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Psicofármacos e a incontinência urinária

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Psicofármacos e a incontinência urinária

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Para melhorar o armazenamento da bexiga e sua capacidade urinária, existem tratamentos medicamentosos. No caso de bexigas hiperativas, usam-se fármacos que a relaxam (por exemplo: anticolinérgicos). Entretanto, essas drogas apresentam efeitos colaterais importantes (por exemplo: boca seca e constipação). No entanto, para o esvaziamento da bexiga ainda não existem medicamentos eficazes.
O mecanismo de ação dos antidepressivos tricíclicos  envolvido na Incontinência urinária pode incluir atividade anticolinérgica, resultando no aumento da capacidade vesical, estimulação direta beta-adrenérgica e atividade agonista alfa- adrenérgica, resultando em aumento do tônus esfincteriano e também por bloqueio central de recaptação.

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Lesões ou doenças do sistema nervoso são causas frequentes de distúrbios vésico-esfinctéricos, podendo ter um importante impacto na qualidade de vida dos seus portadores como também determinar o aparecimento de complicações como infecções do trato urinário (ITU), retenção urinária e deterioração do trato urinário inferior e superior. A avaliação de pacientes com distúrbios miccionais neurogênicos requer um bom entendimento da fisiologia da micção, bem como das alterações fisiopatológicas que podem ocorrer em virtude de variadas doenças neurológicas.

A prevalência da bexiga neurogênica está relacionada com os fatores que desencadeiam sua ocorrência, pois suas estatísticas cercam, por exemplo, os casos de trauma raquimedular, acidente vascular cerebral (AVC), lesão no tronco cerebral, lesão do córtex cerebral, lesão no sistema nervoso periférico (SNP), esclerose múltipla, quadriplegia e paraplegia. Assim, esse distúrbio funcional torna-se um problema de saúde pública, devido, principalmente, aos fatores decorrentes a esta disfunção, como: impacto na qualidade de vida, na independência do paciente, constrangimento social, impacto nos custos de internação e na recorrência de infecções de repetição, por exemplo.

Os tratamentos conservadores (estimulação voluntária do reflexo vesical e cateterismo intermitente), farmacológicos e cirúrgicos são bem conhecidos pelos urologistas. No entanto, este artigo visa abordar a neuroplasticidade funcional que seria responsável por desenvolver um controle "alternativo" para a micção e correto funcionamento urinário. Por neuroplasticidade, ou plasticidade cerebral, entende-se a capacidade de remapeamento das conexões das nossas células nervosas, o processo que nos ajuda a continuamente aprender. Ela se refere à maneira do nosso sistema nervoso agir e reagir à medida que experimentamos uma mudança em nosso ambiente - o desenvolvimento da bexiga neurogênica - ou desenvolvemos uma habilidade.

Este artigo apresenta uma revisão sobre o controle emocional da função vesical, a neurofisiologia da micção, as causas da bexiga neurogênica, a neuroplsticidade que a subjaz, assim como os efeitos desse distúrbio sobre o paciente, abordando aspectos do contexto social.
DESENVOLVIMENTO 1. Controle emocional da função vesical.
A regulação vegetativa da bexiga é um exemplo específico do controle motor visceral, que possui terminais motores viscerais liberadores de neurotransmissores. Esses neurotransmissores interagem com receptores pós-sinápticos colinérgicos (parassimpático) e noradrenérgicos (simpático). Na divisão simpática do sistema motor visceral, os neurônios pré-sinápticos que inervam o sistema urinário localizam-se entre T11 e L2, causando relaxamento do músculo da parede da bexiga e contração do esfíncter interno, enquanto que as aferências pré-ganglionares da divisão parassimpática do sistema urinário estão entre S2 e S4 e causam contração da parede da bexiga e inibição do esfíncter interno.

Essas funções, no entanto, limitam-se ao controle motor visceral, sendo o hipotálamo o responsável por organizar funções viscerais específicas como o controle vesical. O controle emocional da função vesical, no entanto, é delimitado por outras áreas específicas do sistema nervoso central, como o mesencéfalo, que recebe aferências do hipotálamo, da amígdala e dos córtices orbital e pré-frontal medial. Essas estruturas prosencefálicas participam de circuitos límbicos que avaliam o risco e o significado emocional de informações contextuais. No momento do enchimento vesical, eles sinalizam que é seguro e socialmente apropriado urinar.

O sistema límbico também é o responsável pelo esvaziamento indesejável da bexiga, ou seja, o ato de urinar incontrolavelmente em momentos extremos de estresse emocional, em situações decisivas ou perigosas. O centro pontino da micção recebe aferências que informam sobre o enchimento vesical e também coordena a micção. O córtex pré-frontal envia sinais inibitórios para o tronco cerebral. Sob condições de estresse e ansiedade, no entanto, os sinais inibitórios do lobo frontal são substituídos pelo sistema límbico. A estimulação do sistema límbico intensifica-se, nessas condições, a ponto de o tronco cerebral ter dificuldade para seguir os comandos inibitórios do córtex pré-frontal. Por conta disso, muitos indivíduos urinam com frequência em situações de estresse emocional.

Para o tratamento de doentes psiquiátricos com quadros de depressão e ansiedade, houve cirurgiões adotaram no passado a lobotomia, que consistia em uma secção bilateral da parte anterior dos lobos frontais. Tal cirurgia melhorave de fato os sintomas dos pacientes, que deixavam de reagir a circunstâncias de estresse emocional. Uma consequência indesejável da lobotomia, porém, era que muitos pacientes perdiam a capacidade de decidir sobre comportamentos mais adequados diante de cada situação, podendo, com naturalidade, urinar em público.
2. Vias aferentes do reflexo da micção e sua modulação:
O processo de micção envolve dois passos principais: primeiro a bexiga se enche progressivamente até que a tensão na sua parede atinja um nível limiar; isso dá origem ao segundo passo, que é um reflexo do sistema nervoso parassimpático chamado de reflexo da micção, que, embora seja autônomo e mediado na medula espinhal, também pode ser inibido ou facilitado por centros superiores no tronco cerebral e no córtex.
2.1. Neurofisiologia da micção
O reflexo da micção é um reflexo espinhal totalmente autônomo, mas pode ser inibido ou facilitado por centros cerebrais. Conforme a bexiga se enche, muitas contrações de micção que se sobrepõem ao tônus basal são responsáveis por ativar o estímulo mictório nos centros cerebrais. Essas contrações são o resultado de um reflexo de estiramento iniciado pelos receptores sensoriais de estiramento na parede vesical. Estes receptores estão presentes principalmente na uretra posterior, quando esta área começa a ser preenchida com urina nas pressões vesicais mais altas, os sinais sensoriais dos receptores de estiramento da bexiga são conduzidos aos segmentos sacrais da medula através dos nervos pélvicos. Em um ato reflexo, o sinal volta à bexiga através das fibras nervosas parassimpáticas pelos mesmos nervos pélvicos. Quando a bexiga está apenas parcialmente cheia, essas contrações de micção geralmente desaparecem espontaneamente após uma fração de minuto. Isso ocorre pelo relaxamento do músculo detrusor, que leva também a uma diminuição da pressão para a linha de base. Conforme a bexiga se enche, os reflexos da micção tornam-se mais frequentes e causam contrações maiores no músculo detrusor.

Uma vez iniciado o reflexo da micção, pode-se considerá-lo "auto-regenerativo". Isto é, a contração inicial da bexiga ativa a geração de mais estímulos sensoriais pelos receptores de estiramento da parede da bexiga e da uretra posterior. Isto leva a um aumento do reflexo na contração da bexiga; assim, o ciclo se repete continuamente até que a bexiga tenha alcançado um alto grau de contração. Após um período variável de alguns segundos a mais de um minuto, o reflexo auto-regenerativo começa a fatigar e o ciclo se interrompe, permitindo que a bexiga relaxe.

No entanto, esse reflexo mictório pode ser facilitado ou inibido pelo cérebro, especificamente nos centros cerebrais que incluem potentes centros facilitadores e inibitórios no tronco cerebral, localizados principalmente na ponte, denominado centro pontino da micção (CPM), que é a via final comum para os motoneurônios da bexiga, e vários centros localizados no córtex cerebral. Em circunstâncias normais, a micção depende de um reflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM. Este recebe influências do córtex cerebral, cerebelo, gânglios da base, tálamo e hipotálamo (influências suprapontinas), em sua maior parte inibitórios.

O reflexo da micção é a causa básica da micção, mas os centros superiores normalmente exercem o controle final da micção da seguinte maneira: (a) os centros superiores mantêm o reflexo da micção parcialmente inibido, exceto quando se tem a vontade de urinar; (b) os centros superiores podem evitar a micção, até mesmo quando o reflexo da micção está presente, pela contração tônica do esfíncter vesical externo até o momento conveniente para o esvaziamento; e (c) no momento da micção, os centros corticais podem auxiliar os centros sacrais a iniciar um reflexo de micção e ao mesmo tempo inibir o esfíncter urinário externo, de forma que a micção ocorra.

Resumidamente, pode-se descrever o ciclo miccional normal da seguinte forma:

1. Enchimento: a distensão da bexiga leva à ativação progressiva dos nervos aferentes vesicais. Esta ativação é acompanhada pela inibição reflexa da bexiga, via nervo hipogástrico, e estimulação simultânea do esfíncter externo via nervo pudendo. O CPM é continuamente monitorado sobre as condições de enchimento vesical, mantendo sua influência inibitória sobre o centro medular sacral, que inerva a bexiga, liberando progressivamente a ativação do esfíncter externo.

2. Esvaziamento: após alcançar um nível crítico de enchimento vesical e sendo a micção desejada naquele momento, o CPM interrompe a inibição sobre o centro sacral da micção (parassimpático), que ativa a contração vesical através do nervo pélvico. Ao mesmo tempo, a influência inibitória sobre a bexiga, feita pelo sistema simpático através do nervo hipogástrico, é interrompida e ocorre simultânea inibição da ativação somática do esfíncter, relaxando o aparelho esfinctérico e garantindo a coordenação da micção.

Pode-se descrever o ciclo miccional normal como um simples processo de "liga-desliga", em que, em um primeiro momento, ocorre inibição dos reflexos da micção (inibição vesical por meio da estimulação simpática e inibição da estimulação parassimpática) e ativação dos reflexos de enchimento vesical (estimulação esfinctérica pudenda). Este mecanismo é alternado para ativação dos reflexos da micção (estimulação vesical parassimpática) e inibição dos reflexos de enchimento (inibição da ativação esfinctérica) e as duas fases vão se alternando seguidamente.

A micção voluntária é geralmente iniciada da seguinte maneira: primeiro, o indivíduo voluntariamente contrai a musculatura abdominal, o que aumenta a pressão na bexiga e permite que uma quantidade extra de urina, pelo aumento de pressão, entre no colo vesical e na uretra posterior, distendendo suas paredes. Isso estimula os receptores de estiramento e dispara o reflexo da micção, inibindo, simultaneamente, o esfíncter externo uretral.
2.2. Neuroanatomia da micção
Conforme a bexiga se enche, muitas contrações de micção que se sobrepõem ao tônus basal começam a aparecer. Elas são o resultado de um reflexo de estiramento iniciado pelos receptores sensoriais de estiramento na parede vesical. Estes receptores estão presentes principalmente na uretra posterior, quando esta área começa a ser preenchida com urina nas pressões vesicais mais altas. Os sinais sensoriais dos receptores de estiramento da bexiga são conduzidos aos segmentos sacrais da medula através dos nervos pélvicos. Em um ato reflexo, o sinal volta à bexiga através das fibras nervosas parassimpáticas pelos mesmos nervos pélvicos.

Quando a bexiga está apenas parcialmente cheia, essas contrações de micção geralmente desaparecem espontaneamente após uma fração de minuto. Isso ocorre pelo relaxamento do músculo detrusor, que leva também a uma diminuição da pressão para a linha de base. Conforme a bexiga se enche, os reflexos da micção tornam-se mais frequentes e causam contrações maiores do músculo detrusor.

O reflexo da micção é um ciclo único completo com (1) um aumento rápido e progressivo da pressão, (2) um período de pressão sustentada e (3) retorno da pressão ao tônus basal da bexiga. Com a ocorrência de um reflexo de micção, mesmo que este não esvazie totalmente a bexiga, geralmente os elementos nervosos deste reflexo permanecem inibidos por alguns minutos a mais de uma hora antes que outro reflexo da micção ocorra. Conforme a bexiga se torna cada vez mais cheia, o reflexo da micção passa a ocorrer de forma cada vez mais frequente e mais eficaz.

Quando o reflexo da micção se torna suficiente para esvaziar a bexiga, ele produz outro reflexo para relaxar o esfíncter externo através dos nervos pudendos. Caso este reflexo de relaxamento do esfíncter externo seja mais potente do que sua inibição voluntária, a micção ocorre. Caso contrário, a micção não ocorrerá até que a bexiga se encha mais e o reflexo da micção se torne suficiente para sobrepujar a inibição voluntária.
3. Bexiga Neurogênica 3.1 Definição
A bexiga neurogênica é a perda da função normal da bexiga provocada pela lesão de uma parte do sistema nervoso central ou nervos periféricos envolvidos no controle da micção. Essa perda pode ocorrer por uma causa congênita ou adquirida, onde podem promover alterações na inervação do trato urinário inferior e resultar em uma bexiga hipoativa (incapaz de se contrair, não esvaziando adequadamente) ou hiperativa (esvaziando por reflexos incontroláveis).

A bexiga hiperativa é resultado de lesão neurológica parcial ou extensa acima do cone medular (T12), ela funciona ao nível dos reflexos segmentares, no entanto não possui regulação suficiente dos centros cerebrais superiores. Esse tipo de bexiga apresenta um comportamento hiperrefléxico que frequentemente está associado a uma anormalidade periférica, como exemplo: prostatite, hipertrofia prostática benigna ou uretrite.

A bexiga hipoativa é um resultado de uma lesão direta da inervação periférica da bexiga ou dos segmentos sacrais S2-4 que resultará em uma paralisia flácida da bexiga. Causas comuns deste acometimento vesical são traumatismo, tumor, espinha bífida e meningomielocele.
3.2. Neuroplasticidade na Bexiga Neurogênica
As funções do trato urinário inferior para armazenar e liberar periodicamente a urina são dependentes dos circuitos neurais localizados no cérebro, medula espinhal e gânglios periféricos. A dependência das funções do trato urinário inferior sobre complexos centrais de redes neurais torna estas funções suscetíveis a varias desordens neurológicas incluindo lesões na medula espinhal. Quando ocorre uma lesão rostral no nível da lombossacral elimina-se o controle voluntário supra espinal da micção, e com isso a bexiga torna-se mais distensível acumulando grande quantidade de urina, que se leva ao desenvolvimento lento da micção automática e a uma hiperatividade do músculo detrusor da bexiga. Esses lesões podem muitas vezes serem superadas por meio da neuroplasticidade que é uma característica do sistema nervoso de reorganizar-se, alterar-se e criar vias alternativas para possíveis alterações que essas lesões venham causar. A neuroplasticidade segundo alguns autores como Mckennaetall é uma alternativa, pois conforme observado em resultados subjetivos (resposta clinica) e objetivos (urodinâmicos) essa seria responsável por uma hiperatividade dos músculos do assoalho pélvico que causaria mudanças na inervação da bexiga. Os autores ainda afirmam que seria necessário um maior período de tempo para se reestabelecer o controle urodinâmico do trato urinário inferior, e que a neuroplasticidade responsável por isso é ocasionada por fatores tróficos locais.

A neuroplasticidade tem uma grande influencia na reabilitação das funções, pois por meio de procedimentos como: diasquise ou depressão funcional transsináptica, supersensibilidade (pós-sináptica) de desnervação e/ou hiperatividade pré-sináptica, reativação de aferências inativas e/ou preservação de colaterais, restituição por brotamento regenerativo e colateral, representação vicária ou substituição funcional e substituição comportamental são responsáveis pela recuperação funcional após lesões cerebrais. Assim, quando um paciente é diagnosticado com acidente vascular cerebral na área do córtex que possui controle da micção um dos tratamentos possíveis seria por meio da neuroplasticidade.

No caso das lesões medulares traumáticas que comprometem o funcionamento da bexiga, causando a bexiga neurogênica, a neuroplasticidade pode ser utilizada no tratamento, pois possibilita reabilitar o paciente por meio de estímulos (táteis, dolorosos, térmicos) e a integração com meio ambiente possibilita que o próprio organismo se adapte. Dessa forma, criam-se novas vias sinápticas que irão contribuir para um restabelecimento das funções neuronais responsáveis pelo controle vesical. Em decorrência da lesão medular, a desestimulação vésico-esfincteriana torna o esvaziamento da bexiga urinária ineficiente, com isso acumula-se um grande volume urinário e consequentemente uma distensão excessiva do órgão. Esse processo desencadeia uma resposta morfofisiológica compensatória que alteram a estrutura da parede, podendo desencadear mudanças nas propriedades morfológicas das fibras nervosas aferentes. Estudos sugerem que a hipertrofia muscular da parede do órgão levam a mudanças de diâmetro e hipertrofia das células neurais. Mudanças fisiológicas também são observadas devido ao estresse mecânico de hiperdistensão muscular, como o aumento da excitabilidade neuronal pela regulação da expressão de canais de sódio sensíveis e resistentes. Além disso, devido a esse aumento muscular e obstrução da irrigação sanguínea do órgão ocorre à morte de milhares de células neurais.

Os mecanismos responsáveis por essas mudanças nos neurônios aferentes da bexiga ou na transmissão sináptica após a lesão medular envolvem fatores neurotróficos liberados na bexiga ou na medula espinhal e são transportados retrogradamente para o corpo celular neuronal. Essa comprovação foi possível devido a experimentos realizados em ratos, a lesão medular nessas cobaias provocou aumento dos níveis de fator de crescimento derivado do nervo (NGF), fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), fator neurotrófico derivado da glia (GDNF), neurotrofinas 3 e 4 (NT3 e 4) na bexiga urinária, de NGF no fluído cerebroespinhal e de NGF e BDNF na medula espinhal. Essas substancias alteram a excitabilidade das fibras aferentes através dos canais de sódio, com essa mudança no perfil de excitabilidade foi possível aumentar o reflexo espinhal, caracterizado pela diminuição do limiar para desencadear a contração do músculo detrusor.
3.3.Causas
As principais causas da bexiga neurogênica são lesões ou distúrbios que afetam a medula espinhal como: trauma raquimedular, uma lesão na região inferior, que é a parte que controla a contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter liso, pode levar a um descontrole na primeira fase da micção, que é involuntária. O acidente vascular cerebral isquêmico com lesão do tronco cerebral pode ocasionar a bexiga neurogênica pois o controle da micção envolve o nervo vago e seus núcleos no tronco encefálico e uma lesão que afete o tronco afeta também o controle da micção.

Já a segunda fase da micção pode ser controlada de forma voluntária, pois o córtex cerebral, além de receber uma informação sensitiva sempre que a bexiga fica cheia, mantém igualmente ligações específicas com o esfíncter estriado, que determinam, conforme as circunstâncias, quando este se deve abrir e quando se deve manter fechado, dessa forma lesões no córtex cerebral podem levar a bexiga neurogênica, como também lesões no sistema nervoso periférico (SNP), pois o sistema nervoso periférico é responsável pelo controle de relaxamento e contração do esfíncter da uretra.

A bexiga neurogênica está associada também a questões congênitas ou adquiridas como espinha bífida e mielomeningocele que promovem alterações na inervação do trato urinário inferior resultando em uma bexiga hipoativa. A interrupção do controle normal da bexiga decorrente do cérebro e da medula espinal acarreta na bexiga hiperativa, sendo que primeiramente a bexiga torna-se flácida durante dias, semanas ou meses(fase de choque). Essa interrupção pode levar ao esvaziamento da bexiga involuntariamente.
3.4.Classificação
A classificação funcional proposta por Wein e Barret (1988) é a mais aceita e recomendada atualmente. Ela divide-se em falha de esvaziamento (por causa vesical e infra vesical) e falha de armazenamento (vesical e infra vesical).

Esvaziamento - Causa vesical: neurológica, miogênica, psicogênica e idiopática.

Esvaziamento - Causa infra vesical: anatômica, obstrução prostática, estenose do colo vesical, estenose uretral, compressão uretral, funcional, dissinergia do esfíncter estriado, dissinergia do esfíncter liso.

Armazenamento - Causa vesical: contrações involuntárias do detrusor; doença ou lesão neurológica, inflamação, idiopática, obstrução infravesical, déficit de complacência, doença ou lesão neurológica, fibrótica, hipersensibilidade, inflamatória/infecciosa, neurológica, psicológica.

Armazenamento - Causa infra vesical: incontinência urinária de esforço genuína, falha de suporte suburetral, relaxamento do assoalho pélvico, hipermobilidade vésico-uretral, deficiência esfinctérica intrínseca, doença ou lesão neurológica, fibrótica, mista.
4. Exames Diagnósticos
O exame físico é fundamental para avaliar a presença de globo vesical, características da próstata, anormalidades genitais e da região sacral, prolapsos vaginais e déficits neurológicos. A partir desta avaliação, deve ser possível realizar um diagnóstico presuntivo e o direcionamento dos exames complementares.

A avaliação urológica deve incluir exames laboratoriais para pesquisa de ITU, hematúria e função renal, incluindo urina, cultura e urocultura. Nos pacientes com micção espontânea, a medida do fluxo e resíduo são fundamentais. Idealmente, um diário miccional de 2 a 3 dias deve ser obtido para ajudar a caracterizar o padrão habitual de ingestão de líquidos, frequência miccional e severidade da incontinência (quando presente).

A avaliação radiológica deve ser individualizada podendo incluir uma simples ultra-sonografia de vias urinárias ou requerer uretrocistografia miccional/retrógrada (UCM/R), urografia intravenosa (UIV), estudos radioisotópicos ou tomografia computadorizada. Como regra, pacientes com lesões neurológicas graves devem sempre realizar ultra-sonografia do aparelho urinário e uretrocistografia ao menos na investigação inicial.
5. Terapêutica Convencional
Após uma lesão neurológica e, consequentemente, o desenvolvimento da bexiga neurogênica, é realizado a passagem de um cateter pela uretra. Esse procedimento serve para drenar a bexiga de forma contínua. Com isso, impede-se que os músculos da bexiga sejam lesados. Essa lesão pode ser ocasionada por ocorrer uma dilatação excessiva desse tecido. Esse procedimento também visa evitar uma infecção da bexiga.

A manutenção do cateter permanentemente é menos indicada para homens do que para mulheres. Pois, em homens ela pode causar inflamação da uretra e do tecido circundante. No entanto, independente das características anatômicas do homem e da mulher, é preferível o uso do cateter; de preferência que possa ser removido e colocado pelo próprio paciente (autosondagem; até6 vezes/dia).

O cateter também é indicado para pacientes com bexiga hiperativa, principalmente quando os espasmos do esfíncter impedem o esvaziamento.No caso de pacientes com quadriplegia, existe a necessidade de secção do músculo esfinctário, pois esses indivíduos não conseguem realizar a autosondagem.Nesse caso, usa-se uma bolsa de coleta externa.

Encontra-se em fase experimental, um tratamento usando estimulação elétrica para induzir a contração da bexiga.

Para melhorar o armazenamento da bexiga e sua capacidade urinária, existem tratamentos medicamentosos. No caso de bexigas hiperativas, usam-se fármacos que a relaxam (por exemplo: anticolinérgicos). Entretanto, essas drogas apresentam efeitos colaterais importantes (por exemplo: boca seca e constipação). No entanto, para o esvaziamento da bexiga ainda não existem medicamentos eficazes.

Quando não se tem a eficácia do tratamento com o cateter e por meio de medicamentos, ocorre a necessidade de procedimentos mais incisivos. A cirurgia de desvio da urina é recomendada nessas situações; cria-se uma abertura externa (ostomia) na parede abdominal. O desvio da urina proveniente dos rins para a superfície do corpo pode ser realizado por meio da remoção de um pequeno segmento do intestino delgado e, em seguida, da conexão dos ureteres a esse segmento, o qual é fixado à ostomia, permitindo que a urina seja coletada em uma bolsa. Em outras situações, cirurgicamente consegue um aumento da capacidade de armazenamento da bexiga. Ela pode ser aumentada com um segmento do intestino, em um procedimento denominado cistoplastia. Para os lactentes, como medida temporária até a criança atingir a idade para a cirurgia definitiva, é criada uma conexão entre a bexiga e uma abertura na pele (vesicostomia).

Independentemente de o fluxo urinário ter sido desviado ou se o indivíduo faz uso de uma sonda, são realizados grandes esforços para reduzir o risco da formação de cálculos urinários. A função renal é rigorosamente monitorizada. Uma infecção renal é tratada imediatamente. A ingestão de 8 copos de líquido por dia é recomendada. Um indivíduo com paralisia deve ser mudado de posição frequentemente e os outros são estimulados a deambular o mais breve possível. Embora a recuperação completa seja incomum em qualquer tipo de bexiga neurogênica, alguns indivíduos apresentam uma recuperação considerável com o tratamento.

Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001321. doi: 10.1002/14651858.CD001321.pub5.

Source Department of Nursing and Midwifery, University of Stirling, Stirling, UK. ruth.jepson@stir.ac.uk.

Abstract

BACKGROUND:

Cranberries have been used widely for several decades for the prevention and treatment of urinary tract infections (UTIs). This is the third update of our review first published in 1998 and updated in 2004 and 2008.

OBJECTIVES:

To assess the effectiveness of cranberry products in preventing UTIs in susceptible populations.

SEARCH METHODS:

We searched MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL in The Cochrane Library) and the Internet. We contacted companies involved with the promotion and distribution of cranberry preparations and checked reference lists of review articles and relevant studies.Date of search: July 2012

SELECTION CRITERIA:

All randomised controlled trials (RCTs) or quasi-RCTs of cranberry products for the prevention of UTIs.

DATA COLLECTION AND ANALYSIS:

Two authors independently assessed and extracted data. Information was collected on methods, participants, interventions and outcomes (incidence of symptomatic UTIs, positive culture results, side effects, adherence to therapy). Risk ratios (RR) were calculated where appropriate, otherwise a narrative synthesis was undertaken. Quality was assessed using the Cochrane risk of bias assessment tool.

MAIN RESULTS:

This updated review includes a total of 24 studies (six cross-over studies, 11 parallel group studies with two arms; five with three arms, and two studies with a factorial design) with a total of 4473 participants. Ten studies were included in the 2008 update, and 14 studies have been added to this update. Thirteen studies (2380 participants) evaluated only cranberry juice/concentrate; nine studies (1032 participants) evaluated only cranberry tablets/capsules; one study compared cranberry juice and tablets; and one study compared cranberry capsules and tablets. The comparison/control arms were placebo, no treatment, water, methenamine hippurate, antibiotics, or lactobacillus. Eleven studies were not included in the meta-analyses because either the design was a cross-over study and data were not reported separately for the first phase, or there was a lack of relevant data. Data included in the meta-analyses showed that, compared with placebo, water or not treatment, cranberry products did not significantly reduce the occurrence of symptomatic UTI overall (RR 0.86, 95% CI 0.71 to 1.04) or for any the subgroups: women with recurrent UTIs (RR 0.74, 95% CI 0.42 to 1.31); older people (RR 0.75, 95% CI 0.39 to 1.44); pregnant women (RR 1.04, 95% CI 0.97 to 1.17); children with recurrent UTI (RR 0.48, 95% CI 0.19 to 1.22); cancer patients (RR 1.15 95% CI 0.75 to 1.77); or people with neuropathic bladder or spinal injury (RR 0.95, 95% CI: 0.75 to 1.20). Overall heterogeneity was moderate (I² = 55%). The effectiveness of cranberry was not significantly different to antibiotics for women (RR 1.31, 95% CI 0.85, 2.02) and children (RR 0.69 95% CI 0.32 to 1.51). There was no significant difference between gastrointestinal adverse effects from cranberry product compared to those of placebo/no treatment (RR 0.83, 95% CI 0.31 to 2.27). Many studies reported low compliance and high withdrawal/dropout problems which they attributed to palatability/acceptability of the products, primarily the cranberry juice. Most studies of other cranberry products (tablets and capsules) did not report how much of the 'active' ingredient the product contained, and therefore the products may not have had enough potency to be effective.

AUTHORS' CONCLUSIONS:

Prior to the current update it appeared there was some evidence that cranberry juice may decrease the number of symptomatic UTIs over a 12 month period, particularly for women with recurrent UTIs. The addition of 14 further studies suggests that cranberry juice is less effective than previously indicated. Although some of small studies demonstrated a small benefit for women with recurrent UTIs, there were no statistically significant differences when the results of a much larger study were included. Cranberry products were not significantly different to antibiotics for preventing UTIs in three small studies. Given the large number of dropouts/withdrawals from studies (mainly attributed to the acceptability of consuming cranberry products particularly juice, over long periods), and the evidence that the benefit for preventing UTI is small, cranberry juice cannot currently be recommended for the prevention of UTIs. Other preparations (such as powders) need to be quantified using standardised methods to ensure the potency, and contain enough of the 'active' ingredient, before being evaluated in clinical studies or recommended for use.

CONCLUSÃO
O acontecimento de uma lesão em uma parte do sistema nervoso central ou periférico envolvida no controle da micção leva à bexiga neurogênica. Esta pode ser basicamente de dois tipos: hipoativa, quando não se esvazia adequadamente, ou hiperativa, quando se esvaziando por reflexos incontroláveis. Como terapêutica existem cateteres, fármacos e em situações sem eficácia podem ser realizados procedimentos como o desvio de urina. A neuroplasticidade tem muita importância no processo de recuperação de controle na micção e a evolução dos conhecimentos sobre seu uso na bexiga neurogênica já demonstra que causará mudanças na condução do tratamento e melhoria na recuperação quase que total dos pacientes.

Os chakras não são físicos. Eles são aspectos da consciência. Eles interagem com o corpo físico através de dois grandes veículos: o sistema endócrino e o sistema nervoso. Cada um dos sete chakras está associado a uma das sete glândulas endócrinas e também a um grupo de nervos denominado por Plexo. Assim, cada chakra pode ser associado a partes e funções específicas do corpo controlado por esse plexo, ou à glândula endócrina associada a esse chakra. (extraído de http://www.healer.ch/po/chakras.htm). Uma visão alternativa: O segundo chakra: sexualidade, fertilidade, sistema urinário, região pélvica, emoções e fluidez Chakra é uma palavra sânscrita que significa Roda ou Vórtice e está relacionada com cada um dos sete centros energéticos que compõem a nossa consciência, o nosso sistema energético. Estes chakras, ou centros de energia, funcionam como bombas ou válvulas, regulando o fluir da energia através do nosso sistema energético. O funcionamento dos chakras reflete decisões que nós tomamos e o modo como escolhemos responder às condições da nossa vida. Nós abrimos e fechamos estas válvulas quando decidimos o que pensar e sentir e com que filtro de percepção escolhemos conviver com o mundo à nossa volta.
O segundo chakra chamado Swadhisthana em sânscrito está localizado logo abaixo do umbigo, na altura do osso púbico. Os órgãos associados são os órgãos sexuais, os intestinos, os rins, a vesícula, a parte inferior das costas e as glândulas supra-renais. Quando este chakra está fora de equilíbrio desconfortos físicos, tais como, dores nas costas, problemas urinários, dor ciática, dor pélvica, e problemas ginecológicos podem se manifestar. As emoções em jogo quando o segundo chakra se encontra em desequilíbrio são culpa, disfunção sexual e lutas de poder. Quando em sintonia o chakra sacral libera criatividade e magnetismo. ponto no corpo dianteiro. O segundo chakra tem associações mais amplas com os quadris, o sacro, a parte inferior das costas, os genitais, o útero, a bexiga e os rins. O seu elemento é a água e sua influência se faz sobre todos os fluxos aquosos do corpo: circulação, micção, orgasmo, menstruação e lágrimas. Suas funções incluem a procriação ea digestão dos alimentos. Este é o centro da sua vitalidade física e emocional e sua sexualidade. Ele também está conectado com o inconsciente e com as emoções. Sua cor é o laranja e seu aspecto sensorial é gosto. Suas pedras são: coral, ouro, âmbar, citrino e topázio. Não surpreendentemente, os seus alimentos são líquidos e frutas e vegetais de cor laranja. (extraído de http://yogaeeu.blogspot.com.br/p/chakras.html) Algumas posturas que se associam ao segundo chakra:

(extraído do texto completo por Uma visão alternativa: Bandhas Regiane Cristina Rocha 08-02-2007 http://dharmabindu.com/?l=pt&p=pratica&id=31) Mula Bandha e o primeiro chakra (Muladhara)_ segurança, estabilidade da musculatura pélvica, vitalidade, fluxo de energia.

Bandhas são fechos internos do nosso corpo que usamos na prática do YOGA. Em sânscrito Bandha significa segurar, reter, fechar. Esta definição descreve a ação física envolvida nas práticas de bandhas e seus efeitos no corpo prânico (energético). O objetivo é reter o prana (energia vital) em áreas particulares e redirecionar seu fluxo pela nadi sushumna (canal sutil central que passa pela base da coluna) com o propósito de despertar a espiritualidade. Os bandhas podem ser praticados individualmente ou incorporados aos mudras, asanas e pranayamas. Quando combinados, eles despertam capacidades psíquicas e proporcionam um adicional às práticas elevadas do Yoga.

São eles: Mula Bandha, Uddiyana Bandha, Jalandhara Bandha

Quando os três bandhas (mula, uddiyana e jalandhara ) estão ativos ao mesmo tempo , isso é chamado de Maha Bandha , o quarto bandha ,o grande fecho.

Os textos antigos nos falam que usando os bandhas, agni (o fogo) é direcionado para o exato local onde as toxinas estão bloqueando o fluxo de energia do corpo. Os bandhas intensificam o efeito desse fogo, do calor.

Mula Bandha: Fecho da raiz. O primeiro dos três fechos interiores usado na prática de asanas e pranayamas para controlar o fluxo de energia. Para ativar mula bandha , expire e contraia a área pélvica , desenhando esse movimento para cima em direção ao umbigo. Se você não consegue visualizar a área pélvica, pense no espaço entre o osso púbico e o cóccix . Inicialmente você precisará contrair os músculos ao redor do ânus e genitais, mas é necessário isolar e trazer o períneo ativo, o períneo localiza-se entre o ânus e os genitais. Não prenda a respiração. Manter mula bandha durante a execução dos asanas nos fornece maior vitalidade. É especialmente útil nos saltos.

Mula bandha é uma técnica para conter e canalizar a energia do muladhara chacra (primeiro chacra ou chacra da raiz , base da coluna ) que representa o estado de consciência onde a sobrevivência, o instinto básico dominam. Praticar mula bandha leva atenção à musculatura pélvica e aumenta a estabilidade dessa área, que é o assento da coluna, e esta estabilidade possibilita um desenvolvimento seguro dos movimentos da coluna. Mula bandha oferece,através do fortalecimento da musculatura, uma sólida fundação ou base para qualquer movimento. Mula bandha energiza e comprime os intestinos e o baixo abdômen. Isso cria uma sólida plataforma sob a respiração que possibilita aumentar e diminuir a pressão dentro do torso e facilitar os movimentos.

Execução: No nível físico, mula bandha requer a contração do períneo (região entre o ânus e os genitais). A contração do mula bandha é similar ao exercício usado para corrigir incontinência urinária e fortalecer a parede vaginal. Um bom treino é interromper o fluxo urinário. Para a execução completa do mula bandha temos de elevar o diafragma pélvico que é como uma cobertura do assoalho pélvico. É um conjunto de músculos que se estendem desde o púbis até o cóccix e suportam parte da vagina, o útero, a próstata, o reto e ainda, regulam o intestino. Sentiremos com a execução, um levantamento da vagina e útero, uretra , próstata e reto. Sinta a contração na base do seu abdômen. Com o tempo é possível levantar o assoalho pélvico sem contrair o ânus ou a cobertura externa do períneo. A energia apana** que esta localizada na parte baixa do corpo é forçada para cima e alcança agni ( fogo digestivo) no manipura chacra e depois, chega até o anahata chacra provocando uma onda de calor que aquece todo o corpo. Este forte calor desperta o fogo interno do corpo e acorda a energia da kundalini ajudando-a a penetrar no canal sutil central sushumna; Isolar a contração dos músculos que controlam o fluxo urinário é na verdade, vajaroli ou sahajoli mudra.

**Apana significa literalmente "força que se move para fora". Controla todos os processos de excreção (sêmen, urina e fezes) e eliminação (eliminação de dióxido de carbono na respiração, menstruação e nascimento). Por causa dessa função de expulsão, o apana é responsável pelo bom funcionamento do sistema imunológico. No nível sutil, regula a expulsão das experiências negativas, emocionais e mentais. Movimenta-se centrifugamente, para baixo e para fora e está localizado na parte inferior do abdômen.

Muladhara chakra-

*A palavra muladhara tem o sentido de "raiz" (mula) e de "base" (adhara); é, portanto, a raiz, o fundamento dos sete chakras. No corpo físico, o chakra muladhara localiza-se no períneo (a região entre o anus e os órgãos genitais). Ligado diretamente aos testículos, está associado aos nervos sensoriais que os alimentam. No corpo feminino, localiza-se no colo do útero. As antigas escrituras iogues associam o muladhara ao elemento terra, cujo atributo principal é o olfato; assim, no nível físico o muladhara está ligado ao sentido do olfato e com o nariz. Segundo a tradição, o muladhara é representado por um lótus de quatro pétalas vermelhas. O Muladhara Chakra está relacionado ao cuidado com nossas necessidades de sobrevivência, à afirmação de uma sensação saudável de ligação à terra, de proporcionar cuidados básicos ao corpo e limpar as suas impurezas. Entre as partes do corpo que se associam a ele estão a base da espinha, as pernas, os pés e o intestino grosso. O Muladhara Chakra representa o "aterramento" físico e emocional, está associado ao elemento terra e à cor vermelha, que tem uma vibração mais lenta do que as cores que simbolizam os outros chakras.

Posturas associadas ao primeiro chakra:

GABRIEL VALAGNI,THAIGOR REZEK, WILSON JUNIOR e WINNIE BEILNER- alunos de graduação do curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde/UFGD-XIIa TURMA. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANDRADE, E. L.; Participação do Receptor TRPA1 na Hiperatividade da Bexiga Urinária Induzida por Lesão Medular em Ratos. Departamento de Farmacologia, UFSC. Florianópolis, 2010.

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"Incontinência Urinária, Bexiga Neurogênica e Neuroplasticidade", por Gabriel Valagni, Thaigor Rezek, Wilson Junior e Winnie Beilner

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INTRODUÇÃO Lesões ou doenças do sistema nervoso são causas frequentes de distúrbios vésico-esfinctéricos, podendo ter um importante impacto na qualidade de vida dos seus portadores como também determinar o aparecimento de complicações como infecções do trato urinário (ITU), retenção urinária e deterioração do trato urinário inferior e superior.

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Psicoterapia e psicofarmacologia: a percepção de psicólogos

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Psicoterapia e psicofarmacologia: a percepção de psicólogos

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Artigo enviado pela Plataforma Teams para discussão coletiva. O estudo dos psicofármacos na perspectiva clínica e psicossocial.
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