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Imagem didática com a representação de acumulo de ar no espaço pleural

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O pneumotórax pode ser definido como um acúmulo de ar ou gás no espaço pleural que pode ser causado por diversos motivos como trauma, infecção, parasitismo, neoplasia, cistos pulmonares, entre outros. De acordo com sua fisiopatologia pode ser considerado aberto ou fechado e em sua etiologia pode ser considerado espontâneo ou traumático.

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Imagem representando o pneumotórax na forma de desenho. Traduzido, air quer dizer ar e lung pulmão em inglês.

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Existe o pneumotórax espotâneo, que é dividido em primário e secundário, e o pneumotórax adquirido. A causa do tipo espotâneo primário é a rotura de bolhas subpleurais (blebs). Já o secundário tem diversas origens como neoplasias, infecções, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), paragonimíase, entre outras. O pneumotórax adquirido pode ser causado por trauma (pneumotórax traumático), como por exemplo fratura de costela e tiro, causando uma lesão perfurante. Ou também,  por uma força contundente ocasinado por uma queda, acidente de trânsito e esmagamento por exemplo. Na etiologia do pneumotórax adquirido, há também o de origem iatrogênica, que é quando o paciente sofre uma má conduta médica.

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A pressão no espaço pleural é negativa em relação a pressão atmosférica. O gradiente de pressão resultante mantém a pleura visceral aposta contra a pleura parietal na parede torácica.  Uma vez que ocorre uma ruptura na pleura visceral, o ar percorre um gradiente de pressão no espaço intrapleural até que o equilíbrio de pressão ocorra com colapso pulmonar parcial ou total. Alterações nas relações ventilação-perfusão afeta na sensação da dispneia e hipoxemia. Se o ar continua a entrar no espaço pleural, a pressão intrapleural torna-se positiva.
Traumático: surge em ocorrência de um traumatismo torácico (aberto ou fechado) ou iatrogênico (pode ocorrer de forma acidental secundária a um trauma, em decorrência de lesões causadas por toracocentese ou por deiscência da sutura de toracotomia e outras causas, como fenestração de disco intervertebral torácico, manipulação da parede torácica, hernia diafragmática etc.).
Traumático aberto: trauma penetrante no tórax ocasionando uma comunicação com o ambiente externo, logo ocorre acumulo progressivo de ar no espaço pleural, tornando a pressão intrapleural positiva e ocasionando influxo de ar entre as pleuras, no momento da inspiração.
 Ferimentos grandes e abertos permitem entrada significativa de ar no espaço pleural, colabando os pulmões e reduzindo acentuadamente a ventilação.
Trauma fechado: trauma contuso e o acumulo de ar ocorre devido ao extravasamento a partir do parênquima pulmonar ou arvore brônquica da traqueia. Pode ser simples (acumulo de ar não progressivo ocorre de pequenas lacerações no parênquima e capsula pulmonar) e de tensão ou hipertensivo (retalho do tecido atua como válvula de direção única, de forma que há influxo continuo de ar para dentro da cavidade pleural durante a inspiração).
Espontâneo primário: ausência de evidencia clínica de doenças pulmonares pré existentes.
Espontâneo secundário: presença de anormalidades estruturais ou funcionais do pulmão – doença pulmonar.
 Ruptura nos alvéolos da cavidade pleural
 pressão pleural excede a pressão no interstício, o ar do alvéolo rompido move-se para o interstício e ao longo do ramo broncovascular até o hilo, resultando em pneumomediastino. Se houver deslocamento de ar através da pleura parietal mediastinal até o espaço pleural, ocorre, então, pneumotórax. Também pode haver ruptura de alvéolo, com o ar movendo-se diretamente ao espaço pleural, devido à necrose do pulmão, como nos casos de pneumonia por P. jirovecii.

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Cão apresentando sinal clínico de pneumotórax.

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Os sinais podem estar ausentes ou presentes, variando do grau de cada paciente. São eles: falta de ar, dor torácica e dificuldade respiratória, e, ocasionalmente, tosse seca. A dor também pode ser sentida nos ombros, pescoço ou abdome.

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Radiografia de um animal com suspeita de pneumotórax.

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Os cães com pneumotórax apresentam um padrão respiratório restritivo, com respirações rápidas e superficiais. Os tutores podem reportar dificuldade respiratória, taquipneia, tosse, vómitos, letargia, ansiedade, mucosas pálidas ou cianóticas e intolerância ao exercício.
O exame físico de doentes com traumatismo grave pode revelar fraturas costais, hemorragias, enfisema subcutâneo ou tórax flutuante, entre outros achados. Se o pneumotórax for grave, pode verificar-se uma diminuição dos sons broncovesiculares ao nível dorsal e abafamento dos sons cardíacos ventralmente. A parede torácica pode parecer hiper-ressonante à percussão e até timpanizada no caso do pneumotórax hipertensivo.
Uma toracocentese com agulha ou agulha borboleta pode confirmar a suspeita diagnóstica e, simultaneamente, ser terapêutica.
A radiologia permite diagnosticar a existência de pneumotórax espontâneo com precisão (sensibilidade de 100% num estudo).
A realização de uma tomografia computorizada (TC) aumenta a sensibilidade diagnóstica, tendo sido recentemente reportada uma sensibilidade entre 57-69% e um valor preditivo positivo de até 79% da TC na deteção de bolhas pulmonares em doentes com pneumotórax.
Para aumentar a sensibilidade, recomenda-se a obtenção de imagens tanto em decúbito dorsal como esternal. Por outro lado, a TC demonstrou ser uma técnica particularmente útil para localizar o local da perfuração em cães com pneumotórax causado por migração de corpos estranhos vegetais.
Por último, em casos complexos, a toracoscopia vídeo assistida pode ser uma ajuda diagnóstica importante.

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Toracocentese realizada em um paciente felino.

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O tratamento padrão da maioria dos casos de pneumotórax é a drenagem torácica.

Como e feito?

Trata-se de um procedimento cirúrgico que inserido um tubo pelos tórax até chegar a pleura, com o intuito de retirar o ar desta. Esse tubo é ligado a um recipiente cheio de água, e quando o tubo chega a pleura é possível ver bolhas de ar subindo na água presente recipiente.

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