A incidência verificada em um estudo populacional na Dinamarca é de 20 casos para cada 10.000 meninas e de 5 casos para cada 10.000 meninos. É frequentemente associada a alterações neurológicas, como tumores do sistema nervoso central (SNC), hamartomas hipotalâmicos, hidrocefalia, doenças inflamatórias ou infecções do SNC. Em meninas, a maior parte dos casos é idiopática. Em meninos, 2/3 dos casos estão associados a anormalidades neurológicas e, destes, 50% dos casos estão relacionados a tumores.

Em um número menor de casos, a precocidade sexual decorre de produção de esteroides sexuais não dependente de gonadotrofinas. Nessa situação, também há o aparecimento de características sexuais secundárias e aceleração de crescimento/idade óssea, mas tais manifestações não caracterizam a puberdade precoce verdadeira, podendo ser decorrentes de tumores ou cistos ovarianos, tumores testiculares, hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais, Síndrome de McCune Albright, hipotireoidismo grave, entre outras doenças.

O desenvolvimento isolado das mamas (telarca precoce) ou dos pelos pubianos (pubarca precoce) também é uma forma de precocidade sexual que não caracteriza puberdade.

Todavia, em 18%-20% dos casos, o aparecimento de mamas ou de pelos pode ser o primeiro sinal de puberdade precoce verdadeira. Deve-se acompanhar a evolução desses quadros.

TIPOS

PUBERDADE PRECOCE CENTRAL (VERDADEIRA).
Puberdade Precoce Central Idiopática.
Puberdade Precoce Central – terapêutica.

PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA (PSEUDOPUBERDADE PRECOCE).
Puberdade precoce periférica.
Puberdade incompleta.

PUBERDADE RETARDADA
Ausência de caracteres sexuais secundários (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) até os 13 anos e de menarca até os 16 anos.

TRATAMENTO
Administração da terapia de reposição estrogênica. Em nosso ambulatório usamos os estrogênios conjugados diários por 21 dias com pausa de 7 dias. As doses vão sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e tolerância da paciente. Após 12 a 18 meses ou após a ocorrência de sangramento vaginal, deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg diários, ao esquema estrogênico, de modo seqüencial. A terapia de reposição também está indicada por reduzir o risco de osteoporose. A ocorrência de um atraso signiicativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e diiculdade de socialização da adolescente. Daí a importância do acompanhamento concomitante do serviço de psicologia.

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Objetivo 3: Caracterizar o eixo HHG masculino, descrevendo os processo de maturação e regulação desse eixo.

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Objetivo 3: Caracterizar o eixo HHG masculino, descrevendo os processo de maturação e regulação desse eixo.

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Objetivo 4-  Identificar as diferenças entre a maturação do eixo HHG masculino e feminino.

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Objetivo 4-  Identificar as diferenças entre a maturação do eixo HHG masculino e feminino.

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1. Os níveis séricos de LH e FSH são altos e mais elevados no sexo feminino.
2. No homem, cerca de 75% do estradiol é produto da aromatização extracelular e o restante é produzido nas células de Leyding. Nas mulheres, os ovários são responsáveis por cerca de 90% da produção, enquanto 10% provêm da conversão extraglandular, da testosterona e da androstenodiona.
3. A deposição de gordura nas meninas ocorre na região do quadril e das mamas, já nos meninos na região abdominal.
4. O estímulo feminino tende a se iniciar mais precocemente.

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Objetivo 2 - Identificar os métodos clínicos utilizados para avaliação da puberdade masculina (escala de Tanner, medida das dimensões gonadais, curvas da OMS (2007), raio X do punho, entre outros). 

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Objetivo 2 - Identificar os métodos clínicos utilizados para avaliação da puberdade masculina (escala de Tanner, medida das dimensões gonadais, curvas da OMS (2007), raio X do punho, entre outros). 

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Estadiamento de Tanner:
·         Estágio 1: pré-puberal.

·         Estágio 2: crescimento genital começa com os primeiros sinais de aumento testicular. O comprimento do testículo no eixo longitudinal varia entre 2,5-3,2 cm. Aumenta o tamanho peniano. Pelos pubianos pigmentados e crespos surgem primeiro ao redor da base do pênis.

·         Estágio 3: crescimento do pênis em comprimento e diâmetro. Escroto se desenvolve e comprimento do testículo alcança 3,3-4 cm. Pelos enrolados e mais espessos estendem-se acima do pênis.

·         Estágio 4: crescimento dos órgãos genitais. Comprimento testicular de 4-4,5 cm. Extensão dos pelos pubianos sobre a área genital continua, mas o volume é menor que no adulto. A próstata já é palpável por exame retal.

·         Estágio 5: tamanho dos órgãos genitais está dentro da faixa adulta. O comprimento médio do pênis flácido em homens adultos varia entre 8,6-10,5 cm desde a extremidade até a base. Os pelos pubianos espalham-se lateralmente para a face medial das coxas, podendo ou não se estender da área pubiana em direção ao umbigo e ao ânus. Caracterizar o eixo HHG masculino, descrevendo os processos de maturação e regulação desse eixo.

RX de punho: Durante o estirão da puberdade, os ossos longos crescem e consolidam as epífises, sendo possível estimar a idade óssea de qualquer pessoa pela comparação radiográfica dos ossos do punho da mão não dominante, joelho ou cotovelo com os padrões de maturação na população normal e se usa o atlas de Greulich e Pyle para esse fim.

A idade óssea está mais relacionada com o estágio puberal que à idade cronológica. Com altura e idade cronológica, é possível usar a idade óssea de um indivíduo para prever a altura final na vida adulta com a tabela de Bayley-Pinneau.Outro método clínico para determinar altura é diminuir ou aumentar 13 cm na altura do pai (menina) ou mãe (menino). Faz-se a média. 8,5 cm pra cima ou para baixo é a possibilidade de se alcançar de altura para a pessoa.

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Objetivo 1 -Fases da puberdade masculina 

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Objetivo 1 -Fases da puberdade masculina 

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- O aumento do volume testicular ≥ 4 mL é o seu marco inicial;
- Pubarca (aparecimento dos pelos pubianos);

- Desenvolvimento genital;
- Mudança na voz;
- Estirão puberal, geralmente entre 13 e 14 anos.

Espermarca é o momento da primeira produção de esperma (anunciada pelas poluções noturnas (derramamento involuntário de esperma) e pelo aparecimento do esperma na urina), que ocorre devido aos efeitos do FSH e LH através da testosterona.