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Relación de las Artes marciales con la salud

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Cartas al Editor

Artes marciales y deportes de combate: una alternativa para mejorar la salud

Tomás Herrera-Valenzuela, Beatriz Castillo-Fuentes, Daniela Cuadra-Aguilar, Begoña Zubieta-Planella, Pablo Valdés-Badilla, Cristian Cofre-Bolados

Sra. Editora Revista Hacia la Promoción de la Salud

Múltiples estudios se han realizado para medir el impacto de distintas terapias no farmacológicas sobre la salud como son las acciones relacionadas con la actividad física y deportes . En ese contexto, diversas estrategias se encuentran basadas en artes marciales y deportes de combate ―AM&DC―; actividades que han mostrado resultados de gran beneficio para la salud en poblaciones diversas con distintos grupos etarios, comorbilidades, e incluso como parte de protocolos de manejo de algunas patologías .

Las diferentes AM&DC tienen características específicas, clasificadas en dos grandes grupos: AM&DC 'duras' o 'externas' y AM&DC 'blandas' o 'internas' . Las AM&DC 'internas', como el tai chí, se caracterizan por movimientos suaves y relajados que a menudo se ejecutan lentamente; apuntando a la regulación de la postura durante la ejecución de sus movimientos. Este tipo de arte marcial se ha usado ancestralmente en China tanto como método de mantención de la salud como un complemento de terapia en múltiples enfermedades.

Estudios recientes logran evidenciar que la práctica del tai chí genera cambios positivos en la función y estructura cerebral; ello podría estar relacionado con mejoras en funciones motoras, percepción del dolor, perfil metabólico, funciones cognitivas, salud mental y calidad del sueño . Áreas que aún están en estudio. Una revisión basada en cuatro ensayos clínicos con adultos mayores australianos que en promedio realizan 2 horas de tai chí cada semana, durante 26 semanas, estimó que esta intervención evitaría 5440 caídas y 109 admisiones hospitalarias relacionadas con esta problemática. Teniendo en cuenta esto, los programas de tai chí podrían ser una buena estrategia de salud pública para la prevención de caídas (en especial, en adultos mayores) . Adicionalmente un reciente metaanálisis investigó el impacto de las AM&DC 'internas' en personas que padecen cáncer, osteoartritis, insuficiencia cardíaca crónica y enfermedad pulmonar obstructiva, encontrando mejoras del rendimiento físico en las cuatro patologías antes mencionadas; además en osteoartritis con una mejora en síntomas de dolor y rigidez .

Por su parte las AM&DC 'externas' se caracterizan por movimientos rápidos, vigorosos y dinámicos dirigidos a generar y transmitir la máxima fuerza posible a la superficie de ataque . Hoy en día, las investigaciones sobre los efectos que las AM&DC 'externas' pueden tener sobre la salud se encuentran en aumento; existiendo estudios sobre el equilibrio, fuerza muscular, densidad mineral ósea, cognición, entre otros, en distintos grupos de la población .

El equilibrio es una función compleja que integra el procesamiento de la mecánica del movimiento con los estímulos sensoriales y motores. También se ven involucrados los sistemas que influyen en el control postural tales como la organización visual, propioceptiva (respuesta muscular) y vestibular (equilibrio y orientación). Generalmente las AM&DC 'externas' combinan técnicas de patadas, cambiando el apoyo entre las extremidades inferiores, esto requiere que los participantes pasen más tiempo en un apoyo, mejorando elementos de equilibrio tanto estáticos como dinámicos . Por ello dada la fuerza requerida, y la biomecánica del gesto técnico de las AM&DC, un estudio en adolescentes analizó la relación entre la práctica de judo, karate o kung fu y la densidad mineral ósea; observándose una mayor densidad mineral en comparación con el grupo control tanto en brazos, piernas y columna . Del mismo modo una reciente revisión muestra que las AM&DC 'externas' presentan efectos favorables tanto en adultos jóvenes, de mediana edad, como adultos mayores . Dentro de la mayoría de los estudios revisados los participantes no tenían entrenamiento previo en AM&DC, sugiriendo beneficios independientes a la edad de inicio de su práctica. Además se observa que entrenamientos a través de taekwondo, diseñados específicamente por edad, demostraron beneficios en el equilibrio; esto propone mejoras en el sistema somatosensorial con solo aprender técnicas básicas y movimientos específicos de la disciplina . Otro aspecto interesante es el potencial para prevenir el deterioro cognitivo que ocurre con el paso de la edad, usando protocolos de entrenamiento de AM&DC 'externas' . Esto se explica por la complejidad de los patrones motores que requieren cambios de direcciones, memorización, concentración y atención, lo que aumenta el flujo de sangre a las áreas del cerebro involucradas en la función cognitiva y contribuir así a mejorar la neuroplasticidad cerebral .

Adicionalmente un estudio en adultos sanos mayores de 40 años, con entrenamiento de taekwondo adaptado por edad, obtuvo una mejora en varios aspectos de la función cognitiva; ofreciendo una forma económica, segura y agradable de mitigar el deterioro cognitivo relacionado con la edad . Sin embargo se requieren más estudios sobre los efectos de las AM&DC 'externas' sobre la función cognitiva de acuerdo a la edad para hacer recomendaciones específicas sobre cuándo comenzar dicho entrenamiento y con qué grado de intensidad se debe practicar en cada etapa de la vida para obtener resultados óptimos .

Ante la evidencia existente se propone como proyecciones: (i) investigar y medir intervenciones con AM&DC en distintos grupos de la población. Esto podría dar una pauta para integrar este tipo de actividades con protocolos adecuados para prescribir la práctica según población objetivo a intervenir; (ii) evaluar parámetros cognitivos y funciones motoras de los adultos mayores que practican AM&DC con el fin de estimar su relación e impacto sobre el riesgo de caídas y los ingresos hospitalarios; (ii) elaborar programas para reducir la carga de enfermedades crónicas no transmisibles, producto de la inactividad física, utilizando intervenciones de AM&DC en distintos grupos etarios debido al interés que genera en los participantes este tipo de actividad física. Y de esta manera favorecer alternativas no farmacológicas para mejorar la calidad de vida de la población; (iii) promover el desarrollo de nuevos estudios con AM&DC que puedan aportar evidencia respecto a los posibles beneficios de su práctica en el manejo del dolor.

En conclusión, el plantear nuevos desafíos de investigación en esta área parece ser una manera interesante para mezclar la ciencia, el arte y la actividad física/deporte para generar nuevas herramientas de intervención que logren impacto en la salud de la población. Finalmente los gobiernos pueden considerar a las AM&DC como una alternativa para implementar políticas de actividad física y salud, desarrollando protocolos adaptados a las necesidades de los participantes y dirigidas por profesionales capacitados en el área.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Atención dental en tiempos de pandemia, artículo científico 

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Atención dental en tiempos de pandemia, artículo científico 

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INTRODUCCION

En diciembre del 2019, en la ciudad de Wuhan se reportaron casos de individuos que presentaban una neumonía de causa desconocida, que un grupo de investigadores atribuyó a un coronavirus nuevo (Zhu et al., 2020). En febrero del 2020, el virus fue nombrado como el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave o SARS-CoV-2 (Gorbalenya et al., 2020). La enfermedad se extendió rápidamente a otros países (Liu et al., 2020), y en marzo 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el brote de la enfermedad por el SARS-CoV-2 era una pandemia (World Health Organization, 2020a).

COVID-19 es la enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2, y provoca un cuadro clínico variable. Se han detectado pacientes asintomáticos, y casos sintomáticos en que los individuos experimentan tos seca, fiebre, dificultad para respirar, fatiga y dolor muscular. En los casos más graves se reporta una neumonía severa en que el paciente requiere hospitalización, y asistencia respiratoria mediante ventilación mecánica. La enfermedad puede comprometer la vida del paciente (Chen et al., 2020b; Huang et al., 2020; Wang et al., 2020; Meng et al., 2020). Hasta la fecha 12 de abril del 2020, según el reporte N°83 de la OMS sobre la situación COVID19, se han confirmado 1.696.588 casos y 105.952 personas han muerto por esa enfermedad. A la misma fecha, los países de América latina con mayor número de casos confirmados son Brasil, Ecuador y Chile (World Health Organization, 2020b).

Aunque es más probable un cuadro clínico severo en individuos con comorbilidades, las personas de todas las edades son susceptibles a la enfermedad COVID-19 (Chen et al., 2020b; Shi et al., 2020; Guan et al., 2020a). Los individuos que están en contacto estrecho con pacientes positivos tienen mayor riesgo de infección, como los trabajadores de la salud (Peng et al., 2020; Wold Health Organization 2020c; Alharbi et al., 2020; Zimmermann & Nkenke, 2020). Particularmente, la atención dental requiere del contacto estrecho entre el odontólogo y el paciente. Además, los procedimientos generan una gran cantidad de gotas y aerosoles potencialmente contaminados. Por lo tanto, la atención dental puede ser de alto riesgo (Peng et al.; Alharbi et al.,; Meng et al.; Ge et al., 2020; Zimmermann & Nkenke), y provocar la infección cruzada entre los pacientes y los odontólogos.

La presente revisión tiene como objetivo caracterizar las principales vías de transmisión del virus SARS-CoV-2 en la atención dental y describir las principales medidas para prevenir el contagio durante los procedimientos dentales.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Vías de transmisión del SARS-CoV-2. Se ha descrito que la transmisión del SARS-CoV-2 ocurre principalmente entre personas a través de gotas respiratoria (Ge et al.). Estas partículas se emiten al toser, estornudar o hablar, y pueden contener saliva u otros fluidos que contengan el virus (Peng et al.; Alharbi et al.,; Meng et al.; van Doremalen et al., 2020; Zimmermann & Nkenke). Las gotas grandes caen al suelo rápidamente; por lo tanto, la transmisión por gotas requiere de una proximidad física, permitiendo que las partículas emitidas por un individuo infectado sean inhaladas por un individuo susceptible (Ge et al.).

Es necesario mantener una distancia de 1.5 metros para evitar el contagio (Trilla, 2020). Sin embargo, también se ha reportado que el SARS-CoV-2 podría ser transportado por el aire a través de aerosoles, producidos durante ciertos procedimientos. En tal caso las gotitas evaporadas tienen una velocidad de sedimentación baja, por lo que pueden permanecer en el aire por un tiempo prolongado, antes de ingresar al tracto respiratorio o contaminar las superficies (Ge et al.; van Doremalen et al.). Se ha planteado que el contacto manual con los fómites o superficies contaminadas, puede provocar el ingreso del virus a través de las membranas mucosas orales, nasales y oculares, al tocar esas mucosas con las manos contaminadas (Peng et al.; Alharbi et al.; Meng et al.; Ge et al.). Se ha establecido que el virus puede permanecer viable en superficies durante al menos tres horas, e incluso días dependiendo del material, la humedad y la temperatura (van Doremalen et al.).

Los pacientes sintomáticos producen la mayor cantidad de contagios. Sin embargo, los pacientes asintomáticos e incluso los individuos en periodo de incubación de la enfermedad son portadores del SARS-CoV-2, y pueden contagiar (Bai et al., 2020; Chan et al., 2020; Rothe et al., 2020; To et al., 2020; Meng et al.). El período de incubación del virus se ha estimado en 6 días en promedio, aunque algunos estudios sugieren que puede ser de 14 días (Backer et al., 2020; Li et al., 2020; Guan et al., 2020b). En tales casos es difícil identificar a los pacientes y ponerlos en cuarentena, lo que provoca una complicación para el control de la enfermedad (Trilla). Además, aún no se determina si los pacientes en fase de recuperación son una fuente de transmisión (Meng et al.). La transmisión vertical (de las madres a sus recién nacidos) aún no está descartada (Chen et al., 2020a). Adicionalmente, se ha reportado que puede encontrarse ARN del SARS-CoV-2 en heces de un paciente. Sin embargo, la ruta de transmisión fecal-oral aún debe investigarse (Peng et al.).

Riesgo de transmisión en la atención dental. La necesidad de tratamiento dental urgente disminuyó en un 38 % durante el brote COVID-19 (Guo et al., 2020). Lo anterior indica que aún durante el estado de pandemia, sigue existiendo necesidad de atención dental. Sin embargo, la atención dental es una situación de alto riesgo, en que los pacientes, profesionales odontólogos y auxiliares dentales pueden estar expuestos a microorganismos patógenos, incluidos virus que infectan la cavidad oral y el tracto respiratorio (Peng et al.; Alharbi et al.; Meng et al.).

Los procedimientos dentales implican un contacto estrecho con los pacientes, en que no se puede respetar la recomendación de distanciamiento social. Además, existe constante exposición a fluidos corporales, como la saliva, que contiene el virus SARS-CoV2 (Peng et al.; To et al.; Meng et al.; Zimmermann & Nkenke). La transmisión de gotitas y aerosoles contaminadas con SARS-CoV-2 son la preocupación más importante en la atención dental, debido a que durante los tratamientos dentales de rutina se genera gran cantidad de estas partículas, mezcladas con la saliva y sangre del paciente (Peng et al.; Alharbi et al.,). Particularmente, los dispositivos dentales como la pieza de mano de alta velocidad, equipos de ultrasonido y la jeringa triple, funcionan a alta velocidad, con aire y agua, generando una gran cantidad de gotas y aerosoles (Peng et al.; Alharbi et al.,; Meng et al.). Además, los dentistas manejan instrumental cortopunzante (Peng et al.; Meng et al.). También se ha descrito que las células epiteliales del tejido lingual muestran una alta expresión de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE2), principal receptor del SARSCoV-2 en las células humanas (Peng et al.; Xu et al., 2020). Por lo que la mucosa de la cavidad oral puede ser una ruta de ingreso (Xu et al.). Por otro lado, el virus puede persistir en superficies (van Doremalen et al.), por lo que podría estar presentes en el instrumental odontológico o en las superficies ambientales de la clínica dental (Peng et al.).

Medidas para el control de la infección COVID-19 previo a la atención dental

1. Evaluación de los integrantes del equipo de salud dental. La Asociación Dental Americana (ADA) recomienda que el dentista y su equipo hayan recibido vacunación para la influenza, y que si presentan algún síntoma sospechoso de COVID-19 no asistan a trabajar (American Dental Association 2020a). Se debe determinar que integrantes del equipo tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19, ya sea porque son de la tercera edad, tengan una afección preexistente u otra razón. Además, los integrantes del equipo deber estar alertas a cualquier síntoma respiratorio y verificar su temperatura dos veces al día (American Dental Association, 2020a).

2. Necesidad de atención dental. Es recomendable una consulta por teléfono o videollamada, antes de asistir al centro dental. Esto permite evitar asistencias innecesarias (American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública, 2020; Meng et al.; Zimmermann & Nkenke). Además, permite determinar la necesidad de atención dental, ya que se deben posponer todas las atenciones que no sean de urgencia o emergencia ( American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública; Alharbi et al.,; Meng et al.; Yang et al., 2020; Ge et al.).

3. Evaluación del paciente. En caso de que un paciente deba asistir a la clínica dental, se recomienda que los profesionales identifiquen casos sospechosos de COVID-19 previo a la atención, realizando una evaluación minuciosa de cada paciente (Peng et al.; Alharbi et al.,; Meng et al.; Ge et al.; Zimmermann & Nkenke). Antes de la atención, se debe registrar la temperatura corporal, idealmente mediante un termómetro de frente (Meng et al.). Luego, se debe aplicar un cuestionario que permitan identificar el estado de salud, y posibles síntomas de infección. Además, es necesario preguntar sobre historial de viajes y el contacto con personas infectadas (Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Meng et al.; Ge et al.).

4. Recomendaciones en la sala de espera. Los pacientes deben asistir con mascarilla y mantener distanciamiento social. La cantidad de pacientes en la sala de espera debe reducirse al mínimo, para eso es necesario espaciar las citas de atención (American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública), y evitar que los pacientes traigan acompañantes, excepto en los casos en que requieran asistencia (American Dental Association, 2020a). Además, los tiempos de espera y contacto deben ser cortos (American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública). Es recomendable retirar todos los elementos no necesarios de la sala de espera (ej.; revistas) que puedan ser tocados, y que sean difícil de desinfectar. La sala de espera debe estar sala ventilada y con acceso a higiene de manos. Los pacientes deben realizar un lavado de manos con agua y jabón o con desinfectantes a base de alcohol, antes y después de la atención dental (American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública).

Categorización del paciente que asiste a la consulta dental

La evaluación previa a la atención dental permite categorizar a los pacientes según riesgo de contagio de COVID-19. Además, se debe evaluar la necesidad y urgencia del tratamiento.

1. Pacientes no sospechosos. Se puede realizar la atención dental de individuos no sospechosos y que no supongan un riesgo (pacientes sin fiebre u otros síntomas consistentes con la infección COVID-19), utilizando medidas de protección, y solo en caso de urgencias (American Dental Association, 2020a; Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Alharbi et al.,; Meng et al.). En aquellos pacientes que tienen fiebre, pero esta se encuentra asociada al diagnóstico dental (por ejemplo, fiebre e inflamación intraoral), y no hay otros signos/síntomas de infección COVID-19, se puede realizar la atención utilizando barreras de protección (American Dental Association, 2020b). Peng et al. indican que en tal caso se deben reducir los procedimientos que generen aerosoles. Por otro lado, Alharbi et al., indican que se pueden realizar procedimientos que generan aerosoles, solo cuando constituyan una urgencia, como el tratamiento del dolor dental severo por inflamación pulpar, fractura de un diente vital y trauma dental con avulsión/luxación, (Alharbi et al.,). Además, en casos impostergables se puede realizar ajustes de prótesis en pacientes oncológicos, reparación de prótesis fija fracturada que cause lesiones en los tejidos blandos y tratamiento de enfermedad periodontal aguda (Alharbi et al.,). Es recomendable utilizar un box dental para los pacientes no sospechosos distinto al de pacientes sospechosos (Subsecretaría de Salud Pública).

2. Pacientes sospechosos. Los tratamientos en paciente sospechosos deben posponerse, si es posible. Si no lo es, idealmente el paciente debe ser derivado para su atención en un servicio de salud en que se puedan aplicar medidas apropiadas para disminuir la transmisión (American Dental Association, 2020b). Se recomienda que los procedimientos se realicen en una sala de aislamiento contra infecciones transmitidas por el aire (AIIR) o en salas de presión negativa, que reduzcan la diseminación del virus (American Dental Association, 2020b; Alharbi et al.,; Zimmermann & Nkenke).

Durante la atención de urgencia de individuos sospechosos se deberá evitar la generación de aerosol (Alharbi et al.,). Alharbi et al., indican que los tratamientos de urgencia incluyen el dolor dental severo por inflamación pulpar, dolor dental severo de un diente vital fracturado, trauma dental con avulsión/luxación, alveolitis post-extracción, pericoronaritis, fracturas maxilofaciales, absceso dental/periodontal localizado y fractura de aparatos de ortodoncia que causen laceración de tejidos blandos, pero estos procedimientos deben manejarse sin generar aerosoles. Adicionalmente, se debe educar a los individuos sospechosos asintomáticos sobre los signos de la infección COVID-19 e indicarles acudir a un centro de salud en caso de presentarlos, además de cuarentena por 14 días (Peng et al.). Los autores también recomiendan que los pacientes sospechosos que presenten síntomas sean derivados a un centro de salud (Peng et al.; Meng et al.).

3. Pacientes confirmados. La atención de pacientes confirmados con COVID-19 debe posponerse (American Dental Association, 2020a; Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Alharbi et al.,; Meng et al.). Si la atención es impostergable, debe ser coordinada con el médico, y realizarse en una sala AIIR o en salas de presión negativa con un mínimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 L/s por paciente (American Dental Association, 2020a), e idealmente en un entorno hospitalario (Peng et al.; Alharbi et al.,; Zimmermann & Nkenke). Se recomiendan realizar solo tratamientos de emergencia, como la atención de fracturas maxilofaciales inestables que pueden comprometer las vías respiratorias del paciente, procesos infecciosos en tejidos blandos con inflamación intraoral o extraoral que puede comprometer las vías respiratorias del paciente, y sangrado postoperatorio que no puede ser controlado (Alharbi et al.,; Zimmermann & Nkenke).

4. Pacientes recuperados. No existe un consenso de cuándo un paciente que fue diagnosticado con la enfermedad puede interrumpir el aislamiento en el hogar. Algunos autores han indicado que el paciente debe ser considerado portador del virus hasta después de 30 días de confirmar su recuperación con una prueba de laboratorio (Alharbi et al.,). Otros indican que se debe esperar un tiempo de 7 días sin presentar sintomatología (American Dental Association, 2020a). Es necesario el juicio clínico para determinar la urgencia de la atención, y postergarla de ser posible.

Medidas para el control de la infección COVID-19 durante la atención dental

1. Lavado de manos. El lavado de manos es una medida crítica para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos entre el clínico y el paciente (American Dental Association, 2020a; Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Ge et al.; World Health Organization, 2020c; Zimmermann & Nkenke). Cuando las manos están visiblemente sucias, la higiene debe realizarse con agua y jabón durante 40 a 60 segundos, con una técnica apropiada. Si están visiblemente limpias, se puede usar un desinfectante a base de alcohol durante 20-30 segundos (American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública 2020; Meng et al. 2020; World Health Organization, 2020d). Si el jabón o alcohol no se encuentran disponibles, el agua clorada (0,05 %) es una opción, aunque es frecuente que provoque dermatitis (World Health Organization, 2020d). El lavado debe realizarse antes de colocarse los elementos de protección personal y después de retirarlos, antes y después del contacto con el paciente o sus secreciones (sangre, saliva u otros fluidos), antes y después de un procedimiento dental, después del contacto con el entorno y el equipamiento dental (Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Ge et al.). Además, los profesionales dentales deben evitar tocarse sus propios ojos, boca y nariz (Peng et al.; World Health Organization, 2020d).

2. Desinfección del instrumental y superficies ambientales. Como el SARS-CoV-2 puede persistir en las superficies, es necesaria una adecuada desinfección de todo el instrumental y equipamiento dental, y de todas las superficies ambientales antes de la atención y entre pacientes (Meng et al.; Zimmermann & Nkenke). El instrumental debe ser desinfectado o esterilizado, según corresponda (Peng et al.). Para la desinfección algunos estudios recomiendan etanol al 62-71 %, peróxido de hidrógeno al 0,5 % o hipoclorito de sodio al 0,1 % durante 1 minuto (Ge et al.; World Health Organization, 2020d). La OMS recomienda usar alcohol etílico al 70 % para desinfectar instrumentos entre usos (por ejemplo, termómetros); e hipoclorito de sodio al 0,5 % para desinfectar superficies (Kampf et al., 2020). Estudios indican que otros agentes, como el cloruro de benzalconio al 0,05-0,2 % o el digluconato de clorhexidina al 0,02 % son menos efectivos (Kampf et al.). Mantener un ambiente limpio y seco en el consultorio dental también ayudaría a disminuir la persistencia del SARS-CoV-2 (Peng et al.; Ge et al.).

3. Barreras de protección estándar. Se recomienda que todo el equipo de salud, incluido el profesional odontólogo y el auxiliar dental, utilicen barreras de protección personal. Se debe incluir el uso de máscaras faciales y gafas protectoras, para proteger los ojos. Estos elementos deben ser utilizados en todo momento, y desinfectarse entre pacientes. Es necesario el uso de gorro y guantes desechables, bata impermeable, ropa quirúrgica y cobertor de calzado desechables, para protegerse de secreciones potencialmente infectadas (American Dental Association, 2020a; Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Meng et al.; Zimmermann & Nkenke). Los trajes clínicos y zapatos deben ser distintos a la vestimenta de circulación fuera de los establecimientos de salud (Subsecretaría de Salud Pública). Además, es necesario utilizar una máscara filtrante. Se recomienda el uso de máscaras N-95 o máscaras FFP2, para la atención de pacientes durante el examen clínico o durante procedimientos que no generen aerosoles (Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Meng et al.; Zimmermann & Nkenke). Para procedimientos generadores de aerosoles o cirugías realizadas en pacientes con COVID-19, se deben utilizar mascaras N-99 o FFP3 (Peng et al.; Meng et al.; Ge et al.; Zimmermann & Nkenke).

4. Enjuague oral. Los estudios describen que se debe indicar al paciente que realice un enjuague bucal antimicrobiano previo a la atención dental con el objetivo de reducir la carga microbiana en la saliva (Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Alharbi et al.,; Ge et al.; Zimmermann & Nkenke). Dado que SARSCoV-2 es vulnerable a la oxidación, se recomienda el enjuague bucal con peróxido de hidrógeno al 1 % o povidona al 0,2 % por al menos 15 segundos (Peng et al.; Alharbi et al.,; Zimmermann & Nkenke), otros autores indican que debe ser por 30 segundos (American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública).

5. Recomendaciones sobre procedimientos. Se deben minimizar los procedimientos que generen gotas o aerosoles, como el uso de la jeringa triple, la pieza de mano de alta velocidad o instrumentos de ultrasonido (American Dental Association, 2020a; Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Alharbi et al.,; Meng et al.). En caso de utilizar piezas de mano de alta velocidad, estas deben contar con válvulas anti-retorno, para reducir significativamente el flujo de micro-organismos al interior de la pieza de mano y la unidad dental (American Dental Association, 2020a; Peng et al.). Además, se recomienda que los procedimientos generadores de aerosoles se realicen en la última atención del día (American Dental Association, 2020a). Es preferible utilizar dispositivos manuales para la eliminación de caries y alisado periodontal, a fin de minimizar la generación de aerosol (Meng et al.; Peng et al.; Alharbi et al., American Dental Association, 2020a).

Todos los estudios recomiendan el uso de goma dique y eyector de saliva para minimizar la salpicadura provocada en los procedimientos dentales. Además, la atención dental a 4 manos es necesaria para lograr una adecuada aislación y eyección (American Dental Association, 2020a; Peng et al.; Subsecretaría de Salud Pública; Alharbi et al.,; Meng et al.).

Siempre que sea posible deben usarse instrumentos y dispositivos desechables y de un solo uso, para reducir los riesgos de infección cruzada (Alharbi et al).

En caso de necesitar una radiografía, se deben preferir las radiografías extraorales, como la radiografía panorámica, o la tomografía computarizada de haz cónico. Lo anterior se debe a que las radiografías intraorales estimulan la salivación, la tos y el reflejo nauseoso (American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública; Alharbi et al.,; Meng et al.).

En caso de procedimientos quirúrgicos en que se deba suturar, se debe preferir la sutura reabsorbible (American Dental Association, 2020a; Subsecretaría de Salud Pública; Alharbi et al.,; Meng et al.). En caso de heridas, se recomienda enjuagarla lentamente y usar el eyector para evitar salpicaduras (Zimmermann & Nkenke).

Menge et al., recomiendan que cuando existan traumas o lesiones maxilofaciales que provoquen el ingreso inmediato de los pacientes al hospital, de ser posible se debe tomar una tomografía de tórax, para descartar la infección pulmonar. Esto debido a que la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede tomar mucho tiempo (Meng et al.).

6. Uso de fármacos. Hasta la fecha, no existe evidencia de que el uso del ibuprofeno u otros antinflamatorios no esteroidales (AINEs) pueda provocar un agravamiento de la condición de salud en pacientes con COVID-19. A pesar de eso, Alharbi et al., indican que se debe evitar su uso cuando se requiera tratamiento farmacológico para disminuir el dolor de origen dental, en casos sospechosos y confirmados de COVID-19. Por otro lado, la ADA recomienda el uso de los AINEs en combinación con acetaminofeno para el manejo del dolor dental en pacientes adultos inmunocompetentes (American Dental Association, 2020a).

Medidas de control de la infección COVID-19 después de la atención dental

1. Desinfección de instrumental y superficies ambientales. Al finalizar la jornada, también se deben realizar los procedimientos de limpieza y desinfección de instrumental y equipamiento odontológico, y de las superficies y entornos (World Health Organization 2020c).

2. Seguimiento de los pacientes. Se debe solicitar un numero de contacto a los pacientes y acompañantes, para informar si otro paciente que asistió en la misma fecha fue confirmado posteriormente con infección por SARS-CoV-2 (Meng et al.).

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Atención Dental Durante la Pandemia COVID-19

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INTRODUCCION En diciembre del 2019, en la ciudad de Wuhan se reportaron casos de individuos que presentaban una neumonía de causa desconocida, que un grupo de investigadores atribuyó a un coronavirus nuevo (Zhu et al., 2020 ). En febrero del 2020, el virus fue nombrado como el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave o SARS-CoV-2 (Gorbalenya et al., 2020 ).