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CUIDADO DE ENFERMERIA CENTRADO EN LA FAMILIA

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CUIDADO DE ENFERMERIA CENTRADO EN LA FAMILIA

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DRA. JOSEFINA SONIA NUÑEZ CHAVEZ

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Sección: Editorial

Autores

Cristina García-Vivar

RN, PhD
Profesora Titular de Universidad y Vicedecana de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Navarra.
Miembro de la Junta Directiva de la International Family Nursing Association

El envejecimiento demográfico y los cambios en los patrones epidemiológicos, como el progresivo aumento de los procesos crónicos, están influyendo en la atención sanitaria y en el ámbito donde se desarrollan los cuidados de salud. En este nuevo contexto, las enfermeras estamos desarrollando nuevas formas de trabajar que incluyen roles y perfiles innovadores para dar respuesta a los actuales desafíos sociosanitarios, como es el reto de la cronicidad.

El diagnóstico de una enfermedad crónica severa, como es el cáncer, la cardiopatía compleja o la demencia, conllevan gran sufrimiento y una importante limitación en la calidad de vida, productividad y estado funcional de la persona enferma y de aquellos que conviven con la enfermedad: la familia. Más aún cuando existe una situación de dependencia que requiere de una atención continua y de la necesidad de adaptarse a los nuevos roles y responsabilidades dentro de la estructura familiar. Esta realidad, en ocasiones, genera más estrés en los familiares que en los propios pacientes, demostrándose la necesidad de incluir a las personas allegadas como sujeto de los cuidados.

Cuidar desde un enfoque familiar implica incluir a la familia en el proceso de prestación de cuidados. La persona y su familia pasan a ser el foco central del sistema, en lugar de la mera atención a la enfermedad. El objetivo es conocer las experiencias y respuestas del paciente y del resto de miembros de la familia, sus creencias y comportamientos de salud, así como las relaciones y el funcionamiento familiar. De esta manera se obtienen datos significativos que ayudarán a poner en marcha intervenciones de orientación, educación y apoyo emocional a la persona enferma y su familia (1). En este sentido, es necesario apoyar a las familias cuidadoras, incorporándolas al proceso de cuidado, no solamente como un recurso, sino como personas que pueden necesitar de apoyo profesional para mantener su bienestar y calidad de vida; más aún cuando sabemos que las intervenciones con un enfoque familiar tienen resultados positivos en la salud física y psicológica del paciente y del familiar (2).

Sin embargo, los avances en la investigación en cuidados no se han traducido en un cambio en el abordaje de la atención, produciéndose una dicotomía entre lo logrado en la investigación y en la práctica asistencial con familias. A pesar del valor otorgado al cuidado centrado en la persona y familia, en la práctica asistencial sigue existiendo un enfoque fragmentado centrado en la enfermedad. Diversos factores políticos, gestores, profesionales, estructurales y económicos, imposibilitan la puesta en marcha, de forma sistémica, de un cuidado dirigido a las necesidades reales de las familias que conviven con un familiar con una patología crónica.

¿Cómo las enfermeras podemos contribuir a mejorar los resultados de salud a la vez que promovemos unos cuidados de salud basados en el valor? El reto es desarrollar un fuerte y renovado liderazgo profesional que apoye el cambio de orientación del actual Sistema de Atención Sanitaria a un Sistema de Cuidados de Salud, cuyo eje sea la persona y familia y su objetivo sea responder a las necesidades de los usuarios.

Sin duda, las enfermeras, como profesionales más cercanos al sufrimiento de las familias que conviven con un paciente con un proceso crónico severo, apoyamos todo cambio o innovación que pretenda mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas. Así lo recoge también el reciente informe sobre el rol clave de las enfermeras y matronas para responder a los actuales retos de la sociedad en materia de salud universal y de calidad (3); informe presentado oficialmente en la Cumbre Mundial de Innovación para la Salud celebrada en Qatar el 14 de noviembre de 2018, y que muestra un fuerte respaldo de la opinión pública para que las enfermeras y matronas desempeñen un mayor liderazgo en los servicios de salud.

El siguiente paso, por tanto, requiere la actuación de los líderes, con capacidad crítica y para la toma de decisiones basadas en la evidencia, y que apuesten por modelos de cuidados innovadores e integradores, y cuyo eje central sea la familia.

Bibliografía

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Cuidados centrados en la familia: una apuesta necesaria para la atención a la cronicidad - Metas de Enfermería

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Sección: Editorial Autores Cristina García-Vivar RN, PhDProfesora Titular de Universidad y Vicedecana de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Navarra. Miembro de la Junta Directiva de la International Family Nursing Association El envejecimiento demográfico y los cambios en los patrones epidemiológicos, como el progresivo aumento de los procesos crónicos, están influyendo en la atención sanitaria y en el ámbito donde se desarrollan los cuidados de salud.

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Mgter Shirley Delgado
La importancia de identificación de La enfermera en la atencion de Pacientes

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CLASE ; DRA TERESA CHOCANO

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Desarrollo

Comprender a la persona más allá de la conformación biológica, requiere de un análisis y reflexión a la pregunta ¿qué significa ser persona? Esa inquietud parece ser evidente, no obstante, requiere de una actualización, considerando al momento de responderla un enfoque holístico, es decir, permitir la comprensión de la persona como un todo, donde se relacionan los siguientes aspectos: espiritual, psicológico, biológicos, sociales y naturales, para así, desarrollar una planificación acorde a las necesidades del usuario ,.

Contexto del acto del cuidado

Desde el inicio de la historia humana la praxis en medicina se ha relacionado y avanzado de forma asociada, relacionando esta práctica con la cura de enfermedades. Una de la característica destacada del curador en esos tiempos era la conducta moral ejemplar .

Las primeras figuras ancestrales y mística son los chamanes, quienes formaban parte de los pueblos originarios y son una representación asociada a la práctica médica. Estos sanadores eran los encargados de la salud en la comunidad y su imagen comprendía una ética estricta, razón por la cual los miembros de la tribu le asignaban el valor de respeto y confianza hacia él .

Años después en el período clásico se encuentra Higienia o Aescalepio, quienes eran los encargados de la protección de los enfermos. Para realizar su labor, existían intermediarios (sacerdotes- médicos), quienes efectuaban el diagnóstico, prescripción de tratamientos y muchas veces pócimas que entregaban para el logro de la recuperación de la salud .

Lo anterior, genera el surgimiento de la medicina definida como "el arte de curar". Uno de los primeros exponentes, bajo este ámbito, fue Hipócrates, considerado el padre de la medicina, y quien transformó el arte de curar, en una ciencia experimental y objetiva. Dentro de sus múltiples legados, se encuentra el juramento Hipocrático, testigo y modelo aún vigente en la ética .

A fines de la edad media, Guillermo de Ockham (monje que presentaba como objetivo conocer la verdad) cansado de las frecuentes atribuciones mágicas con que se solía adornar la ciencia médica decidió proponer lo que siglos después se conocería como la "navaja de Ockham". Su propuesta busca no atribuir cuestiones de índole metafísica a problemáticas de salud físicas, en la actualidad llamado síntomas y signos .

La evolución natural de la ciencia médica, debido a los avances científicos, en áreas como biología, química y microbiología, desencadenó paralelamente un cambio en la relación profesional-paciente y cómo este binomio se enfrenta a factores que provocan mecanismos y acciones que mantienen o mejoran la salud .

Desde la disciplina de Enfermería, Florence Nightingale, primera teorista precursora de la Enfermería moderna, define la profesión como : "La responsabilidad de velar por la salud de otros. Acciones de cuidado de la persona y su entorno, a partir del desarrollo de habilidades tales como las observaciones inteligentes, la perseverancia y el ingenio. Profesión basada fundamentalmente en el cultivo de las mejores cualidades morales".

Proponiendo en este ámbito el arte del cuidado, donde la dinámica del cuidado requiere de la triada: usuario-ambiente, relación profesional- usuario y relación profesional- ambiente. Con lo anterior, se enfoca el ejercicio de la enfermería al inicio del desarrollo científico - práctico.

Desde la mirada de Florence Nigthingale es relevante el contexto donde se deben generar los cuidados por parte del profesional de Enfermería , es decir, logra visualizar la influencia del ambiente, por tanto, identifica que los contextos no son únicos, pues responden, en mayor o menor nivel, a momentos políticos y estructurales de los países y sus sistemas sanitarios , directa o indirectamente ejercerán influencia en el estado de salud de la población.

Actualmente las necesidades de salud de la población, se encuentran estructuradas bajo el sistema de salud de cada país, por lo cual, el funcionamiento se establece en relación al contexto político y social de dicha nación . Para el desarrollo transversal de criterios se desarrollan basándose en modelos y enfoques, los que enfatizan principalmente la entrega de directrices con foco concreto en el resguardo de elementos fundamentales, derechos de las personas, respeto a la dignidad humana, valor de la vida y comunicación.

Los diferentes sistemas de salud procuran entregar un cuidado de calidad en sus diferentes ámbitos: directo (cambios del estado de salud), indirecto (relacionado a los recursos), percibida (basado en la percepción del individuo y familia) y demostrada (basada en indicadores), medido en variados sistemas con el indicador satisfacción usuaria .

Ahora bien, la percepción de la relación entre profesional - usuario, presenta una evidente reducción del concepto y más aún, la reducción de la visión y significado del cuidado humanizado al que atribuyen, por lo general, términos como: atención digna, humanización como cuidado holístico, personalización del cuidado, atención empática e integral ,,,.

Naturaleza del cuidado

Para comenzar la revisión teórica es relevante el análisis de los atributos que componen el cuidado humanizado. Designaremos atributos a las propiedades fundamentales o íntimamente vinculadas que ésta presenta, según indicaba Aristóteles .

Parece oportuno profundizar desde el enfoque multidisciplinario, principalmente porque directa o indirectamente aportan al debate desde su especialidad. En este apartado se recopilan las visiones de áreas científicas y humanistas (biología, filosofía, bioética, enfermería y derecho).
Primer atributo: El ser humano
Desde el área de la biología humana, el ser humano es considerado como un sistema complejo. Presenta características genéticas, conjugadas con la exposición con el medio ambiente, permite la adaptación y la evolución . Desde este enfoque no entrega una delimitación del concepto sino, un enfoque apuntando a responder quién es el ser humano.

Por su parte, la Real Academia Española (RAE) define persona como un "individuo de la especie humana", una segunda definición presentada es "sujeto de derecho susceptible a ser titular derechos y de contraer obligaciones". Por separado cada conceptualización limita el ser persona, la primera logra una mayor extensión del concepto, en cambio la segunda entrega una disminución de la cantidad de seres que podrían considerarse en esta categorización, porque para lograr ser sujeto de derecho debería presentar autoconciencia.

Según la RAE, humano se define como "Dicho de un ser, que tiene naturaleza de hombre (ser racional)". Dicha conceptualización presenta una visión diferenciada basada en la capacidad de realizar juicios basados en el pensamiento y la razón, por tanto, disminuye la cantidad de seres que podrían ser estar bajo este concepto.

En el ámbito jurídico muy de la mano con la bioética, convergen debates importantes en problemáticas que se presentan en las ciencias de la vida, se utilizará para el análisis la legislación chilena para enmarcar la conceptualización. Se define personas naturales como "personas físicas o seres humanos". Una base teórica utilizada para comprender tal definición, proviene desde la filosofía, enmarcada en la naturaleza humana .

Para Tomás de Aquino , la persona es comprendida como "lo más perfecto que hay en toda la naturaleza, o sea, el ser subsistente en la naturaleza racional" (pp.21). Esta característica de racionalidad, entrega la capacidad de ser responsables de sus actos, lo cual hace a este ser poseedor de dignidad inalienable y, por tanto, sujetos de deberes y derechos.

Un segundo aporte entregado por Tomás de Aquino , se encuentra respecto al concepto de ley natural, definida desde las "características innatas o bien adquiridas culturalmente", considerando en ella dos ámbitos: físico-biológico (basado en necesidades básicas para la supervivencia) y psíquico-espiritual (natural o invariable, mediado por la razón e inteligencia que permite tener autoconciencia). Para Aquino es relevante considerar, dentro de los atributos que otorga la personalidad en una persona natural o física, la capacidad jurídica puede marcar una diferencia en las personas que no presentan autoconciencia.

En la disciplina del derecho, con un enfoque en la bioética, encontramos a Andorno R. quien, basado en Boecio, define a la persona como "el individuo perteneciente a una naturaleza racional". Esta conceptualización se vuelve relevante en cuestiones que involucran a ambas corrientes, por un lado, identificar el ser persona con la necesaria característica de autoconciencia desencadena inevitablemente, pensar en una posible distinción con los individuos que aún no poseen tal característica o que ya la han perdido irremediablemente (embriones, fetos, recién nacidos, enfermos mentales graves, etc.). Por otra parte, existe una corriente que considera al elemento corporal como constitutivo del ser de la persona y define a ésta como individuo perteneciente a la naturaleza humana.

Por otra parte, es posible construirla desde la visión disciplinar de enfermería. Watson J. en su diseño filosófico y teórico del cuidado transpersonal, utiliza indistintamente ser humano, persona y personalidad, cuya definición es "una unidad de mente/cuerpo/espíritu/naturaleza" (pp. 85).

Marx K. (1818 - 1883) reflexiona sobre la humanidad, planteado lo siguiente : "ser rico en humanidad, consiste en restituir la plena dignidad y la igualdad de derechos a cualquier persona que se vea en dificultades y no pueda participar plenamente en la vida social, política y cultural". Esta idea, plasma la importancia del respeto a la dimensión ética de la práctica de salud, con base en el ejercicio de la relación entre enfermera- sujeto del cuidado, lo cual permite convivir con otros y ser para los demás como parte del ser social.

En la búsqueda de responder qué es el sujeto del cuidado, las definiciones entregan características con foco en quién es, permitiendo ampliar la extensión del concepto, aumentando el número de personas. Según Acuña L. el ser humano, en primer lugar, presenta una dualidad alma-cuerpo (espíritu encarnado), en segundo lugar, presenta una capacidad espiritual (criatura racional, con voluntad, sentimientos y libertad), capacidad racional (razón e inteligencia) y ser sociable (capacidad de vivir con el otro, comunicarse) . Por otro lado, desde la mirada de Watson J. considera la triada cuerpo, mente y alma, como una unidad, el cual se ve influido con energía y naturaleza.
Segundo atributo: Relación profesional - usuario
Dentro del contexto del área salud, comprender a la persona nos invita a reflexionar sobre la relación profesional - usuario, como atributos básicos en la naturaleza del cuidado humanizado. Desde el punto de vista de la ética profesional, es relevante indicar que Tomás de Aquino es quien entrega una contextualización relevante para las ciencias de la vida, indicando que trabajar "permite tender hacia el propio perfeccionamiento, obtener la satisfacción de sus necesidades vitales y contribuir a la creciente humanización del mundo y sus estructuras" (pp.27).

Por lo cual, se introduce un concepto nuevo a comprender en la naturaleza del cuidado: deshumanización. Si bien, el significado de este concepto es ampliamente utilizado, durante estos últimos años, uno de los autores que ha estudiado y aportado a la discusión, desde la disciplina de la teología es Bermejo J. , quien lo define como: "un proceso mediante el cual una persona o un grupo pierden o son despojados de sus características humanas" (p.18). El análisis de lo expuesto, se entiende en primera instancia, como quitar u omitir una, varias o todas las capacidades que presenta un ser humano: la dual (cuerpo- alma), espiritual, racional y la de ser sociable. Una segunda reflexión apunta al valor que posiblemente también es despojado, la dignidad. Antes la característica que presenta es ser inherente a todas las personas, por tanto, no acepta gradualidad. Y una tercera reflexión se enfoca a los derechos y deberes, que van en directa relación al valor de la dignidad.

No obstante, la disciplina de la Enfermería, considerada por la autora Watson J., como la ciencia del cuidado, señala sobre la deshumanización lo siguiente : "Es la fragmentación o quiebre de la metodología que ha llevado a la ciencia del cuidado a desencadenar acciones que involucran el conocimiento de las necesidades del otro y el abordaje integral y continuo, que permitirán la correcta adaptación de la persona en el ambiente en donde reside".
Tercer atributo: El acto del cuidado
La reflexión de ambas conceptualizaciones invita a entender la responsabilidad que acompaña generar el cuidado a un otro, el cual es mediado por un tercer atributo, el acto del cuidado. En el siglo XXI, se presenta una subjetividad en la práctica versus lo teórico. El porqué, posiblemente se produce por el decaimiento paulatino presentado en el sistema de salud en general, sobre la naturaleza de la persona, desde una mirada bidireccional profesional - sujeto del cuidado. La importancia de producir esta acción, permite el enfoque de la naturaleza del acto del cuidado que en este caso representa el fin.

Desde la disciplina teológica el autor Bermejo J., director del centro de Humanización de la Salud, se encamina en la búsqueda de respuestas para abordar y reflexionar sobre esta temática, en su texto titulado: "humanizar la asistencia sanitaria", expone la problemática y errónea tendencia que pretende equiparar la humanización del cuidado con sinónimos que estructuran y minimizan el acto del cuidado en palabras como: trato digno, acogedor y empático en las relaciones asistenciales ,.

Una interpretación del acto de cuidar, la realiza el filósofo alemán Heidegger M. (1889 - 1976), citado por Humberto G. en su texto "la metafísica eres tú", se centra en el acto de cuidar como parte de la esencia del ser humano, por lo cual, la forma de desarrollo de tal acto presentaría directa relación en la calidad de vida y la libertad .

Desde la disciplina de la Enfermería, Watson J., indica que la realización del acto del cuidado, requiere de "una llamada seria al esfuerzo moral, ético, epistemológico, ontológico, filosófico y práctico", para lograr que la ciencia del cuidado se presente como sustento fundamental del cuidado humanizado . Llamado que desde una forma clara conduce a no olvidar los valores que debe presentar el acto humano: la voluntad y razón (conocimiento), mediado por la libertad, otorgando por tanto una dimensión ética .

Para extender el concepto, se utilizará la búsqueda de características que permitan la comprensión del tercer atributo, por lo cual el acto del cuidado debe presentar: relación profesional - sujeto del cuidado (la que requiere comprender la arista descriptiva de la persona, y una prescriptiva con foco en el trato de este ser), estable (debe residir en la persona), continuo en el tiempo, adaptable (según necesidad de la persona), y a su vez, incorporar el sentido de la trascendencia de la condición humana, es decir, es el otro sujeto del cuidado quien da el sentido de un "yo", entendido como un acto recíproco en donde ambos realizan un intercambio produciéndose correspondencia o beneficio mutuo en la relación ,,.

Cabe destacar, que el acto del cuidado debe sustentarse bajo la premisa de la responsabilidad social e individual, en donde cada uno se hace responsable y, el profesional sanitario actúa como un mediador para alcanzar la mantención o mejora del estado de salud ,. Tal interacción en ocasiones puede ser percibida como vacía o no perceptible, llevando a la no existencia de una relación sino más bien de entrega de procedimiento lo que se conoce como atención.

La segunda característica, señalada para la relación profesional - sujeto del cuidado, es desencadenada por la necesidad del conocimiento pleno de la arista descriptiva de la persona y la prescriptiva. La cual requiere desarrollo de los saberes: saber ser, conjugado con el saber (cognitivo), el práctico (saber- hacer) y el saber estar. El logro a cabalidad de esta característica permitiría el abordaje del plan de cuidados de forma consensuada por parte del binomio.
Cuarto atributo: La comunicación
El cuarto atributo en el cuidado humanizado es la comunicación. Desde la perspectiva multidisciplinar, es explicado por el filósofo chileno Giannini H. (1927 - 2014) en su texto "La Metafísica eres tú", donde además de señalar que la comunicación es un atributo del ser humano refiere que "sólo comunicándonos es cuando alcanzamos una cercanía real" . Por tanto, se convierte en un atributo indispensable de la naturaleza del cuidado.

En este sentido, según Salas JM. et al, se requiere percibir la comunicación con "un sentido ontológico moral, es decir, la comunicación plantea la manera de ser de los hombres en el mundo" . Frente esta premisa, se puede reconocer una evolución en el tiempo, pasando de la trasmisión de información con fines persuasivos a una forma de lograr que las personas lideren sus decisiones de hacer o de generación de razonamientos para el hacer .

Habermas J. (1929) introduce la Teoría de la acción comunicativa. Esta reflexión busca comprender la acción comunicativa desde un mundo subjetivo, en la cual necesitando se vuelven necesarias las experiencias, a partir de las cuales se establecen entre los humanos relaciones intersubjetivas mediante el lenguaje y los símbolos . Desde lo indicado por el autor, existirían factores que podrían influenciar la percepción de la relación entre los seres humanos, siendo relevante por tanto contemplarlos al momento de analizar el cuidado humanizado.

Esta intersubjetividad mediada por las vivencias y los factores que pueden influir pueden desencadenar como explica el autor Gafo (1994), de Bermejo J., "la deshumanización se encuentra determinada por la conversión del usuario en un objeto, cosificado, descuidando la dimensión emocional y valórica". Por lo cual, el ejercicio de la Enfermería requiere integración de saberes y prácticas, además de la comprensión del impacto que puede desencadenar la acción comunicativa como herramienta facilitadora y articuladora de cambio ,.

La comprensión de la comunicación en términos filosóficos, explica Giannini H., se entiende en los siguientes términos: "Un acto que necesita a personas para llevarse a cabo, comunicar es comunicarse con otro una acción propia y primariamente humana que ocurre entre dos sujetos" . Entonces, generar una actividad que presente la combinación del acto de cuidar y la comunicación desencadenaría el cuidado humanizado.

Al optar por una mirada integradora el enfoque social y holístico, según lo indicado por Gusella y Ward, (en una evaluación efectuada sobre la percepción y satisfacción de un grupo de adolescentes) existen cinco necesidades básicas que deben estar presentes en el acto del cuidado: privacidad, acompañamiento y visitas, actividad y movilidad, independencia y continuidad educativa. Pero se requiere comprender la necesidad de orientar los procesos del cuidado de la mano del acto de comunicar en forma constante, para lograr los objetivos propuestos y la adaptación al ambiente de los individuos que conforman la comunidad ,⁻.
Quinto atributo: Paradigma Holístico
Un quinto atributo, presentado en la naturaleza del cuidado humanizado es el paradigma holístico. Las primeras evidencias documentadas, según Graham citada por Vega P. et al , fueron realizadas por la primera escuela hipocrática de medicina; la visión presentada se basa en la integración de las fuerzas de la naturaleza en el cuidado de la persona. El objetivo es que éstas generen condiciones favorables para la recuperación y sanación, producto del equilibrio energético alcanzado.

El análisis de sus raíces griegas identifica olos, que presenta como significado todo. Por lo cual, si reflexionamos sobre este enfoque desde sus diferentes abordajes culturales como en la filosofía oriental se presenta centrada en la persona como un ser energético, en donde las diferentes interacciones con elementos producen intercambios energéticos. La gran diferencia con el concepto integral, se produce principalmente la visión que presenta de la persona, cuando hablamos de un enfoque integral apuntamos a una persona conformada por la suma de sus partes .

Sin duda, la visualización del otro como ser humano propone un cambio del ejercicio en el sector salud, con foco en una real visión de un todo. Siendo fundamental el abordaje multidisciplinar en la práctica, no siendo requerimiento la generación de normas o protocolos para el ejercicio de características inherentes del ser humano como por ejemplo la acción de comunicar y el cuidado al otro, con orientación al bien.

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Desarrollo Comprender a la persona más allá de la conformación biológica, requiere de un análisis y reflexión a la pregunta ¿qué significa ser persona?

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La comunicación terapéutica como parte del cuidado enfermero

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La comunicación terapéutica como parte del cuidado enfermero

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Mg. Shirley Delgado

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Comunicación terapéutica enfermera/paciente y adherencia al tratamiento

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La comunicación es un proceso privilegiado y único que identifica el comportamiento humano (1) y constituye una parte esencial del trabajo de las enfermeras, que es el cuidado profesional de las personas.

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Artículos para leer
Mg. Carla Cuya Zevallos

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Aplicación de la epistemología en enfermeria

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Aplicación de la epistemología en enfermeria

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Dra. Teresa Chocano

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La utilidad práctica de la Epistemología en la clarificación de la pertinencia teórica y metodológica en la disciplina enfermera

The practical utility of Epistemology in the clarification of the theoretical and methodological relevance in the nursing discipline

Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante. Alicante, España

Dirección para correspondencia

Para el desarrollo de este estudio se ha partido del objetivo de identificar la utilidad de la Epistemología en la práctica y en desarrollo disciplinar de la Enfermería. Metodológicamente se ha empleado la reflexión crítica de las formas de construcción del conocimiento enfermero y se han analizado las diferentes clasificaciones del mismo realizadas por diversos autores en: patrones, niveles y dimensiones. Asimismo se ha valorado la incidencia de los planteamientos holísticos, el conocimiento práctico y la reflexión en la acción en las dificultades para la sistematización y planificación del conocimiento y su repercusión en el tradicional puente teórico-práctico. La ausencia de reflexión epistemológica tiene efectos adversos tales como: crecimiento invertebrado de la ciencia que redunda en su marginación o invisibilidad en las taxonomías científicas (ausente o subsumida por otras disciplinas) y, ausencia de pertinencia teórica, metodológica y técnica incidiendo en el aumento del dilema teórico-práctico.

Palabras clave: Epistemología, Pertinencia teórico-metodológica, Conocimiento holístico.

For the development of this study to identify party utility epistemology in practice and developing discipline of nursing has. It has used methodologically critical reflection of the forms of construction of nursing knowledge and analyzed the different classifications of the same made by various authors: patterns, levels and dimensions. It has also estimated the impact of holistic approaches, practical knowledge and reflection in action on the difficulties in planning and systematization of knowledge and its impact on the traditional theoretical and practical bridge. The absence of epistemological reflection has adverse effects such as growth of science invertebrate resulting in their marginalization or invisibility in scientific taxonomies (absent or subsumed by other disciplines) and absence of theoretical, methodological and technical relevance focusing on increasing theoretical and practical dilemma.

Keywords: Epistemology, Methodological theoretical relevance, Holistic knowledge.

Por Epistemología se pueden entender diferentes significados que hunden sus raíces en griego "episteme" (conocimiento) y "logos" (tratado); en el contexto de esta reflexión se empleará el concepto de Epistemología como disciplina que se ocupa de reflexionar sobre la naturaleza y características del conocimiento científico en el contexto de la disciplina enfermera. La justificación de este estudio se fundamenta en la observación de una realidad que caracteriza la Enfermería: el déficit crónico de reflexión epistemológica o, lo que viene a ser lo mismo, la dificultad para establecer la ubicación de la disciplina enfermera en las taxonomías científicas como consecuencia de su escaso desarrollo epistemológico, repercutiendo en la invisibilidad de la misma. Esta situación no constituye exclusivamente un problema de naturaleza puramente teórica, sino que conlleva graves consecuencias en el devenir tanto de la disciplina como de la profesión enfermera. El principal problema práctico del déficit epistemológico incide en el ámbito de la investigación redundando en una desorientación que dificulta la pertinencia teórica y metodológica y que se manifiesta en la ausencia de coherencia entre paradigmas, teorías, métodos y técnicas. Con el propósito de afrontar esta problemática se ha planteado como objetivo identificar la utilidad de la Epistemología en la práctica y en el desarrollo disciplinar de la Enfermería.

La Epistemología, como tratado del conocimiento de la disciplina enfermera, no ha alcanzado un notable desarrollo; no obstante, los primeros trabajos sobre el tema ya denotan una toma de conciencia particularmente relevante en cuanto a la fundamentación epistemológica del objeto de la Enfermería en la década de los 90. Así, Siles, en 1996 escribe una monografía vinculando el desarrollo histórico a la reflexión epistemológica. ⁵ Medina y Sandín profundizan en el conocimiento epistemológico del cuidado como objeto de la Enfermería, 6,7 llegando a identificar la epistemología de la práctica como una necesidad para llegar a conocer la auténtica naturaleza del conocimiento enfermero como práctica reflexiva y pensamiento práctico o tácito. Siles publica un trabajo en el que describe el paralelismo entre el desarrollo científico y el profesional fundamentándolos ambos en la reflexión epistemológica y la explicitación de las coordenadas científicas de la enfermería. ⁸ Carvalho diserta acerca de las bases teóricas, filosóficas y epistemológicas de la investigación científica en Enfermería y parte de la idea de la Enfermería como ciencia y arte enfatizando la utilidad de la epistemología no solo a nivel profesional y como práctica social, sino también en la actividad investigadora y, en consecuencia, en el proceso de construcción científica 9,10 Esta misma autora identifica la Enfermería como "ciencia-en-construcción" que aún no ha alcanzado la precisión requerida en el contexto científico. Este mismo autor discierne, asimismo, entre conocimiento general y específico de enfermería analizando las relaciones entre el saber, la conciencia (subjetividad) y la realidad (objeto estudiado). ¹¹

Otros autores se han centrado en clarificar la naturaleza científica de la Enfermería empleando la epistemología como herramienta ¹² o intentando demostrar su importancia para adoptar teorías pertinentes a la disciplina enfermera según su nivel de relación con la práctica y el potencial de generalización. ¹³ Por su parte, Cárdenas Jiménez señala el carácter emergente de la Enfermería y la particular importancia de la epistemología para las ciencias que aún no han ocupado el lugar que les corresponde en las áreas de conocimiento. ¹⁴ Sánchez Estrada, Jiménez Castro y Salinas Durán, coinciden con la interpretación de la Enfermería como ciencia emergente y exponen los riesgos y obstáculos que esa situación conlleva. ¹⁵

Un ejemplo de esta utilidad de la epistemología en la práctica, la constituye la emergencia de nuevos paradigmas y teorías del conocimiento que surgen como consecuencia de la continua necesidad de ajustar la teoría a nuevas realidades. En este sentido, Silva y Ferreira señalan la necesidad de cambiar la perspectiva sobre el conocimiento especializado en enfermería para abandonar el mito de la preponderancia del conocimiento técnico en servicios especializados como las unidades de cuidados intensivos. ²¹ Para ello se propone la adopción de nuevos paradigmas como el holístico ²² atendiendo a la naturaleza desestructurada y pluralista del conocimiento enfermero. Para la consideración y estudio de este paradigma holístico sería preciso partir desde una epistemología crítica capaz de reflexionar sobre la producción de conocimiento en contextos donde impera el caos (como orden superior al establecido en la epistemología tradicional). ²³

Uno de los problemas que requieren mayor estudio epistemológico es el denominado dilema teórico-práctico que resulta especialmente importante en la disciplina enfermera. 24,25 En esta tendencia que subraya la utilidad epistemológica en la práctica hay que valorar los trabajos de Kinsella vinculando el soporte reflexivo y la epistemología de la reflexión en la práctica; ²⁶ relacionando el conocimiento profesional y la epistemología de la reflexión en la práctica; ²⁷ describiendo la fundamentación contructivista de la teoría de la reflexión en la práctica de Schön; ²⁸ o clarificando las conexiones entre la racionalidad técnica y la práctica reflexiva de Schön. ²⁹ Otro tema recurrente en el trabajo epistemológico es la clasificación del conocimiento en diferentes tipos o patrones tal como lo hace Carper, ³⁰ niveles ¹ y dimensiones; ³¹ que a su vez se subdividen en diferentes categorías llegando a desarrollar un entramado de gran complejidad.

La utilidad de la Epistemología para el desarrollo disciplinar de la Enfermería

La Epistemología se ocupa, tal como afirma Cárdenas Jiménez, de la génesis y la estructura de la ciencia así como del proceso de producción de conocimientos; ¹⁴ sin embargo, ha sido considerada poco útil en relación con otras ramas de investigación. Las ciencias que ya tienen pocas dudas sobre su objeto de estudio y los problemas y metodologías pertinentes para la vertebración científica de su disciplina, han ocupado hace tiempo el lugar que les corresponde en la taxonomía científica y están debidamente organizadas desde la perspectiva de la teoría del conocimiento. Pero las ciencias emergentes, como es el caso de la Enfermería tienen todavía pendiente abrirse camino en el complejo entramado del mapa científico.

El desarrollo de una disciplina sin raíces epistemológicas que lo sostengan -crecimiento invertebrado- implica asumir los niveles de marginación que se derivan del déficit identitario de la misma. Todo el complejo proceso de producción de conocimiento: investigar, identificar problemas, adoptar teorías, métodos y técnicas, etcétera; precisa de unas coordenadas epistemológicas que den sentido a esa actividad científica y la doten de particularidad dentro del amplio y variado entramado de disciplinas que nutren el árbol de la ciencia.

Organización del conocimiento: patrones y niveles de conocimiento en Enfermería

Una de las características de los sistemas de organización del conocimiento científico radica en su carácter polarizado en torno a dos extremos: la complejidad de su naturaleza, por un lado, y la atomización que conlleva el estudio parcelado del mismo dificultando una visión global del conocimiento, por el otro. Así, nos encontramos con clasificaciones del conocimiento desde diferentes perspectivas que dan lugar a taxonomías cuyo entramado resulta de gran densidad. En este estudio nos vamos a limitar a exponer los patrones de conocimiento de Carper, ³⁰ los niveles de conocimiento ¹ y las dimensiones del conocimiento desarrolladas por Bloom. ³¹

Carper y los patrones de conocimiento. El patrón estético como crisol de diferentes tipos de conocimiento

En un estudio que se puede considerar modélico, Carper organiza el conocimiento en la disciplina enfermera en torno a cuatro patrones: empírico científico, ético, personal y estético. Esta clasificación constituye un referente clásico que ha sido objeto de seguimiento de numerosos investigadores, aunque también existen críticas y revisiones en las que se propone añadir otro patrón: White añade el sociopolítico mediante el que se pretende, siguiendo el concepto heideggeriano de estar "ahí" desarrollado en El ser y en el tiempo, considerar el contexto histórico, geográfico, ideológico y sociocultural en las formas de estructurar el conocimiento; ³¹ aunque para otros autores el conocimiento que más afecta a la Enfermería y que aún está pendiente de clarificar es el holístico, propugnando que, además de plantearse su estudio como nivel de conocimiento, se investigue específicamente como patrón de conocimiento en el que se integran el resto de los patrones ¹⁹ (). Uno de los aspectos que debemos considerar a la hora de valorar la clasificación del conocimiento derivada de la reflexión epistemológica radica en el dinamismo y provisionalidad de cualquier intento de sistematización del conocimiento, dado que el pensamiento crítico y la realidad cambiante del ser humano y su entorno, constituyen dos factores que deben favorecer la superación de un posible "estancamiento epistemológico".

Tabla 1 . Los 6 Patrones de conocimiento en enfermería

Fuente: elaboración propia basada en los trabajos de:
Carper, ³⁰ White, ³⁵ Siles, Solano y Cibanal, ¹⁹ y Weil ²²

Los diferentes trabajos sobre teoría del conocimiento enfermero, debido tal vez a la naturaleza compleja del mismo, basculan preferentemente sobre uno de los patrones y suelen obviar o tratar de forma superficial el resto, cuando en la realidad todos los patrones de conocimiento convergen en el momento de la acción práctica de los cuidados interactuando de forma simultánea.

Es posible que, según la ordenación tradicional de Carper ³⁰ el patrón más relevante para la naturaleza del conocimiento enfermero -sin quitar importancia al resto- sea el estético, puesto que se ocupa de aspectos generatrices que constituyen el leit motiv de los cuidados (incluso en fases precientíficas) como son la maternidad, el altruismo, la solidaridad; o el humanismo y el profesionalismo (alcanzado ya el período profesional y científico).

La estética como conocimiento derivado de la praxis de enfermería en una situación particular se ocupa del estudio de los sentimientos que surgen en un proceso dialéctico que se produce durante la interacción paciente/enfermera; aunque, indudablemente, en la irrupción de esos sentimientos concurren factores determinantes que provienen de los demás patrones de conocimiento: la experiencia previa mediante la que se han acumulado tanto conocimientos como sentimientos (patrón personal); el análisis comparativo que la enfermera realiza enfrentando la nueva situación de cuidados con las que previamente ha vivido y en las que se entremezclan los planos experienciales y cognitivos con las dimensiones estéticas, éticas y empíricas. ³³ Y finalmente, la toma de decisiones que no se fundamenta en un único y exclusivo patrón de conocimiento, sino en un resultado sintético de todos ellos mediante la contrastación integrada respecto a la nueva realidad de cuidados a la que se enfrenta la enfermera en un momento concreto de su trabajo.

La interacción entre enfermera y paciente involucra, por tanto, un proceso de toma de decisiones fundamentado en lo que es bueno y apropiado para el paciente desde la perspectiva de los cuidados. En dicho proceso de toma de decisiones participan de forma concurrente todos los patrones de conocimiento, resultando extremadamente difícil valorar el peso de cada uno de ellos en cada decisión. Probablemente la práctica se erige en la catalizadora de todos los recursos cognitivos, afectivos y sensoromotores que constituyen integradamente el potencial de la enfermera para afrontar situaciones concretas con expectativas de éxito. Es debido a ello que sería pertinente estudiar el conocimiento holístico como patrón de conocimiento (además de hacerlo desde la perspectiva de los niveles de conocimiento) dado que algunos autores incluso hablan de la existencia de un paradigma holístico. ²²

Esto implica que la enfermera actúa mediante su conocimiento científico y profesional, pero también de forma artística con respecto a la materia prima de su trabajo (obra) que es el ser humano: el intercambio de miradas, palabras y, en última instancia, de sentimientos constituye una fuente de nuevos conocimientos y, simultáneamente, un escenario donde aplicar los conocimientos previos de todo tipo y nivel donde de forma implícita el pensamiento práctico y el holismo desempeñan un papel crucial. Heidegger sostiene que la interpretación que el artista hace de su obra, la dignifica. ³⁴ La materia prima que constituye el objeto-sujeto de enfermería, el ser humano, es única, irrepetible, compleja y dinámica. Tal vez en el caso de la Enfermería, sería más apropiado decir tal como afirman Siles y Solano que la interacción entre el artista (enfermera) y su objeto sujeto (el ser humano en su condición de paciente) acaba enriqueciendo tanto a la obra como al autor de la misma. ³³ Este carácter artístico de la Enfermería ha sido avalado por diferentes autores desde diferentes perspectivas: arte menor, bellas artes, tecno-arte, etc. ³⁵⁻³⁹

Además de todo lo expuesto, hay que considerar factores que no son estrictamente los propios del conocimiento, dado que la enfermera tiene que realizar su trabajo desde luego en un escenario profesional, pero esta profesionalidad está vinculada a un contexto económico, social, histórico, político y cultural que inciden en el proceso de toma de decisiones casi tanto como el propio conocimiento. Estos contextos vienen a configurar la expresión hedeggariana desarrollada en "El Ser y el Tiempo", "estar ahí", y que White toma como referencia para fundamentar su quinto patrón de conocimiento: el sociopolítico. ³²

Los niveles de conocimiento

El segundo nivel es el denominado "conceptual" que se fundamenta en la capacidad de raciocinio del hombre a la hora de captar los rasgos esenciales y universales de los fenómenos (reales o ficticios, visibles o invisibles) y crear categorías cognitivas mediante el lenguaje. La principal diferencia entre el nivel sensible y el conceptual estriba en que el primero es singular y subjetivo; mientras que el segundo es universal y objetivo. Los cuidados dispensados durante el parto de una mujer en concreto, con las circunstancias que lo rodean, las características de la parturienta (físico, voz, rasgos lingüísticos, sociales y culturales), los familiares y la problemática que se presenta en particular, etcétera, constituye un ejemplo del nivel sensible o perceptivo; mientras que los cuidados al parto como idea genérica o abstracta son ideas universales y objetivas del mismo fenómeno a los que no se les pone rostro, ni voz, ni diálogo ni cualquier otra característica concreta aunque sirvan como referencia universal a la hora de asistir a todos los partos.

El nivel holístico es el nivel de conocimiento que implica mayor complejidad. Para denominarlo se emplea un concepto, "holismo", cuyo significado se deriva del griego "holos" (todo, por entero, totalidad) y que se utiliza para designar posiciones epistemológicas que postulan que los sistemas, incluido el del conocimiento, se deben analizar de forma global y no a través de las diferentes partes que lo integran. La Real Academia Española de la Lengua lo define como "Relativo al holismo y este es la Doctrina que propugna la concepción de cada realidad como un todo distinto de la suma de las partes que lo componen". ⁴⁴ El concepto de holismo implica que todo sistema es siempre más complejo que la suma de sus partes y uno de sus principios nucleares estriba en la idea de la sinergia entre las partes y no la individualidad de cada una. ¹⁹ En suma, el holismo no cae en reduccionismos a la hora de analizar los fenómenos complejos, los cuales se caracterizan por estar compuestos por una gran variedad de elementos que mantienen entre sí una gran variedad de relaciones con interacciones lineales y no lineales, sincrónicas y diacrónicas, siendo su evolución imprevisible incluso cuando su autoorganización se orienta por acciones teleológicas. ⁴⁵ Un ejemplo de fenómeno complejo que puede servir para entender el concepto de holismo es la homeostasis mediante la que un sistema está en continuo equilibrio como consecuencia de la participación de una gran variedad de elementos que mantienen entre sí una gran diversidad de relaciones con interacciones de diferentes niveles y sistemas. ¹⁹

Este nivel de conocimiento holístico no se construye mediante las capacidades perceptivas a través de colores, olores, sonidos, etcétera; tampoco se fundamenta en las estructuras conceptuales universales; sino que llegar al conocimiento en este nivel depende más de las capacidades intuitivas del sujeto que es capaz de integrar datos que se corresponden con relaciones directas e indirectas, lineales y no lineales, en las que participan elementos sincrónicos, diacrónicos de forma imprevisible y sin que exista una conciencia clara del proceso. ¹⁹ Se podría definir como la capacidad de intuir un objeto captándolo dentro de un amplio contexto en el que de forma simultánea inciden diversos elementos que interactuando conforman una totalidad, sin estructuras ni límites definidos. Se distingue del resto de los niveles de conocimiento por su espontaneidad, la ausencia de estructuras, la imposibilidad de planificación y su carácter subjetivo en el que también intervienen los valores, creencias y sentimientos. Es además producto del momento en un tiempo dado; es decir, de un momento histórico.

En definitiva se trata de un nivel de conocimiento que es prácticamente imposible adscribir dentro de los límites de un paradigma o tipología concreta. Al contrario del conocimiento conceptual (estructurado), el holístico no se puede definir (una definición implica límite, reducción de la realidad en los márgenes del concepto definidor), por lo es difícil expresarlo y resulta complejo el intento de dar ejemplos concretos de conocimiento holístico. Por ejemplo una persona nos puede inspirar un valor de forma intuitiva sin conocerla de nada y sin tener ninguna información de ella, y apreciamos ese valor llegando a vivenciarlo con un significado subjetivo pero, empero, no somos capaces de explicar esa vivencia del valor. Otros ponen como ejemplo el trabajo intuitivo de un científico a la hora de establecer hipótesis explicativas, o cuando se tiene una experiencia estética contemplando una obra de arte que inspira sentimientos, valores, ideas, y todos ellos relacionados con elementos históricos, sociales, personales, profesionales que interactúan simultáneamente en la construcción de esa vivencia estética; al igual que una enfermera cuando interactúa con un paciente vivencia una experiencia estética en la que concurren elementos históricos, sociales, profesionales, personales de forma espontánea e impremeditada.

La perspectiva diacrónica o histórica facilita la visión holística de los fenómenos, tal como señala Prigogine, ⁴⁶ dado que todas las variaciones que se producen en cualquier sistema lo hacen a través del tiempo: "no se puede comprender un sistema complejo más que refiriéndose a su historia y su transcurso". El cambio como principio dialéctico que dinamiza la realidad, en todos sus aspectos, precipita la obsolescencia de los estudios que se centran en etapas concretas, estables y aisladas de los fenómenos.

La utilidad de la Epistemología en la pertinencia teórica, metodológica y técnica

El concepto de método hace referencia a la forma de llevar a cabo una acción de manera estructurada con unos fines determinados mediante objetivos. El método significa idealmente el hecho de seguir un camino, persecución de un fin mediante la estructuración jerárquica de un proceso. Tanto para la investigación como para la asistencia o la docencia se tienen que seguir un procedimiento que responde a un plan prefijado y con unas normas aptas para alcanzar el fin propuesto. Lo que nos importa del método es su relación con la ciencia y, en especial, con la adquisición de conocimientos útiles y provisionales que poco a poco vayan engrosando el bagaje científico de la Enfermería. ⁴⁷

Como señala González Hernández, puede que sea el principio equivocado de adaptar el objeto-sujeto al método (y no al revés), lo que haya dificultado, junto a la ausencia de tradición investigadora y debilidad epistemológica, el debate sobre la metodología. ⁴⁸ El método adoptado no puede sustraerse del principal problema de todo acto de enfermería: el problema antropológico.

Dicho problema radica en determinar cuándo una intervención de enfermería (en cualquiera de sus modalidades y fases) resulta beneficiosa y humanizante para el individuo, la familia o la comunidad. El avance de la tecnología -que afecta especialmente a profesiones prácticas- ha provocado el denominado problema básico de la tecnología: la enajenación del ser humano. Es preciso analizar críticamente los procesos de estandarización de los cuidados y la consiguiente integración en sistemas rutinarios para evitar ese riesgo de enajenación del objeto-sujeto y, paralelamente, la descualificación profesional y humanista de la enfermería. Con ese propósito se deben integrar materias humanistas y sociales en el currículum enfermero: "(...) el método científico no se rompió cuando se estiró para que abarcara los problemas sociales (...)". ⁴⁹

El objeto-sujeto y el campo de conocimientos de la disciplina enfermera

Si los conceptos constituyen el instrumento principal para elaborar una teoría de la Enfermería, los cuidados de enfermería en el ser humano (aislada o colectivamente), en cualquiera de sus modalidades y fases, constituyen el objeto-sujeto de la Enfermería, de cuya práctica empírica se derivan ideas, hipótesis, especulaciones que, en definitiva, se expresan en forma conceptual.

El lugar de dónde la disciplina extrae los datos, la información es el denominado campo de conocimiento. El campo de conocimiento de la Enfermería es la sociedad en su conjunto, el fenómeno humano a nivel individual, familiar y comunitario. ⁸ Este campo de conocimiento es compartido con el resto de disciplinas sociales y humanísticas y lo que le da singularidad a la Enfermería como ciencia es la perspectiva o problema desde el que se enfoca la sociedad como campo de conocimiento: el objeto sujeto de la enfermería, el cual es el ser humano en el contexto de los cuidados de salud.

La invisibilidad de la Enfermería como consecuencia de la indefinición epistemológica

La interdisciplinaridad entre dos disciplinas con diferente nivel de desarrollo epistemológico implica, al menos de partida, una desigualdad en las relaciones de poder científico y corporativo de las mismas. Históricamente la enfermería no ha tenido tradición científica y sus mecanismos de producción (investigación), difusión (publicaciones) y transmisión del conocimiento (docencia) han estado intervenidos en una relación interdisciplinar asimétrica con ciencias que sí que estaban avaladas con una amplia trayectoria en este contexto. En España, el origen de la actividad científica en enfermería se remonta al momento de su integración en la universidad (1977) y los primeros trabajos científicos realizados por enfermeras tardan un tiempo en llegar. En la década de los ochenta ven la luz las primeras tesis de enfermería que se producen en este contexto interdisciplinar merced al trabajo de enfermeras que han tenido que realizar otras licenciaturas para poder doctorarse. La interdisciplinaridad se observa en que en estas tesis doctorales se realizaba un esfuerzo de interrelación y adaptación entre la disciplina que la enfermera ha cursado en su licenciatura y doctorado y el objeto-sujeto epistemológico.

En diversas universidades españolas se aprueban programas de doctorado y se produce un fenómeno singular: la gran cantidad de enfermeras que cursan la licenciatura de antropología social y cultural aprovechando la fórmula del acceso directo a una carrera de segundo ciclo cuyo título les abre la puerta del doctorado. Es probable que este fenómeno (junto con titulados de otras licenciaturas: historia, sociología, humanidades, etc.) repercutiera en un giro importante de un sector de la enfermería hacia la investigación cualitativa y que influyera en un aumento del uso de los métodos y técnicas etnográficas en tesinas y tesis doctorales. Durante la década de los noventa se doctoran varias enfermeras, pero el salto hacia adelante en esta materia se produce en la primera década de este siglo. El gran hándicap de estas tesis estribaba en su dificultad para que fueran identificadas como tesis de enfermería y que contribuyeran a proceso de vertebración y visualización de la disciplina. Ni los doctores eran de Enfermería (lo eran de sus respectivas titulaciones), ni las tesis podían localizarse en las bases de datos encargadas de clasificar el conocimiento científico (Unesco) y facilitar el acceso a las tesis doctorales. La Enfermería es invisible en la base de datos Teseo, la encargada de clasificar las tesis doctorales leídas en universidades españolas, dado que se basa en la taxonomía desarrollada en la clasificación de materias científicas de la UNESCO en la que esta palabra ni siquiera aparece como una ramificación de las ciencias médicas. En consecuencia, en este período marcado por la interdisciplinaridad asimétrica se mantiene, al menos formalmente, la intangibilidad del conocimiento enfermero al carecer este de la identidad específica necesaria para su integración en esas "arboledas" plagadas de ramificaciones codificadas que iluminan la búsqueda del conocimiento científico.

-Una de las utilidades esenciales de la Epistemología estriba en que su desarrollo es directamente proporcional al nivel de vertebración científica de la disciplina enfermera. Además, se ha clarificado el carácter práctico y la utilidad de la Epistemología para tomar conciencia de la importancia del conocimiento holístico como integrador del resto de los patrones de conocimiento: personal, ético, estético, empírico y sociopolítico.

-Existe una relación entre las dificultades intrínsecas del conocimiento holístico y la invisibilidad del conocimiento tácito, constituyendo el pensamiento crítico y práctico y la reflexión en la acción las herramientas pertinentes para profundizar en las relaciones entre estas dos formas de conocimiento que son de gran importancia en la disciplina enfermera.

-La Epistemología es de gran utilidad en la práctica investigadora, tanto para la elección y análisis del problema de investigación, como para alcanzar la pertinencia teórica, metodológica y técnica, incidiendo especialmente en el tradicional dilema teórico-práctico.

-La ausencia de reflexión epistemológica tiene efectos adversos tales como: crecimiento invertebrado de la ciencia que redunda en su marginación o invisibilidad en las taxonomías científicas (ausente o subsumida por otras disciplinas), y ausencia de pertinencia teórica, metodológica y técnica.

-Para desarrollar la perspectiva holística en el proceso de producción de conocimiento de la disciplina enfermera es preciso desarrollar la denominada epistemología crítica o del caos (contemplar los hechos desnudos de interpretaciones categóricas) que intenta superar los planteamientos reduccionistas.

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Dirección para correspondencia:
Departamento de Enfermería.
Universidad de Alicante,
03080 Alicante, España.
E-mail: jose.siles@ua.es

Manuscrito recibido el 06-05-2015
Manuscrito aceptado el 29-10-2015

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La utilidad práctica de la Epistemología en la clarificación de la pertinencia teórica y metodológica en la disciplina enfermera

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La utilidad práctica de la Epistemología en la clarificación de la pertinencia teórica y metodológica en la disciplina enfermera The practical utility of Epistemology in the clarification of the theoretical and methodological relevance in the nursing discipline Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante.

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Mg. Marcia Huerta

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Vista de Marco epistemológico de la enfermería | Aquichan

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Modelos conceptuales del cuidado enfermero

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Modelos conceptuales del cuidado enfermero

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Dra. Josefina Sonia Nuñez Chavez
Relación y proceso en el cual el profesional enfermero busca satisfacer las necesidades del paciente de una manera holística otorgando cuidados especializados y sobre todo humanos (empatía, compasión y valores). (Swanson, 1981)

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Teoría de Swanson
Mg. Marcia Huerta

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Teoría de los cuidados de Swanson y sus fundamentos, una teoría de mediano rango para la enfermería profesional en Chile

Swanson's care theory and her fundamental ideas, a mid-range theory for professional nursing in Chile

Rodríguez Campo, V.A.*; Valenzuela Suazo, S.**

*Magíster en Enfermería. Candidata a Doctora en Enfermería. Profesora de Biología- E-mail: varirodriguez@udec.cl
**Doctora en Enfermería. Profesora Titular Departamento de Enfermería. Universidad de Concepción. Chile.

La estructura del conocimiento es fundamentado en teorías que permiten el actuar del profesional de enfermería.
Objetivo: Analizar la teoría de Los Cuidados de Kristen Swanson para sustentar los cuidados profesionales de enfermería en Chile.
Metodología: Se realizó revisión de bibliografía en bases de datos Scielo, Lilacs, Pubmed.
Resultados: Las teorías permiten la generación del conocimiento, perfeccionan las prácticas y fundamentan el cuidado profesional en enfermería.
Conclusión: El rol gestor del cuidado que se atribuye a los profesionales de enfermería en Chile puede y debe ser respaldado por conocimientos teóricos que aseguren la calidad de los cuidados hacia el usuario.

Palabras clave: Teoría; Gestión del Cuidado; Enfermería.

The structure of knowledge is based on theories that allow the work of a Nursing Professional.
Objective: To analyze Kristen Swanson's Care Theory to support Nursing's professional health care in Chile.
Methodology: A revision of the bibliography was performed on the databases scielo, lilacs and pubmed.
Results: The theories encourage the creation of knowledge, they perfect the health care practices and provide the fundamentals for Nursing's professional care.
Conclusion: The Care Management Role given to the nursing professionals in Chile can and should be backed up by theoretical knowledge that will insure quality care towards the patient.

Key words: Theory; Care Management; Nursing.

La disciplina de enfermería ha ido evolucionando con los acontecimientos y con las diversas corrientes del pensamiento a través de la historia. El cuidado en enfermería comienza desde los inicios de la vida y se han destacado cuatro etapas en este proceso hasta convertirla en profesión: la etapa doméstica, vocacional, técnica y profesional⁽¹⁾ Aproximadamente en el siglo XIX Nightingale define al cuidado como "un arte y una ciencia que exige una formación formal y el papel de la enfermera es poner al sujeto en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él" y da comienzo a la profesionalización de enfermería⁽²⁾.

A partir del año 1997, en Chile, los servicios profesionales de la enfermera comprenden la Gestión del Cuidado en lo relativo a promoción, manutención y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente⁽³⁾. Este reconocimiento significa que el cuidado es el aporte especifico de la enfermera en la atención de salud y, además, un ámbito determinado de esta atención en salud ha sido reservado para las enfermeras, con el objeto de otorgar certeza jurídica respecto a su campo de acción; de esta manera se garantiza el derecho a la protección de la salud del usuario⁽⁴⁾

La Gestión del Cuidado de enfermería será entendida como el ejercicio profesional de la enfermera sustentada en su disciplina: la ciencia del cuidar. Esta se define como la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la atención y se sustenten en las políticas y lineamientos estratégicos de la institución Por lo tanto, su fin último es ofrecer a los usuarios los mejores resultados posibles en la práctica diaria, acorde con la información científica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clínico de la enfermedad y que considere la mejor administración de los recursos, los menores inconvenientes y costos para el usuario y para la sociedad en su conjunto⁽⁵⁾.

El objetivo de la presente revisión bibliográfica es el análisis de la teoría de los Cuidados, de Kristen Swanson para sustentar los cuidados profesionales de enfermería, tanto a nivel asistencial como académico.

Teoría de los cuidados de Kristen Swanson

Enfermería como disciplina, está compuesta por varios componentes entre los que destacan, perspectiva, dominio, definiciones y conceptos existentes y aceptados por la enfermería y patrones de conocimientos de la disciplina⁽⁹⁾ por lo que depende de la existencia y generación de un conocimiento teórico que sustente todas las áreas. La aplicación de un Modelo Conceptual o Teoría de Enfermería en la atención, garantiza que todas las enfermeras compartan igual concepción del metaparadigma e igual lenguaje en la orientación de los cuidados⁽¹⁰⁾. De mayor a menor nivel de abstracción los modelos y teorías de enfermería se estructuran desde lo más filosófico a lo más explicativo en metaparadigmas, filosofías, modelos conceptuales, grandes teorías, teorías y teorías de rango medio.

Teoría de los cuidados y gestión del cuidado en enfermería

En muchas ocasiones, "en la práctica de enfermería se observa que el cuidado es identificado como un quehacer monótono, lineal y sin sentido, dentro de la racionalidad técnica y el enfoque biomédico, entendido como una ayuda o un complemento en las ciencias de la salud, situación que propicia la negación de la enfermería como ciencia y como arte" ⁽¹⁶⁾. En Chile, autoras determinaron que aún en las escuelas de enfermería de ciertas universidades se mantiene el modelo biomédico en experiencias hospitalarias, por lo que se hace menor el rol del ejercicio autónomo de enfermería como gestor del cuidado⁽¹⁷⁾. En virtud de su contexto histórico, la enfermería tiene su cuerpo de conocimientos relativamente nuevo y en plena construcción, el cual ha desarrollado a través de las investigaciones. Cada trabajo producido avala la construcción y consolidación de su corpus teórico⁽¹⁸⁾ añadiendo nuevas modalidades de cuidar, aportando mejorías para la calidad de la atención, enseñanza e investigación con el consecuente mejoramiento de la profesión y avanzar en la construcción del conocimiento en enfermería.

El profesional de enfermería en Chile debe organizar, supervisar, evaluar y promover la calidad de cuidados de enfermería, con la finalidad de brindar atención segura, oportuna, continua e intercultural de acuerdo a las políticas y normas del ministerio de salud chileno. Debe participar en los lineamientos estratégicos relacionados con la dotación de recursos humanos, materiales, físicos y financieros del cuidado de enfermería, incluyendo la administración presupuestaria asignada y la implementación de nuevas herramientas tecnológicas que faciliten el control de la gestión. Debe promover los principios éticos y legales que guían el ejercicio profesional, tanto en su rol independiente como parte de un equipo multidisciplinario, en donde se promueva la comunicación eficaz entre las diferentes dependencias institucionales. La enfermera/o debe promover un liderazgo efectivo en la gestión de los equipos de trabajo de su dependencia, para ello debe proponer programas de evaluación y mejoramiento continuo del cuidado de enfermería. Se espera también que exista una integración docente asistencial para así incentivar la investigación en el ámbito de la gestión del cuidado⁽⁵⁾

Smith y Durán de Villalobos in Campos⁽²³⁾, postulan que "el foco central del saber y hacer de la enfermería, es el cuidado, no existe otra profesión que esté tan comprometida con el proceso de cuidar, las acciones de cuidado, y con una relación interpersonal de cuidado". El cuidado es su concepto nuclear, define e identifica la disciplina, da cuenta del compromiso social de la profesión y acota el área de responsabilidad. Es por ello la importancia de una formación sistemática, rigurosa y especializada en los ámbitos del saber, hacer y ser que asegure a la población un cuidado de la más alta calidad⁽²³⁾ en donde los nuevos profesionales enfermeras/os, que asuman la responsabilidad del cuidado como bien profesional que enriquezca a la disciplina, es por ello la importancia de quienes son los encargados de enseñar este proceso de cuidar. En Chile son las Universidades, públicas y privadas quienes otorgan la preparación de los futuros profesionales de enfermería, en su actividad formadora y de investigación, incorpora contenidos éticos propios para cada profesión, de forma que el futuro profesional, además de lograr ser un experto en su materia, se encuentra en condiciones de actuar con base a criterios éticos. La formación universitaria no se reduce a incrementar el conocimiento especializado sino que incorpora aprendizajes que permitan el desarrollo ético de la persona, tanto en su dimensión individual como social(24;25).

Las enfermeras al prestar cuidados no deben perder la vista del individuo como un ser holístico, por lo que no sólo deben prestar atención a lo biológico sino que saber escuchar con atención, esto constituye la fase inicial del dialogo y permite la comunicación con la persona⁽²⁶⁾, es más la enfermera/o debe ser capaz de respetar los derechos de los pacientes durante su cuidado, incluye la confidencialidad, derecho a la información, compañía, ayuda espiritual y participar del sistema de salud chileno⁽²⁷⁾. Swanson en Wojnar⁽¹³⁾ plantea que "independiente de los años de experiencia de una enfermera, los cuidados se dan como un conjunto de procesos secuenciales (subconceptos) creados por la propia actitud filosófica de la enfermera (mantener las creencias), la comprensión (conocimientos), los mensajes verbales y no verbales transmitidos al cliente (estar con) las acciones terapéuticas (hacer por y posibilitar) y las consecuencias de los cuidados (desenlace deseado por el cliente) Por lo tanto los cuidados se basan en el mantenimiento de una creencia básica de los seres humanos, apoyada por el conocimiento de la realidad del cliente, expresada por estar física y emocionalmente presente y representada por hacer y posibilitar al cliente".

Consideraciones finales

Sin duda como profesionales de enfermería la mejor forma de sustentar nuestros conocimientos es a través de teorías que intentan explicar y definir diversos fenómenos relacionados con la disciplina. El rol gestor del cuidado que se atribuye a los profesionales de enfermería en Chile puede y debe ser respaldado por conocimientos teóricos que aseguren la calidad de los cuidados hacia el usuario, tomando las mejores decisiones fundamentadas en teorías, de manera tal que sea respetado como profesional con conductas responsables de cuidado frente a la sociedad.

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Teoría de los cuidados de Swanson y sus fundamentos, una teoría de mediano rango para la enfermería profesional en Chile

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Teoría de los cuidados de Swanson y sus fundamentos, una teoría de mediano rango para la enfermería profesional en Chile Swanson's care theory and her fundamental ideas, a mid-range theory for professional nursing in Chile Rodríguez Campo, V.A.*; Valenzuela Suazo, S.** *Magíster en Enfermería. Candidata a Doctora en Enfermería.