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A1C por encima del 1-5-2%: terapia dual (metformina + otro medicamento)

A1C > 10%, glicemia > 300 y clínica: insulinoterapia

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En guías actuales, en pacientes con alto RCV, optar como primera elección no solo metformina, optar por GLP-1 o/y SGLT2 (que tienen protección CV).

Px sin RCV.

Px que no logra control con pura metformina, intensificar tx: agregar un segundo fármaco (glibenclamida o cualquier otro).
Desde el inicio dar combinación que se quiera; inicialmente se prefiere monoterapia con metformina, si a 3 meses no se logra control de A1C, obligación de dar segundo fármaco (glibenclamida  o el que se tenga).

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Metformina

Reduce gluconeogénesis y lipogénesis hepática.

Vida media 1.5 - 3 h.

No se metaboliza, se excreta por vía renal intactamente.

Contraindicada en px con hipoxia, sepsis, shock, hipotensión, suspensión temporal ante uso de contrastes radiográficos.

Liberación inmediata (2 veces) y prolongada (1 vez).

Iniciar con dosis bajas e ir aumentando gradualmente.

Tomar medicamento con comidas (disminución de problemas GI).
- Régimen: 500 mg 3 veces al día.
- Dosis máxima: 850 mg 3 veces al día.
- Puede generar disminución de vitamina B12.

Administrar vitamina B 12 (1000 microg/día).

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Tejido subcutáneo (∡15°).
- Zonas: abdomen, muslos, brazo externo, glúteos.
- Rotación del sitio de inyección.
- Cuidado adecuado de los sitios de inyección

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Tradicional o convencional

1, 2 o 3 inyecciones por día, insulina rápida o ultrarrápida premezcladas o mezcladas con insulina de acción intermedia. 60-75%: Por la mañana.
25-40%: Por las noches.

Intensivo

Una insulina basal usada como la intermedia e idealmente la insulina ultralenta por las noches 40-60% total de la insulina a administrar.

Bombas de infusión de insulina

- Se deja 45-60% de insulina total como basal y el resto en bolos precomidas.

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- NPH y de larga duración: insulinas basales, cubren los momentos en que no se está comiendo.
- Acción ultrarrápida o rápida: ayudan a cubrir los alimentos.

En diabético tipo 1 lo mejor que podemos hacer es: administrar 1 de larga duración con 3 bolos de ultrarrápidas.

Ultrarrápidas y ultralentas: es lo que más se acerca a la secreción habitual de páncreas.

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Requieren el 50% de su insulina diaria como basal y el 50% como prandial. 0,5 unidades/kg/día como dosis inicial.
Factores: Si consume comidas bajas o altas en carbohidratos.

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3. reducir educación sobre cómo combinar las dosis de insulina a la hora de las comidas.

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2. Usar análogos de la insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia

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1. Recibir tx con múltiples inyecciones diarias de insulina prandial y basal o infusión subcutánea continua de insulina

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Sobrepeso u Obesidad, distribución característica de grasa con mayor proporción en la parte superior del cuerpo (abdomen, pecho, cuello, cara) y cantidades menores en extremidades. Distribución androide (centrípeta, alta circunferencia de cintura).

Mayor circunferencia de la cintura aumenta el riesgo de diabetes para cualquier IMC.

Síndrome metabólico, circunferencia de cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres, se asocia a aumento en el riesgo de diabetes.

Acantosis nigricans: piel hiperpigmentada e hiperqueratósica en las axilas, ingles y nuca: Resistencia a la insulina.

HTA, principalmente en paciente obeso.

Xantomas eruptivos en la superficie flexora de las extremidades y en nalgas, así como lipemia retiniana a causa de hiperquilomicronemia.

Candidiasis vaginal con enrojecimiento e inflamación del área vulvar y abundante flujo blanquecino.

Retinopatía o neuropatía periférica.

Coma hiperglucémico hiperosmolar: px deshidratados, hipotensos, letárgicos o comatosos sin respiraciones de Kussmaul

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Muchos pacientes tienen inicio insidioso y pueden permanecer un poco asintomáticos al inicio de la enfermedad.

Infecciones cutáneas crónicas: prurito generalizado y señales de candidiasis vaginal son síntomas iniciales de las mujeres con DM2. Varones pueden informar una erupción prurítica en el prepucio.

Pacientes con deficiencia insulínica más grave, síntomas clásicos: poliuria, polidipsia, visión borrosa, parestesias y fatiga.

Acidosis con pH menor o igual a 7.1 : respiraciones de Kussmaul

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Dependen del grado de hiperosmolaridad.

Si la deficiencia de insulina evoluciona lentamente y se conserva ingesta de agua suficiente: los hallazgos físicos pueden ser mínimos.

Vómito en respuesta al empeoramiento de cetoacidosis, deshidratación progresa y mecanismos compensatorios incapaces de mantener Osm < 330 mOsm/kg: Estupor e incluso coma.

Deshidratación + px estuporoso + respiraciones de Kussmaul + aliento con aroma frutal = cetoacidosis diabética.

Hipotensión postural (reducción del volumen plasmático)

Pérdida de grasa subcutánea y emaciación muscular (insulinodeficiencia de progresión lenta).

Hipertrofia hepática, xantomas en superficie flexora de extremidades y glúteos, y la lipemia retiniana (deficiencia insulínica crónica:  quilomicronemia: triglecéridos > 2000 mg/dl)

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Poliuria (diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia sostenida)

Enuresis nocturna (poliuria, puede indicar inicio de diabetes en niños muy pequeños)

Sed (estado hiperosmolar)

Visión borrosa (cristalinos y retinas expuestos a líquidos hiperosmolares)

Pérdida de peso a pesar de apetito normal o acrecentado.  Inicial: agotamiento de reservas de agua, glucógeno y triglicéridos. Crónica: reducción de masa muscular por gluconeogénesis y cetosis

Hipovolemia: mareo y debilidad (hipotensión postural)

Posibles parestesias (disfunción temporal de los nervios sensoriales periféricos)

Deficiencia insulínica grave y de inicio agudo: síntomas progresan de manera acelerada.

Osm P > 300 mOm/kg --> alteraciones de la conciencia.

Acidosis con pH menor o igual a 7.1 : respiraciones de Kussmaul

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Edad: Mucho más frecuente por encima de los 60 años. Puede aparecer en edades más tempranas, o incluso en niños (sobre todo obesos).

Inicio gradual.
Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diagnosticarse ante la aparición de complicaciones.

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Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años.

Inicio brusco.

Clínica cardinal : Poliuria (niños: enuresis nocturna), polidipsia, pérdida de peso, polifagia.

Periodo de luna de miel tras el diagnóstico en el que disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina.

Asociación con otras enfermedades autoinmunes.

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Evaluar emocionalmente al paciente

Evaluar la tolerancia al tratamiento

Cifras glucémicas

Revisar otras variables: A1C, peso, TA, lípidos

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Ver al paciente con diabetes mínimo cada 3 meses, pero también según como vaya su el control y las metas establecidas.

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Basados en objetivos SMART:

Específicos (bajar A1C de 13 a 11%)

Medibles (se puede medir A1C)

Alcanzables (reducción de 2% en 6 meses)

Realistas (6 meses es un buen tiempo)

Limitados en un tiempo (6 meses establecidos, evaluar resultados)

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Educación del paciente

Evaluar y tomar en cuenta las preferencias del paciente

Consultar o hacer intervenciones motivacionales (apoyo de psicológico/psiquiátrico)

Empoderamiento al px (ser capaces de hacer modificaciones en el tratamiento, sobre todo en los que ya se tienen con insulina. Tomar decisiones si les da hipoglucemia o si glucosa está alta)

Asegurar el acceso de las medidas de soporte y educación

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Principalmente paciente con diabetes tipo 2.
- Estilo de vida
- Comorbilidades
- Características clínicas
- Aspectos psicológicos
- Contexto sociocultural y socioeconómico

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6. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

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6. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

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Edad, obesidad, sedentarismo, países occidentales.

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La DM tipo 2 se trata de una enfermedad poligénica, con factores genéticos más importantes que la diabetes tipo 1 (mayor asociación hereditaria). No se ha encontrado ninguna relación con el sistema HLA. Presenta una importante agregación familiar y tasa de concordancia en gemelos monocigóticos de casi el 100%.

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5. Células T activadas dentro del ganglio linfático pancreático también estimulan a los Linfocitos B para que produzcan autoanticuerpos contra las proteínas de las células β.

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4. Amplificación de proceso por defectos en Linfocitos-T reguladores, no suprimen autoinmunidad.

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3. Destrucción de las células β aumenta por la liberación de citoquinas proinflamatorias y especies reactivas de oxígeno de las células inmunitarias innatas.

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2. CD8+ regresan a islotes y lisan las células β que expresan autoantígenos en MHC clase I.

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1. Las células presentadoras de antígeno migran a ganglios linfáticos pancreáticos, interactúan con con Lf-T CD4+ autorreactivos, que a su vez median la activación de Lf-T CD8+ autorreactivos.

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Presentación de péptidos de células β por APC.

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Se produce destrucción de las células ß del páncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltración de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotóxicos y macrófagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina –AAI–, frente a los islotes –ICA–, frente a la descarboxilasa del ácido glutámico –anti-GAD–, frente una fosfatasa de protein-kinasa –IA2–). Estos dos últimos (anti- GAD y IA2) son los más específicos, por lo que tienen más rentabilidad diagnóstica y son los que actualmente se utilizan.

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DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA

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DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA

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Resistencia insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendelhall y diabetes lipoatrófica.

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Diuréticos tiacídicos, glucocorticoides, estrógenos y anticonceptivos orales, pentamidina (tóxico directo para células ß), everolimus y diazóxido.

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Por aumento de hormonas contrainsulares:

Acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma.

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Diabetes pancreoprivas (por destrucción del páncreas):

Pancreatitis crónica, carcinoma de páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatectomía.

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Requiere dos determinaciones patológicas, que pueden ser:
- Glucemia basal >126 mg/dl.
- Glucemia > o igual a 200 mg/dl dos horas tras la SOG con 75 g de
glucosa. Debe realizarse en pacientes con una única cifra
de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl.
- HbA1c > o igual a 6,5%.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico, deben ser repetidos en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de diabetes mellitus 2 en cuyo caso una glucemia al azar > o igual 200 mg/dl, es suficiente. La presencia simultánea de HbA1c > o igual a 6,5% con glucemia patológica es suficiente sin necesidad de repetir las mediciones en otro día.

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Única glucemia mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del día, junto a clínica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso). Bajo este concepto, el debut con cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar diagnostica diabetes mellitus.

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1. En todo paciente a partir de los 45 años.
2. En pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC > o igual 25 kg/m2) y uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- Familiar de primer grado con diabetes.
- Enfermedad cardiovascular establecida, o coexistencia
de otros factores de riesgo cardiovascular [sedentarismo, hipertensión arterial (> o igual 140/90 mm Hg ó en terapia para hipertensión) o dislipemia (Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL y/o un nivel de triglicéridos >250 mg/dL)].
- Prediabetes: alteración de la glucemia en ayuno, intolerancia a carbohidratos, o HbA1c > o igual 5,7%. Se debe repetir la prueba anualmente.
- DM gestacional previa. Debe repetirse la prueba cada tres años, de por vida.
- La inactividad física.
- Síndromes de resistencia insulínica: síndrome de ovario
poliquístico, acantosis nigricans, obesidad mórbida.
- Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestación y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de alto riesgo (tamizaje de diabetes gestacional).
Si el tamizaje es negativo, debe repetirse en intervalos de tres años.

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Lactogéno placentario.

Induce resistencia insulínica que desencadena aumento de la secreción de insulina e hiperglucemia. Además estimula la lipólisis produciéndose un aumento de ácidos grasos libres.

Estrógenos y progesterona.

Tienen una ligera acción como hormonas contrarreguladoras estimulando la hiperglucemia.

Cortisol.

Aumenta a partir del 2º trimestre, y tiene acción contrarreguladora.

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Es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no resolverse después de éste; es un trastorno metabólico favorecido por el estado diabetógeno que supone la gestación a partir de la semana 22-24.

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Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados variables de resistencia a la insulina, déficit progresivo de la secreción de la misma y aumento en la producción de glucosa.

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Destrucción de las células ß-pancreáticas que provoca déficit de insulina habitualmente absoluto):
- Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.
- Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B.
- Diabetes mellitus tipo LADA (latent autoimmune diabetes of adults):
Es la diabetes mellitus autoinmune de inicio tardío (incluso en >70 años).
Estos pacientes requieren de la administración de insulina para evitar la cetoacidosis.

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51 aa, dos cadenas peptídicas:

Cadena A de 21 aa; cadena B de 30 aa.

Conectadas por 2 puentes disulfuro

Vida media circulatoria de 3-5 min

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4. FISIOPATOLOGÍA DIABETES MELLITUS TIPO 2

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4. FISIOPATOLOGÍA DIABETES MELLITUS TIPO 2

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Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la acción de la insulina en los tejidos efectores y anomalías de la secreción de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes.
Se considera que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secreción de insulina aumenta para compensar la situación de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se manifiesta cuando la secreción de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un déficit relativo de insulina.

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Actuarían como desencadenantes de la respuesta inmune en un individuo genéticamente predispuesto.
•Virus.
Se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la rubéola, el CMV, retrovirus, etc.
•Alimentos.
Exposición a la leche de vaca en etapa precoz de la vida.

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La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo máximo se produce en los gemelos monocigóticos de los pacientes afectos (hasta en el 100%). La presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4.

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3. FISIOPATOLOGÍA DIABETES MELLITUS TIPO 1

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3. FISIOPATOLOGÍA DIABETES MELLITUS TIPO 1

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Están implicados tanto factores genéticos como ambientales que ocasionan una activación inmunológica con destrucción de las células ß productoras de insulina. La diabetes tipo 1 tiene una mediación inmune en 95% de los casos (tipo1a) e idiopática en menos de 5% de los casos (tipo 1b). La diabetes se manifiesta clínicamente cuando se destruyen más del 90% de células ß (no hay afectación de células alfa ni del páncreas exocrino).

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La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit en la secreción o acción de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, resultando una hiperglucemia crónica responsable de complicaciones vasculares y neuropáticas.

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La proinsulina se transporta al aparato de Golgi, donde se lleva a cabo su empaquetamiento en gránulos secretores cubiertos de clatrina. La maduración del gránulo secretor se asocia con la pérdida del recubrimiento de clatrina y con la conversión de la proinsulina en insulina y un péptido C, mediante la fragmentación proteolítica en dos sitios a lo largo de la cadena peptídica.

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Es un péptido con peso molecular de 11 500, se traduce del mRNA de preproinsulina en el retículo endoplásmico rugoso de las células β del páncreas. Posteriormente enzimas microsómicas fragmentan la preproinsulina en proinsulina casi inmediatamente después de su síntesis.

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El gen de la insulina humana se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11. Un conjunto único de factores de transcripción que se encuentran en el núcleo de las células β, activa la transcripción del mRNA (mensajero de ARN) de preproinsulina del gen de la insulina.

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El páncreas endocrino es fuente de insulina, glucagon, somatostatina, polipéptido pancreático (PP) y grelina. Consiste de cerca de un millón de pequeñas glándulas endocrinas denominados Islotes de Langerhans. El volumen de los islotes representa entre 1 y 1.5% de la masa total del páncreas, y pesa alrededor de 1 a 2 g en los humanos adultos. Se han identificado al menos cinco tipos celulares: α, β, δ, ε y PP en los islotes.