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Caso Clínico:
Mujer de 70 años que acude a rehabilitación tras sufrir una fractura luxación de hombro izquierdo  intervenida con osteosíntesis, que tuvo lugar 6 semanas antes. Como consecuencia de la fractura-luxación presenta afectación neurológica del plexo braquial (con lesión del nervio axilar), existiendo incapacidad para realizar la flexión anterior, rotación externa y abducción de hombro izquierdo de forma activa (puede realizar los primeros grados con dolor), así como limitación en la movilidad de los dedos y falta de fuerza en la mano izquierda. La movilidad pasiva queda limitada a 90º de flexión anterior, 90º de abducción e inicio de la rotación externa.

Presenta un importante dolor neuropático en todo el miembro superior izquierdo,  con mayor afectación en la mano, un edema muy marcado en todo el miembro superior, destacando mano, dedos y hemitórax anterior-posterior, que le proporciona sensación de pesadez en la mano.

Postura estática antiálgica, con tendencia a sujetarse el brazo afecto con el miembro superior contralateral. Hombro en elevación y rotación interna respecto al lado contralateral. Cicatriz de la cirugía en cara anterior del hombro, con adherencias.

Tratamiento
Se complementa con el tratamiento médico pautado por la unidad del dolor de Lírica (75 mg), palexia (25 mg) y 2 infiltraciones de corticoides (trigon) que se han realizado a lo largo del tratamiento hasta la actualidad.

A continuación se plantean objetivos a corto y medio plazo:

Los objetivos que nos marcamos a corto plazo son:

–          Reducir el edema.

–          Reducir el dolor.

–          Mejorar la amplitud articular pasiva de la articulación glenohumeral.

–          Mejorar la movilidad activa de hombro, codo y mano.

–          Mejorar el patrón postural antiálgico.

–          Eliminar adherencias cicatriciales.

–          Evitar compensaciones.

A medio plazo:

–          Recuperar la amplitud articular pasiva.

–          Seguir mejorando la movilidad activa de hombro, codo y mano (teniendo en cuenta la limitación que nos ofrece la lesión del nervio axilar).

–          Mejorar la motricidad fina y gruesa de la mano izquierda.

–          Mejorar lafuerza.

–          Eliminar eledema al máximo y mantenerlo.

–          Trabajar la desensibilización central del brazo.

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Caso Clínico:
Mujer de 52 años de edad que tras la intervención quirúrgica del peroné largo del miembro inferior derecho (MID) refiere sensación de caída constante e inseguridad, dolor en ambos pies. Nota mucha rigidez y tensión en las piernas y pies al caminar.

Exploración dinámica

Bipodal (sentadilla): acortamiento de cadena postero-lateral en ambos miembros inferiores (MMII). Déficit de pronación. Debilidad de peronéos.

Monopodal (sentadilla con un MI y luego otro MI): presenta debilidad en ambos peronéos que modifica el eje del miembro inferior, a su vez presenta debilidad en glúteo medio de ambos lados produciendo una inestabilidad de los MMII. Mejora con ayuda activa a nivel plantar y de pelvis.

Inspección de la piel: Aspectos visiblemente normales. Cicatriz en tobillo dcho. sin alteraciones.

Musculatura

Debilidad de multífidos, pero es capaz de activarlos.

Hipertonía en cadena posterolateral (isquiotibiales, gemelos, tensor de la fascia lata(TFL), fascia plantar y extensor del dedo gordo) y puntos dolorosos en su recorrido.

Hipomovilidad intramuscular e intermuscular de los diferentes tabiques entre vasto externo y TFL e isquiotibiales.

Balance muscular: Presenta buen BM, 5 en escala de Kendall, en grupos musculares grandes de los MMII (isquiotibiales, cuádriceps, tríceps sural, dorsiflexores de tobillo. BM de 4 en escala de Kendall, en glúteo medio. Presenta debilidad de multífidos, transverso del abdomen y oblicuos.

Evaluación del dolor Usamos la Escala Analógica Visual, refiriendo un dolor de 5 en bipedestación en reposo en las plantas de los pies, que aumenta al caminar o con cualquier movimiento en bipedestación llegando a 8

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Caso Clínico:
Mujer de 46 años que acude el 9 de abril de 2015 por un dolor en la mandíbula, sobre todo en el lado derecho.

Lleva cuatro  meses esperando la implantación de 2 piezas dentales en zona molar superior  derecha. Se describe como una mujer alegre y muy sonriente, pero en estos meses apenas ha abierto la boca para no enseñar los dientes que le faltaban. Además,  ha coincido con una mala etapa familiar con mucho estrés.

Diagnóstico:

·         Síndrome Temporo Mandibular derecha (principal)

·         Síndrome miofascial cervicales altas (secundario)

Sesión 1.

Los objetivos del tratamiento son la normalización del tono muscular de esfera cráneo-cervico-orofacial:

Se comienza con una inhibición suboccipital.

Tratamiento conservador de los puntos gatillo "PGM" de masetero, temporal y pterigoideos.

Técnica neuromuscular para digástrico. Liberación de hioides

Se enseñan ejercicios de apertura/cierre y diducciones de la ATM con guía digital condilar.

Sesión 2.

Refiere mejoría del dolor en zona de la articulación y menos dolor cervical.

Se comienza con una inhibición suboccipital.

Tratamiento conservador de los PGM de masetero, temporal y pterigoideos.

Técnica neuromuscular para digástrico. Liberación de hioides.

Tratamiento membranas de tensión recíproca.

Enseñanza de ejercicios musculatura de la mímica.

Sesión 3.

Refiere casi desaparición del dolor de la ATM, total del dolor de cabeza y casi apertura total. Ya tiene los implantes puestos.

Se comienza con una inhibición suboccipital.

Tratamiento conservador de los PGM de masetero, temporal y pterigoideos.

Técnica neuromuscular para digástrico.

Enseñanza ejercicios cervico-craneales y de corrección postural.

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Caso Clínico:
Paciente varón de 61 años. Acude a rehabilitación tras ser diagnosticado de artralgia. Presenta dolor en cóndilo derecho de la articulación temporomandibular (ATM) que se manifiesta en los últimos grados de apertura, en el lado derecho. El dolor de la ATM aparece también al masticar de ese lado y presenta una sensación de sobrecarga bilateral.

Exploración
Se observa un movimiento anómalo de de flexión derecha, el  cual consiste en una desviación lateral al realizar la apertura, que el paciente es capaz de corregir en la apertura final. Se aprecia sensación de artrosis en el cóndilo derecho.

Al corregirle el movimiento de deflexión de manera pasiva , el paciente refiere menos dolor y más rango de apertura.

Se aprecia un buen rebote final en la apertura y lateralizaciones de forma pasiva.

El tratamiento realizado en una primera fase, tiene como objetivos, disminuir el dolor a la apertura. Se realizan diferentes técnicas de terapia manual, así como movilizaciones analíticas articulares, técnicas musculares y ejercicios de fortalecimiento de la musculatura profunda del cuello.

Los objetivos planteados son los siguientes:

Corto Plazo

– Disminuir dolor.

– Reducir el movimiento de deflexión derecha en apertura.

– Trabajar las disfunciones de la musculatura implicada: acortamiento, atrofia, pérdida de fuerza y puntos gatillo activos de:

· Temporal; Maseteros; Pterigoideos Mediales y Laterales e Hioides.

Medio Plazo

– Recuperación tono muscular de las estructuras implicadas.

– Eliminar la apertura anómala en deflexión derecha.

Largo Plazo

– Recuperar rangos normales articulares sin dolor:

· Apertura activa: 35-55 mm.

· Desviación Lateral: 10-15 mm hacia cada lado.

· Protusión: 3-6 mm.

· Retrusión: 3-4 mm.

– Restablecimiento de las funciones normales de toda la musculatura.

– Supresión del dolor en los rangos máximos articulares.

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Caso Clínico:
Mujer de 56 años de edad que sufre una caída el 5 de MARZO de 2017, produciéndose una fractura de la cabeza del radio. Le inmovilizaron con una férula de yeso 15 días y dos semanas después se produce otra caída volviéndose a fracturar la cabeza de radio. Inmovilización con otra férula de yeso otros 15 días hasta el 28/04/2017.

Tratamiento:

1.      A corto plazo.

Disminuir el dolor y edema, disminuir el aumento de tono que le puede estar limitando la movilidad de codo.

Técnicas empleadas:

Masaje funcional hacia el acortamiento del pronador redondo  y extensor común de los dedos, para relajar la musculatura más cercana a la zona de fractura sin tanto dolor.

Masaje funcional hacia el estiramiento de la otra musculatura implicada (bíceps b. y trapecio superior)

Masaje estático entre los diferentes tabiques hipomóviles implicados.

Deslizamiento lateral, dorsal y ventral de la cabeza de radio grado III, para disminuir ángulo de carga, ganar extensión y flexión respectivamente.

Corrientes analgésicas tipo TENs,.

Láser de baja potencia para la recuperación de la fractura.

Realiza una tabla de ejercicios controlada por un fisioterapeuta con el fin de mejorar sintomatología y estabilizar la articulación del codo. Realiza ejercicios para mantener la movilidad, estiramientos y propiocepción en descarga.

2.      A medio plazo.

Mejorar la función muscular y articular e integrarlo para que las actividades de la vida diaria sean lo más funcionales posibles.

Técnicas empleadas:

Todas las técnicas empleadas anteriormente.

Neurodinámica del nervio cubital para disminuir la tensión que siente al flexionar el codo.

Se le enseñan automovilizaciones para mantener el rango articular.

Aprende a realizar automasaje funcional de la musculatura afectada.

Avanza con ejercicios realizando propiocepción en carga.

3.      A largo plazo.

Pautas de movimiento activo de codo y hombro en actividades de la vida diaria.