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1) Resposta:
A desnutrição em pacientes pediátricos é uma condição patológica grave e um fator de risco para resultado desfavorável. Ela está associada à vulnerabilidade do sistema imune, à elevação do risco de infecções, às complicações no pós-operatório, à cicatrização de feridas prejudicada e ao desenvolvimento de úlceras de pressão, bem como ao aumento da morbimortalidade dos indivíduos afetados. Esse quadro clínico torna o processo de recuperação lento, implica tempo de internação hospitalar prolongado e aumento de custos referentes à medicação e aos cuidados de saúde. Mesmo diante da frequente associação entre a desnutrição hospitalar e riscos de eventos clínicos adversos, esse é um problema que permanece amplamente subestimado e por vezes desconhecido. Estudos brasileiros feitos nas últimas décadas, no âmbito da transição epidemiológica e nutricional, revelam um declínio expressivo na prevalência da desnutrição infantil no país. No entanto, em contrariedade à tendência de redução da desnutrição na população geral, no contexto hospitalar ocorre o agravamento dessa situação, demonstrado pelo aumento de sua incidência e prevalência.
Nesse sentido, a avaliação do estado nutricional do paciente identifica apenas aqueles que já estão desnutridos, e não aqueles em risco de desnutrição.
Embora haja recomendações de vários órgãos para a identificação de risco nutricional em pacientes pediátricos, na prática, devido à falta de um método simples e devidamente validado, a triagem nutricional ainda não é amplamente feita. Qualquer ferramenta concebida para triagem nutricional em pediatria deve ser simples, rápida, reprodutível, ter boa sensibilidade e especificidade.
O PYMS foi desenvolvido no Reino Unido. Ele avalia quatro elementos preditores ou sintomas reconhecidos do risco de desnutrição: índice de massa corporal (IMC), história de perda de peso recente, mudanças na ingesta alimentar e efeito previsto da condição médica atual sobre o estado nutricional do paciente.

O Strongkids em um estudo multicêntrico feito na Holanda trata-se de um questionário que compreende quatro áreas: avaliação subjetiva global; risco nutricional da doença que o paciente apresenta (presença de doença de alto risco ou cirurgia de grande porte prevista); ingestão e perdas nutricionais (diminuição da ingestão alimentar, diarreia e vômito) e perda ou ausência de ganho de peso. Ele é o único instrumento traduzido e adaptado culturalmente para o português.

A PNST na Austrália consiste em quatro perguntas simples, com respostas sim ou não. As perguntas referem-se à perda involuntária de peso nos últimos dias, pouco ganho de peso nos últimos meses, diminuição na ingesta alimentar nas últimas semanas e ainda se a criança é magra ou obesa. Considera-se risco nutricional quando há ocorrência de duas respostas positivas.

A SGNA é uma adaptação da avaliação subjetiva global, que foi validada para uso em pacientes pediátricos. Ela consiste de um questionário que reúne e analisa várias informações: adequação da altura atual para a idade; adequação do peso atual para altura; alterações não intencionais no peso; ingestão alimentar; sintomas gastrointestinais; estresse metabólico da doença e exame físico. Embora mencionada como uma ferramenta de triagem, ela é mais bem caracterizada como uma avaliação nutricional estruturada.

Stamp, Strongkids e PYMS obtém-se um escore correspondente ao nível de risco de desnutrição, descrito como baixo, moderado ou alto, diferentemente do SGNA, que classifica o paciente como bem nutrido, moderadamente desnutrido e severamente desnutrido.

Com exceção da SGNA, que foi desenvolvida para uso em pacientes adultos e posteriormente validada para aplicação em pacientes pediátricos, todos os instrumentos de triagem avaliados foram desenvolvidos para a população pediátrica.

2) Resposta:
Quanto à análise da reprodutibilidade e confiabilidade, medidas fundamentais para avaliação da precisão de um instrumento de triagem nutricional, observou-se melhor desempenho das ferramentas Stamp e Strongkids. Para que o instrumento de triagem tenha uma medição reprodutível, deve existir uma boa concordância, a fim de refletir um alto nível de confiabilidade.
Quanto maior o grau de sensibilidade de um teste, melhor será seu valor preditivo negativo. Logo, maior certeza de que o indivíduo com resultado negativo realmente não tem a doença. E quanto mais específico, melhor o seu valor preditivo positivo (ou seja, maior a confiança que uma pessoa com resultado positivo tenha a doença em estudo).

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Terapia Nutricional em Queimados - Pediatricos

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Terapia Nutricional em Queimados - Pediatricos

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Após um grave trauma térmico, a nutrição passa a ser um ponto fundamental e de alta relevância em razão da lesão por queimadura resultar em uma fisiopatologia única, envolvendo alterações endócrinas, inflamatórias, metabólicas e imunológicas que irão variar na dependência da profundidade e extensão da lesão.
As recomendações nutricionais de uma criança criticamente queimada são derivadas de estudos em adultos. Contudo, sabe-se que as crianças em situação de estresse necessitam de energia extra para manter o crescimento porque o hipercatabolismo que se instala limita o anabolismo necessário ao crescimento adequado.
A introdução precoce da nutrição, desde a fase aguda da lesão, pode atenuar a resposta metabólica ao trauma, diminuir o catabolismo e, consequentemente, favorecer a recuperação.
Este trabalho expõe os principais achados clínicos que classificam a gravidade de uma criança queimada e faz uma revisão do porquê, quando, como e com o que nutrir este paciente dando mais ênfase aos estudos mais recentes.

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Instrumentos de Triagem de Risco Nutricional Pediátricos

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Instrumentos de Triagem de Risco Nutricional Pediátricos

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Recentemente, instrumentos de rastreio de desnutrição foram desenvolvidas, onde os instrumentos subjetivos STAMP (Ferramenta de Rastreio para Avaliação da Desnutrição em PediatriaScreening Tool for the Assesment of Malnutrition in Pediatrics), ANSG (Avaliação Nutricional Subjetiva Global- Subjective Global Assessment of Nutritional) e PYMS (Pontuação Pediátrica de Desnutrição de Yorkhill- Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) possibilitam avaliar o risco e classificar o estado nutricional no momento da internação, e a STRONGkids (Triagem de Risco para Estado Nutricional e Crescimento -Nutritional Risk Screening Tool for Children) apenas classifica o risco nutricional25 . Em adultos os métodos de avaliação do risco nutricional já são bem estabelecidos, entretanto em pacientes pediátricos não há um consenso do melhor método na admissão e durante a hospitalização, geralmente as ferramentas que avaliam o risco nutricional em pacientes pediátricos correlacionam dados antropométricos e história clínica do paciente. 11 Nesse sentido os instrumentos STAMP, PYMS e STRONGkids se destacam por sua sensibilidade, aplicabilidade e praticidade13 . A Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) é uma ferramenta complexa e exige um maior tempo de aplicação, abordando exame físico, dados antropométricos usuais e atuais da criança, avaliação da ingestão alimentar e alterações gastrointestinais, além da identificação de doenças de risco nutricional. Ela objetiva avaliar subjetivamente o estado nutricional dos pacientes pediátricos em três diferentes categorias: bem nutridos, moderadamente desnutridos e gravemente desnutridos8 . A PYMS é uma avaliação em quatro etapas, baseada no valor do IMC, na perda de peso recente, na redução da ingestão alimentar da última semana e no efeito previsto da condição clínica atual sobre o estado nutricional. Cada etapa tem uma pontuação, cuja soma total vai refletir o grau de risco nutricional. Enquanto o STAMP é uma ferramenta de triagem de risco nutricional que  que consiste em três 11 elementos: diagnóstico clínico, ingestão da dieta e medida antropométrica (peso). Na STAMP cada elemento recebe uma pontuação e, a depender dela, o paciente é encaminhado para uma avaliação nutricional completa15 . O instrumento STRONGkids é rápido de ser aplicado, dura em média cinco minutos, podendo ser efetuada por qualquer profissional da saúde treinado na admissão14 . Ela aborda quatro elementos subjetivos: exame físico, identificação de doenças de risco nutricional, avaliação da ingestão alimentar e das alterações gastrointestinais e avaliação da perda de peso8 . Ambas ferramentas, ANSG e STRONGkids, identificam características saudáveis ou de risco nutricional em crianças de 1 mês de vida até os 9 anos deidade identificando precocemente alguma ameaça nutricional à saúde da criança.

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1. Ao pesquisar as ferramentas que são utilizadas na triagem pediátrica, encontramos diversos tipos e diferentes metodologias, porém, observando também que a principal expectativa das ferramentas é direcionar o paciente para entender o grau da doença ou lesão sofrida e a velocidade de atendimento a qual ele precisa ser direcionado.
Nesta mesma pesquisa encontramos ferramentas como:
- Sermet-Gaudelus, PYMS, SGNA, STAMP, Strong Kids, entre outras.
Dessas ferramentas, podemos observar as diferença entre o grau de informação que cada uma delas contempla, como por exemplo, ferramentas que demandam utensílios como fita métrica para realizar a triagem, onde medidas antropométricas, peso e altura são usadas como informação crucial. Também é possível encontrar ferramentas muito mais básicas, de uso comum e normalmente usada para avaliações de pronto atendimento clinico, onde não necessitam de muita informação além do mais básico.
Temos como a ferramenta mais utilizada a Strong Kids, ela se baseia em pontuação, onde a resposta dada a cada pergunta do questionário vai classificando o paciente e o colocando no grau de atendimento a qual ele precisa ser direcionado. Strong kids conta com informações como:
. Presença de doença de alto risco ou previsão de cirurgia de grande porte;
. Perda de massa muscular e adiposa pela avaliação clinica subjetiva;
. Diminuição da ingestão alimentar e perdas nutricionais (diarreias e vômitos);
. Perda ou não ganho de peso (em menores de um ano de idade).
Um ponto importante a ser visto é que conforme pesquisas de tendência com o uso de Strong Kids, é comum associar altas pontuações no questionário com casos de maior tempo de hospitalização.

2.  A terapia nutricional indicada para cada paciente pediátrico pode variar muito conforme a especificidade da doença e o motivo da internação, porém, o objetivo desta nutrição será sempre visando levar ao paciente a melhor nutrição possível para que seja obtido a melhora da saúde e o grau da lesão.
As variações de tipos de terapias podem variar entre dietas sólidas, pastosas e liquidas, ou também em graus mais elevados de enfermo ou lesão, dietas enteral ou parenteral. Nestes casos a escolha será baseada no grau da lesão do paciente, porém, existem fatores diversos que justifiquem a preferência por alimentos o mais próximos possíveis do que seria uma alimentação normal, sólida, variada e rica em micronutrientes.

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Terapia Nutricional em Queimados - Pediátricos

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Terapia Nutricional em Queimados - Pediátricos

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Instrumentos que podem ser utilizados para realizar a triagem nutricional dos pacientes pediátricos

Strongkids - desenvolvido por holandeses, sua aplicação foi realizada em 44 hospitais, em indivíduos com idades entre um mês e 18 anos.

É composto por itens que avaliam:

-presença de doença de alto risco ou previsão de cirurgia de grande porte

-perda de massa muscular e adiposa através de avaliação clínica subjetiva;

-diminuição da ingestão alimentar e perdas nutricionais (diarreia e vômitos)

-perda ou não ganho de peso (em menores de um ano de idade)

Cada item contém uma pontuação fornecida quando a resposta à pergunta for positiva. A somatória dos pontos identifica o risco nutricional, orientando o aplicador sobre a intervenção e o acompanhamento necessários. Os escores de alto risco do Strong Kids mostraram associação significativa com o maior tempo de hospitalização. Trata-se de um instrumento facilmente compreensível e de fácil aplicabilidade. Tem resultados compatíveis com dados objetivos  e, ao contrário de outros instrumentos, consome em média cinco minutos para ser aplicado.

Sermet-Gaudelus - foi o primeiro instrumento, publicado em 2000, que determina o risco nutricional usando dois elementos básicos: a gravidade da doença, e a ingestão alimentar da criança.

O SGNA - (Subjective Global Nutritional Assessment) é uma ferramenta mais complexa, que inclui dados antropométricos e necessita de um tempo maior para sua coleta. Isso acaba por fugir do objetivo da ferramenta de triagem, que deve ser simples, rápido, e de fácil aplicabilidade por qualquer membro da equipe assistencial.

O PYMS – (Pontuação Pediátrica de Desnutrição de Yorkhill) é um método simples de coleta de dados da história atual, usa o IMC da criança, sua ingestão e a perda de peso.

Terapia Nutricional em Queimados - Pediátricos

A criança gravemente queimada manifesta maior grau de hipermetabolismo quando comparada a qualquer outra situação de estresse. Este gasto energético representa um aumento de cerca de 200 a 250 % sobre o valor basal com o intuito de manter a temperatura do corpo, sintetizar novos tecidos e equilibrar o estado hipercatabólico que se instala.

A via oral inicia-se nas primeiras horas pós-injúria com consistência e volume adaptados à tolerância de cada criança e a gravidade da lesão, associada a uma oferta generosa de líquidos. As complicações mais frequentes podem estar associadas a quadro de náuseas e vômitos, principalmente na fase inicial, sendo facilmente controladas mediante a administração de medicamentos específicos para cada caso. Normalmente, crianças com SCQ igual ou inferior a 15% conseguem obter adequado valor protéico-calórico somente pela via oral, podendo ser indicado em alguns casos a utilização de suplementos. A nutrição enteral (NE) por sonda, associada à dieta oral, está indicada nas crianças com SCQ superior a 20% ou em casos de comprometimento do estado nutricional prévio ou no decorrer da internação.

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Márcia Gomes Ferreira Cano
Faculdade Anhanguera – Polo Jundiaí – SP
5º Semestre

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ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL EM PACIENTES ONCOLOGICOS E QUEIMADOS

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Quais instrumentos podem ser utilizados para realizar a triagem nutricional dos pacientes pediátricos, destacando as diferenças e similaridades entre eles e qual o mais utilizado;

Ao longo dos últimos anos, diversas ferramentas de triagem nutricional têm sido desenvolvidas para aplicação no ambiente hospitalar. Estas possuem, como principal objetivo, a identificação precoce do risco nutricional, o que permite a avaliação e o diagnóstico nutricional prévio possibilitando ao profissional intervir antes do agravamento da desnutrição, prevenindo assim as suas consequências. A seleção de uma ferramenta uniforme e validada é uma questão importante na realização da triagem nutricional. Segue a baixo as cinco ferramentas utilizadas como métodos de avaliação de triagem nutricional em pediatria.

SERMET-GUADEUS- Foi o primeiro instrumento, público em 2000, que determina o risco nutricionalusando dois elementos básicos, a gravidade da doença, que mede o nível do estresse para a saúde, e a ingestão alimentar da criança.

SIGNA- [Subjetivo Global Nutricional Assessment] é uma ferramenta mais complexa, que inclui dados antropométricos e necessita de um tempo maior para a sua coleta.

PYMS- É uma triagem, mas simples de coleta de dados da história atual, usa o IMC da criança, sua ingestão e perda de peso.

STAMP- É um instrumento de fácil aplicação e objetiva, tendo como dados necessários, o percentil da doença, peso, altura, perda de peso e ingestão alimentar.

STRONG KIDS- O Strong Kids foi desenvolvido por pesquisadores holandeses. A avaliação de sua aplicação foi realizada em 44 hospitais, em indivíduos com idades entre um mês e 18 anos. É composto por itens que avaliam:

• Presença de doença de alto risco ou previsão de cirurgia de

grande porte;

• Perda de massa muscular e adiposa através de avaliação clínica

subjetiva;

• Diminuição da ingestão alimentar e perdas nutricionais (diarreia e vômitos);

• Perda ou não ganho de peso (em menores de um ano de idade).

Cada item contém uma pontuação fornecida quando a resposta à pergunta for positiva. A somatória dos pontos identifica o risco nutricional, orientando o aplicador sobre a intervenção e o acompanhamento necessários. Os escores de alto risco do StrongKidsmostraram associação significativa com o maior tempo de hospitalização. É o único instrumento traduzido e adaptado culturalmente para o português.

Segundo os estudos científicos, a ferramentastrongkids, é apresentada como a ferramenta mais prática e de fácil utilização se comparadas com as outras, podendo ser aplicada por qualquer profissional da saúde no momento da admissão do paciente. Com base nas características de cada método de triagem estudados, não se pôde eleger o mais adequado uma vez que todos apresentam limitações na sua aplicação.