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Conjunto de actividades realizadas de manera sistemática, organizada y programada con el objetivo de generar nuevos conocimientos

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Conjunto de actividades realizadas de manera sistemática, organizada y programada con el objetivo de generar nuevos conocimientos

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https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchnp/v55n4/0034-7388-rchnp-55-04-0239.pdf

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Introducción y objetivos

Evaluar el efecto de una intervención de mejora de calidad en la reducción del riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos.

Pacientes y método

Estudio cuasiexperimental que incluye 2 centros de atención primaria. Un centro fue asignado para recibir una intervención de mejora de calidad (n = 482 pacientes hipertensos) y otro, la atención habitual (n = 360 pacientes hipertensos). La intervención de mejora de calidad consistió en un programa combinado para el personal sanitario que incluyó: a udit, feedback, sesiones de formación e implementación de guías clínicas. Las mediciones principales fueron: presión arterial, lípidos, diabetes, tabaquismo y riesgo cardiovascular al inicio del seguimiento, previo a la intervención y 1 año después.

Resultados

Las características basales de los grupos fueron similares. El riesgo cardiovascular absoluto decreció del 15,85 al 14,36% (p < 0,05) en el grupo de intervención, sin diferencias en el grupo control (del 15,17 al 15,76%). El efecto logrado por la intervención fue un descenso del riesgo del 2,07% (IC del 95%, 1,21-2,93; p < 0,05). El porcentaje de pacientes con riesgo alto (> 20% en 10 años) disminuyó en el grupo de intervención del 30 al 25% (p < 0,05) y se incrementó en el control del 28 al 30%. El riesgo cardiovascular relativo en el grupo de intervención disminuyó de 2,03 a 1,75 (p < 0,05) y en el grupo control de 1,98 a 1,92 (p > 0,05). El efecto de la intervención fue, por tanto, un descenso del riesgo relativo de 0,25 (IC del 95%, 0,14-0,35).

Conclusiones

El riesgo cardiovascular absoluto y relativo en pacientes hipertensos disminuyó por la intervención de mejora de calidad. Además, se consiguió una reducción del porcentaje de pacientes con riesgo cardiovascular alto.

Introduction and objectives

To evaluate the effect of a quality improvement intervention on the reduction of cardiovascular risk in patients with hypertension.

Patients and method

Quasi-experimental study involving two primary care centres. One centre was assigned to implement a quality improvement intervention (n = 482 patients), while at the other center "usual care" procedures were followed (control group, n = 360 patients). The quality improvement intervention consisted of a combined program designed for the medical staff and comprising audit, feedback, training sessions and implementation of clinical practice guidelines during 6 months. The main outcome measures were blood pressure, lipid levels, diabetes, smoking and cardiovascular risk. These values were compared before the intervention and after one year.

Results

The baseline characteristics of the patients were similar in both groups. Absolute cardiovascular risk decreased from 15.85% to 14.36% ( P<.05) in the intervention group, and no significant change was observed in the control group (15.17% to 15.76%). The intervention led to a 2.07% decrease in cardiovascular risk (95%CI, 1.21-2.93; P<.05). The percentage of patients with high cardiovascular risk (> 20% at 10 years) decreased in the intervention group from 30% to 25%, and increased in the control group from 28% to 30%. Relative cardiovascular risk decreased from 2.03 to 1.75 ( P<.05) in the intervention group, and from 1.98 to 1.92 ( P>.05) in the control group. The intervention thus led to a 0.25 decrease in relative risk (95%CI: 0.14-0.35).

Conclusions

Absolute and relative cardiovascular risk in patients with hypertension was reduced by a quality improvement intervention. The percentage of patients with high cardiovascular risk was also reduced.

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Efectividad de una intervención de mejora de calidad en la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos

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Evaluar el efecto de una intervención de mejora de calidad en la reducción del riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos. Estudio cuasiexperimental que incluye 2 centros de atención primaria. Un centro fue asignado para recibir una intervención de mejora de calidad (n = 482 pacientes hipertensos) y otro, la atención habitual (n = 360 pacientes hipertensos).

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INTROODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca es un problema de salud que causa una elevada morbimortalidad y genera un elevado coste para la sanidad pública1,2.

Los ingresos hospitalarios podrían ser evitados si los pacientes tuvieran un mayor conocimiento de su enfermedad y de su tratamiento, y que éste fuera prescrito de una manera adecuada3.

El objetivo principal de los programas de atención domiciliaria es reducir las hospitalizaciones y mejorar el pronóstico y la calidad de vida. Hasta la fecha los estudios publicados son muy heterogéneos en los diseños utilizados (algunos de ellos con muestras muy pequeñas) y en los resultados observados. Algunos estudios han demostrado que estas intervenciones pueden disminuir el número de reingresos no programados4,5 por insuficiencia cardiaca o incluso reducir la mortalidad6,7. Otros estudios también han mostrado que son intervenciones coste-efectivas8.

Sin embargo, otros estudios no han observado resultados significativos en la prevención de reingresos ni en la reducción de la mortalidad9,10.

Una revisión llevada a cabo por la Colaboración Cochrane observó que es escasa la evidencia sobre la relación entre las diferentes intervenciones (seguimiento de los pacientes después de que hayan sido dados de alta del hospital, incluyendo llamadas telefónicas de seguimiento y visitas domiciliarias) y una reducción de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca, aunque la evidencia fue mayor cuando el análisis se restringía a los estudios de buena calidad (razón de riesgos [HR] = 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,46-0,98; p = 0,04)11. Un ensayo clínico recientemente publicado ha mostrado que el manejo de la insuficiencia cardiaca moderada o grave por personal de enfermería en unidades hospitalarias o en el domicilio no reduce la mortalidad ni el número de reingresos en comparación con el seguimiento habitual12.

La eficacia de este tipo de intervenciones domiciliarias debe ser confirmada por otros programas en países con diferentes sistemas sanitarios, ya que la evidencia científica sobre la efectividad de este tipo de intervenciones es todavía incierta.

El objetivo de este estudio es evaluar si una intervención domiciliaria llevada a cabo por personal de enfermería reduce la mortalidad y los reingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

MÉTODOS

Diseño

Ensayo clínico aleatorizado, abierto, con grupo control, para evaluar la efectividad de una intervención domiciliaria. Todos los pacientes fueron reclutados entre enero de 2004 y septiembre de 2005 por enfermeras bien entrenadas, desde dos hospitales universitarios (Servicio de Medicina Interna del Hospital Vall d'Hebron y Servicio de Cardiología del Hospital Clínic) y dos hospitales comunitarios (Servicio de Medicina Interna del Hospital Dos de Mayo y Servicio de Cardiología del Hospital General de Vic). El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica de cada hospital.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes sin límite de edad, de ambos sexos, que ingresaban con la sospecha diagnóstica de insuficiencia cardiaca basada en disnea con signos de hipertensión venosa pulmonar o sistémica, compatible con los criterios de Framingham13 (se requieren dos criterios mayores o uno mayor y uno menor) y en los que, además, como diagnóstico de alta hospitalaria apareciera insuficiencia cardiaca en primera o segunda posición.

Inicialmente se consideró también como criterio de inclusión la demostración de disfunción cardiaca a través de pruebas complementarias diagnósticas como la ecocardiografía o la angiografía coronaria. Sin embargo, se observó en un estudio piloto previo que estas pruebas no se realizaban sistemáticamente a todos los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca, por lo que finalmente no se utilizó como criterio de inclusión.

Se excluyó a los pacientes con enfermedades concomitantes de los que se esperaba que fallecieran en un plazo de 1 año, con déficit cognitivo o que estuvieran fuera del área geográfica durante el siguiente año o hubieran participado en un ensayo clínico en los últimos 3 meses.

Las enfermeras del estudio entrevistaron a los pacientes durante su hospitalización y obtuvieron el consentimiento informado antes de que los pacientes fueran dados de alta a su domicilio.

Al final de cada entrevista, las enfermeras contactaban telefónicamente con una central de gestión de datos (Fundació Institut Català de Farmacologia del Hospital Universitario Vall d'Hebron) para solicitar la aleatorización de los pacientes a alguno de los dos grupos del estudio. La aleatorización se realizó mediante el programa WINPEPI14, que utiliza un generador de números seudoaleatorios descrito por Wichman et al15, y se hizo estratificada por cada hospital, asignando a los pacientes a la intervención basada en la atención domiciliaria o al seguimiento habitual.

Se utilizó un cuestionario estandarizado, que incluía datos sociodemográficos y clínicos, resultados de pruebas diagnósticas y tratamiento farmacológico. La calidad de vida relacionada con la salud se evaluó a través del cuestionario específico de calidad de vida en insuficiencia cardiaca Minnesota Living with Heart Failure (MLHF)16 adaptado para su uso en España.

Se evaluó el cumplimiento farmacológico al final del estudio mediante el cuestionario de Morisky-Green, cuestionario validado en pacientes con hipertensión arterial17 y ampliamente utilizado en nuestro medio, que consta de cuatro preguntas relacionadas con la toma de medicación. Se considera al paciente buen cumplidor sólo si contesta a todas las preguntas correctamente.

La satisfacción de los pacientes con la atención sanitaria recibida se evaluó mediante dos preguntas con respuesta cerrada y una tercera con una escala analógica (0-10) sobre la satisfacción respecto a la información recibida sobre la enfermedad y sobre el papel de los profesionales sanitarios.

Asumiendo una tasa del resultado principal del 55% en el grupo control y un error alfa del 0,05, para una muestra de 280 pacientes se necesita una potencia del 80% para detectar una reducción del riesgo absoluto del 17%, incluyendo una tasa de pérdidas del 5%.

Intervención

Los pacientes aleatorizados a la atención habitual fueron remitidos a su médico de familia y/o cardiólogo de referencia. Se les programó una visita al cabo de 1 año de haber sido dados de alta del hospital. Antes de ser dados de alta, los pacientes asignados al grupo de intervención recibieron, información acerca de la enfermedad y los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, incluyendo un manual de información sobre la insuficiencia cardiaca para el paciente editado especialmente para este estudio.

Se les programó una visita mensual a domicilio durante todo 1 año. Además, las enfermeras realizaban una llamada telefónica cada 15 días para valorar el estado clínico. En cada visita los pacientes recibieron una intervención exhaustiva que incluía educación sobre la enfermedad, reconocimiento de los síntomas de alerta y asesoramiento en relación con el cumplimiento de la medicación prescrita y de sus hábitos de vida. En cada visita también se realizaba una revisión de la historia clínica desde que el paciente había sido dado de alta del hospital o desde la última visita a domicilio, de su estado funcional y la toma de signos vitales. Incluso las enfermeras contactaron con los médicos de familia y/o cardiólogos de los pacientes en caso de que creyeran necesario iniciar un nuevo tratamiento farmacológico o modificar el ya existente, de acuerdo con un protocolo establecido. En cada visita se registraba información específica sobre reingresos hospitalarios, urgencias, visitas extrahospitalarias, datos de exploración física (New York Heart Association [NYHA], peso, frecuencia cardiaca, edemas), signos clínicos de alarma en la última semana, el cumplimiento en los cambios en los estilos de vida, el cumplimiento del tratamiento farmacológico y los cambios en éste si los hubiera.

Variables de resultados

Todos los pacientes fueron seguidos hasta el 31 de octubre de 2006. La variable de resultado principal fue una variable combinada de muerte por todas las causas y reingresos hospitalarios debidos al empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Las variables de resultados secundarias incluían la mortalidad cardiovascular, los reingresos debidos a enfermedad cardiovascular (no se consideraron las urgencias hospitalarias), la calidad de vida, el cumplimiento terapéutico y la satisfacción. Se recopiló información de todos los ingresos hospitalarios (solicitando copias de las altas hospitalarias a los servicios de documentación) de ambos grupos al final del estudio. Las variables de resultado fueron adjudicadas por un comité de acontecimientos clínicos que fue cegado al grupo de tratamiento del paciente.

Análisis estadístico

Los datos basales y de resultados se compararon mediante la prueba de la χ2 para las variables categóricas, mediante la prueba de la t de Student para las variables continuas que seguían una distribución normal, y mediante la prueba de Mann-Whitney para las variables que no seguían una distribución normal. Como no fue posible definir en todos los casos el momento exacto del evento, se utilizó la extensión de Turnbull del procedimiento de Kaplan-Meier para datos censados en un intervalo18 y así estimar la probabilidad acumulada para obtener el evento definido. Este análisis estadístico se llevó a cabo utilizando las rutinas desarrolladas por Fay19 en el paquete R20. Se realizó un análisis de supervivencia para la variable principal utilizando un modelo parámetrico, basado en la distribución de Weibull. Se determinó el efecto de las covariables en el patrón de supervivencia incluyéndolas en el modelo de riesgos proporcionales de Weibull y se evaluó la bondad de ajuste del modelo según los gráficos residuales. Este abordaje paramétrico permite la presentación de los resultados en términos de razón de riesgos (hazard ratio [HR]), medida muy conveniente para la interpretación clínica. Se incluyeron en el modelo el grupo de intervención, el diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca, la clase funcional de la NYHA, el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las visitas realizadas por el médico de familia y el cardiólogo.

El análisis se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SAS versión 9.1.3. (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, Estados Unidos). Se consideraron significativos valores de p < 0,05. Los datos se analizaron siguiendo el principio de intención de tratamiento.

RESULTADOS

El periodo de reclutamiento duró aproximadamente 21 meses y se evaluó a 1.125 pacientes. De éstos, se excluyó a 842 (74,8%) por diferentes motivos: el 45% no cumplía los criterios de inclusión o tenía algún criterio de exclusión (en un 20% no estaban claros los criterios diagnósticos de insuficiencia cardiaca; el 28% tenía otras enfermedades concomitantes de pronóstico incierto a 1 año; el 15% presentaba algún déficit cognitivo o tenía dificultades para leer y entender la información recibida; el 23% eran pacientes provenientes de otras áreas geográficas, y el 14% había participado en algún ensayo clínico en los últimos 3 meses), el 49,3% no firmó el consentimiento informado y el 5,7% tenía una enfermedad terminal o murió en el hospital. Finalmente, se aleatorizó a 283 pacientes y el seguimiento completo hasta el final del estudio se hizo a 282 (99,6%) (fig. 1).

Figura 1. Esquema del estudio.

La tabla 1 muestra las características de los pacientes aleatorizados. Ambos grupos fueron similares excepto para la EPOC. La media ± desviación estándar de la edad fue 76,3 ± 8,2 años; el 55,1% eran mujeres. La gravedad de la insuficiencia cardiaca según la clasificación de la NYHA fue de 25 (8,8%) pacientes en clases I-II, y 253 (89,4%) en clases III-IV.

Además de las visitas domiciliarias propias del grupo intervención, los pacientes se visitaron bien en atención primaria, bien por cardiólogos extrahospitalarios o en consultas externas del hospital. El 31,8 y el 33,8% de los pacientes del grupo intervención y del grupo control respectivamente se visitaron sólo por médicos de familia, mientras que el 4,9 y el 5,8% se visitaron sólo por cardiólogos. Cuando se miró cuántos pacientes se visitaron por ambos especialistas durante el tiempo de seguimiento, un 50% de los pacientes del grupo intervención y un 36% del grupo control se visitaron durante el tiempo de seguimiento (p = 0,023).

La tabla 2 muestra los tratamientos prescritos al final del seguimiento. No se observan diferencias significativas entre ambos grupos, aunque sí se observa una disminución general de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) a costa de un aumento de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), un aumento importante de la espironolactona y un ligero aumento de los bloqueadores beta.

La figura 2 muestra las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. La variable principal de resultado ocurrió en 60 (41,7%) pacientes del grupo de intervención y 75 (54,3%) del grupo control (HR = 0,70; IC del 95%, 0,55-0,99; p = 0,043). La inclusión de variables clínicas relevantes como el diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca, la clase de la NYHA y EPOC aumentó ligeramente la HR (0,62; IC del 95%, 0,50-0,87; p = 0,0086). La inclusión de la variable visitas por médico de familia y cardiólogo no modificó la HR.

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier que muestran el tiempo hasta la defunción o el reingreso hospitalario en los grupos intervención y control.

Se observaron menos muertes totales (sin diferencias estadísticamente significativas) en el grupo intervención que en el grupo control (26 y 29 respectivamente), y también menos reingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca (diferencias no significativas) en el grupo intervención que en el grupo control (52 y 62).

Del total de muertes del grupo intervención, 19 fueron de causa cardiovascular, y del grupo control, 20. La media de reingresos por insuficiencia cardiaca en el grupo intervención fue de 1,01 y en el grupo control, 1,3 (diferencias estadísticamente no significativas).

Se registró información completa sobre la calidad de vida de 198 (70,2%) pacientes. Las puntuaciones del MLHF al año disminuyeron en ambos grupos (31 puntos en el grupo intervención y 19 puntos en el grupo control). Al final del estudio, los pacientes del grupo intervención tenían una mejor calidad de vida que los pacientes del grupo control (puntuación media total en el grupo intervención, 18,57; en el grupo control, 31,11; diferencia de las medias, 12,5; IC del 95%, 7,10-17,97; p < 0,001) (tabla 3).

El 86,1% de los pacientes del grupo intervención y el 75,5% de los pacientes del grupo control se mostraron cumplidores del tratamiento farmacológico al final del estudio (p = 0,057).

Los pacientes del grupo intervención se mostraron más satisfechos con la información que habían recibido de la enfermedad que los pacientes del grupo control (p < 0,001) (fig. 3). Los pacientes del grupo intervención también se mostraron más satisfechos con la percepción que tenían de la preocupación del personal sanitario por su enfermedad que los pacientes del grupo control (p < 0,001) y mostraron puntuaciones más altas en la valoración de la información recibida sobre la enfermedad (p < 0,001) (tabla 4).

Figura 3. Satisfacción con la información recibida sobre la enfermedad.

DISCUSIÓN

Los resultados de este ensayo clínico indican que una intervención a domicilio realizada por personal de enfermería previamente entrenado es efectiva en reducir la mortalidad total y los reingresos por insuficiencia cardiaca y, además, mejora la calidad de vida, el cumplimiento terapéutico y la satisfacción de los pacientes. Este resultado concuerda con los resultados de revisiones sistemáticas realizadas sobre programas multidisciplinarios para el manejo de la insuficiencia cardiaca21-23.

En el estudio COACH12 no se observaron diferencias significativas en la morbimortalidad. A diferencia de nuestro estudio, un 50% de los pacientes tenían clase funcional III-IV al alta hospitalaria (en nuestro estudio, un 6-7%), aunque al final del seguimiento observaron ligeramente menos eventos que en nuestro estudio (40 frente al 46% general). Este peor pronóstico de nuestros pacientes se podría explicar porque nuestra población era de mayor edad (5 años mayor como media), tenía un porcentaje mayor de insuficiencia cardiaca previa (el 60 frente al 32%), y mayor porcentaje de comorbilidades como hipertensión (75 frente al 43%) o diabetes (42 frente al 28%). Además, nuestra población estaba en general menos tratada farmacológicamente, lo que también podría haber influido en el pronóstico. En nuestro estudio se realizó una intervención más intensa en el grupo intervención (visita mensual domiciliaría más llamada telefónica cada 15 días) que en los dos grupos de intervención del estudio COACH, lo que podría explicar que en nuestro estudio sí observáramos diferencias significativas. Es cierto que una variable importante que también podría explicar los resultados es el mayor porcentaje de pacientes visitados por médicos de familia y/o cardiólogo en el grupo intervención que en el grupo control. Sin embargo, esta variable está directamente relacionada con la intervención a domicilio, ya que una de las funciones de la enfermera era recomendar y facilitar los contactos con su médico de familia y su cardiólogo en caso de que, a su criterio, el paciente precisara ser visitado. Otros programas de manejo de la insuficiencia cardiaca que incluyen un sistema de telemonitorización sí que han demostrado recientemente una mejora en los resultados clínicos24. También, una intervención realizada por farmacéuticos comunitarios ha demostrado que mejora el cumplimiento terapéutico25, aunque en otro estudio se ha visto que su efectividad en reducir los ingresos hospitalarios todavía es incierta26.

La población de nuestro estudio mostró un nivel de gravedad de la insuficiencia cardiaca según la clasificación de la NYHA en el ingreso hospitalario superior al observado en otros estudios de intervención domiciliaria por personal de enfermería. Aproximadamente un 90% de los pacientes de nuestro estudio se clasificaron en clase III-IV según la NYHA, comparado con un 55% de los pacientes en el estudio de Inglis et al8 o un 49% de los pacientes en el estudio de DeBusk et al9. Esta puede ser la razón de que en éste la intervención no redujera los reingresos por insuficiencia cardiaca. Contrariamente, en el estudio de Blue et al7 aproximadamente un 80% de los pacientes eran clasificados como clase III o IV y, aunque el tamaño muestral era mucho más pequeño, la tasa de muertes o reingresos por insuficiencia cardiaca y la HR fueron similares a las observadas en nuestro estudio. Otro estudio llevado a cabo en Argentina27 también demostró que una simple llamada telefónica por personal de enfermería a pacientes con insuficiencia cardiaca era efectiva en reducir la mortalidad y los reingresos hospitalarios. En un ensayo realizado en España con seguimiento telefónico, también se observó una reducción de los reingresos por insuficiencia cardiaca a los 6 meses de seguimiento28. Otro ensayo también realizado en España, con un seguimiento de 16 meses en unidades hospitalarias de insuficiencia cardiaca, observaron una reducción de los reingresos y de la mortalidad29.

Los mismos investigadores siguieron a los pacientes 1 año más sin ofrecerles ninguna intervención específica, y observaron que desaparecían los efectos positivos respecto a los reingresos y la mortalidad30.

En nuestro estudio, ambos grupos aleatorizados fueron razonablemente similares (con la excepción del EPOC) y el porcentaje de pacientes seguidos fue muy alto (99,6%). Por el tipo de diseño del estudio, no se pudo enmascarar a qué grupo estaba asignado un paciente, lo que pudo introducir un sesgo en sus respuestas, sobre todo en lo que concierne a la calidad de vida, el cumplimiento y la satisfacción. Sin embargo, se observó una mejora en la calidad de vida del grupo control, lo que refleja un efecto positivo también de la atención habitual. Otros estudios también han medido la calidad de vida utilizando el MLHF, aunque los resultados no concuerdan con los observados por nosotros. Los investigadores del estudio GESICA27 mediante la intervención telefónica observaron una mejora de la calidad de vida en el grupo intervención menor que la observada en nuestro estudio, y Holland et al26, mediante una intervención a domicilio por farmacéuticos comunitarios, sorprendentemente encontraron que la intervención empeoraba la calidad de vida, resultados difíciles de explicar. De los estudios españoles, Falces et al28 no observaron diferencias en la calidad de vida; en cambio, Atienza et al29 sí las observaron.

Creemos que el efecto beneficioso observado en nuestro estudio es una consecuencia directa de la intervención domiciliaria llevada a cabo por profesionales de salud especialmente entrenados, aunque hay que reconocer algunas posibles debilidades. Un problema de los ensayos clínicos es la mala clasificación de los eventos, que también pudo ocurrir en nuestro estudio. Sin embargo, para intentar evitar este problema se creó un comité independiente, que a ciegas evaluó uno a uno todos los eventos. En caso de discrepancia, dos de los investigadores del estudio decidían el desempate. Otra posible debilidad del estudio estaba relacionada con la propia intervención. Debido a que la intervención consistía en un abordaje multifactorial, no podemos anticipar cuáles fueron los elementos más importantes de la intervención en reducir la mortalidad y los reingresos. Otra limitación del estudio concierne a la generalización de los resultados. De un total de 1.125 pacientes inicialmente seleccionados, sólo se aleatorizó a 283 (25,2%), por lo que difícilmente los resultados se pueden extrapolar a toda la población con insuficiencia cardiaca. También es cierto que los pacientes habían ingresado en servicios de cardiología y de medicina interna de hospitales de diferentes niveles asistenciales que dan cobertura a ámbitos geográficos diferentes. A diferencia de los ensayos clínicos con fármacos, en nuestro estudio no hubo exclusión por motivo de la edad. Todas estas características hacen que los pacientes de nuestro estudio sean más parecidos a los pacientes con insuficiencia cardiaca de la práctica asistencial habitual que los que se incluye en los ensayos clínicos.

A pesar de todas las limitaciones descritas, este estudio aporta nueva evidencia sobre los beneficios de la intervención domiciliaria en la reducción de la morbimortalidad al año de seguimiento en los pacientes con insuficiencia cardiaca, llevada a cabo por personal de enfermería muy bien entrenado en la patología de estudio. También de interés, el efecto observado en la mejora de la calidad de vida, el cumplimiento terapéutico (el efecto fue borderline, y con la limitación de que el cuestionario de Morisky-Green se ha validado en pacientes hipertensos y no en pacientes con insuficiencia cardiaca) y la satisfacción de los pacientes, aspectos raras veces evaluados en los estudios ya publicados.

CONCLUSIONES

Una intervención domiciliaria intensa muy bien estructurada por personal de enfermería especialmente entrenado es efectiva en la reducción de la morbimortalidad, la mejora de la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca y la satisfacción de los pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desearíamos agradecer a las siguientes enfermeras del estudio por su excelente trabajo de campo: Nuria Alegre, M. del Mar Eseverri, Marc Antoni García, Sandra Gelabert, Emma Pastó, Anna Torres, Victoria Ramos y Elisenda Realp. También desean agradecer a otras personas implicadas en el estudio en el inicio del proyecto: Claudia Morralla, Àngels Moleiro, Josep Sadurní, Francesc Ferrer y Josefina Orús.

También a los siguientes profesionales por sus aportaciones en el diseño y la interpretación de los resultados del estudio: Joan Ramon Laporte, Eduard Diògene y Antonia Agustí.

ABREVIATURAS
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
IC: Insuficiencia cardiaca.
NYHA: New York Heart Association.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Este estudio ha sido financiado a través de una subvención de la Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (exp. 084/03/02), una beca de investigación de la Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears (2005), y ayudas desinteresadas de Novartis, Pfizer, Almirall-Prodesfarma, Astrazeneca y Sanofi-Synthelabo. Registrado en la International Standard Randomised Controlled Trial con el número ISRCTN35096435

Correspondencia: Dr. C. Brotons.
Unidad de Investigación. Equipo de Atención Primaria Sardenya. Sardenya, 466. 08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: cbrotons@eapsardenya.cat

Recibido el 1 de agosto de 2008.
Aceptado para su publicación el 20 de enero de 2009.

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Ensayo clínico aleatorizado para evaluar la efectividad de una intervención domiciliaria en pacientes con insuficiencia cardiaca: estudio IC-DOM | Revista Española de Cardiología

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INTROODUCCIÓN La insuficiencia cardiaca es un problema de salud que causa una elevada morbimortalidad y genera un elevado coste para la sanidad pública1,2. Los ingresos hospitalarios podrían ser evitados si los pacientes tuvieran un mayor conocimiento de su enfermedad y de su tratamiento, y que éste fuera prescrito de una manera adecuada3.

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Abstract

Background

Several documents and guidelines provide recommendations for effective management of COPD patients. However, there is often a significant imbalance between recommended treatment of COPD patients and the actual care provided both in primary care and specialty setting. This imbalance could result in a significant negative impact on patients' health status and quality of life, leading to increased hospitalisations and health resource utilisation in COPD patients

Methods

MISTRAL was an observational, longitudinal, prospective cohort study, designed to assess the overall pharmacological approach of COPD in routine clinical practice in Italy. Eligible patients were divided into two cohorts based on their exacerbation history in the year prior to the enrolment, frequent exacerbators (FEs; ≥2 exacerbations), and non-frequent exacerbators (NFEs; ≤1 exacerbation). The primary objective was to assess adherence to Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 treatment recommendations in FEs and NFEs at baseline and follow-up visits

Results

Of the 1489 enrolled patients, 1468 (98.6%; FEs, 526; NFEs, 942) were considered evaluable for analyses. At baseline, 57.8% of patients were treated according to GOLD 2011 recommendations; a greater proportion of FEs were treated according to GOLD recommendations, compared with NFEs patients at baseline (77.1% versus 46.7%; P < 0.0001), and all study visits. At baseline, GOLD group D patients were the most adherent (81.2%) to treatment recommendations, while group A patients were the least adherent (30.3%) at baseline, attributed mainly to overuse of inhaled corticosteroids in less severe GOLD groups. Triple therapy with long-acting muscarinic antagonist (LAMA) + long-acting β ₂-agonist/inhaled corticosteroid (LABA/ICS) was the most frequent prescribed treatment at all study visits, irrespective of patient's exacerbation history. Changes in treatment were more frequent in FEs versus NFEs

Conclusions

The Mistral study reports a scarce adherence to the GOLD 2011 treatment recommendations in routine clinical practice in Italy. The adherence was particularly low in less severe, non-frequent exacerbating patients mostly for ICS overuse, and was higher in high-risk, frequent exacerbating COPD patients

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Pharmacological approach and adherence to treatment recommendations in frequently and non-frequently exacerbating COPD patients from Italy: MISTRAL - The prospective cohort, observational study

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Several documents and guidelines provide recommendations for effective management of COPD patients. However, there is often a significant imbalance between recommended treatment of COPD patients and the actual care provided both in primary care and specialty setting.

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Introducción Materiales y métodos Resultados Mortalidad en el ámbito nacional Mortalidad en el ámbito regional y departamental Mortalidad comparativa con otros países Discusión Conclusiones Conflicto de intereses

El cáncer de próstata (CP) representa uno de los principales problemas de salud pública en la población masculina, es considerada la neoplasia sólida más frecuente en este grupo, donde ocupa la segunda causa de mortalidad. Aproximadamente el 15% de los tumores masculinos son de origen prostático en países desarrollados, y el 4% en las naciones en vías de desarrollo.

Se desarrolló un estudio ecológico de tipo mixto, definiendo como grupos de estudio el país, sus regiones geográficas y su división política por departamentos. La variable motivo de estudio incluyó todas las defunciones en hombres relacionadas con el código Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 10 C61. La serie temporal incluyó el estudio desde 1997 hasta 2012, del país, y entre los años 2008 y 2012 de las regiones y departamentos ( anexo 1).

La distribución nacional del número de hombres, de acuerdo con la edad, mostró que la mayoría de la población se encuentra en el subgrupo de menores de 55 años ( fig. 1).

El presente estudio constituye una gran aproximación a la descripción de la mortalidad por CP en Colombia. Diversos elementos son llamativos.

La tasa de mortalidad por CP en Colombia ha tenido una disminución en los últimos 4 años. Sin embargo, se deben optimizar las estrategias de atención urológica en regiones con predominio de raza negra y población rural, donde las tasas son superiores al promedio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

La mortalidad actual es comparable con otros países latinoamericanos y en vías de desarrollo. El avance de programas de atención urológica debería permitir mantener estables o continuar disminuyendo las tasas de mortalidad, durante el envejecimiento de la población, en los próximos años.

Característicamente, la población colombiana es joven. El presente estudio encontró que en los últimos 12 años al menos el 80% tenían menos de 55 años. Esto obliga a considerar las tasas estandarizadas como el parámetro único de comparación con otras poblaciones.

En el ámbito nacional se encontró una tendencia general de aumento progresivo del número de fallecimientos, sin embargo, en los últimos 2 años se encuentra un descenso alrededor del 4%, con una tasa de mortalidad < 10 por cada 100.000 fallecimientos, similar a otros países con amplio uso del PSA, como lo reportan Reino Unido y España, entre otros.

Al ajustar las tasas por edad se evidencia la baja mortalidad entre pacientes menores de 55 años, a diferencia de los pacientes mayores de 69 años, quienes tienen las mayores tasas, con comportamiento errático de las mismas durante el tiempo de observación. La disminución de la mortalidad es la tendencia observada para los casos entre 55 y 69 años, elemento positivo de la atención urológica y que debería reflejarse en las tasas de pacientes mayores en los próximos años.

La mayor concentración de los casos de mortalidad en pacientes con CP fue registrada en las regiones andina 54%, Caribe 23% y pacífica 19% en 2008, sin variación de estos mismos 4 años después, donde nuevamente las regiones previamente mencionadas ocuparon los porcentajes más altos de casos de mortalidad (54, 19 y 19%, respectivamente). Los datos anteriores pueden estar en relación con una mayor densidad de población de predominio urbano en estas regiones, asociada a mayor posibilidad de acceso a los servicios de salud, que permiten un control más estricto de los reportes de casos de mortalidad.

Colli y Amling, del Departamento de Urología de la Universidad de Alabama (Estados Unidos), demostraron a través de un estudio ecológico obtenido de los datos del Surveillance, Epidemiology and End Results Program del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, la relación inversa entre la mortalidad por CP y la densidad de población urológica. La variación en la posibilidad de tamizaje con PSA depende de la población urológica, por cuanto concluyen que estos últimos reducen el riesgo de mortalidad y la variación en tasas observadas en las diferentes regiones. En los resultados obtenidos, los menores porcentajes encontrados en la Orinoquía y la Amazonía pueden deberse al subregistro de información y también a la falta de acceso al Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales.

La progresión de la mortalidad por CP continúa siendo elevada en la región pacífica. Considerando el alto número de habitantes afrodescendientes en departamentos como Chocó, Valle del Cauca y poblaciones específicas de Cauca y Nariño, se puede considerar la relación entre la raza negra como factor de riesgo y la mortalidad por CP, sin embargo, estas últimas con disminución porcentual, cronologicamente desde la implementación del PSA en el sistema de salud.

Si se comparan valores con datos de Estados Unidos, un estudio realizado con datos desde 1969 hasta 1999 del Surveillance, Epidemiology and End Results Program donde se analizaron incidencia, mortalidad y tasas de supervivencia entre población blanca y negra, se encontró que después de 1986 (inicio del PSA) las tasas de las variables estudiadas se tornaron similares para ambos grupos.

Los departamentos con mayor número de casos registrados continúan siendo aquellos con mayor población tanto de habitantes como de especialistas urólogos, Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca; sumado a que son regiones donde hay más niveles de educación, urbanización y acceden a un ingreso salarial, las anteriores variables, en estudios previos, son estadísticamente significativas como relación inversa con las tasas de mortalidad por CP.

El departamento del César presentó elevación en el número de casos de mortalidad por CP; aunque este forma parte de la región Caribe y por tanto cuenta con un registro poblacional mayor, debe considerarse que se trata de un territorio con alto porcentaje de población rural, con índices de pobreza no despreciables, pero con incremento en los programas de incorporación de la población al sistema de salud, con lo cual puede haber mejorado el registro de información, a diferencia de lo que sucede en la Amazonía, donde la progresión de la tasa de mortalidad fue documentada como la más baja; esta puede estar relacionada con deficiencias en el acceso a los servicios de salud para la población, específicamente la indígena, lo que muestra, nuevamente, la importancia de la necesidad de continuar con la implementación de programas de atención urológica.

Respecto al contexto mundial, Colombia presenta una de las incidencias de cáncer prostático más bajas de Latinoamérica y una proporción de 28% entre incidencia y mortalidad por CP, muy cercano al promedio mundial de 28,6%. Equiparable al de los países latinoamericanos como Chile (29,27%), Costa Rica (28,71%) y Argentina (26,53%), e inferior al de Ecuador (40,41%), Perú (37,74%) o Cuba (46,65%), en los que a pesar de la baja incidencia de casos, se presenta una alta tasa de mortalidad.

Colombia, al ser un país del tercer mundo, mantiene una población joven en aumento, con tasas similares a las otras naciones latinoamericanas; escapa al promedio regional la mortalidad de Cuba. Estas tasas están relacionadas con la pobreza, la densidad de población de raza negra y las poblaciones rurales predominantes en estos países. Aunque nuestros datos no son equiparables a los países desarrollados, en comparación con naciones en vías de desarrollo, los datos son alentadores, puesto que existe una disminución en la mortalidad.

El PSA ha tenido una mayor relación en la incidencia con respecto a la mortalidad por CP, hay una menor variación en las tasas de mortalidad alrededor del mundo a diferencia del creciente número de casos. Países europeos y Estados Unidos, con amplio uso del tamizaje, muestran que con una incidencia que es mayor respecto a la mortalidad, la proporción disminuye a 21,11 y 15%, respectivamente, lo que sugiere que de los casos diagnosticados por el PSA, pocos tienen un desenlace fatal. En otras palabras, aunque nuestra tasa de mortalidad es similar a la de ellos, se debe tener en cuenta la incidencia reportada para realizar comparaciones, todo a consecuencia del PSA.

Las tasas de mortalidad son generalmente más altas en la población negra (Caribe 26,3 por cada 100.000 habitantes) y África subsahariana (18-19 por cada 100.000 habitantes). El presente estudio mostró que las regiones colombianas con mayores tasas de mortalidad, como Valle del Cauca, tienen predominio de dicha raza, y comparado con países como Sudáfrica, la tasa colombiana es menor, poniendo en evidencia el mestizaje presente.

En Australia, la mortalidad es de 15,4 por cada 100.000 habitantes, lo que sugiere que por cada 6,81 casos detectados resulta 1 deceso. En Colombia, la mortalidad es de 11,2 por cada 100.000 habitantes, demostrando que por cada 3,57 casos detectados, 1 resulta ser mortal, casi duplicando las cifras del país mencionado anteriormente; esto puede deberse a la educación de la población, al acceso fácil y oportuno a los sistemas de salud comparado con el de Colombia. Otros países como Japón, Corea del Sur y China HK muestran tasas globales significativamente bajas en relación con las colombianas, y dada la poca representación de este grupo racial en nuestro país, genera nuevamente la hipótesis de la influencia de la educación y el sistema de salud como variables importantes.

Es importante notar la evidencia de un aumento progresivo en el reporte del número de casos ( tabla 1, fig. 2).

Respecto a la variación de las tasas, se observa una progresión de las mismas entre 1997 y 2007, con posterior descenso ( tabla 2, fig. 3).

En el ámbito regional, la mayoría de casos se concentran en las regiones andina y Caribe, de forma constante durante la observación ( fig. 5).

A continuación se muestra la comparación gráfica entre las tasas crudas y estandarizadas de Colombia con otros países ( fig. 9).

Comparativamente, las tasas estandarizadas entre Colombia y algunos países de América y de Europa son similares, sin mayores diferencias excepto Cuba. Respecto a los países asiáticos, la tasa colombiana es considerablemente superior. Frente a países africanos como Sudáfrica, la tasa colombiana es inferior.

La progresión de las tasas regionales muestra una constante elevada para la región pacífica y baja para la Amazonía ( fig. 6).

En el ámbito departamental, el mayor número de casos reportados se originan en Bogotá D.C., Valle y Antioquia, encontrándose en Bogotá D.C. una tendencia significativa a la progresión del número de casos. Sin embargo, esto es consecuente con que son las regiones más pobladas ( fig. 7).

A continuación se muestran las tasas crudas por departamentos. En este caso, los departamentos con mayores tasas son Cesar, Valle, Quindío y Risaralda ( tabla 3, fig. 8).

De estos departamentos, es llamativo que Valle mantiene un promedio alto durante la observación, y que Cesar tiene la mayor progresión de mortalidad.

Respecto a la edad, es notoria la disminución de los valores para el grupo de 55 a 69 años, y la gran variabilidad para los grupos restantes ( fig. 4).

Para la elaboración de este estudio, se utilizó información demográfica del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), específicamente las series estadísticas de defunciones no fetales correspondientes al período entre los años 1997 y 2012, debido a que a partir de 1997 el DANE actualizó las causas de defunciones con la lista 6/67CIE 10 de la Organización Panamericana de la Salud. La clasificación CIE 10 se utilizó respecto al código C61, tumor maligno de la próstata exclusivamente.

Para cada año de referencia, se seleccionaron los cuadros de datos correspondientes a "defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS", que desagrupan las enfermedades de acuerdo con la mencionada lista en total nacional, para los 33 departamentos y 1.028 municipios colombianos, ciudadanos extranjeros y ciudadanos sin identificación; asimismo, desagrega las enfermedades para hombres y mujeres, y por grupos de edades, desde 1 a 4 años hasta 65 y más años, con lo que se facilita disponer de la trazabilidad de las enfermedades desde el año 1997 en cada municipio y departamento del país.

De igual forma, se realizó una búsqueda en la base de datos de la Organización Mundial de la Salud, obteniendo las estadísticas relacionadas de otros países y los datos respecto de su población estándar.

El manejo de datos se realizó con ayuda del programa estadístico STATA 12. Se describe la población por edad. Se utilizan como elementos de descripción de la mortalidad; datos de frecuencia, tasas crudas, tasas ajustadas por edad y tasas estandarizadas con la población de referencia de la Organización Mundial de la Salud. Dichos datos se agrupan en el ámbitio nacional, regional y departamental, con el seguimiento temporal descrito para cada uno. Se comparan tasas crudas y estandarizadas nacionales con otros países.

Conociendo estos datos y sus tendencias, puede esperarse que por el crecimiento y la mayor expectativa de vida de la población mundial aumente la incidencia del CP y su mortalidad. La proyección mundial actual es de 1,7 millones de casos nuevos para 2030, con una mortalidad esperada de 499.000 casos.

Estos datos han sido influenciados por la introducción del antígeno prostático específico (PSA, del inglés prostate specific antigen) como prueba de tamizaje para CP a finales de la década de los ochenta. La probabilidad del diagnóstico de esta patología aumentó significativamente, al punto que se estableciera que un hombre en Estados Unidos tendría un 16,5% de riesgo en la vida de recibir el diagnóstico de CP.

El objetivo del diagnóstico temprano con el tamizaje es la reducción de la mortalidad. Una muestra del impacto la representa el ensayo multicéntrico European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer iniciado en 1991 y con inclusión de pacientes de 8 naciones europeas hasta 2003, el cual mostró una reducción del riesgo relativo en la mortalidad por CP del 21% a favor del grupo de pacientes que fueron seleccionados aleatoriamente para recibir tamizaje periódico.

No obstante, según las estadísticas mundiales para 2008, aunque la incidencia del CP aumentó 24 veces en regiones desarrolladas como Oceanía, el oeste europeo y Norteamérica, la mortalidad estimada por esta patología fue 10 veces mayor en naciones en vía de desarrollo como las del Caribe, Suramérica y el sudeste africano.

En el estudio GLOBOCAM 2008 que recopila la información de 40 naciones de todos los continentes por CP se registra que en los países desarrollados, como los del norte de Europa (Dinamarca, Noruega y Suecia), se incrementó el diagnóstico de esta patología en 8,2%/año, con una mortalidad en descenso desde el año 2000 de 3,1%/año; similar a lo observado en Estados Unidos y Canadá, donde la incidencia de diagnóstico aunque por tradición elevada, se ha mantenido estable, pero con una disminución de la mortalidad en 4,3 y 3,1%, respectivamente.

En cambio, en los países subdesarrollados sucede lo contrario; aunque también ha habido tendencia al incremento en el diagnóstico, la mortalidad ha sido variable, con aumento de los casos en naciones como Colombia, Costa Rica y Chile, pero no tanto como en Trinidad y Tobago y Cuba donde las tasas de aumento de promedio son del 4,5% por año.

Teniendo en cuenta los datos anteriores y considerando que la mortalidad por cáncer prostático representa un problema de salud pública, se hace evidente la necesidad de conocer la evolución de la mortalidad y las variaciones generadas con los programas de tamizaje. El objetivo de este estudio es describir la evolución de la mortalidad por CP en el territorio colombiano, en el ámbito nacional y regional, con el fin de evaluar el impacto de los programas de evaluación y manejo de cáncer implementados.

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Evolución de la mortalidad por cáncer de próstata en Colombia: estudio ecológico | Urología Colombiana

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Introducción Materiales y métodos Resultados Mortalidad en el ámbito nacional Mortalidad en el ámbito regional y departamental Mortalidad comparativa con otros países Discusión Conclusiones Conflicto de intereses El cáncer de próstata (CP) representa uno de los principales problemas de salud pública en la población masculina, es considerada la neoplasia sólida más frecuente en este grupo, donde ocupa la segunda causa de mortalidad.