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A população LGBT historicamente sofre com a marginalização imposta pela sociedade, no cenário do acesso à saúde isso não é diferente, sendo marcado por preconceito e discriminação. Nesse sentido, a heteronormatividade institucionalizada constitui como barreira para essa população, uma vez que a falta de qualificação e o preconceito dos profissionais corrobora para a população LGBT apresentar uma resistência à procura dos serviços de saúde, pois tem seus direitos básicos infringido, levando a uma situação de vulnerabilidade. Alem disso, diversos programas para essa população existem, como Brasil sem Homofobia e a Política Nacional de Saúde Integral de LGBT, todavia, a efetivação desses programas na prática ainda é um problema, devido à falta de formação profissional para lidar com essa população e suas demandas. Dessa forma, como é possível aplicar de maneira efetiva as políticas e programas existentes para proporcionar um cuidado no processo saúde-doença dessa população de maneira integralizada e humanística? Encontrei esse artigo que aborda bem as dificuldades de acesso da população LGBT ao serviço de saúde.

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Ao ler o artigo e as postagens do colega, me lembrei muito do livro de Júlia Rocha "pacientes que curam". Nele, a autora debate a disparidade entre o que foi aprendido durante a faculdade e o que ela realmente utiliza no seu dia a dia como MFC no SUS. Ela cita como ainda ocorre com frequência doenças negligenciadas como malária e verminoses, principalmente devido às condições   sanitárias em que vivem os pacientes de baixa condição econômica. Recentemente, ela citou novamente a necessidade de entender as realidades diversas das classes economicamente mais desfavorecidas. Dessa vez, debateu a importância de entender que por motivos diversos essas pessoas não tiveram acesso a educação e não devem ser debochadas por isso e sim, escutadas. Na ocasião ela rebateu o comentário de um médico que postou em sua rede social um deboche acerca de um paciente que se queixava de "peleumonia". Em forma de poesia respondeu o médico sobre a importância de não desprezar o conhecimento alheio por um mero erro de ortografia. https://www.em.com.br/app/noticia/gerais/2016/07/30/interna_gerais,789264/peleumonia-medica-mineira-resposta.shtml

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A leitura do artigo me fez pensar na vulnerabilidade dos povos indígenas. Além de serem mais propensos à viroses e apresentarem as doenças respiratórias como maior causa de mortalidade infantil, eles estão sendo muito afetados pelo covid-19. Historicamente sofreram genocídios por doenças trazidas por outros povos e hoje sofrem com a invasão de garimpeiros que, não apenas ameaçam seus territórios como também estão disseminando o vírus responsável pela pandemia e ocasionando inúmeras mortes. Nesse sentido, a população indígena não possui assistência de saúde adequada e até hoje sofrem as consequências pelo simples fato de preservarem sua cultura e não serem tratados de forma digna por isso, permanecendo, portanto, marginalizados socialmente e com a saúde em maior risco.

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Depois de refletir sobre o tema abordado, uma pauta me chamou atenção, a oferta de assistência médica a mulheres que fazem parte de minorias sexuais, raciais e etnicas.
Como o SUS se prepara para ouvir e entender o contexto social desses grupos? E quais vertentes precisam ter enfoque nessa preparação?
E encontrei um artigo muito interessante que fala sobre mulheres de minoriais sexuais, trazendo o impacto na saúde, além dos riscos adicionais desse grupo.

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Medical care of sexual minority women - UpToDate

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A leitura do artigo suscitou em mim memórias e sentimentos diversos, entre eles a memória dos ensinamentos que recebi da minha mãe - uma mulher negra, do interior, de origem humilde, extremamente resiliente e de sabedoria invejável - de como ser um ser humano decente.

Discussões acerca da competência cultural, ao meu ver, são absurdamente necessárias na formação dos profissionais de saúde porque implicam o entendimento do que é o cerne do cuidado com o outro. Não é difícil pensar em situações em que cultura, orientação sexual e etnia foram barreira no atendimento apropriado em saúde de populações minorizadas. O esforço no sentido contrário a essas barreiras se faz imprescindível se considerarmos o atendimento universal preconizado pelo SUS e os próprios Direitos Humanos.

Quanto ao título do meu comentário, explico que o que ficou mais forte para mim do artigo foi que simplesmente nós todos precisamos nos esforçar no sentido de sermos melhores seres humanos, com empatia, solidariedade, compaixão e entrega. Acredito que quando o cuidado em saúde é prestado com amor e paciência, todo o diálogo e aproximação necessários para uma boa anamnese são conseguidos com maior facilidade - o que aumenta significativamente a adesão ao tratamento e a assertividade do diagnóstico.

Na minha ótica, é sobre ser humano e se colocar no lugar do outro, se aproximar da cultura do outro, abraçar a diversidade e entender que ser um médico competente também implica conhecer as folhas de chá para indicar para a Dona Maria, entender que o Joaquim do prontuário se sente mais confortável sendo chamado de Joana, entender que a novena da Cida é também um remédio, entre tantas outras situações em que ter empatia e tato impacta positivamente a vida e a saúde dos outros seres humanos.

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A proficiência cultural citada no artigo é tida, para mim, como algo inalcançável, no sentido de que nunca devemos deixar de buscar (não só profissionais da saúde - sendo obrigatório a estes). Esta ideia (proficiência cultural) é rasa e inespecífica, de tal forma que se faz necessária constante evolução por parte dos médicos. Acredito que essa é a maior falha do artigo, por refletir exatamente a falta da "humildade cultural" enraizada na população brasileira, visto que eu, por exemplo, poderia facilmente me considerar bom o suficiente e - não me dando conta de minha ignorância e estando de olhos vendados para a possibilidade de melhora - receitar um exame preventivo, como um papanicolau, a mulheres trans. Isso pode ocorrer pela não consideração das multifacetadas formas das mulheres se expressarem socialmente, de tal forma que, devido à incompetência cultural, o médico se utilizou de um protocolo padrão ouro segundo o Ministério da Saúde, mas bronze para aquela usuária.

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A partir do texto lido, me foi despertado alguns pensamentos sobre as políticas públicas desenvolvidas pelo Estado. Essas políticas consistem em programas e ações que visam assegurar a garantia dos direitos constitucionais inerentes a todos os cidadãos. Nesse sentido, tem-se o Processo Transsexualizador, instituído no Sistema Único de Saúde em 2008 e ampliado em 2013, que visa incluir os procedimentos transgenitalizadores na tabela de procedimentos do SUS. No entanto, diversas vezes os estados não recebem orçamento adequado para financiar os serviços específicos a população trans, não apenas a quantidade requirida de cirurgias, mas também os medicamentos necessários para o pós-operatório ou a hormonoterapia. Além disso, também há uma maior dificuldade em acessar os serviços de saúde devido a transfobia institucionalizada, a exemplo da insistência no uso do nome do documento em vez do nome social do paciente trans. Dessa forma, após encontrar tantas dificuldades, como abarcar todas as variáveis do processo saúde-doença dessa população tão marginalizada de forma empática e garantindo, acima de tudo, equidade no cuidado?

https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832019000100268

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Por meio da leitura do artigo e das exposições dos colegas foi possível reconhecer a importância da competência cultural no ambiente de saúde, como ela pode moldar as relações medico-paciente e o quanto é relevante para oferecer um serviço de escuta e compreensão do outro. Além disso, tornou-se evidente que muitas vezes o profissional busca sua formação baseada apenas no método clínico centrado na pessoa, englobando qualidade no serviço e um atendimento igualitário, mas em determinados cenários não atrela tal conhecimento à competência cultural que busca oferecer um atendimento transcultural, no qual o médico inclue preferências e valores ligados à cultura do outro, visando a equidade. Desse modo, incluir o entendimento de competência cultural na formação médica é essencial para permitir que haja uma identificação por parte do paciente, bem como para melhorar as interações entre esses pacientes e a equipe prestadora de serviço.

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Graças aos mais variados avanços tecnológicos, foi criada a técnica de substituição das válvulas do pericárdio por válvulas biológicas, com partes suínas, por exemplo, que aumentam a sobrevida de pacientes cardíacos. No entanto, existem diversas religiões que não aceitariam esse transplante por causa das próprias convicções religiosas. Além disso, existem as pessoas que optam por aderir em sua vida a cultura vegana ou vegetariana. Então, se a vida dessas pessoas dependesse de um transplante desses, qual seria o caminho a seguir?
https://revistapesquisa.fapesp.br/valvulas-de-pericardio-bovino-aumentam-a-sobrevida-de-pacientes-cardiacos/
http://g1.globo.com/Noticias/Ciencia/0,,MUL1322939-5603,00-VEGETARIANA+PASSA+MAL+E+RECEBE+IMPLANTE+CARDIACO+DE+🤬.html

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Com relação ao artigo lido, o que mais me chamou atenção foi a diferenciação entre ter o método clínico centrado na pessoa e competência cultural. Vejo a existência de diversos profissionais de saúde que entendem a presença de minorias no serviço de saúde e como foi dito possuem certa sensibilidade. Porém, ter a competência perpassa ao entendimento e atinge a ideia de você profissional como constituinte daquela população, aprimorando as atitudes que serão tomadas para ajudar da forma mais eficiente.
É muito comum no meio acadêmico de formação médica termos profissionais que não se responsabilizam com a forma de cuidado que vai ser transmitida ao paciente, sendo necessário entender que isso gera uma repercussão grande na busca pelo acesso simples ao sistema de saúde, de modo que a população minorizada tender a não recorrer quando necessário.
É de extrema importância que medidas sejam adotadas como foi falado no texto, existem até mesmo cursos ofertados pela Unasus de capacitação profissional gratuitos que propõem mesmo que breve um estudo sobre algumas minorias, disponibilizando aulas e materiais teóricos online.

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O artigo trouxe à tona uma reflexão de extrema importância para a prática médica. Atender um paciente de forma padronizada sem levar em consideração sua cultura pode afastá-lo, pois ele pode se sentir inferiorizado e tratado com preconceito, o que afeta no cuidado de sua saúde e consequentemente desvela as desigualdades existentes nas diferentes minorias sociais, como por exemplo as pessoas em situação de rua, que apresentam maior prevalência em ISTs e transtornos mentais, que acabam não procurando o sistema de saúde por não serem tratados de forma digna. Portanto, é imprescindível que na formação médica exista o preparo para lidar com as diferenças culturais e o reconhecimento do próprio privilégio, para que as pessoas vulnerabilizadas se sintam acolhidas e seguras de procurar o sistema de saúde e, consequentemente, as desigualdades diminuam.

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Após ler o artigo proposto no Sigaa,  "Competência Cultural: uma Resposta Necessária para Superar as Barreiras de Acesso à Saúde para Populações Minorizadas", eu ratifico a minha opinião de que competência cultural é algo extremamente importante para quaisquer cidadãos. Em um país tão grande e com tantas culturas diferentes, é muito necessário que cada pessoa reconheça como verídica as características culturais de cada grupo social e aceite a maneira como cada um desses grupos lida com o processo saúde-doença.
Infelizmente no mundo inteiro, em pleno século 21, essa aceitação geral de todas as culturas, de que o outro é diferente, não ocorre por completo. Nos últimos anos os casos de racismo e homofobia, entre outros, crescem cada vez mais e com crimes cada vez mais terríveis.
Para as pessoas que vão atuar no atendimento de saúde básica, como nas USF, é necessário que tenha sempre empatia com as pessoas que busquem atendimento, procurando fazer o acolhimento de cada pessoa, sem quaisquer tipos de preconceitos e valorizando o ser social que está buscando ajuda.

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A leitura do artigo proposto me permitiu refletir a necessidade da ampliação do debate acerca da promoção de saúde para os grupos minoritários. Sobretudo no Brasil, País que possui uma população rica culturalmente e onde a diversidade é evidente, é fundamental que o sistema de saúde esteja preparado para receber e acolher os mais variados grupos, sobretudo os minoritários. A diferença entre o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) e a competência cultural me despertou atenção e fez com que eu percebesse a necessidade de, enquanto estudante e futuro médico, utilizar essas duas estratégias para prestar uma boa assistência aos pacientes, sobretudo com empatia e respeito, sabendo valorizar a diversidade dos brasileiros.

Situação problema

A partir do conceito de competência cultural, pensei nas comunidades quilombolas e as dificuldades que as gestantes desse grupo possuem no que diz respeito ao acesso aos serviços de saúde para realização do pré-natal e assistência no puerpério. Pude encontrar um artigo interessante que trata da ação interprofissional com o auxílio de discentes de medicina na promoção de saúde a esse grupo e nas estratégias que permitem aos profissionais e aos estudantes desenvolverem a competência cultural.

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A partir da leitura do artigo foi perceptível a importância da competência cultural para um cuidado em saúde que atenda e acolha os indivíduos e suas pluralidades. O texto ressalta a importância que o reconhecimento da cultura do outro, assim como a flexibilidade para interagir e comunicar de maneira efetiva resulta na atenção primária com o desenvolvimento de laços mais fortes entre médico e paciente. Além disso, outro ponto pertinente abordado foi apontar o Brasil como um país com riquezas culturais, étnicas e raciais diversas, porém ser território no qual as populações minoritárias ainda sofrem de maneira expressiva com barreiras para o acesso integral aos serviços de saúde; ou seja, a negligência para com alguns grupos faz existir um paradoxo em um país que possui as diversidades desde sua formação histórica. Ademais, o médico da família e comunidade, assim como os demais, devem reconhecer que seus valores influenciam na maneira de se manifestar e compreender o outro, pois os indivíduos desenvolvem uma visão de mundo a partir de suas vivências e experiências, sendo assim, reconhecer a competência cultural é não impor a própria cultura como a única correta e impedir os demais de possuírem o direito à saúde devido às diferenças culturais. Dessa forma, é fundamental propiciar que estudantes e profissionais da saúde tenham contato com a competência cultural desde o ambiente acadêmico, para desenvolverem habilidades e competências e estarem aptos a agir de maneira flexível e respeitosa com grupos diversos.

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A partir da leitura do texto proposto, foram suscitadas muitas reflexões a partir do tema, até então desconhecido por mim, e até conexões com outras temáticas estudadas anteriormente no curso. No texto, o autor cita as diferenças entre o Método clínico centrado na pessoa (MCCP) e a Competência Cultural, enquanto os dois isoladamente são conceitos importantes para o acesso universal e atendimento humanizado aos usuários, juntos os conceitos não casam bem por terem direcionamentos diferentes. Enquanto o MCCP foca no paciente, em um cuidado igualitário a todos, a Competência Cultural visa à equidade no atendimento, garantindo tratamentos adequados a cada população. Essa diferenciação entre os assuntos me lembrou o conceito de Acolhimento em Saúde, estudado previamente no módulo de Cuidado em Saúde na Atenção Básica, que proporciona uma relação de escuta entre o trabalhador de saúde e o usuário, garantindo uma relação de confiança e vínculo e, assim, garantindo uma maior promoção a saúde a população. Ao unir todos esses conceitos, podemos chegar a conclusão que é essencial que haja um relação de proximidade e confiança entre os profissionais da saúde e o usuário, pois somente assim é possível que haja um cuidado especializado, focado nas dificuldades específicas de cada população. A partir daí, também podemos compreender a importância da Competência Cultural, pois somente tendo um conhecimento amplo das crenças e individualidades do usuário, é possível oferecer um cuidado mais empático, compreensivo e com equidade.

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Estou enviando essa referência aqui que foi lançada recentemente sobre os cuidados transdisciplinares da saúde LGBTQIA+ com temas pouco abordos na nossa formação e que acredito que acrescentarão muito nas discussões em torno da temática.

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Saúde LGBTQIA+, Práticas de Cuidado Transdisciplinar é um manual com linguagem clara e objetiva, que traz temas importantes, mas pouco abordados na formação de profissionais de saúde: discussões consideradas tabu, práticas sexuais e prazer, processo de transição em pessoas trans, saúde física e mental, aspectos religiosos, legais e éticos, entre uma ampla gama de outros assuntos.

O primeiro livro brasileiro a tratar de forma abrangente temas pertinentes à saúde e comportamento das pessoas LGBTQIA+ (lésbicas, gays, bissexuais, transexuais, queer, intersexo, assexuais e todas as demais variedades da sexualidade humana), em linguagem direta, sem meias palavras e sem deixar de contemplar aspectos técnico-científicos que regulam a realidade deste público. Assim pode ser definido o lançamento da Manole Saúde LGBTQIA+, Práticas de Cuidado Transdisciplinar, dos médicos Saulo Vito Ciasca, Andrea Hercowitz e Ademir Lopes Junior, médico de família e comunidade, membro do Grupo de Trabalho de Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos da SBMFC.

O livro está na disponível para pré-venda no link: https://www.manole.com.br/saude-lgbtqia-praticas-de-cuidado-transdisciplinar-1-edicao/p.

Indicado para docentes, estudantes de graduação e pós graduação, residentes, profissionais da saúde e demais pessoas interessadas no contexto, o objetivo deste trabalho exclusivo é chamar a atenção sobre a necessidade de um olhar diferenciado e de um cuidado integral voltados a essa população, que representa de 10% a 20% do contingente nacional. Para tanto, reúne conhecimento profundo sobre saúde e comportamento LGBTQIA+, contextualizando o cenário da assistência à saúde no Brasil.

Os editores convidaram 140 colaboradores, com o cuidado de compor uma proporção equivalente entre autoras e autores, contemplando a diversidade de orientações sexuais, identidades de gênero, raças/etnias, regiões do país e profissões. Procuraram garantir que pelo menos uma das pessoas envolvidas no capítulo tivesse relação pessoal com a temática por sua identidade sexual e de gênero. Há profissionais das mais variadas áreas da saúde, que ensinam, pesquisam e cuidam de pessoas LGBTQIA+, além de estudantes e pessoas de movimentos sociais.

Temas tradicionalmente negligenciados na formação e prática dos profissionais de saúde são abordados, sempre fundamentados em evidências: da infância ao envelhecimento, parentalidade, conjugalidade, cuidados específicos de saúde de cada população, saúde sexual ampliada para necessidades LGBTQIA+, dentre muitos outros.

O livro instrumentaliza profissionais de saúde na abordagem da população LGBTQIA+, cobrindo diversos aspectos específicos da anamnese e exame físico, questões relativas ao processo de transição de gênero e cuidados com pessoas que se encontram em condições de maior vulnerabilidade, como negras, indígenas, profissionais do sexo, em situação de rua e restrição de liberdade.

Também elenca as responsabilidades e competências necessárias para a atuação de cada especialista na prática do dia a dia.
Abordagens diversas
A transdisciplinaridade do livro fica evidente quando o leitor se depara com a quantidade de temas de áreas distintas - e não obrigatoriamente correlatas - que são expostos em 11 seções com profundidade acadêmica.

Na primeira, intitulada " Nada sobre nós, sem nós", narrativas reais de pessoas LGBTQIA+ sobre suas experiências em ambientes de saúde mostram um cenário realista dos sistemas de saúde no Brasil, buscando apontar algumas carências que demonstram a necessidade de maior conhecimento e preparo no acolhimento e atendimento dessa população.

Já em outra seção, " Saúde sexual e reprodutiva LGBTQIA+" a conversa vai além das disfunções na resposta sexual. "Para se ter uma ideia da importância dessa discussão, existem estudos científicos para dor na relação vaginal, mas não para dor na relação anal", dizem os editores. Da mesma forma, segundo eles, o CID (Código Internacional de Doenças) menciona estudo sobre a ejaculação precoce na penetração vaginal, mas não na penetração anal. Para eles, esses paradigmas precisam ser rompidos e não apenas na questão física. "A ciência deve investigar, por exemplo, o que leva uma lésbica ou uma pessoa trans à depressão e como ajudá-las adequadamente."

A seção "A diversidade na sociedade", por exemplo, apresenta debates contemporâneos sobre bioética, direitos, formação de profissionais e produção científica. "Aqui trazemos também a questão histórica, discutida por um médico, um cientista social e um filósofo: por que a identidade sexual foi patologizada?", questionam os editores.

Um caminho para trabalhar a saúde emocional dos LGBTQIA+ é a identificação dos perfis do grupo nas artes. Por isso, a obra disponibiliza uma série de sugestões de filmes, livros e outras referências, comentadas e analisadas por psiquiatras, mostrando a pluralidade sexual através dos tempos nas manifestações artísticas.

Além do olhar dos profissionais de saúde, o livro complementa sua visão transdisciplinar trazendo um olhar sob a perspectiva de diferentes crenças religiosas. Os editores questionaram lideranças católicas, budistas, evangélicas, judaicas, islâmicas, espíritas e candomblecistas, convidando seus representantes a responder como a pluralidade de identidades sexuais é vista e recebida em cada uma dessas doutrinas. As respostas são surpreendentes.
Confira a relação completa de temas:
I - "Nada sobre nós, sem nós"

Narrativas de usuários, profissionais e estudantes LGBTQIA+ no Sistema de Saúde

II - Introdução à sexualidade humana e diversidade

Definições da sexualidade humana

Aspectos históricos da sexualidade humana e desafios para a despatologização

Diferenciação biológica do sexo e suas diversidades

Desenvolvimento das identidades de gênero

Desenvolvimento da orientação afetivo-sexual

Identidades sexuais e de gênero e suas relações com a cultura

Vulnerabilidade, interseccionalidade e estresse de minoria

Religiões e suas interfaces com a diversidade sexual e de gênero

III - Políticas de saúde LGBTQIA+ no Brasil

Necessidades de saúde: demografia, panorama epidemiológico e barreiras de acesso

Políticas do Sistema Único de Saúde e da Saúde Suplementar

LGBTIfobia institucional na área da saúde

Processo Transexualizador do SUS

IV - Ciclo de vida das pessoas LGBTQIA+

Desenvolvimento da infância e adolescência das pessoas LGBTQIA+

A "saída do armário"

Transição social de gênero

Conjugalidades e parentalidades LGBTQIA+

Envelhecimento da pessoa LGBTQIA+

V - Abordagem da diversidade sexual e de gênero

Acesso e organização dos serviços de saúde

Abordagem comunitária e educação em saúde

Anamnese e exame físico: comunicação afirmativa

Abordagem familiar e psicossocial

Abordagem da violência na prática clínica

Psicologia afirmativa e abordagens psicológicas

VI - Cuidado integral à saúde LGBTQIA+

Mulheres cis lésbicas

Homens cis gays

Mulheres e homens cis bi e pansexuais

Mulheres trans e travestis

Homens trans

Pessoas não binárias

Pessoas intersexo

Pessoas assexuais

Abordagem de pessoas LGBTQIA+ em situações específicas de vulnerabilidade

VII - Saúde sexual e reprodutiva LGBTQIA+

Abordagem da saúde sexual de pessoas LGBTQIA+

Satisfação e saúde sexual das pessoas cis lésbica, gay, bissexual e assexual

Satisfação e saúde sexual das pessoas trans e intersexo

Saúde reprodutiva e contracepção

Cuidados na prática do sexo anal

Cuidados com acessórios sexuais

VIII - Atenção a problemas específicos de saúde

Prevenção e cuidados às doenças crônicas

Cuidados ginecológicos

Afecções anorretais não infecciosas

Infecção por HIV e sorofobia

Outras infecções sexualmente transmissíveis

Síndromes depressivas e ansiosas

Suicídio e autolesão não suicida

Uso, abuso e dependência de substâncias

Cuidados com uso de internet e aplicativos

Problemas associados à imagem corporal

Disforia de gênero em crianças, adolescentes e adultos

IX - Modificações corporais

Cuidados no processo de transição de gênero

Bloqueio puberal e hormonização em adolescentes

Hormonização em adultos

Procedimentos cirúrgicos para mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas

Procedimentos cirúrgicos para homens trans e pessoas transmasculinas

Acompanhamento multiprofissional das modificações corporais em pessoas trans

X - A diversidade na sociedade

Bioética

Direito da diversidade sexual e de gênero

Panorama da pesquisa LGBTQIA+

Ensino da saúde LGBTQIA+

Arte, cultura e representatividade LGBTQIA+

XI - Papéis, responsabilidades e competências profissionais

Papéis, responsabilidades e competências profissionais
Sobre os editores
Saulo Vito Ciasca é médico psiquiatra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), professor, psicoterapeuta com formação em Psicodrama, Psicoterapia Psicodinâmica Breve e Teatro. Também é coordenador da Área da Saúde da Aliança Nacional LGBTI+ e da Pós-graduação em Psiquiatria pela SANAR, além de professor da disciplina de Saúde LGBTQIA+ na graduação em Medicina pela UNINOVE e de cursos de pós-graduação na área de sexualidade no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP (IPq-HCFMUSP), Hospital Pérola Byington, FMABC, UNISAL e IBCMED. Saulo é pesquisador e colaborador voluntário do Ambulatório Transdisciplinar de Identidade de Gênero e Orientação Sexual (AMTIGOS) do IPq-HCFMUSP, especializado no cuidado de crianças e adolescentes com vivências de variabilidade de gênero, membro da Comissão de Diversidade Sexual e Gênero da OAB, membro voluntário da ONG Mães pela Diversidade e membro da World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Co-fundador do Cursinho Pré-Vestibular MedEnsina.

Andrea Hercowitz é pediatra e hebiatra pela AMB e SBP, membro dos Departamentos de Adolescência e de Pediatria Legal da Sociedade de Pediatria de São Paulo, médica voluntária no Ambulatório Transdisciplinar de Identidade de Gênero e Orientação Sexual (AMTIGOS) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e membro do Conselho da ONG Mães pela Diversidade - SP. Andrea também é hebiatra da Casa Viva Clínica de Tratamento de Transtornos Alimentares e do Centro de Especialidades Pediátricas do HIAE, além de professora convidada da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.

Ademir Lopes Junior é médico de família e comunidade com graduação e residência pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), além de coordenador da Residência de Medicina de Família e Comunidade da FMUSP e especialista em educação de profissionais da saúde pela Universidade Federal do Ceará/Programa Faimer Brasil. Também co-coordena o Grupo de Trabalho de Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e do GT de Populações (In)visibilizadas da Associação Brasileira de Educação Médica. É médico assistente no Centro de Saúde Escola Samuel B. Pessoa - FMUSP e coordenador da Preceptoria Médica para profissionais da Estratégia de Saúde da Família na Associação Saúde da Família e membro da World Professional Association for Transgender Health.

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MFC lança primeiro livro sobre cuidados transdisciplinares da saúde do público LGBTQIA+ - SBMFC

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Saúde LGBTQIA+, Práticas de Cuidado Transdisciplinar é um manual com linguagem clara e objetiva, que traz temas importantes, mas pouco abordados na formação de profissionais de saúde: discussões consideradas tabu, práticas sexuais e prazer, processo de transição em pessoas trans, saúde física e mental, aspectos religiosos, legais e éticos, entre uma ampla gama de outros [...]

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Competência cultural na medicina(Axel Ravanello)

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Competência cultural na medicina(Axel Ravanello)

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Primeiramente, gostaria de dizer que gostei da bibliografia utilizada. O artigo é simples, curto e direto ao ponto sem, no entanto, perder a qualidade. Sobre o artigo em si, ele comenta a respeito da competência cultural que todo médico deveria ter. Saber colocar-se no lugar do outro, tendo empatia e aceitando o diferente é algo que todo ser humano deveria ter na realidade. Nunca se deve julgar um livro pela capa. Os seres humanos são diferentes e cada um terá uma história de vida/contexto sociocultural diferente. Cabe ao médico perceber em qual "espectro" cultural o paciente se identifica e ter noção dos principais desafios enfrentados por tal indivíduo. Embora sejamos diferentes, os seres humanos costumam formas grupos com interesses e vivências semelhantes. Pedir que o médico identifique a exata individualidade de seu paciente é impossível, mas ele pode identificar o grupo com o qual ele (o paciente) mais se assemelha e com base nisso traçar um tratamento factível e prover um suporte adequado. Todavia, para saber fazer essa identificação de perfil, o médico deve saber qual é a população que ele atende, suas especificidades e cultura regional.

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Curso: Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT)

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Curso: Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT)

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é um excelente curso de capacitação sobre a politica nacional de saúde integral da população lgbtqia+

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Programação

Política Nacional de Saúde LGBT

O curso de introdução à saúde de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais e Intersexos tem como objetivo apresentar conceitos sobre a diversidade sexual e de gênero, em uma perspectiva de interseccionalidade ao abordar o marcador de raça/cor e etnia, em diálogo com os direitos humanos e, em especial, o direito à saúde.

Dividido em dois módulos, esta proposta pretende apresentar a importância da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT) como um instrumento para a promoção da qualidade de vida da população LGBT junto ao Sistema Único de Saúde, e integra a iniciativa de parceria interinstitucional da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e do Instituto Federal do Rio Grande do Sul, com o apoio da Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, da Universidade Federal do Paraná e do Ministério da Saúde

Este curso utiliza-se das tecnologias de ensino à distância (EaD) e proporciona uma trajetória autônoma de organização juntos aos conteúdos para o processo de ensino-aprendizagem. Além dos conteúdos obrigatórios, há também a indicação de leituras complementares que contribuirão para a reflexão mais aprofundada dos assuntos abordados. A carga horária total prevista é de 30 horas, com certificação ao final do cumprimento de todos os módulos.

Esperamos que seja uma excelente oportunidade de estudos e que os conhecimentos possam apoiar práticas cotidianas!

Atenção! Este curso não possui tutoria, nem professor.

Atenção: este é um curso de curta duração. Inscrever-se neste curso não significa que o cursista passe a estar ligado a qualquer curso de graduação ou pós graduação da UFRGS, tampouco usufruir de direitos de alunos regularmente matriculados na UFRGS. Os alunos da UFRGS devem consultar os professores para saber se este curso dá direito a créditos complementares ou se ele faz parte de atividades de ensino, pesquisa e/ou extensão.

Pular Inscrição

school Certificado: Sim

reorder Módulos: 2

schedule Tempo de estudo: 30h

account_balance Instituição: UFRGS

info_outline Área: Saúde - Grupos sociais vulneráveis

assessment Nível: Básico

language Língua: Português

Pular Acessibilidade Pular Responsável

Daniel Canavese
Sanitarista. Doutor em Ciências da Saúde. Docente do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS.
http://lattes.cnpq.br/1751907817242439

Mauricio Polidoro
Geógrafo. Doutor em Geografia. Docente do Instituto Federal do Rio Grande do Sul - IFRS.
http://lattes.cnpq.br/9713119960141699
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curso: política nacional de saúde integral de lésbicas

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O curso de introdução à saúde de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais e Intersexos tem como objetivo apresentar conceitos sobre a diversidade sexual e de gênero, em uma perspectiva de interseccionalidade ao abordar o marcador de raça/cor e etnia, em diálogo com os direitos humanos e, em especial, o direito à saúde.

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Quando um médico se depara com a diversidade de opções religiosas deve estar preparado para saber respeitar, acolher e compreender a demanda de seus pacientes, penso na situação problema dos indivíduos que são testemunhas de Jeová, na situação em que necessitam de uma transfusão de sangue. O médico deve interferir? Para essas pessoas as vezes a transfusão é pior que a morte, é preciso pensar, refletir e construir uma solução conjunta.

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[Article in Portuguese, English]

Affiliations

¹ Universidade Federal do Amazonas, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Manaus, AM, Brasil.

² Universidade Federal do Amazonas, Núcleo de Estudos Comportamentais e Acupuntura, Manaus, AM, Brasil.

Free article

[Article in Portuguese, English]

Free article

Affiliations

¹ Universidade Federal do Amazonas, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Manaus, AM, Brasil.

² Universidade Federal do Amazonas, Núcleo de Estudos Comportamentais e Acupuntura, Manaus, AM, Brasil.

The management of patients, such as Jehovah's Witnesses, who refuse to receive blood transfusions, is often a medical challenge, not only because of the ethical dilemma, but also because it creates a major obstacle to rapid hemorrhage control in a setting of trauma. This article explores the reasons for this conflict between the physician's duty of care and the respect for the patient's autonomy, and draws a panorama of the main understandings of the Judiciary on the subject. Finally, it is concluded that the manifestation of the patient's will, although free, is not enough to release the doctor from his (her) duty of care. In case of danger to life, the doctor must carry out a blood transfusion, regardless of the patient's consent or the permission of those responsible for the patient.

O manejo de pacientes que se recusam a receber transfusões de sangue e de seus produtos, como as Testemunhas de Jeová, apresenta-se frequentemente como desafio médico, não só pelo dilema ético, mas porque cria um importante obstáculo ao rápido controle de hemorragias num cenário de trauma. Este artigo explora as razões deste conflito entre o dever de cuidado do médico e o respeito à autonomia do paciente, e desenha um panorama dos entendimentos majoritários do Judiciário sobre o tema. Por fim, conclui-se que a manifestação de vontade do paciente, embora livre, não é suficiente para afastar o médico do seu dever de cuidado. Constatando perigo à vida, o médico deverá proceder a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis.

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Tierney WM, Weinberger M, Greene JY, Studdard PA. Tierney WM, et al. South Med J. 1984 Apr;77(4):473-8. doi: 10.1097/00007611-198404000-00016. South Med J. 1984. PMID: 6710203

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West JM. West JM. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Apr;27(2):170-6. doi: 10.1097/ACO.0000000000000053. Curr Opin Anaesthesiol. 2014. PMID: 24514035

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informed consent / legislation & jurisprudence

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national center for biotechnology information

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Trauma and early blood transfusion: the challenging hemorrhage management in Jehovah's Witnesses - PubMed

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Esse evento da DENEM (Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina) traz discussões direcionadas às populações negligenciadas (populações negra, lgbtqia+, indígenas e em situação de rua) e conta com participação de médicos que atuam no cuidado dessas populações.
Durante esse evento é comentado em relação ao cuidado da população indígena dentro do SUS e como se dá esse acesso. É comentado sobre as unidades básicas de saúde específicas para o atendimento de populações indígenas e nesse contexto 🤬 perceptível a necessidade da competência cultural para entender a cultura dessas populações que são diversas entre si e, por isso, têm demandas específicas, por mais que sejam agrupados em uma só população. Sendo assim, precisamos ter o entendimento dos elementos culturais de cada um desses povos, nos adaptarmos às suas formas de cuidado não medicamentosos e não biomédicos, que podem envolver ritualísticas as quais não concordamos. Além disso, têm visões diferentes das ocidentais em relação a o que é saúde, doença, morte e envelhecimento. Logo, é necessário ser criativo, comunicativo, humilde, empático para proporcionar uma escuta ativa sobre as necessidades desses povos e saber como eles desejam ser cuidados.
Por volta de 2:35:00 a médica convidada traz um relato muito bacana e achei interessante a forma como ela conduziu a situação e acho que demonstra o conceito de segurança cultural apresentado no artigo de referência sobre competência cultural.

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Mini EREM: Saúde das Populações Negligenciadas - DIA 1 - DENEM

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Não é de hoje que sabemos as grandes desigualdades existentes desde o início da nação brasileira, com isso, a medida que o tempo passou, ainda sim fomos taxados como um país em que existia democracia racial, entretanto, como próprio Gilberto Freyre citou, não passa de um mito. Nesse sentido esse artigo permitiu uma grande reflexão sobre o nosso papel social, não só como médicos, mas também como cidadãos, que cuidam, zelam e trabalham para que as desigualdades sejam diminuídas. Acredito que de nada adianta evoluirmos como uma sociedade tecnológica em pleno século 21, senão evoluirmos também humanisticamente, a saúde é um direito de todos, e devemos sim zelar por aqueles que mais precisam e trazer EQUIDADE, e OPORTUNIDADES.

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Sou uma grande fã de séries e filmes do mundo médico, reconheço que há muita fantasia e coisas que se distanciam da realidade, principalmente no quesito científico, porém acredito que esses programas tenham importância fundamental no quesito de assuntos político-sociais, envolvendo temas relacionados à saúde e também nos incentivando a nos tornarmos agentes de mudança na vida real, após “vivenciar” os dramas nos episódios e gosto muito de fazer links entre o que assisto e o que acontece na vida real e refletir sobre isso. Nos últimos dias assisti ao episódio 20 da terceira temporada da série “ The Resident”, que refletiu muito um problema extremamente presente na sociedade, porém ignorado por muitos, e extremamente compatível com o tema que estamos discutindo. No episódio em questão, uma mulher negra acaba de ter seu bebê e após o parto sente fortes dores, mas mesmo o marido e ela pedindo ajuda, são ignorados por muito tempo e a mulher acaba morrendo, devido a uma hemorragia interna. Um dos personagens da série indaga a equipe médica, predominantemente branca se isso teria acontecido se ela não fosse negra, ao observar um tratamento completamente diferente para mães brancas. Ao pesquisar sobre o assunto encontrei que Segundo a Agência Brasil, em 2018, mais da metade (54,1%) das mortes maternas no País ocorrem entre as mulheres negras de 15 a 29 anos. Garotas recebem pouca ou nenhuma atenção médica ou medicamentos para dor pelo simples fato de não serem brancas. Já nos E.U.A os números são ainda mais assustadores, e mortes por partos negligenciados são 243% maiores com mães negras. Nós, futuros profissionais de saúde devemos exercitar e treinar muito mais que procedimentos clínicos ou conhecimentos anatômicos, devemos exercitar nossa conscientização cultural, desde o início da graduação até o final de nossas vidas, sendo de extrema importância aulas com esse teor em nossa graduação ou até mesmo a abordagem desses temas em programas de televisão.

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A partir da leitura do texto proposto, surgiram inúmeras reflexões acerca da temática abordada. Resumidamente, entender o conceito de competência cultural, o qual eu não possuía conhecimento, foi bastante relevante.  De forma geral, o médico, independente de especialidade, deveria ter como base pensamentos e atitudes advindas dessa concepção. Tem-se, então, a sensibilidade cultural, como primeiro passo. Reconhecer-se culturalmente diferente do outro, realizar autorreflexões e autocríticas, reavaliar possíveis preconceitos devem ser etapas fundamentais para a construção de um ser humano mais empático e mais consciente perante a sociedade, não apenas no ambiente profissional. Entender que a cultura, apesar de componente dinâmico, muitas vezes solidifica normas, pensamentos e atitudes de caráter preconceituoso e desafeito à diversidade. Dentro desse contexto maior, é imprescindível entender o sujeito como parte integrante do meio social, possuindo voz e história. Muitas vezes, é preciso que o profissional de saúde se desconstrua, com o objetivo de procurar entender o próximo. Depois disso, é fundamental, por meio de ações concretas, traçar objetivos para que a cultura e as especificidades e necessidades de uma população socialmente menos privilegiada consiga se inserir no contexto do cuidado. Tendo essas reflexões como base, trago a seguinte situação problema: como lidar com o cuidado da população lgbt, mais especificamente, a mulher bissexual? Sabe-se que vivemos em uma sociedade marcada pelas cicatrizes da discriminação, pautada em uma lógica predominantemente monossexista, em que pessoas bissexuais sofrem invisibilidade até dentro da própria comunidade. Dessa forma, como, culturalmente competentes, lidar com o processo de saúde-doença, principalmente dentro das esferas de saúde psicológica e ginecológica desse grupo minoritário?

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Como relatado no texto, a negligência no cuidado de populações minorizadas está intríseco ao modo como se dão as relações sociais aqui no Brasil. A desigualdade social têm estado cada vez mais evidente, principalmente com o atual contexto da pandemia, onde o Brasil volta a ocupar o Mapa da Fome, causada pelos danos econômicos decorrentes da não contenção de danos necessária por parte do governo. Estamos passando por um momento de crise sanitária, humanitária, econômica e política e as medidas neoliberais tomadas revelam as prioridades dos nossos governantes e as populações socialmente excluídas definitivamente não são uma prioridade. Sendo assim, são essas populações as mais afetadas pelo Covid-19, pois estão em condições mais precárias, desempregadas, dependem de transporte público (potencial infeccioso) e não têm uma boa relação com os serviços de saúde. Nesse sentido, a competência cultural por parte do serviço em se aproximar dos usuários que ocupam o território pelo qual são responsáveis se faz fundamental, com o fim de orientar sobre as medidas preventivas e redutoras de danos em relação ao coronavírus. Além disso, ser culturalmente competente facilita no estabelecimento da relação de confiança entre o profissional de saúde e o usuário, estreitando as relações do serviço-comunidade.

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O artigo  Competência Cultural: uma Resposta Necessária para Superar as Barreiras de Acesso à Saúde para Populações Minorizadas traz à tona diversos temas de extrema importância para reflexão.  A definição de cultura como uma origem comum de um grupo ou autodefinição de um indivíduo e não como um rótulo aplicado a certo grupo por terceiros foi algo que me fez refletir bastante. Não somos nós que classificamos ou colocamos as pessoas em “caixinhas”, não devemos já “julgar” alguém como pertencente a um grupo ou a outro, isso cabe a cada indivíduo se autodefinir e se autodeclarar. Gosto muito de ler artigos do tipo, pois sinto que são fundamentais no meu processo de desconstrução e ao mesmo tempo no meu processo de formação médica, porque saber fazer as perguntas “ certas” na entrevista clínica pode ser uma questão de vida ou morte. Compreender todo o cenário dos diversos grupos existentes e entender que um mesmo indivíduo pode fazer parte simultaneamente de vários grupos é uma habilidade necessária a todo profissional de saúde e todos nós devemos desenvolver essa competência cultural, visando a equidade no tratamento de saúde, que é até um dos princípios fundamentais do SUS, tratando cada caso com singularidade.

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Competência cultural e situação problema (pessoas trans e o atendimento ginecológico)

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Competência cultural e situação problema (pessoas trans e o atendimento ginecológico)

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A partir da leitura dos artigos, entendi que competência cultural é o saber olhar para populações minorizadas, tais como questões de etnia, identidade de gênero, orientação sexual e outras. Nesta senda, a competência cultural é uma ferramenta a ser desenvolvida pelo profissional de saúde a fim de que, a partir de um longo processo de humildade e quebra de paradigmas egoístas, promova-se uma resposta às barreiras de acesso à saúde para pessoas em situação de vulnerabilidade.

Ao médico, portanto, cabe reconhecer o conjunto de premissas e valores parciais que o constituem, para então reconhecer a influência de sua bagagem cultural sobre seus julgamentos e, só então, poder proporcionar um atendimento que valorize a cultura, história, dores e compreensões do paciente em questão. Dessa forma, é possível o planejamento de um plano de cuidados compartilhado eficaz para cada indivíduo em particular.

Nessa senda, o paciente transgênero enfrenta, ao longo de sua vida, inúmeras barreiras impostas pela sociedade, tendo dificuldade de educação, habitação e, consequentemente, cuidados de saúde. Necessitando de cuidados especiais no tocante às suas particularidades, os ginecologistas assumem um importante papel nessa assistência, precisando ter o conhecimento específico e suficiente para atender as necessidades destes pacientes (que identificam incongruências entre seu gênero auto-identificado e aquele gênero de nascença). Por um histórico de marginalização e dificuldade de acesso a necessidades básicas, educação, acesso à saúde e moradia, um estudo nacional dos EUA (conforme artigo anexado) concluiu que apenas cerca de 30 a 40% de indivíduos transgêneros possuem acesso à rotina médica de saúde.

Como conclusão, médicos ginecologistas ocupam um papel primordial de cuidado e atenção a esta população extremamente vulnerável, seja com relação a homens ou mulheres transsexuais. Esses pacientes escolhem os médicos ginecologistas, em geral, para seus cuidados preventivos anuais, seja para cuidados com relação à fertilidade, terapias hormonais, exames papanicolau, prevenção de ISTs, medidas de prevenção à gravidez, orientações e outros. Ademais, a título de curiosidade, são os médicos ginecologistas que promovem a reserva de espermas em pacientes mulheres trans que desejam guardá-los para eventual uso, ou até mesmo a recuperação de ovários em homens trans que se submeteram a tratamentos hormonais por longos períodos.

Diante do exposto, resta evidente que médicos ginecologistas não tratam apenas de mulheres heterossexuais, de modo que seu público pode ser o mais variado possível, seja em questão de gênero, necessidades biológicas, orientação sexual e tantos outros. Por isso, é essencial que o profissional construa um ambiente seguro de atendimento, de modo que seus pacientes se sintam em um local seguro e acolhedor, certos de que seu gênero, orientação sexual ou demais particularidades que envolvam sua cultura e sua história sejam compreendidos, respeitados e considerados pelo médico em seu processo de saúde-doença, diagnóstico, tratamento e acompanhamento.

É dever do ginecologista (e de todos os outros profissionais da saúde), portanto, investir em conhecimento e desenvolvimento de sua competência cultural.

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Care of the transgender patient_ the role of the gynecologist

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Care of the transgender patient_ the role of the gynecologist

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A leitura do artigo me fez lembrar quase que imediatamente de uma notícia que li recentemente, que contava o caso de uma idosa de Itaquaritinga, interior de São Paulo, que, durante a campanha de vacinação de combate ao coronavírus, se recusou a ser vacinada por um enfermeiro negro, a mesma pediu a sua filha para que entregasse os seus documentos para outro profissional, para que o mesmo pudesse vaciná-la. Tal caso levantou uma questão que, para mim, merece a discussão: como garantir que o profissional de saúde seja valorizado integralmente, considerando todos os aspectos que compõem a sua individualidade? Existem diversos relatos de pessoas que se recusam a serem atendidas por profissionais da saúde devido a sua raça, etnia, orientação sexual, mesmo que de forma velada. O preconceito é direcionado no sentido de questionar a capacidade e competência do profissional de exercer a sua função. Nesse sentido, como garantir ao profissional de saúde a sua integridade? No caso da idosa do interior de São Paulo, a prefeitura afirma estar investigando o caso. No que diz respeito a dignidade do profissional em questão, acredito que o melhor seria transformar a situação em uma oportunidade de compartilhar o conhecimento, e tornar o caso uma grande campanha contra o preconceito dirigido aos profissionais de saúde negros, indígenas, membros da comunidade LGBTQIA+ e etc.

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Caso aconteceu em Taquaritinga Imagem: Pexels

A família de uma idosa da cidade de Taquaritinga, no interior de São Paulo, se recusou a permitir a vacinação por um enfermeiro negro durante campanha de imunização contra o coronavírus. O caso aconteceu ontem, num posto de vacinação drive Ginásio de Esportes Antônio Dambrósio, que fica no Jardim Taquarão. O município tem pouco mais de 55 mil habitantes.

A assessoria de imprensa da Prefeitura de Taquaritinga confirmou o ato e explicou como teria ocorrido o racismo. "Ele se aproximou do carro pra vacinação e a filha que falou: 'não se aproxime da minha mãe'. Ele pegou os documentos para fazer as anotações, entregou para outro profissional e voltou ao posto de atendimento para o próximo. Ele não percebeu que era um caso de racismo", explica Andrei Fernandes Amorim, um dos funcionários da assessoria.

Segundo testemunhas do incidente, acredita-se que a filha agiu a pedido da mãe para evitar o trabalho do profissional.

A reportagem apurou ainda que pouco depois do caso, o enfermeiro - que não teve sua identidade divulgada para preservá-lo - levou tempo para perceber o que havia acontecido e somente depois de algum tempo é que concluiu tratar-se de um caso de racismo.

"Ele comentou com os colegas e todo mundo concordou tratar-se de racismo. O enfermeiro recebeu todo o apoio dos funcionários e da Secretaria de Saúde", informou a assessoria da prefeitura.

Embora todos tenham afirmado se tratar de um típico caso de racismo, não houve registro de Boletim de Ocorrência porque não houve identificação de quem seria a idosa e a filha. "Por tratar-se de um drive thru, são dezenas de carros que passam por ali, fica difícil identificar", segue a explicação da assessoria.

Porém, a Prefeitura confirmou que está trabalhando na identificação. "Estamos olhando as câmeras de segurança para tentar identificar o veículo e, por tratar-se de uma cidade pequena, creio ser possível descobrir. A partir daí iremos tomar as medidas cabíveis", conclui o funcionário da comunicação da prefeitura.

Ao UOL, um funcionário da Secretaria de Saúde que não quis se identificar confirmou que o caso abalou o enfermeiro e revoltou outros funcionários, mas que a postura dos chefes teria acalmado a situação porque a vítima teria se sentido protegida. "Ele está se sentindo seguro e bastante querido por todos. É um doce de pessoa e é uma pena que tenha acontecido".

A Prefeitura de Taquaritinga confirmou ao UOL que seguirá investigando o caso e deverá soltar nota oficial apenas depois que tiver maiores detalhes sobre o ocorrido.

A reportagem entrou em contato com a Delegacia Civil da cidade e confirmou que não há registro de crime de racismo, mas explicou que não é necessário a vítima identificar o suspeito. "Quanto mais elementos houver sobre a autoria vai ajudar na investigação, mas não é obrigatória a identificação", explica um investigador da cidade, que já tinha conhecimento do caso e que preferiu não se identificar. Segundo ele, não há informações se a prefeitura pretende registrar o caso.

Taquaritinga já iniciou a vacinação de idosos a partir de 77 anos e aplicou 4.502 doses até a manhã de hoje, o que equivale a 7,84% da população, índice superior à média brasileira, que está abaixo de 4%.

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Idosa é acusada de racismo por evitar enfermeiro negro em vacinação em SP

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A família de uma idosa da cidade de Taquaritinga, no interior de São Paulo, se recusou a permitir a vacinação por um enfermeiro negro durante campanha de imunização contra o coronavírus. O caso aconteceu ontem, num posto de vacinação drive Ginásio de Esportes Antônio Dambrósio, que fica no Jardim Taquarão.

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A partir do texto lido, tem-se a percepção da importância da competência cultural na prática clínica. O entendimento da história e da construção social dos diferentes grupos existentes em seu território é essencial para a realização de uma escuta qualificada e para a formação de um plano de cuidado adequado. Entretanto, mesmo o Brasil sendo um país que fornece assistência em saúde universal, ainda é possível observar discrepâncias entre a teoria e a realidade, o que é corroborado pela existência de diferentes políticas públicas que, apesar de constarem entre as normativas que regulam a saúde brasileira, não são efetivamente efetuadas. Essa adversidade tem entre os motivos de sua existência o fato de que a compreensão e o reconhecimento da relevância da competência cultural é uma ação majoritariamente individual, isto é, tem a sua partida na autorreflexão e na autocrítica do profissional da saúde.

Apesar de ser uma ação extremamente necessária, procurar entender a dor do outro e como esse sofrimento é assimilado a partir de uma cultura determinada, é um exercício que força o indivíduo (médico, enfermeiro, etc) a sair de sua zona de conforto. A competência cultural vai muito além do mero reconhecimento dos problemas sofridos por grupos minoritários e do entendimento superficial das diferentes formas que uma cultura influencia no processo saúde-doença. Para tornar-se capacitado é preciso um estudo profundo da história, cultura, religião e epidemiologia das parcelas desfavorecidas da sociedade, o que representa um trabalho árduo e que requer um contínuo processo de desconstrução.

A despeito das dificuldades encontradas nesse processo, é necessária a reiteração da importância da formação da competência cultural para os profissionais da saúde. Estudos apontam uma melhor adesão ao tratamento por pacientes que tiveram as suas individualidades e culturas reconhecidas. Ainda que os resultados clínicos sejam importantes, não só deve ser considerado o viés técnico quando se discute o valor da competência cultural, mas também deve ser valorizada a perspectiva humana dessa prática. A competência cultural é, antes de tudo, uma ação que permite uma maior humanização da medicina.

Ademais, a competência cultural permite a identificação das principais necessidades de um determinado grupo (ex:. indígenas, quilombolas, população LGBTQIA+, etc) e, consequentemente, a construção de um plano de ação que seja mais efetivo, já que será centrado na raiz do problema.

Em suma, a competência cultural permite a prática do Princípio Constitucional da Igualdade: “Dar tratamento isonômico às partes significa tratar igualmente os iguais e desigualmente os desiguais, na exata medida de suas desigualdades”.

Situação-problema:

Um paciente seguidor das Testemunhas de Jeová precisa de uma transfusão sanguínea, prática que é considerada proibida e impura para essa religião. Até onde o Código de Ética Médica respalda as ações do profissional para a preservação de uma vida? Segundo a Jusbrasil, “o Código de Ética Médica prevê a autonomia do paciente em decidir, após esclarecimentos dos riscos e consequências, que pode optar por determinado tratamento médico. Por outro lado, o mesmo ordenamento legal determina que é dever do médico utilizar de todos os meios para curar a enfermidade e salvar a vida de seu paciente”.

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O atendimento de pessoas trans. Levando em conta a violência que essa população enfrenta, é de se esperar que elas procurem com menos frequência os serviços de saúde. É importante que os profissionais que as atendam tenham o mínimo de competência para saber e entender não só que são pessoas extremamente marginalizadas, mas também como tratar essas pessoas. Um exemplo bem casual e corriqueiro de violência é o uso de pronomes que não correspondam com a identidade de gênero da pessoa. O problema não é o profissional não conseguir "adivinhar" o gênero do usuário, e sim continuar utilizando termos errados para se referir ao paciente mesmo depois deste expressar seus pronomes preferidos (e, aproveitando esse gancho, seu nome social). Sem esse respeito (que, diga-se de passagem, é mínimo) por parte dos profissionais que atendem e acolhem o paciente trans, não há como construir um vínculo deste com o sistema de saúde.

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A leitura desse tema me lembrou a situação de diversos imigrantes, vindos principalmente da Venezuela que tem aparecido nas ruas de João Pessoa, famílias inteiras, incluindo adultos e crianças expostas a diversos perigos na rua, pedindo por alguma ajuda. Houveram inclusive casos de famílias terem sido encontradas em estado de subnutrição e desidratação, com crianças doentes, mas que tinham receio de levar ao hospital pois todo dinheiro que conseguiam pedindo nas ruas era destinado a pagarem um lugar para dormir. Estava procurando sobre o atendimento aqui no estado e vi que tem sido montada uma rede intersetorial que divide as responsabilidades de acordo com as competências de cada órgão, além da disponibilização de casas de abrigo. Entretanto, apesar de alguns estarem sendo incluídos nesses programas de apoio social, ainda é comum o medo por estar em um local desconhecido, a falta de informações sobre o acesso básico a serviços de saúde e a barreira linguística, gerando uma situação desesperadora. Então quando falamos de comunicação cultural eficaz, também temos de levar em consideração a linguagem adequada ao contexto e o idioma, principalmente no caso dos imigrantes, para conseguir transmitir as informações de forma precisa e passar certo conforto.

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Governo da Paraíba Secretária de Comunicação

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A Política de Atendimento a Migrantes e Refugiados(as) na Paraíba, mais especificamente ao povo venezuelano warao, tem sua gestão conduzida pela Secretaria de Estado do Desenvolvimento Humano (SEDH), conforme os parâmetros das normativas e leis que regem a Política de Assistência Social no Brasil, organizada por meio do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) e pelas diretrizes dos Direitos Humanos.

Na Paraíba, essa condução iniciou em meados de fevereiro de 2020, quando o Estado recebeu em seu território migrantes refugiados(as) venezuelanos(as) da etnia warao que estavam vivendo sob condições de extrema vulnerabilidade social. Os municípios que até o presente momento contam com a presença de indígenas em seus territórios são João Pessoa e Campina Grande.

Através de parcerias com diversos órgãos públicos, entidades de assistência social, sociedade civil organizada e organizações não-governamentais, constituiu-se no Estado da Paraíba uma rede intersetorial que divide as responsabilidades no interior das competências de cada órgão, tais quais: Ministério Público Federal (MPF), Prefeitura Municipal de João Pessoa (PMJP), Prefeitura Municipal de Campina Grande, Defensoria Pública da União (DPU), Fundação Nacional do Índio (FUNAI), Povos da Terra, entre outros.

Nesse sentido, através de convênio celebrado inicialmente com a Ação Social da Arquidiocesana (ASA), entidade que executa as ações, o Estado através da SEDH vem empenhado esforços acolhendo essa população que migrou para as cidades João Pessoa. Em Campina Grande, contribuímos com apoio técnico, assessoramento e monitoramento das ações desenvolvidas pelo ente municipal.

Atualmente há cerca de 300 indígenas Waraos na Paraíba, nosso público alvo, entre homens, mulheres, crianças e pessoas idosas, sendo aproximadamente 230 em João Pessoa e 70 pessoas em Campina Grande. Além dessas ações, atuamos também na oferta de capacitação continuada, orientações técnicas aos municípios e instituições que possam vir a trabalhar com a temática warao no Estado.

Existem seis Casas de Abrigamento para o acolhimento das famílias venezuelanas em situação de vulnerabilidade social. Os espaços são custeados mediante convênio supracitado, com recursos do Fundo de Erradicação da Pobreza (FUNCEP) que contou com um montante de R$ 1 milhão para essas ações para o ano de 2020. As Casas são localizadas nos bairros do Roger, Jaquaribe, Torre, Centro e Ernani Sátiro. Nelas, além da estruturação da casa com fogão, geladeira, freezer, ventiladores, cadeiras, redes e colchões, há o fornecimento de alimentação semanalmente de acordo com os hábitos dos(as) indígenas e o acréscimo de leite e fraldas. A assistência social é prestada pelas equipes dos CRAS do território em conjunto com a equipe estadual, que articula as ações, acompanha, orienta, assessora e apoia a Política de Assistência Social local.

Buscamos junto com os outros órgãos entender as problemáticas que envolvem o povo dessa etnia específica, suas vulnerabilidades, as nossas possibilidades de ação, visando mitigar os efeitos da condição de migrante refugiado(a), principalmente em tempos de pandemia. A SEDH, nesse sentido, cumpre um papel muito importante, contribuindo para que a cidadania desse povo seja respeitada e assegurando direitos.

Técnica de Referência: Jéssica Juliana Batista - Assistente Social

Contato: (83) 98882-1827 - 3133-4083 | E-mail: protecaobasicapb@gmail.com

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Ações específicas com o povo Warao e imigrantes venezuelanos

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A Política de Atendimento a Migrantes e Refugiados(as) na Paraíba, mais especificamente ao povo venezuelano warao, tem sua gestão conduzida pela Secretaria de Estado do Desenvolvimento Humano (SEDH), conforme os parâmetros das normativas e leis que regem a Política de Assistência Social no Brasil, organizada por meio do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) e pelas diretrizes dos Direitos Humanos.

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Durante a pesquisa para essa parte da discussão semanal, não consegui propor uma situação problema, mas encontrei um artigo que conta uma situação que podemos facilmente visualizar no nosso cotidiano de trabalho. No artigo, um relato de caso, é apresentado o caso de:  " V.,  19  anos, que deu  entrada  na  Emergência  Obstétrica  da  Santa  Casa  de

Misericórdia de Anápolis, trazida pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU),

em trabalho de parto.

Na história clínica, ela relata ser usuária contínua de drogas lícitas e ilícitas

(crack e maconha) e ainda desconhecer o pai da criança por se prostituir para adquirir as drogas e  também  informou  ter  um  relacionamento  fixo  homoafetivo.  Mostrou resistência em amamentar e realizar os cuidados no bebê, afirmando temer

reações da parceira que negava a criança" ( GONÇALVES, 2019) . Conforme o autor desenvolve o relato, vemos que a paciente foge do hospital e abandona a criança. Diversos nós críticos na atuação dos profissionais podem ser apontados: a falta de acolhimento, o julgamento e diversas outras condutas que  influenciaram as ações de uma pessoa que já estava lutando com suas dificuldades. É um artigo muito bacana que trata de definições e formas de agir que nos ajudam a construir a competência cultural.

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identidade sexual. homossexualidade. comunicação.  educação médica.

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Os desafios e as estratégias de atendimento à população lgbt: um relato de experiência / The challenges and the attendance strategies for the lgbt population: a report of experience | Gonçalves | Brazilian Journal of Development

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Os desafios e as estratégias de atendimento à população lgbt: um relato de experiência / The challenges and the attendance strategies for the lgbt population: a report of experience

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Com a leitura desse artigo, pude perceber o quão importante é o conhecimento acerca não só da existência como também da normatização de todas culturas existentes. Uma vez que conhecidas e devidamente respeitadas, creio fortemente que a relação profissional-paciente, como também todos os outros tipos de interação, serão mais bem articulados e nossos índices vergonhosos de violência diminuirão. Em relação ao médico, acho imprescindível haver um conhecimento mais amplo a respeito das culturas, uma vez que para atender um paciente você deve abordá-lo de maneira mais ampla para que seu tratamento seja o mais eficiente possível. Por fim, achei de extrema assertividade do autor quando ele diz: “Não se trata de uma lista de verificação ou memorização de normas diferentes baseadas no grupo cultural, mas de entender a pessoa à sua frente e estabelecer uma relação de confiança, considerando a interferência das opressões históricas e das relações de poder nesses relacionamentos.”, dessa maneira corrobora nossa necessidade de nos tornarmos cada vez mais profissionais, bem como mais humanos.

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O conhecimento acerca da realidade do outro e do modo de vida é fundamental para viver bem em sociedade. Nesse contexto, e levando em consideração que a função do médico, sobretudo do MFC, consiste no cuidado adequado e integral, um atendimento de saúde deve ser pautado em valores básicos de respeito, possibilitando um amparo adequado. Não obstante, a realidade das consultas médicas destoa, por vezes, dessa teoria, reproduzindo preconceitos e estereótipos coletivos, o que acarreta no prejuízo do atendimento de populações excluídas e minoritárias, por não se sentirem confortáveis. Assim, é imprescindível ao profissional de saúde descontruir internamente esses rótulos e, além disso, trabalhar para que o ambiente laboral também favoreça isso, haja vista a autoridade médica desempenhada nos serviços de saúde e seu poder de influência nesses locais.

Por exemplo, uma situação que demanda sensibilidade do médico é no atendimento a pessoas transexuais. O simples fato de questionar ao paciente como ele prefere ser chamado, seja pelo nome social, seja pelo nome civil, pode aumentar a confiança do indivíduo com o profissional da saúde e consequentemente influenciar em uma maior adesão ao tratamento necessário. Mais do que uma atitude de compreensão, é direito do indivíduo ser chamado pelo nome que desejam, existindo até mesmo protocolos específicos de atendimento que norteiam o profissional. Ademais, tal atitude pode desencadear ações empáticas de outros colegas de trabalho, em fazer o mesmo. Cabe a reflexão: se fosse eu, futura médica, no lugar daquele paciente, que já carrega consigo vários sofrimentos de preconceito, não aceitação, dentre outros, como gostaria de ser tratada?

Exemplo de protocolo:

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A leitura do capítulo fornece uma compreensão maior sobre a realidade dos sistemas de saúde, além de ajudar a ter uma visão de mundo mais respeitosa para as culturas diferentes das que somos acostumados.

Embora existam políticas públicas que em tese objetivem diminuir a desigualdade em saúde, na prática não são consolidadas e são incapazes de garantir que a cultura seja usada como critério para a consolidação de práticas que valorizem as diversas interpretações e modos de intervenção na área da saúde. Bem como existem pessoas que se recusam a procurar unidades de saúde por causa do mau atendimento.

É nesse contexto em que se insere a competência cultural onde se pode desenvolver laços fortes com as pessoas e famílias, com o objetivo de ter uma maior satisfação, diagnósticos mais precisos e maior adesão ao tratamento. Ela é definida como a capacidade de realizar um cuidado efetivo, compreensivo e respeitoso, de forma compatível com as crenças e práticas culturais de saúde do usuário, e no idioma de sua preferência. Tenho compromisso com a justiça social. Sou flexível e me esforço para me adaptar à cultura do outro, criando um ambiente útil e acolhedor a todos. Sendo preciso o treinamento adequado dos profissionais de saúde para o desenvolvimento da competência cultural.

Apesar de haver uma resistência entre os profissionais de saúde, o processo de desenvolvimento da competência cultural deve ser contínuo, com uma evolução ao longo dos anos, dependendo do seu empenho para o tal.

Outra coisa interessante que achei no artigo, foram os componentes da competência cultural, que deveriam ser essenciais e de base para a formação de qualquer ser humano, são elas: ser mente aberta, haver consciência do si, não possuir ego, sempre fazer uma autorreflexão e autocrítica, além de ser solidário.

Mas vale salientar que embora a competência cultural seja uma boa forma de diminuir as diferenças culturais na saúde, ainda faltam instrumentos validados e padronizados para que ela seja avaliada. É importante lembrar que para a competência cultural acontecer, o profissional precisa desenvolver sensibilidade e refletir sobre a sua cultura, além de identificar o quanto ela exerce sobre sua prática.

SITUAÇÃO PROBLEMA
- Acredito que a demanda de usuários do sistema único de saúde seja muito superior a quantidade de profissionais que trabalham neste sistema, seja por falta de incentivo de formação na área ou por baixa valorização dos atuantes, onde optam por trabalhar em clínicas e ambientes particulares. Deixando o sistema sobrecarregado, dificultando para os profissionais que atuam no SUS.
- Outra questão que dificulta é a infraestrutura, onde na maioria dos casos não é suficiente para a demanda.
- Embora existam programas como a  Política Nacional para a População em Situação de Rua, por exemplo, na prática eles não ocorrem da forma ideal e mais adequada para o acolhimento dos usuários.
- Também é necessário haver uma consciência cultural por meio de cada profissional, tendo em vista que viemos de culturas e realidades diferentes e que precisamos respeitar a pessoa que está ao nosso lado. Essa pode ser estimulada por meio de palestras e programas fornecidos.
- Há um despreparo entre os profissionais para lidar com situações relevantes na atenção básica, um exemplo disso é que nos formamos sem conhecer o básico da língua brasileira de sinais, uma língua muito importante, sendo a segunda oficial do Brasil e totalmente necessária para que ocorra a comunicação entre o usuário e o profissional.

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Após a leitura do artigo proposto e do aprofundamento da temática, deparei-me com um imbróglio bastante pertinente e pouquíssimo debatido, tornando-se, muitas vezes, um refém da invisibilidade das diferenças culturais do nosso País. Essa situação problema se relaciona com a saúde mental das populações indígenas, tema tratado como tabu até entre a própria comunidade indígena, uma vez que, os  sinais  e  sintomas  que  definem  o diagnóstico   das   doenças   mentais   não são universais e tem intrínseca relação com a cultura dos  indivíduos,  com  o  sistema  de  símbolos que  fornece  modelos  para  cada  grupo  em  um determinado tempo. Portanto, quando se pensa nos sinais e sintomas definidos pelos indígenas para  os  transtornos  mentais,  compreende-se que esses significados emergem de situações concretas e em constante transformação (PEREIRA et al, 2013). Dessa forma, o profissional de saúde responsável pela assistência dessa população deve primeiro fazer uma imersão na cultura desse povo para entender, mormente, o que é considerado um grau de anormalidade mental para eles. Dessa forma, se destaca a pergunta: quais são os instrumentos e estratégias da abordagem terapêutica para a questão mental da população indígena, que são contundentes com a competência cultural na assistência em saúde ?
Destaco aqui, um artigo que elucidam tal questionamento e foram de muita valia para minha instrução.

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o meio médico muitas vezes é permeado de um obscuridade no entendimento  da essencialidade da unicidade de seus pacientes. Ou seja, a carência, no ensino médico, sobre a relevância da observação de quem é o paciente e o que ele precisa, frequentemente, ocasiona situações típicas, as quais prejudicam psicologicamente e até fisicamente o paciente. Assim, o entendimento de quem é o seu paciente,  ou por outra, qual sua realidade, se ele passa algum necessidade, se ele tem algum tipo de contexto que lhe faz mais necessitado de atenção, favorece o conforto do mesmo, visto que este sente-se acolhido e entendido pelo médico, que, geralmente, atua como um remediador de suas dores, um "salvador", dessa forma, 🤬 mais eficaz o atendimento do enfermo, visto que ele se sentirá a vontade para compartilhar o que ele passa, compartilhar o que sente e assim facilitar todo o processo de anamnese. Além disso, com o completo entendimento da realidade do paciente e com sua cooperação na busca por um tratamento chegamos à utopia do atendimento médico, pois, conseguiremos dar diagnósticos mais precisos e tratamentos mais eficazes, dessa forma poupamos o paciente de exames e tratamentos desnecessários , os quais causariam ainda mais prejuízos a sua saúde.

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É interessante destacar o peso da palavra "empatia" nas mais diversas discussões quando se trata de relações interpessoais. Tanto o Método clínico centrado na pessoa (MCCP), quanto a competência cultural partem da premissa de você, como profissional de saúde, se colocar no lugar da outra pessoa, tentar entender o que perpassa sobre sua vida, tendo como norteador desse entendimento a cultura do indivíduo. Por mais que tivemos em nosso País um grande avanço na realização de programas que mitiguem essa discrepância de atendimento por motivos culturais, os programas assistenciais ainda são incapazes de garantir que a cultura seja utilizada como uma base para a implementação de práticas que valorizem as diversas interpretações e modos de intervenção na área da saúde, pois essa visão não está relacionada com a presença de um Programa assistencial ou de um modelo de assistência, essa visão se relaciona, sobretudo, com a capacidade dos profissionais de lidar com essas diferenças culturais. Uma prática de saúde culturalmente segura (segurança cultural) é caracterizada por ações que reconhecem, respeitam e alimentam a identidade cultural única de um povo e atendem às suas necessidades, expectativas e direitos. Ela acontece quando um profissional de saúde desenvolve sensibilidade cultural e é capaz de identificar e refletir sobre sua própria cultura e a influência que ela exerce sobre sua prática. Ou seja, o que precisa ser implementado, ampliado e discutido é a preparação do profissional de saúde para lidar com as mais diversas tradições de uma população. Portanto, 🤬 evidente a necessidade de treinamento adequado dos profissionais de saúde para o desenvolvimento da competência cultural. As evidências apontam que esse treinamento (em competência cultural) aumenta a satisfação dos usuários, uma vez que é um atributo derivado da própria atenção primária, que, segundo Starfield, por meio desse atributo, é possível desenvolver laços fortes com as pessoas e famílias alvo dos cuidados em saúde, obtendo-se maior satisfação, diagnósticos mais precisos e maior adesão ao tratamento.

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A realidade econômica/social exige um olhar diferenciado para as populações vulneráveis, que são as que mais sentem o impactos das discrepâncias presentes. Nesse sentido, questões históricas colaboram para a fixação desse cenário, exigindo, cada vez mais, uma maior atenção dos diversos setores para, ao se sensibilizarem, reduzirem os principais impactos. Esse entendimento das principais características dos diversos grupos, pelo olhar do cuidado e da promoção à saúde por nós profissionais é um fator crucial para o bem estar e superação desses problemas históricos, como preconceito, segregação e tabu. Assim, o texto conceitua e evidencia a competência cultural englobando componentes como consciência de si, mente aberta, autorreflexão e entre outros que permitem a manutenção do cuidado dessas populações.

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O artigo fala sobre a importância da competência cultural para que seja efetivado um cuidado de saúde de forma universal, integral e com equidade. Podendo, dessa forma, superar no âmbito da saúde, os desafios históricos das desigualdades sociais do nosso país que reflete e exclui as populações minoritárias ao criar barreiras de acesso aos serviços e agravar os indicadores de saúde que atinge essas pessoas.

O texto também nos mostra que o profissional de saúde ao se apropriar e praticar o atributo da competência cultural, permite que seja estabelecido um vínculo forte, com maior adesão ao tratamento e melhores resultados no processo saúde-doença dos usuários. No entanto, ainda é um desafio tanto por parte dos usuários quanto por parte dos profissionais transcender e compreender a bagagem cultural um dos outros, permitindo com isso uma melhor comunicação, atendimento mais completo e humanizado.

Ao se ter competência cultural,  o respeito é cultivado, a identidade cultural dos usuários contemplada e suas necessidades e expectativas quanto aos serviços são atingidas. Permitindo, portanto, que os profissionais e pacientes interajam sem danos culturais para ambos e haja valorização , adaptação e acolhimento para os diversos grupos.

É por tudo isso, que os profissionais precisam ser preparados, seja numa educação continuada ou durante sua graduação, para lidar, enfrentar e pôr em prática uma terapêutica intercultural. Melhorando a qualidade , eficiência ,abrangência assistencial e pondo em prática um cuidado holístico.

Situação Problema

Fazendo associação do artigo sobre competência cultural e outros artigos que li, como  o texto citado abaixo,  sobre pessoas em situação de rua, por exemplo. Podemos perceber que os profissionais ao compreender esta população permitem que ações de promoção, proteção, prevenção da saúde ocorram, possibilitando a inclusão social desse grupo no quesito saúde.

Um dos agravos, por exemplo, que leva a pessoa a essa condição de vulnerabilidade social é a dependência do álcool. Portanto, ao lidar com a saúde do povo de rua, os profissionais de saúde precisam estar preparados para atuar conscientemente com questões como o uso abusivo dessa substância, proporcionando uma melhoria na qualidade do seu atendimento.

Podemos entender, que para que os profissionais de saúde tenham efetividade nas suas ações, eles precisam apresentar atitudes culturalmente competentes e conhecimento sobre as peculiaridades desta população para que os equipamentos sociais e de saúde sejam corretamente acionados, o estigma abandonado, as barreiras de acesso sejam diminuídas , o plano terapêutico compartilhado e o cuidado em saúde realizado. Seja através do contato desse perfil de usuário buscando o serviço de saúde , como através dos próprios profissionais indo até essas pessoas e realizando medidas de vigilância em saúde.

Para que isso ocorra é fundamental capacitar a equipe de saúde para que sejam assegurados o vínculo, infraestrutura  física e de materiais( Ex: medicamentos), ajustando o cuidado de acordo com as necessidades e realidade dessa população minorizada. Educando a população no geral e direcionando os recursos para que esse grupo seja respeitado e tenha seu direito a saúde efetivado.

Levando, em consideração a situação e realidade de cada Estado, deixamos a reflexão de como cada profissional de saúde pode atuar e se ajustar, visando a diminuição das desigualdades de atendimento e tratamento no cenário da saúde para essa minoria, respeitando  o perfil das necessidades desse grupo presente em cada área do território nacional.

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The care of homeless person: reviewing the meanings of health-disease process

La atención a personas sin hogar: revisando el significado del proceso salud-enfermedad

Anderson da Silva RosaI; Maria Garbriela SeccoII; Ana Cristina Passarela BrêtasIII

IEnfermeiro. Membro do Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Saúde, Políticas Públicas e Movimentos Sociais da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP
IIEnfermeira
III Enfermeira Sanitarista. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP. Orientadora do estudo.

Esta pesquisa qualitativa teve por objetivo conhecer o significado do processo saúde-doença-cuidado para pessoas em situação de rua e trabalhadores de um centro comunitário de atendimento ao povo de rua na cidade de São Paulo. Os dados foram coletados por meio da técnica da entrevista com quatro moradores de rua e quatro trabalhadores. A análise foi realizada por meio da hermenêutica, tomando como referência três categorias analíticas: 1) a compreensão do processo saúde-doença-cuidado; 2) o cuidado com a saúde na rua; 3) "conselhos" para sobrevivência na rua. Os resultados mostram que apesar da heterogeneidade do povo de rua, existe uma cultura da rua relativa ao processo saúde-doença-cuidado que necessita ser apreendida pelos enfermeiros

Descritores: Processo saúde-doença; Sem-teto; Cuidados de enfermagem.

This qualitative research had the objective of knowing the significance of the health-sickness-care process to homeless person and workers of a community center to homeless people on São Paulo city. The dates were collected by the interview with four homeless person and four workers. The interviews were separated in three categories: 1) the apprehension of the health sickness-care process, 2) the caring of health in the street, 3) advices to survive in the street. The results showed that even with the difference of the homeless person, the street have a specific culture relative of the health-sickness-care person that need to be comprehend by nurses.

Descriptores: Health-disease process; Homeless persons; Nursing care.

Esta investigación cualitativa se ha realizado con el intuito de conocer el significado del proceso salud- enfermedad- cuidados de personas sin hogar, y trabajadores de un centro comunitario de atención a los sufridores sin hogar, en la ciudad de São Paulo. Las informaciones fueron recogidas mediante la técnica de entrevista con cuatro sufridores de la calle y cuatro trabajadores. El análisis fue realizado por medio de un proceso de hermenéutica, el que tuvo por referencia a tres categorías analíticas: 1) la comprensión del proceso salud-enfermedad-cuidados; 2) los cuidados con la salud de los que viven en la calle; 3) "consejos" para poder sobrevivir en la calle. Los resultados apuntan que, a pesar del carácter heterogéneo de la población que vive en la calle, hay una cultura típica -de la calle-, relacionada al proceso salud-enfermedad- cuidados, que necesita ser aprendida por los enfermeros para lograr un mejor cuidado de esas personas.

Descriptores: Proceso salud-enfermedad; Personas sin hogar; Atención de enfermería.
1. INTRODUÇÃO
Este estudo, uma pesquisa qualitativa exploratória, fundamenta-se na premissa de que quanto maior for a desigualdade social de um país, maior será a repercussão na qualidade de vida e, conseqüentemente de saúde, da sociedade de uma forma geral e do indivíduo e sua família em particular⁽¹⁾. Nesta ótica o empobrecimento populacional brasileiro exerce influências significativas na qualidade de saúde dos indivíduos, uma vez que a saúde individual não se limita às suas dimensões biológica e psicológica; ao contrário, está diretamente relacionada com as condições de vida dos seres humanos e sofre influência das políticas sociais e econômicas adotadas pelos países⁽¹⁾.

O foco de atenção deste trabalho é a população que vive em situação de rua, em particular os adultos e idosos, bem como os trabalhadores que atuam com este segmento populacional em um centro comunitário destinado ao atendimento do povo em situação de rua. Para tal, e visando uma maior aproximação do leitor com a temática do estudo, comentaremos alguns dados sobre o "povo da rua", na cidade de São Paulo.

Há um número crescente de pessoas que são excluídas das estruturas convencionais da atual sociedade, como, emprego, moradia e privacidade. Pensando no fenômeno da pobreza, são pessoas que possuem menos do que o necessário para atender as necessidades vitais do ser humano. Vivem na linha da indigência ou pobreza absoluta, onde a sobrevivência física, na maioria das vezes, está comprometida pelo não suprimento das necessidades nutricionais⁽²⁾. É neste cenário que encontramos o povo de rua.

São milhares de pessoas, de famílias, que vivem na e da rua, entretanto, quando organizados, preferem a denominação de "pessoas em situação de rua", visando caracterizar o princípio da transitoriedade deste processo de absoluta exclusão social, mesmo que no fundo, muitos saibam que sair da rua não é tão simples. As políticas voltadas a esta população, majoritariamente, são apenas compensatórias, assistencialistas⁽³⁾.

Quando não são ignorados, são tratados como objetos da tutela estatal, da filantropia privada ou da caridade das igrejas. Se, por um lado, são tidos como incômodos ocupantes das vias públicas, por outro, sentem-se incomodados pelos olhares que lhes são direcionados⁽⁴⁾. A relação público-privado se mistura no cotidiano do povo da rua.

Em 2003 a FIPE, por meio de contrato com a prefeitura de São Paulo, realizou contagem da população de rua, registrando 10.394 pessoas nesta situação. Destes, 6.186 foram localizados nas ruas e 4.208 em albergues. Em sua maioria são do sexo masculino (84%), não brancos (64%), concentrando-se no intervalo de 41 a 55 anos de idade (35%). Foram encontrados em todos os 96 distritos administrativos da cidade, predominando nos mais centrais e na região sudeste⁽⁵⁾, onde o comércio e serviços se concentram facilitando a obtenção de alimentos e recursos financeiros, em contra partida durante a noite esses locais são despovoados transformando-se em abrigos⁽⁶⁾.

Para operacionalização teórica deste estudo, no que tange à Saúde adotamos o conceito de Canguilhem quando propõe que em se tratando de defini-la é necessário partir da dimensão do ser, pois é neste contexto que ocorrem as definições do que é normal ou patológico. O que é considerado normal em um indivíduo pode não ser para outro; não há rigidez nesse processo. A saúde torna-se a capacidade que o ser humano tem de gastar, consumir, a própria vida⁽⁷⁾.

Canguilhem citando Kant salienta que o ser humano não sente o bem-estar, pois esse é a consciência de viver, é o seu impedimento que provoca a reação do indivíduo com vistas a restabelecê-lo. Vale destacar que a vida não admite a reversibilidade, ela aceita apenas reparações. Cada vez que o indivíduo fica doente está reduzindo o poder que tem de enfrentar outros agravos, ele gasta o seu seguro biológico, sem o qual não estaria nem mesmo vivo⁽⁷⁾.

Entretanto, nem sempre o indivíduo consegue escolher a melhor forma de "consumir a vida". Determinantes sociais podem interferir neste processo, muitas vezes comprometendo a qualidade de saúde das pessoas. Tal fenômeno é visível nas ruas de São Paulo, onde a miséria rompeu os limites geográficos, saiu das vilas, favelas e cortiços para as ruas e praças comprometendo a vida de brasileiros e brasileiras. Compreender esta população, suas peculiaridades, seus sonhos, sua vida, não resolve o problema da desigualdade e exclusão social, no entanto, foi o caminho que encontramos, por meio da pesquisa (enquanto mecanismo de conhecimento e denúncia social), para promover ações no sentido da inclusão pelo menos no setor Saúde.

Conhecer o significado do processo Saúde - Doença - Cuidado para pessoas em situação de rua e trabalhadores de um centro comunitário de atendimento à população de rua na cidade de São Paulo.

3. PERCURSO METODOLÓGICO

Este estudo é uma pesquisa qualitativa exploratória. Qualitativa porque parte da premissa de que existe uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, entre o sujeito e o objeto, entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito⁽⁸⁾. Exploratória pois se destina a uma primeira exploração do problema, visando a operacionalização de outras pesquisas⁽⁹⁾.

A pesquisa qualitativa é uma designação ampla que abriga diversas correntes do pensamento que se contrapõem ao modelo experimental, enquanto padrão único de pesquisa para todas as ciências, prevalecendo entre elas as orientações filosóficas da fenomenologia e da dialética⁽¹⁰⁾. Ao contemplarmos o aspecto qualitativo do objeto estamos considerando como sujeito de estudo: pessoas, com características próprias, pertencentes a determinado grupo/ classe social com suas crenças, valores e significados⁽⁸⁾.

Podemos afirmar que a pesquisa qualitativa requer impreterivelmente rigor metodológico, acrescido da capacidade criativa e experiência do pesquisador, que deverão estar presentes durante todo o processo de estudo, da concepção do problema à apresentação e discussão dos resultados. O êxito dessa pesquisa implica no imbricamento bem sucedido entre a habilidade do pesquisador, sua experiência e seu rigor científico⁽⁸⁾.

Vale lembrar que os procedimentos éticos inerentes a pesquisas desta natureza, bem como a vigilância rigorosa das condições de utilização das técnicas e a sua adequação ao problema posto, estão presentes em todas as etapas deste estudo. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo/ Hospital São Paulo.

A pesquisa foi realizada em um centro comunitário destinado à população em situação de rua, na cidade de São Paulo. É um local que tem por objetivo criar espaços para que as pessoas de rua se sintam acolhidas, possam conviver e se organizar na busca de soluções para seus problemas básicos pessoais e grupais, visando à recuperação do direito, do respeito e da dignidade humana. Possui convênio com o poder público municipal. Oferece espaço e condições para banho, corte de cabelo, unhas e barba, pequenos curativos, lavagem e/ou troca de roupas. Tem por princípio resgatar a possibilidade do indivíduo cuidar de seu corpo. Funciona durante o dia, não serve como albergue.

O critério de escolha deste centro comunitário se pautou no fato dele ser destinado ao desenvolvimento de atividades de ensino e extensão universitária para graduandos de enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, portanto os pesquisadores têm familiaridade com a estrutura e pessoas que freqüentam ou trabalham no local, minimizando o estranhamento com a temática e sujeitos do estudo.

A população do estudo foi composta por quatro adultos em situação de rua que freqüentam o centro comunitário e por quatro agentes comunitários que trabalham neste local.

Os sujeitos concordaram em participar da pesquisa após terem sido informados sobre os objetivos, finalidades, metodologia e formas de divulgação do mesmo. Assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O número de entrevistados foi definido durante o processo de coleta de dados. Esta escolha se sustenta na crença de que a utilização da técnica de entrevista, em uma pesquisa qualitativa, não requer determinação amostral para a definição dos sujeitos que serão entrevistados. A seleção dos narradores se baseia na disponibilidade do entrevistado, a qual não é previsível antes de um primeiro contato. A seleção resulta de uma avaliação da relevância ou da representatividade social (não estatística) das pessoas. Tal avaliação fica por conta da sensibilidade e conhecimento técnico e científico do pesquisador⁽¹¹⁾.

Salientamos que a finalidade de entrevistar estes sujeitos é a de objetivar o objeto do estudo, uma vez que estes atores e atrizes sociais vivenciaram e vivenciam a situação de moradia na rua, portanto tem subsídios empíricos suficientes para discorrer sobre esta experiência, relatando seus sentimentos, atitudes, valores, contribuindo para a construção desta pesquisa que tem por objeto o significado da saúde em situação de rua na cidade de São Paulo.

Os dados foram coletados por meio da técnica da entrevista com a utilização de um roteiro com questões semi-estruturadas. Vale destacar que esta modalidade de entrevista consiste numa forma de obtenção de informações baseadas no discurso livre do entrevistado⁽¹⁰⁾. Esta técnica faz parte dos estudos exploratórios e em muitas situações é concebida como meio de aprofundamento qualitativo da investigação. 11 Para Thiollent "trata-se de explorar o universo cultural próprio de certos indivíduos em referência às capacidades de verbalização específica do grupo ao qual pertencem, sem comparação com outros grupos"⁽¹¹⁾.

As entrevistas foram realizadas pelos pesquisadores, em local e horário acordado com os sujeitos do estudo. Foram gravadas e transcritas para serem utilizadas como fonte de dados subjetivos. Os entrevistados foram tratados como informantes do objeto em estudo, e não como objetos de análise intensiva. Visando assegurar o sigilo acordado com os depoentes utilizamos as letras "M" para identificar os narradores em situação de rua e "T" para os trabalhadores, seguidas por números referentes a cada entrevistado.

Os dados coletados foram analisados à luz da hermenêutica. Optamos pela sua utilização, pois esse "caminho de pensamento", faz com que o pesquisador "busque entender o texto, a fala, o depoimento como resultado de um processo social (trabalho e dominação) e o processo de conhecimento (expresso em linguagem) ambos frutos de múltiplas determinações, mas com significado específico"⁽⁸⁾.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 Os sujeitos do estudo

No que tange as pessoas em situação de rua, foram entrevistados quatro homens com idades entre 35 e 44 anos. O tempo de rua variou de oito meses a 12 anos. Apenas um pernoita em albergue, os demais utilizam os logradouros públicos. O que utiliza o albergue sobrevive da confecção e venda de artesanato, e é o único que almeja e esboça esforços para deixar a situação de rua. Os outros sobrevivem de donativos recebidos em instituições sociais e/ou por meio da mendicância. Dois são dependentes de álcool, bebendo de uma a duas garrafas de cachaça por dia.

Podemos dizer que do ponto de vista teórico, um deles "está na rua", ou seja, ainda mantém laços familiares capazes de auxiliarem na saída da rua. Por outro lado os outros "são da rua", romperam com os laços familiares, incorporaram a cultura da rua.

Quanto aos trabalhadores, foram entrevistados quatro, sendo três homens e uma mulher. No que diz respeito à escolaridade um possui nível universitário completo, um universitário incompleto, um possui ensino médio completo e o outro ensino fundamental completo. Trabalham na instituição de dois a seis anos, possuem em média 40 anos de idade. Todos são registrados conforme previsto na Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT).

Buscando sistematizar a apresentação dos dados subjetivos criamos três categorias temáticas: a compreensão do processo saúde-doença; o cuidado com a saúde na rua; e "conselhos" para sobrevivência na rua. Elas foram trabalhadas por meio da relação dialógica entre os diferentes sujeitos - povo de rua e trabalhadores - salientando possíveis convergências e divergências no significado das narrativas.

4.2.1 A compreensão do processo saúde-doença

Alguns depoentes crêem que é possível ter saúde na rua, fundamentam que cabe ao indivíduo em situação de rua saber se cuidar. Tal atitude será refletida nos determinantes biológicos e psicológicos resultando na qualidade de saúde de cada um.

Tomam como parâmetro para análise apenas as pessoas em situação de rua diluindo os fatores sociais e econômicos, uma vez que todos vivem semelhante estado de privação. Com isso, não comparam as desigualdades postas para este grupo populacional com a sociedade paulistana de uma forma geral.

Partimos da visão de Canguilhem que saúde é a capacidade que o ser humano têm de consumir vida, salientando que o meio influencia esse consumo⁽⁷⁾. Sendo o meio em questão os logradouros públicos de São Paulo certamente a qualidade de vida e de saúde estarão comprometidas.

Quando perguntamos aos depoentes qual era o maior problema de saúde do povo de rua, foi uníssona a questão do uso abusivo do álcool. Dois moradores de rua relatam que o álcool foi o motivo de terem ido para a rua, comprometendo laços familiares e vínculos empregatícios.

Os trabalhadores por sua vez acreditam que o álcool é uma fuga da realidade da rua.

Trabalhar com a saúde do povo de rua implica necessariamente em atuar com as questões decorrentes do alcoolismo e da drogadição. Apesar das narrativas não terem abordado a utilização de drogas ilícitas, a nossa prática com o povo de rua mostra que principalmente entre os mais jovens ela está presente - consumindo vidas, acarretando anos potenciais de vida perdidos. Além disso, a drogadição e o alcoolismo acabam sendo os determinantes da entrada, permanência e saída da rua. Para romper com este ciclo há necessidade de criação de serviços especializados para este segmento populacional, onde sejam consideradas as peculiaridades da cultura da rua.

A população de rua não necessita de um novo sistema de saúde, pois a eqüidade e a universalidade do atendimento estão garantidas na Constituição Brasileira (1988) com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS)(12,13). Porém acreditamos que os técnicos que atendem nos equipamentos de saúde não têm uma formação adequada quanto às peculiaridades desta população. Neste momento, trazemos a discussão para a universidade enquanto órgão formador de profissionais para o SUS. Qual é ou deveria ser a responsabilidade social da academia no processo de formação?

4.2.2 O cuidado com a saúde na rua

Apesar de compreendermos o cuidado como parte do processo saúde-doença, os narradores na sua totalidade separaram os conceitos. Para eles o processo saúde-doença depende do indivíduo e o cuidado é responsabilidade dos serviços de saúde. Para nós, tudo que precisamos está na constituição do ser. Só existimos pelo cuidado, por mais que na vida adulta muitas vezes neguemos este fato. Assim, o processo saúde-doença-cuidado faz parte da essência do ser humano⁽²⁾.

Compreendendo que nem sempre esta relação é harmoniosa em alguns momentos o indivíduo não consegue manter o auto-cuidado necessitando da ajuda de outras pessoas. Nesta hora, surge a figura do cuidador profissional institucionalizado ou não.

Entendemos que o SUS tem por obrigação assegurar o atendimento integral, universal e equânime a todos os brasileiros e brasileiras, criando e mantendo serviços, capacitando trabalhadores da saúde para o cuidado profissional. Cuidar profissionalmente além de competência técnica e científica requer do profissional comprometimento com a vida humana. Os valores humanos inerentes a cada trabalhador irão ser determinantes da qualidade do cuidado profissional.

Observamos nas narrativas que os moradores de rua, talvez por não conhecerem a dinâmica do sistema de saúde, estão satisfeitos com o atendimento oferecido. Sempre procuram ajuda nos pronto-socorros e conseguem, ao menos naquele momento, resolver seus problemas de saúde.

Já na visão dos trabalhadores o serviço de saúde oferecido é de má qualidade. Avaliamos que esse pensamento esteja vinculado ao conhecimento que têm do SUS e, conseqüentemente, dos seus princípios doutrinários e operacionais, portanto esperam mais do sistema do que o povo em situação de rua.

A crítica dos trabalhadores ao atendimento prestado nos equipamentos de saúde do SUS fundamenta-se no despreparo dos profissionais para lidar com o povo de rua, no estigma da prestação do cuidado e na discriminação demonstrada pelos profissionais de saúde.

Eu levei um que tava com gangrena no pé, lá nem o médico nem a enfermeira colocaram as mãos pra tirar o curativo porque disse que ele estava fedendo, eu tive que tirar! Por isso que eu digo que tem muita discriminação e despreparo. (T3)

Eles acham que não são bem atendidos nos Pronto Socorros pela discriminação, mesmo eu já levei muita gente no PS e vi, é que eu meto as caras, pq sozinho eles não são atendidos. No posto de saúde eles falam que vão marcar e não marcam, só para despistar eles, eles são muito mal atendidos nos Pronto Socorro pela discriminação, pelo jeito que eles vão vestidos, descalços, sujos. (T3)

Os moradores de rua, por sua vez, referem que se sentem discriminados pela população de uma forma geral, fato que reflete no atendimento à saúde.

Outro ponto que emergiu das narrativas diz respeito ao acesso aos medicamentos. Ambos os segmentos relatam que o maior problema não está no atendimento à saúde, mas na dificuldade em conseguir os medicamentos prescritos. Destacamos que os remédios para algumas doenças de notificação compulsória são assegurados pelas unidades básicas de saúde de referência.

Um agravante à atenção prestada ao povo de rua refere-se a falta de autonomia que têm em relação ao cuidado que lhe é direcionado. Se possuir doenças crônicas como hipertensão e/ou diabetes que requerem uma dieta própria, não tem acesso a esses alimentos.

4.2.3 "Conselhos" para sobrevivência na rua.

Alguns narradores mencionaram que o melhor conselho no que diz respeito à situação de rua é não fazer parte dela.

Ao serem questionados sobre quais conselhos dariam a uma pessoa que estivesse entrando na rua, os moradores tomam por referência a sua própria trajetória. Todos relatam que a alimentação não é problema, uma vez que conseguem facilmente. Quanto ao pernoite, aqueles que se adequaram ao albergue entendem que essa seja uma boa opção, outros acreditam que a rua seja o melhor lugar, uma vez que existem regras neste equipamento social que contrariam as suas próprias.

Não beber, não usar drogas, sempre se preparar e se alimentar bem. Se preparar não dormindo no chão liso, forrar direito com papelão, se agasalhar e não dormir no sereno. (M1)

É melhor procurar um albergue para não viver os perigos da rua. (M4)

Já os trabalhadores recomendam que o povo de rua busque os albergues como forma de proteção. A rua deve ser a última opção, porém quanto for a alternativa viável devem ser tomados cuidados com relação à higiene.

No que diz respeito ao cuidado corporal, os moradores de rua aconselham a procura de equipamentos sociais. Os trabalhadores aliam o tempo de rua ao autocuidado. Quanto maior for o tempo, menor é o autocuidado.

Quanto à gregária, há divergência nas respostas dos moradores de rua. Enquanto alguns defendem a solidão, outros acreditam que a convivência em grupo pode lhes proteger dos "perigos da rua" (violências). Os trabalhadores não citam este tema.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O povo de rua é heterogêneo, se confunde com os demais transeuntes nos grandes centros nem sempre sendo identificado. Isso ocorre nas primeiras fases do processo de viver na rua, ou seja, quando o indivíduo está ingressando na mesma, portanto mantêm, mesmo que de forma tênue, os vínculos familiares. Esse período entre o ingresso e a auto percepção de ser da rua é gradual e varia de pessoa para pessoa, tema que deverá ser pesquisado nos nossos próximos estudos.

É indubitável que o tempo é um fator significativo para a aquisição da cultura da rua. Tal fato depende da (con)vivência do indivíduo com o cenário e os outros atores que compõem a vida na rua. O vinculo familiar contribui para acelerar ou retardar esse processo.

O estudo nos mostrou que os estigmas surgem no momento em que o povo de rua passa a se descuidar, muitas vezes dado à auto-estima fragilizada, assumindo características próprias que a sociedade identifica como mendigo, mal-trapilho, mal-cheiroso. Na linguagem da rua quem não se cuida é mendigo, os demais são pessoas em situação de rua.

Ao buscarmos o significado do processo saúde-doença-cuidado, percebemos que este é um paradigma muito mais da academia do que da realidade vivida pelo povo de rua e trabalhadores do centro de convivência. Para eles o processo saúde-doença depende do indivíduo e o cuidado é responsabilidade dos serviços de saúde. Ficamos surpresos com as narrativas das pessoas em situação de rua elogiando o atendimento que recebem nos equipamentos de saúde. Vale destacar que os equipamentos citados são pronto-socorros, o que fere o princípio da hierarquização dos serviços de saúde proposto pelo SUS, e suscita a reflexão sobre o modelo de atendimento oferecido a essa população.

De todos os agravos à saúde que observamos e foram narrados a dependência ao álcool prevaleceu, o que nos leva a defender a tese de que trabalhar com a saúde do povo de rua implica necessariamente em atuar com as questões relativas ao uso e abusivo desta substância. Destacamos que ele acaba sendo o determinante da entrada, permanência e saída da rua, tema que deveria ser abordado nas universidades visando contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento realizado pelos profissionais de saúde.

Trabalhar com o processo saúde-doença-cuidado do povo de rua traz implícito duas questões que se complementam, a primeira diz respeito à assistência prestada que deve respeitar as peculiaridades desta população. A segunda, refere-se a existência de políticas que minimizem a desigualdade econômica de tal forma que o país não tenha pessoas em situação de pobreza absoluta, levando à indigência e conseqüentemente à rua.

Entretanto, enquanto essa utopia da eqüidade não se viabilizar em realidade, cabe a manutenção de equipamentos sociais e de saúde capazes de atender com qualidade ao povo que vive na e da rua, para tal, é fundamental capacitar profissionais e assegurar infra-estrutura física e material para a operacionalização destes serviços.

1. Brêtas ACP, Oliveira EM. Interseções entre as áreas de conhecimento da gerontologia, da saúde e do trabalho: questões para reflexão. Saúde e Sociedade 1999 dez; 8(2): 59-82. [ Links ]

2. Rosa AS, Cavicchioli MGS, Brêtas ACP. O processo saúde-doença-cuidado e a população em situação de rua. Rev Latino-am Enfermagem; no prelo 2005. [ Links ]

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O cuidado em situação de rua: revendo o significado do processo saúde-doença

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The care of homeless person: reviewing the meanings of health-disease process La atención a personas sin hogar: revisando el significado del proceso salud-enfermedad Anderson da Silva RosaI; Maria Garbriela SeccoII; Ana Cristina Passarela BrêtasIII IEnfermeiro. Membro do Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Saúde, Políticas Públicas e Movimentos Sociais da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP IIEnfermeira III Enfermeira Sanitarista.

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O artigo traz uma reflexão sobre uma temática cada vez mais comentada nos dias atuais, tendo em visto os crescentes movimentos pela conquista de direitos e igualdade por parte dos grupos minoritários. A parte do texto que mais me foi atrativa, foi referente a adesão aos tratamentos,  devido a já ter publicado um resumo que abordava esse tema e também pelas praticas vivenciadas em estágios, nos quais tive contato com pacientes das mais diversas crenças, etnias e condições socioeconômicas. Assim, durante a leitura do texto, pude fazer uma associação teórico-prática e perceber a importância da competência cultural como um requisito para fazer com que o paciente sinta-se bem recebido e acolhido pelo médico e, assim. possa haver uma comunicação médico-paciente efetiva e uma adequação do cuidado às necessidades e realidade do paciente.  Como situação problema, eu trago o questionamento de como deveria agir um médico ao se encontrar com um paciente - com baixa escolaridade ou de cultura diferente - que utilize demasiadamente expressões comuns ao seu grupo social mas que fogem do entendimento do profissional. Deveria esse questionar ao paciente o que cada expressão significa, ou pedir que o paciente se abstenha de utilizar essas expressões, ou mesmo pesquisar o que cada expressão significa ?

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COMPETÊNCIA CULTURAL
O artigo compartilhado nos remete a uma desconstrução interna ao trazer o conceito de cultura estabelecido por Spencer-Oatey. Isso acontece porque há uma tendência de rotulação a todos os membros que pertençam a um grupo cultural.

Por isso a importância de entender cultura como algo que influência, mas que não determina uma ação individual. Dessa forma, é necessário que, ao buscar uma competência cultural o profissional admita a coexistência das características culturais e individuais de cada paciente.

Ao entender esse contexto, mais facilmente iremos promover ações em saúde culturalmente seguras que, como o texto propõe, não só reconheçam e respeitem as diversas culturas, mas que alimentem as várias identidades culturais numa perspectiva de atender suas necessidades específicas, sem deixar de lado a individualidade do paciente.

SITUAÇÃO PROBLEMA

Dentro do que já foi abordado, ao atender uma pessoa em situação de rua, o profissional precisa se despir da rotulação de uma pessoa pedinte e preguiçosa, para assumir as dificuldades individuais enfrentadas pelo paciente específico. Caso isso não aconteça, a saúde que funcionaria como um portal para a garantia de cidadania daquele indivíduo se transforma em mais uma barreira para o mesmo.

Por conta dessas generalizações consequentes do pouco conhecimento sobre esta população, muitos relatam já terem sofrido preconceito dentro da rede de saúde. Por exemplo, a Pesquisa Nacional sobre a População em Situação de Rua (Ministério do Desenvolvimento Social, 2009) relatou que 18,4% das pessoas em situação de rua já passaram por experiências de impedimento de receber atendimento.

Este fato só fortalece o argumento trazido no artigo de que a competência cultural não é garantida apenas com uma sensibilidade cultural, mas ela precisa estar aliada a certo conhecimento teórico sobre aquela minoria.

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Competência cultural e situação problema

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Competência cultural e situação problema

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O artigo traz conceitos importantes para a reflexão pessoal e formação do profissional de saúde, que está em contato constante com diversas pessoas de diferentes culturas e vivências. Uma parte que me chamou a atenção foi a descrição do conceito de competência cultural como humildade cultural, possuindo seis componentes: mente aberta, consciência de si, ausência de ego, autorreflexão, autocrítica e solidariedade. Esses componentes, na minha visão, são imprescindíveis para que o profissional se livre de preconceitos e possa realmente acolher o paciente da melhor forma para efetuar o tratamento necessário. Nesse contexto entre preconceito e acolhimento, eu gostaria de trazer a temática das dificuldades enfrentadas pela população em situação de rua (PSR), tanto para ter acesso ao sistema de saúde quanto para suprir suas necessidades básicas.

No semestre passado eu tive a oportunidade de pagar o módulo de Saúde Coletiva IV, que tratava sobre a vulnerabilidade e cuidado de populações específicas como a população indígena, a população negra, a LGBT, a população em situação de rua, entre outras. Ao final do módulo, o trabalho de conclusão do meu grupo foi a respeito da PSR. Construir esse trabalho foi muito enriquecedor para trabalhar os componentes da humildade cultural, principalmente para desconstruir preconceitos e informações errôneas baseadas em senso comum.

Situação Problema
Aqui vou destacar alguns dados que utilizamos no trabalho, baseados na Pesquisa Nacional sobre População em Situação de Rua, realizada pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), em 2008:

Estima-se que apenas 15,7% das pessoas em situação de rua mendigam ou pedem dinheiro como principal estratégia de sobrevivência, enquanto 70,9% trabalham para obter dinheiro, majoritariamente em trabalhos informais e irregulares;

A maioria (79,6%) da PSR consegue fazer ao menos uma refeição por dia, porém cerca de 19% não conseguem se alimentar todos os dias;

Cerca de 24,8% das pessoas entrevistadas não possuíam quaisquer documentos de identificação, o que impacta diretamente nas possibilidades de conseguirem emprego formal e, ainda mais grave, na possibilidade de conseguirem ou não acesso aos serviços e programas governamentais: 88,5% afirmaram que não recebem acesso a benefícios dos órgãos governamentais;

Cerca de 18% dos moradores de rua já passaram por experiências de impedimento de receber atendimento na rede de saúde, 30% afirmaram ter problemas de saúde e 18% fazem uso de medicamentos.

Vou deixar o link para o pdf da pesquisa caso alguém se interesse: http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/Livros/Rua_aprendendo_a_contar.pdf

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A piora da situação política e econômica na Venezuela é um fator que impulsiona venezuelanos a migrar para o Brasil, trazendo novas problemáticas para a saúde pública (a exemplo o sarampo). Diferenças culturais, étnicas, linguísticas e epidemiologia tornam se grandes empecilhos para um atendimento efetivo. Princípios da competência cultural como o conhecimento básico do espanhol, das principais práticas culturais e da epidemiologia pode contribuir para a prestação de um melhor serviço.

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O texto em questão levanta uma série de questionamentos e indagações sobre qual o contexto atual da abordagem às diferentes situações, sejam culturais, étnicas, socioeconômicas, religiosas, etc.

Ao observar a estrutura da sociedade brasileira e sua própria distribuição geográfica em comparação a países desenvolvidos como Nova Zelândia e Noruega, podemos concluir que o Brasil é um país desigual e que isso não é um produto recente, desde sua “colonização” esse problema foi construído. O simples fato de precisarmos usar aspas para nos referenciar a esse momento histórico é prova dessa construção, pois os nativos que aqui moravam foram oprimidos, mal tratados e mortos em massa devido às doenças advindas de terras estrangeiras. Contudo, essa adversidade não é endêmica, ou seja, outros países também não conseguem oferecer um serviço de saúde de qualidade para grande parte de sua população, destacando aqui os indivíduos que vivem em maior vulnerabilidade, então qual seria o fator causador dela? Como o texto aponta, provavelmente seria a ausência de uma preparação profissional mais ligada a questões humanas, como a competência cultural.

Essa é uma proposição muito aplicável em nosso território, pois claramente temos um desequilíbrio na relação profissional da saúde – paciente (não acho que devemos tratar apenas o médico como agente deturpador do sistema, pois, por exemplo, nas unidades de saúde eles não são as figuras de destaque quando se fala em comunicação com a população e mesmo assim esses ambientes são repletos de relatos sobre distanciamento por conta de repressões), construída por a insuficiência de discussões sobre diversidade. Assim, o profissional que não é preparado ao enfrentar uma situação fora de sua realidade se perde em suas próprias frustrações, ignorâncias e valores, o que resulta em um atendimento pouco adequado e ineficiente no setor saúde.

Nesse cenário, entramos em uma situação meio que paradoxal: lugares destinados a prevenir, cuidar, tratar e/ou amenizar riscos tornam-se lugares que geram, na maioria das vezes, repulsa, medo e mais problemas para a vida das pessoas que estão em maior condição de vulnerabilidade e que precisam desses serviços. Como se os profissionais fechassem os olhos para as necessidades, direitos e expectativas desses grupos, reforçando um processo preconceituoso doentio na sociedade.

Isso constrói um conflito interno nessas pessoas de natureza imensurável, pois de um lado eles estão sendo julgados, apedrejados e maltratados por serem quem são e mostrarem isso com genuinidade para o mundo e do outro, onde poderiam receber algum conforto e tratamento, eles também recebem ofensas, indiretas e até mesmo pedidos negados por justificativas inválidas. Logo, é projetada uma imagem de rua sem saída.

Retornemos ao ponto de partida: a ausência de preparação da competência cultural. Então, afinal, o que seria a cultura?

A cultura é uma construção individual e ao mesmo tempo coletiva que se modifica ao longo do tempo. Eu tenho minha própria cultura dentro de uma cultura maior a qual eu participo. Seria o grande Outro e o pequeno outro que são apresentados por Freud. O grande Outro é aquele conjunto de crenças e valores que nos são apresentados dentro de um determinado grupo social que nos influencia, enquanto o pequeno outro são as características que adotamos como verdades que surgiram de nossas experiências e vivências. Um indivíduo pode ainda dentro de sua própria cultura ter diversas culturas distintas por variáveis específicas, como idade, etnia, gênero, etc. Portanto, a cultura não é estática, ela é impressionantemente dinâmica e precisamos estar dispostos a compreender a rede que a constrói, seu funcionamento e suas motivações.

Para ministrar bem isso precisamos como profissionais possuir competência cultural, ou seja, a capacidade de trabalhar dentro dessa diversidade cultural. Acredito que precisamos aprender até onde nossa noção sobre certo ou errado e bom ou ruim podem ser benéficos para a pessoa que estamos atendendo. As vezes o processo de entender a realidade se transforma em um querer mudar a visão do paciente quase que imperativamente. É sobre construir um vínculo humanizado na relação profissional de saúde – paciente.

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A influência do processo colonizador no cuidado integral

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A influência do processo colonizador no cuidado integral

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O sociólogo, Ramón Grosfoguel, em seu artigo sobre a estrutura do conhecimento moderno questiona como, historicamente, o conhecimento moderno é centrado no privilégio epistêmico do homem ocidental, o qual foi construído às custas do genocídio e epistemicídios - a destruição de conhecimentos ligada à de destruição de seres humanos - de diversos povos colonizados ao longo do século XVI. Entre esses, inclusive, estando a violência contra os povos nativos na conquista das Américas, a qual realizou a destruição do conhecimento e da espiritualidade. Afinal, a ausência de uma crença em um "Deus" como antes conhecido no mundo europeu, levou os colonos a se referir aos indígenas como sujeitos sem religião e isso os removia da categoria humana. Além disso, os africanos - também considerados "povos sem alma"- foram escravizados e o racismo religioso foi complementado, ou substituído, pelo racismo de cor. Desde então o racismo contra o negro é enraizado em toda a estrutura moderna de conhecimento, a qual desvaloriza seus saberes, sua cultura, suas religiões. Muitas vezes, religiões de origem africana são pejorativamente chamadas de "macumba", possuindo diversos preconceitos associados a sua prática.

Dessa forma, proponho a discursão da importância da Competência Cultural ao estabelecer o cuidado de pessoas de diferentes religiões, combatendo à intolerância religiosa na prática médica. Assim, sendo necessário a compreensão do processo histórico associado a marginalização de religiões não cristãs na sociedade brasileira e o fomento do respeito acerca de seus praticantes, pois no momento do cuidado é essencial que o paciente se sinta acolhido e respeitado por quem ele é e o que ele acredita. Inclusive, caso haja a necessidade pessoal de praticar algum ritual, oração, ou qualquer manifestação de fé. Além disso, é necessário que exista um acolhimento e reconhecimento das práticas populares de cura associadas.

Situação Problema: Médico ao cuidar de um paciente umbandista se depara em uma situação onde o paciente acredita que sua patologia de influência do plano espitural. A umbanda possui suas percepções sobre as doenças e de que meios dispõe para tratá-las. Assim, como exemplo, pode ser observado como causa das doenças os feitiços ou os castigos dos orixá e os tratamentos são variados, podendo ser prescritos banhos de ervas ou outros interditos alimentas. Dessa maneira, o tratamento completo do paciente precisa levar em consideração toda a sua religiosidade e crenças, permitindo um cuidado integral que respeite sua perspectiva. Por isso, acredito que essa questão é de extrema importância, como lidar com situações similares, como não deslegitimar o saber e a religião do paciente e se médicos e profissionais de saúde estão preparados para vivenciar esse cuidado.

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Pensando e refletindo sobre o tema, podemos abordar diversas situações em que as pessoas entram em situações vexatórias e desconfortáveis por causa da falta de sensibilidade à cultura do próximo. No entanto, levando para o que já vivenciei, pude perceber que as barreiras impostas quanto a locomoção de pessoas com necessidades específicas é algo muito pouco abordado na prática profissional, visto que, mesmo tendo, teoricamente, programas como o NASF (Núcleo Ampliado de Saúde da família) e SAD (Serviço de Atendimento Domiciliar), a interlocução entre os profissionais da atenção básica é escassa, sendo assim, não tendo uma agilização nos processos burocráticos relacionados a estes programas, o que causa o agravamento de muitas situações de vulnerabilidade socioeconômicas. Além da dificuldade de locomoção, senti que a falta de competência cultural relacionado a idade das pessoas ainda é um estigma muito presente em nosso meio, o que define muito o processo de saúde-doença na nossa sociedade senil.

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Partindo da análise feita sobre o que é competência cultural no contexto do artigo citado, podemos perceber que, além de seu forte significado, é uma grande necessidade atual. Desde as muitas e breves experiências na faculdade, pude observar como o meio em que as pessoas então direcionadas a viver podem influenciar em quem elas são, sendo assim, definindo-se pensamentos, uns diferentes dos outros. Diante disso, na atenção básica, principalmente, é essencial saber fazer uma escuta ativa do indivíduo, focando nosso manejo nas suas dificuldades e potencialidades, tendo em vista que aquele é um dos primeiros contatos do usuário com o sistema de saúde. Às vezes é incompreensível por alguma parcela da sociedade perceber o quanto a nossa cultura diz sobre nós mesmos. Certo dia, navegando em uma rede social vi a seguinte frase: “mimimi é aquilo que não dói em você” e fazendo uma ponte com o artigo, vejo que isso tem todo sentido, pois, ao me colocar no lugar do outro, percebo que não há felicidade quando sentimos que nossos princípios foram feridos e não fomos respeitados por um médico ou demais profissionais ligados ao cuidado. Quando damos sentido à competência cultural, aprendemos a respeitar, ouvir, concordar e entender o outro, sem deixar que falemos por nós mesmos, mas que exerçamos o cuidado acima de tudo.  Como o próprio texto coloca, passamos a agir sem ego, com uma autocritica e autorreflexão. Por isso e muito mais acho que é significativamente importante para o médico e demais profissionais, conhecer, saber interpretar e respeitar o que as premissas do outro podem interferir no vínculo, diagnóstico e aderência ao tratamento na realidade das minorias. Sendo assim, esperamos que haja o desenvolvimento da sensibilidade cultural por meio da implementação desse assunto importantíssimo o mais rápido possível no meio médico, começando por nós mesmos.

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A competência cultural é um importante pilar para a garantia do acesso à saúde, juntamente com os aspectos financeiro, estruturais, legais e mão de obra. Entretanto é negligenciada durante a graduação na área da saúde e também na residência médica.

Consequentemente, populações minoritárias são cada vez mais marginalizadas no atendimento, o qual é marcado por preconceitos, estereótipos e relações de poder na dinâmica médico-paciente.

Assim, para maior equidade durante o atendimento, o artigo disponibilizado sugere que esses aspectos sejam rompidos por meio da competência cultural (“mente aberta, consciência de si, ‘ausência’ de ego, autorreflexão, autocrítica e solidariedade”), que vai além sensibilidade cultural e do método clínico centrado na pessoa (MCCP), requer reflexão, reconhecimento dos próprios estereótipos, compreender como a cultura influencia no agir e pensar do outro, conhecimento a respeito da história e epidemiologia do grupo minoritário a ser atendido. Após a leitura fiquei com algumas dúvidas e questionamentos:

A competência cultural é um processo complexo e continuo, como seria encaixada/mais explorada durante a residência médica em MFC que possui apenas 2 anos de duração e carga horária mínima de 60h semanais? Esse tempo é suficiente?

Considerando um alto fluxo de pacientes em uma UBS e uma duração média de 25 min a consulta, como seria efetivamente implementado o desenvolvimento da competência cultural?

Considerando que o local de realização da residência difere do local de atuação após a formação, como abranger durante a residência uma ampla competência cultural em um país tão miscigenado como o Brasil?

Como a competência cultural seria desenvolvida por profissionais que atendem na atenção secundária e terciária?

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Um dos aspectos que me chamou atenção em um vídeo sobre competência cultural e o artigo indicado pela professora, foi a questão da comunicação. Como sabemos, o ato de dizer algo e ser entendido é de grande importância para uma consulta e diagnóstico bem sucedido, bem contribui para o método clínico centrado na pessoas. Por isso eu pesquisei e me deparei com artigo que enfatizava a relação médico-paciente na percepção do paciente surdo.
Como foi destacado no artigo, devido ao não conhecimento de LIBRAS diversos médicos adotavam  uma postura onde não levava o paciente surdo em conta. Foi relatado que o médico mau olha para o paciente, falando quase sempre com o acompanhante ou interprete. A comunicação. às vezes ocorre por escrita, mas ainda sim de forma muito precária. Tal situação, segundo os participantes, causa uma situação de tristeza e desprezo para com eles, os deixando com sentimento de inferioridade. Um dos relatos me chamou  foi esse:

“O médico não falou quando foi fazer o exame, quando chegou na hora, ele só colocou um aparelho em mim, sem explicar nada sobre isso. ”

Muitos afirmam que ficariam extremamente alegres em ser atendido por uma médico que saiba LiBRAS, mas sabe que isso é uma realidade um pouco distante.

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Um pouco do que entendi sobre competência cultural 

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Um pouco do que entendi sobre competência cultural 

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O entendimento do conceito de cultura é de grande importância para começar entender o que é competência cultural. Cultura é algo que faz parte do cotidiano de um indivíduo que pode se exteriorizar ou não, afetando, consequentemente a visão de mundo de quem está imerso nela. Diante das diversas culturas ao redor do mundo muitas vezes, devido ao comodismo e até mesmo alienação, acabamos por negar ou ignorar a cultura do outro, algo que pode ocorrer rotineiramente, sobretudo, na prática médica.

Dessa forma, para que esse tipo de problema seja evitado na prática médica e em outras esferas sociais, é interessante que se tenha noção do que é competência cultural, sendo esta a capacidade de realizar um atendimento agradável e compreensivo respeitando as crenças e meio cultural de uma pessoa.

Embora, muitas vezes, o conhecimento da cultura do outro passe despercebido, um esforço para conhecer tal universo é muito bem vindo. Para isso, deve-se valer não apenas da boa vontade ou curiosidade, mas também se valer consciência cultural (eliminação do preconceito com a cultura do outro) e habilidades culturais (comunicação, capta visão de mundo ).

Embora seja um conceito cada vez mais válido para medicina, pouco disso é abordado nas faculdades de medicina fazendo com que o recém-formado e até mesmo o médico veterano permaneça dentro de uma bolha, ocasionando situações que geram desconforto para o paciente, falha terapêutica e falta de confiança na relação médico paciente. Dessa forma a competência cultural permite que a partir do conhecimento do coletivo seja possível compreender e tratar bem o individual.

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Achei esse vídeo fazendo uma introdução a temática
https://www.youtube.com/watch?v=sZwB2NaPHRI

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Gostaria de debater um pouco sobre a questão da saúde indígena. Por mais que eu estava apenas no segundo período da graduação de medicina, ainda não consegui localizar uma disciplina (por exemplo), que debata a questão da saúde indígena. Mas por que isso seria tão importante? A cultura indígena abarco a produção material e imaterial de inúmeros e distintos povos em todo mundo, não apenas no Brasil. É importante destacar que não há apenas UMA cultura indígena, mas várias, e cada povo desenvolveu seus conceitos e resoluções para a questão de saúde-doença.
Por mais que em minha região não exista uma população
indígena, não estamos em uma graduação estudando para trabalhar unicamente para
as pessoas de minha cidade. É de responsabilidade do estudante/profissional de
saúde estudar/trabalhar para servir primeiramente PESSOAS.
Como poderei me considerar apta para cuidar de um usuário sem
que eu conheça um pouco sobre sua cultural ou, minimamente, esteja disposta a
dialogar com seu eu?

Precisamos de ACESSO, seja por meio da visita a comunidades
indígenas, ou ao dialogo com algum representante presencialmente ou
virtualmente. Precisamos de contato... apenas assim, em diálogos, será exposto
quem é o outro (quem são), o que querem quando se direcionam para uma unidade
de saúde, o que esperam do atendimento e, como eu enquanto profissional
disposta a promover saúde, posso auxiliá-lo.

Como pessoas, devemos estar dispostas a realizar o cuidado
afetivo. Não estamos colocando óleo em maquinas duras, mas lidando com pessoas.
Pessoas precisam ser compreendidas, respeitadas, se sentirem minimamente
compatíveis com o outro. Isso se faz no diálogo, quando saímos da "frente"
e sentamos ao "lado" do usuário.

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"Se formos considerar a população e o número de indígenas no Brasil ser menos de um milhão, segundo o IBGE, e o número de mortes ser maior entre os indígenas que na população em geral, corremos risco, sim, de um extermínio em massa"

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Competência cultural e a atuação profissional no contexto da atenção à saúde dos povos indígenas | Jornalistas Livres

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"Se formos considerar a população e o número de indígenas no Brasil ser menos de um milhão, segundo o IBGE, e o número de mortes ser maior entre os indígenas que na população em geral, corremos risco, sim, de um extermínio em massa"

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O que consegui extrair do texto, basicamente, foi que não somos os mesmos, eu definitivamente não sou a mesma pessoa que minha mãe, por exemplo, muito embora carregue conhecimentos sobre relacionamentos, natureza humana que se assemelham aos dela. Os espaços vivenciados por mim e as pessoas que tive acesso, construíram quem sou hoje, não foram apenas os meus pais que me ensinaram o que é a vida. Logo, considerando as minhas incontáveis características particulares, seria limitador e errôneo acreditar que, promover uma saúde da minha forma, da forma que considero certa, é realmente promover saúde. A partir do momento que lido com a saúde do outro, preciso considerar suas incontáveis particularidades de vida e é aí que a Competência Cultural surge como uma necessidade ímpar – no que se refere ao oferecimento de saúde.

Em se tratando do texto, acredito que estou no estágio de pré competência cultural, caracterizada por reconhecer as limitações da minha habilidade de comunicação e ter consciência da minha própria cultura e como esta interfere nas minhas relações com outras culturas. Esforçando-me, também, para entender como agir de maneira culturalmente competente.  E o que posso fazer hoje para sair deste estágio e conseguir alcançar o de proficiência cultural é trabalhar... Trabalhar de forma a abrir a mente, ter mais consciência de si e do outro, realizar autorreflexões e ser mais solidaria, estudante, tentando e fazendo. Procurando cursos de habilidade de comunicação, estudando como adquirir domínio cognitivo e atitudinal. Todas essas ações me ajudarão a potencializar minha promoção de saúde com equidade.

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Competência Cultural para o atendimento de parturientes indígenas e valorização das parteiras tradicionais 

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Competência Cultural para o atendimento de parturientes indígenas e valorização das parteiras tradicionais 

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Ao pensar na “competência cultural” como um atributo importante na formação de profissionais da saúde, a partir das conceituações propostas no artigo referência, pude refletir sobre a relevância desses profissionais no atendimento a parturientes indígenas.

O nascimento para mulheres indígenas transversaliza fenômenos biológicos, culturais, sociais, espirituais e familiares. O nascimento de um “curumim” possui valor simbólico, valor esse que faz toda a diferença no momento do parto.  O toque, a escuta e a posição são importantes também e, às vezes, fazem parte de rituais específicos. Sendo assim, o parir em casa, com uma parteira, possui um valor simbólico, de identidade e pertencimento indígena. Porém, com o surgimento da medicina moderna (e da obstetrícia), assim como o processo de mecanização do corpo (século XX), as parteiras indígenas sofreram uma inversão de seus saberes, desvalorização e silenciamento. Logo, o parto indígena passa a “perder” todos os valores coletivos que possuíam, com um aumento da migração de jovens parturientes indígenas aos hospitais. Mesmo que nos últimos 10 anos, os números de óbitos maternos entre mulheres indígenas tenham aumentado consideravelmente (por erros obstétricos diretos), estas acreditam que este é o “correto’ (com uma falsa ilusão de que suas parteiras não são tão qualificadas quanto os médicos).

Nesse sentido, entra a questão da “competência cultural”, ao meu ver, pois, com a migração dessas mulheres para os hospitais, a cultura é deixada de lado. Há muitos relatos de parturientes indígenas que denunciam a violência simbólica, espiritual, falta de diálogo e constrangimentos que geraram medo e desconforto durante o parto. Em muitos momentos, as parturientes relatam o desrespeito médico a suas crenças e a suas cosmologias. Sendo assim, acredito que a competência cultural é imprescindível na formação profissional para que ocorra a diminuição dessa violência tanto relatada pelas mulheres indígenas (relatos em que eu mesma já presenciei durante minha pesquisa).

Esse conhecimento da diversidade cultura é importante para fornecer informação e um atendimento confortável (deixar as parturientes a vontade para realizar seus rituais); respeitar suas opções de posição e de acompanhantes em casos de partos normais e, principalmente, respeitar as parteiras e suas práticas, valorizando essas profissionais que podem, e muito, contribui para construção e produção de novos conhecimentos neonatais.

Deixo como referência um livro sobre parteiras tradicionais que discute detalhadamente essa breve síntese que fiz. Especificamente, recomendo o capítulo: Partejar: as mulheres como protagonistas da resistência cultural e da transformação social Potiguara (Juliana Sampaio; Isabella Chianca Bessa Ribeiro do Valle; Nathália Jorge Novais; Micaelle Lages Lucena; Fernanda Monteiro de Abreu Lima), em que nós (membras da pesquisa Partejar Potiguara) relatamos um pouco da nossa experiência com as parteiras Potiguara da Paraíba que, como estratégia para fortalecimento de práticas culturais, se inserem nos âmbitos da educação, política e saúde; propondo a construção de conhecimentos interculturais.

https://editora.redeunida.org.br/wp-content/uploads/2021/01/Livro-PARTEIRAS-TRADICIONAIS-conhecimentos-compartilhados-praticas-e-cuidado-em-saude.pdf

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Competência Cultural dos estudantes de medicina e a população em situação de rua

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Competência Cultural dos estudantes de medicina e a população em situação de rua

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Como vimos, a competência cultural diz respeito a um olhar e cuidado compreensivo com o outro, respeitando todas as suas facetas, seja ela sua raça, sua crença, sua orientação sexual, tudo que compõe o seu paciente. Sendo assim, como conduzir um tratamento com o morador de rua, visto que esse possui grandes obstáculos ao que diz respeito ao acesso à alimentação, água potável, banheiros além de possuir uma exposição não protegida às mudanças climáticas, como frio e chuva. O artigo que li trazia relatos de alguns moradores de rua, alguns me chamaram bastante atenção e eu gostaria de compartilha-los com vocês. Acredito que ler o relato nos aproxime um pouco mais da real situação dessas pessoas, e possa nos fazer entender, nem que seja 1% , do que elas vivem.

“Conseguir água para beber é muito difícil. Eu que trabalho, ainda consigo comprar uma garrafinha aqui e ali, mas quem não consegue trabalhar tem muito mais dificuldade. Aí tem que beber água suja mesmo. Ou é isso ou é passar sede [...] A gente come o que tem, o que dão, o que dá para comprar.”

“Eu acho que uma dificuldade para gente que é mulher é a questão da higiene. Eu estou falando de menstruação mesmo. Às vezes a gente não consegue comprar absorvente.”

“Banheiro... é a coisa mais difícil aqui no município. Se eles pudessem, eles cortavam da gente entrar no banheiro até do supermercado... mas eles não sabem quem é morador de rua e quem não é... aí não tem jeito de cortar, né? Se você é morador de rua... às vezes dá vontade de você urinar, de você ir no banheiro... Olha a dificuldade: tem que ficar pedindo e a pessoa ainda negar”

Mas a pior dificuldade mesmo é o preconceito. A gente sabe que as pessoas olham para gente como se a gente fosse lixo, como se a gente quisesse estar nessa situação ou como se fosse um castigo. “

Conhecer as dificuldades dessas pessoas, nos faz compreender um pouco mais do processo saúde-doença-cuidado desse grupo populacional, sendo imprescindível a implantação de políticas públicas e serviços que respondam efetivamente às suas necessidades.

Acredito que, como profissional de saúde, a primeira coisa que devemos nos despir é do preconceito com essa população, trata-los como igual já é um grande passo na grande jornada que é lutar pelas necessidades dessas pessoas. Segundo passo, seria compreender a situação e traçar um tratamento possível, as vezes o ideal está muito distante dessa realidade, então escolher um tratamento acessível de acordo com as condições dessa parcela populacional já é de grande valia.

Agora, deixo com vocês, futuros profissionais de saúde, como vocês dariam andamento a um tratamento numa pessoa que possui os entraves sociais citados acima?!

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As vivências na rua que interferem na saúde

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Como foi visto no artigo, cultura é um processo individual e coletivo e dinâmico, sofrendo constantes modificações. A exposição e a discussão de situações consideradas favoráveis ou desfavoráveis para determinado grupo a outros possibilita essas alterações na definição dos aspectos culturais de um contingente maior de pessoas. Diante do cenário atual, repleto de debates feministas sobre empoderamento e posição da mulher na sociedade, apresento como situação problema o cuidado a mulheres em contexto de violência doméstica. Como qualquer elemento cultural, podemos expor que:

“A violência contra a mulher é uma manifestação das relações de poder historicamente desiguais entre homens e mulheres, o que acabou conduzindo à discriminação e à dominação das mulheres pelos homens.”

Essa estruturação da hierarquia familiar é uma construção milenar retrato do sistema patriarcal adotado por sociedades antigas. Contudo, a herança cultural entre famílias conservadoras ainda mantem essa organização social como uma verdade absoluta: a mulher deve ser submissa a seu marido, aceitando toda e qualquer ação/ato que ocorrer sem envolver outras pessoas. Situações como essas ainda são reforçadas por ditados populares como “em briga de marido e mulher ninguém mete colher”. Porém, como 🤬 o profissional de saúde ao se deparar com uma mulher com sérios problemas de saúde devido à violência e maus tratos em ambiente domiciliar?

Como podemos ajudar sem interferir invasivamente nas crenças e valores que aquela mulher acredita? Esse ponto é importante, pois devemos ter em mente que algumas mulheres cresceram vendo aquilo como sua verdade absoluta e sair de um relacionamento, mesmo que abusivo, seria uma vergonha maior para si do que apanhar do marido. Nesse momento devemos trabalhar bem nossa competência cultural, compreendendo que o auxílio não pode ser um processo imediatista, pois, em algumas realidades, isso geraria um trauma e um receio a ir a unidade de atendimento. Isso ocorre por o profissional estar impactando uma realidade aceita a muito tempo, o que é uma verdade para a gente não pode ser alterado de forma espontânea, pois pode ser que aquela mulher se sinta pertencente a aquela construção.

Recomendo assistir a primeira temporada da série “Unidade mais básica” que retrata bem o dia a dia de uma unidade de saúde e suas adversidades ligadas à diversidade. Em alguns dos primeiros episódios essa situação de violência doméstica contra a mulher é bem apresentada, assim como todo o desenrolar. Assim como também a leitura do artigo:

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Humanização cultural e a contribuição para o atendimento dos grupos minoritários + atendimento de pessoas trans.

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Humanização cultural e a contribuição para o atendimento dos grupos minoritários + atendimento de pessoas trans.

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O atendimento a grupos minoritários acontece em qualquer área da medicina, desde o atendimento primário até as subespecializações, por isso, é relevante que esses pacientes sejam recebidos de forma respeitosa e sem preconceitos ou estereótipos. Como foi percebido no artigo em questão, uma só pessoa pode pertencer a vários grupos culturais ao mesmo tempo - de acordo com a sua etnia, religião, orientação sexual, profissão, entre outros. Desse modo, uma consulta em que o profissional da saúde esteja preparado e tenha a competência para se mostrar compreensível na hora de fazer a entrevista clínica e de ouvir as respostas do paciente sobre o modo de vida dele é essencial para que seja possível discutir esses aspectos culturais e traçar, em conjunto, um plano de cuidado visando a adesão dessa pessoa ao tratamento e o retorno para a próxima consulta. Assim, essa competência cultural é, realmente, uma forma de humanidade, já que há o esforço do profissional em trabalhar dentro do contexto cultural do paciente, uma pessoa que precisa dos cuidados. Particularmente, eu acredito que me encontro em um estágio de pré competência cultural, a qual foi caracterizada no artigo de Gouveia, E.H.A como um reconhecimento das minhas limitações na habilidade de comunicação e consciência da minha própria cultura e de como ela interfere nas minhas relações com diferenças culturais. Além disso, me esforço para entender como agir de maneira culturalmente competente.

Nessa perspectiva, deixo aqui um questionamento sobre o atendimento de pessoas trans em consultas ginecológicas. Vi uma entrevista de uma mulher trans que se queixou bastante da forma de tratamento que lhe era dada quando era atendida nos serviços de saúde e um exemplo dessa falta de cuidado com a sua identidade sexual era tanta que (pasmem) na hora de chamar o paciente, se recusaram a utilizar o nome social dela e a chamaram com o nome masculino. Além disso, ela sofreu diversos preconceitos durante as consultas, o que a obrigavam a sempre mudar de profissional de saúde e essa situação criou ainda mais dificuldade para que ela possuísse um plano de cuidado efetivo.

Então de que forma, nós, como futuros profissionais de saúde, podemos nos preparar para que uma pessoa trans seja atendida de forma respeitosa em uma consulta conosco?

Obs: O artigo listado ajuda nessa preparação

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Abstract

In this review, we introduce the topic of transgender medicine, aimed at the non-specialist clinician working in the UK. Appropriate terminology is provided alongside practical advice on how to appropriately care for transgender people. We offer a brief theoretical discussion on transgenderism and consider how it relates to broader understandings of both gender and disease. In respect to epidemiology, while it is difficult to assess the exact size of the transgender population in the UK, population surveys suggest a prevalence of between 0.2 and 0.6% in adults, with rates of referrals to gender identity clinics in the UK increasing yearly. We outline the legal framework that protects the rights of transgender people, showing that is not legal for physicians to deny transgender people access to services based on their personal beliefs. Being transgender is often, although not always, associated with gender dysphoria, a potentially disabling condition in which the discordance between a person's natal sex (that assigned to them at birth) and gender identity results in distress, with high associated rates of self-harm, suicidality and functional impairment. We show that gender reassignment can be a safe and effective treatment for gender dysphoria with counselling, exogenous hormones and surgery being the mainstay of treatment. The role of the general practitioner in the management of transgender patients is discussed and we consider whether hormone therapy should be initiated in primary care in the absence of specialist advice, as is suggested by recent General Medical Council guidance.

Keywords: Transgender, gender identity, gender dysphoria, gender reassignment, transition, primary care, general practitioner

Introduction

Transgender people, whose gender identities, expressions or behaviours differ from those predicted by their sex assigned at birth, are receiving increased attention both in the media and in the scientific press. Recent guidelines in the UK have proposed placing much of the responsibility of care for transgender patients on primary care physicians and their teams. With waiting lists for most gender identity clinics extending beyond 12 months and increasing numbers of patients coming forward for treatment, hospital doctors are also likely to encounter transgender patients in their clinical practice.

Methods

This was a non-systematic review, utilising Google Scholar and PubMed searches to locate publications deemed to be relevant to the aims of this review, namely to provide a practical introduction to the field of transgender health for the non-specialist clinician. Both our literature search and decisions regarding what was included in the final manuscript were guided by discussions with general practitioners with experience managing transgender patients, gender identity specialists, public health professionals, academics working in the field of transgender studies and transgender patients with experience being treated in the NHS.

Terminology

There is an important distinction between transgender and the Disorders of Sex Development (alternatively known as 'intersex'), which is a term from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 5. a Intersex encompasses a range of conditions where individuals are born with sexual anatomy and/or chromosomal or hormonal patterns not fitting stereotypical definitions of 'male' or 'female'. In general, transgender individuals should be referred to by the pronoun of their current identified gender rather than their assigned gender at birth. If there is any confusion, it is sensible to clarify with a simple question such as 'which pronouns do you use?' The answer may include gender-neutral pronouns such as 'they' or 'ze' rather than 'she' or 'he'.

What is transgender?

Although frequently conflated, the terms sex and gender have different meanings. Sex is defined as the anatomical, genetic or gonadal dimorphism that typically allows individuals to be placed in one of two categories, 'male' or 'female'. Gender, in contrast, relates to a person's internal experience of 'being masculine, feminine or androgynous. Rather than a binary concept, gender identity includes gradations of masculinity to femininity ... as well as identification as neither essentially male nor female'. Although related, a person's sex and gender are distinct from their sexual orientation - whether they are sexually attracted to men, women, both, neither and so on. In the majority of cases, a newborn is assigned as 'male' or 'female' at birth and a congruent gender identity and gender role of 'boy' or 'girl' usually forms, respectively. Gender roles are a set of often-stereotyped social and behavioural norms considered appropriate for persons of a specific sex, though these vary widely between and within cultures. Debate continues on the extent to which these gender roles are socially constructed - do typical men and women actually have inbuilt genetic or physiological differences leading to dimorphic sets of behaviours and personalities, or does differing socialisation usually lead to children internalising and 'performing' the correct gender roles?

Box 1.

Preferred terms

Gender identity: An individual's internal (i.e. not visible to others) sense of being male, female or something else.

Gender non-conforming/Variant: Individual with gender expression differing from societal expectations related to gender.

Transgender: Gender identity, expression or behaviour is different to gender assigned at birth.

Cisgender: Gender identity, expression and behaviour conform to that assigned at birth.

Gender non-binary: Not conforming to either binary gender forms of 'male' or 'female'.

Trans (gender) man: Individual most likely assigned as female at birth but now identifies as a man ('Female to Male').

Trans (gender) woman: Individual most likely assigned male at birth but now identifies as a woman ('Male to Female').

Gender dysphoria/Gender identity disorder: Terms used in DSM-5 and ICD-10, respectively, describing conditions whereby gender non-conformity leads to distress.

Genderqueer: Individual identifies as neither male nor female. The term 'queer' might be viewed as derogatory to some but can also be used to describe a political stance which aligns transgender with lesbian, gay and bisexual activism.

Transition: Time over which a person begins to live as gender with which they identify rather than their gender assigned at birth.

Crossdresser: Individual who dresses in clothing stereotypically worn by the opposite gender but generally without intent to live full time as the other gender.

Drag queen: A man who dresses in female clothing, often for the purpose of entertainment or performance.

Drag king: A woman who dresses in male clothing, often for the purpose of entertainment or performance.

Non-preferred terms

Transsexual: Non-preferred term for transgender.

Transvestite: Non-preferred term for cross dresser.

Drag queen: When used to refer to transgender women, this can be derogatory and should be avoided.

Individuals whose gender identity and expression differs from their circumscribed categories of 'male' and 'female' have clearly existed throughout temporal and sociocultural contexts, and within the field of Western medicine, the term 'transsexual' or 'transvestite' was historically used to describe such individuals. 'Transgender' as a noun and later an adjective first gained prominence in the early 1990s, with the rise of transgender studies, which attempted to critically analyse and give a voice to the experiences of a coherent movement of individuals struggling to overcome marginalisation and political injustice. In recent years, various theories of gender identity development have been advanced, ranging from ideas about an innate 'brain sex' (e.g. the brain of a trans woman might show more homology with that of a natally assigned woman than a natally assigned man) to proposals that for at least some transgender people, the desire to become the 'other' gender results from a sense of erotic gratification. Notions of binary, 'biological' sex may also be seen as social constructions. What is clear is that gender identity arises from a complex interaction of biological, social and cultural factors and its aetiology is highly contentious area.

Transgender as a 'disorder'

Complexities in understanding transgender are reflected in the difficulties labelling and classifying it. At present Diagnostic and Statistical Manual-5 and International Classification of Diseases (ICD)-10 include 'gender dysphoria' and 'gender identity disorder', respectively, under mental health conditions. However, it is likely International Classification of Diseases-11 will reclassify gender identity disorder as a sexual disorder. This represents a profound shift in perspective: the transgender person no longer suffers because of pathological mental processes leading to a desire for an altered physical or social identity. The suffering occurs because non-pathological mental processes occur in the context of the 'wrong' physical body and a pathological social response to that body.

Epidemiology

There are only limited data on the prevalence of transgender people. There are also challenges in defining the transgender community. Legally, the transition from one gender to another is formally enshrined through completion of a gender recognition certificate and as of 2014 only 3877 of these certificates had been issued in the UK. It is likely however that gender recognition certificate figures grossly underestimate the size of the transgender community in the UK. By the year 2009 it was estimated that between 5000 and 6200 people had undergone gender reassignment surgery in the UK. In the past decade, numbers of gender recognition certificate applications have fallen (likely due to cost and a complex administrative process), yet referrals to gender identity clinics have soared (). In population surveys, estimates of prevalence of transgender in Western populations are higher than might be expected. A survey by Reed et al. estimated that 0.2% of the British population in the over-16 age group identify as transgender, although these data did not undergo peer review before publication. In a recent large telephone survey carried out in the Unites States of America, 151,456 respondents were asked 'do you consider yourself to be transgender?' A total of 0.53% reported identifying as transgender and, through statistical extrapolation, the authors estimated a population prevalence of 0.6% in the United States (16).

There is pronounced variation in the prevalence of transgender people based on locality. For instance, rates of attendance to gender identity clinics in Sussex per head of the population are double that compared with the rest of the country. Whether this is due to differences in attitudes towards transgender individuals, or the effect of patterns of migration remains unclear. Furthermore, while estimates suggest that the median age at which individuals undergo transition is 42 years, there has been a large increase in the number of referrals to child and adolescent gender identity clinics in recent years. A retrospective study of transgender adults suggests that 76% (92/121) knew that their gender identity differed from their assigned gender by the time they had left primary school. In the US telephone survey noted above, a greater proportion of people aged 18-24 were estimated to identify as transgender (0.66%) than those in the 25-64 (0.58%) and the over 65 (0.5%) age brackets. It is possible that with increased media discussion of transgender issues, people now feel comfortable to openly identify as transgender at a younger age. It must be noted however that despite positive (Western) media attention, transgender people remain disproportionately at much higher risk of abuse, hate crime, suicide and have a lower average income than non-transgender people.

To address gaps in knowledge, well-conducted epidemiological research into the transgender population is needed. This research would improve the capacity of the NHS to plan services effectively according to need and also aid the transgender community's campaign for further rights and support. One possibility would be to have information on gender identity incorporated into national statistics, so that gender identity sits alongside race, social class and age as a key measure of population variation.

Legislation

Gender reassignment - treatment options

Gender reassignment involves healthcare professionals from multiple disciplines including primary care, psychology, psychiatry, social services, endocrinology and surgery, according to the wishes of an individual patient. Gender reassignment is safe and effective for most patients but outcome studies are limited by poor follow-up and inadequate study design. However, not all transgender individuals will desire all, or indeed, any of the available medical and surgical interventions.

Hormonal therapy in gender reassignment is often referred to as 'cross-sex hormone therapy', where estrogens are prescribed for trans women and testosterones for trans men. The forms in which these drugs can be prescribed, their effects, risk profiles and necessary monitoring investigations are outlined in . In some cases, it might also be necessary to block endogenous sex hormone production with a gonadotropin releasing hormone analogue. The use of a five alpha-reductase inhibitor might also be indicated in trans women to prevent androgenic pattern balding. Current evidence suggests hormone treatments in transgender patients are safe, if correct monitoring is performed and treatment is not associated with either an increased mortality or increased risk of cancer. Long-term follow-up studies with large cohorts are however lacking and should be the focus of future research.

As a complement to medication, speech and language therapists might be involved and trans women/non-binary patients may also want to undergo facial and body hair removal. Electrolysis is the preferred method due to its permanence. Surgical reassignment procedures are manifold and are summarised in . Many of these surgical procedures form part of the core list of therapies recommended by NHS England for public funding summarised in . Additional surgical interventions, such as breast augmentation or thyroid chondroplasty, are considered on a case-by-case basis by local clinical commissioning groups. General practitioners might play a role in supporting applications for surgery (normally two supporting opinions are required). As a number of procedures involve removal of gonadal tissues, collection and freeze storage of gametes prior to any surgery is recommended in some cases. In the case of children and adolescents under 16, hormonal and surgical gender reassignment cannot be initiated, but hormone blocking therapy (e.g. gonadotropin releasing hormone analogues) might be used from ages 12 to 16 to stall pubertal changes while a decision is made regarding preferred gender. This is likely to be an area of future ethical debate, given the controversy regarding age at which gender identity is determined.

Gender reassignment - the role of the general practitioner

Expanding the capacity of the NHS to manage this group of patients will also require the provision of adequate training to non-specialist physicians, including general practitioners (see e-learning module). Innovative approaches to provision of specialist advice to general practitioners in the community might also be beneficial, e.g. telephone, video or email consultation with a specialist. Further roles for general practitioners include optimising fitness before gender reassignment surgery (e.g. smoking cessation, weight loss, improving diabetic control) and ensuring successful post-operative rehabilitation while monitoring for any complications. Development of primary care-based services could be through the implementation of an optional 'Enhanced Service', responding locally to increased demands for service provision beyond what is required under the core general practitioner contract. The specification for such an enhanced service would need to define the role of the general practitioner, including guidance on prescribing and monitoring, as well as payment for providing the service.

Screening in transgender patients

Transgender patients, at whatever stage of their transition, should continue to be included in appropriate national screening programmes. The best principle is to screen the target organ, not the gender. This might mean a trans man (assuming he has not undergone surgery to remove the cervix) would continue to receive regular cervical smears to reduce his risk of advanced cervical cancer, or a 65-year-old trans woman would have screening for an abdominal aortic aneurysm, given that she will to retain the risk of her natal sex for developing this condition. Steps must be taken to ensure that patients are not removed from relevant recall systems after legal gender and name changes.

Although screening programmes promote health on a population level, being invited or included in screening can provoke intense dysphoria for transgender people, which may make them reluctant or unable to participate. In general, be sensitive but explicit when asking questions about gendered anatomy, genitalia or secondary sexual characteristics; if such questioning is medically necessary, explain the reasons for inquiring. The individual should be asked which healthcare professional they would prefer to perform the procedure and how it could best be adapted to their comfort. As an example, a trans man may have specific preferences about the size of speculum used for the cervical smear.

Conclusions

Gender identity is a complex subject where research is lacking and preconceptions abound. Physicians from all fields should address transgender patients with acceptance, compassion and a non-judgemental approach. Formal education and training on gender identity and reassignment is needed for general practitioners, primary care trainees and clinicians from other specialties who will see an increasing number of such patients. Education can change attitudes for the better, overcome difficulty and confusion for patients and doctors alike. In the interim, innovative approaches are needed to bridge the gap in knowledge between specialist centres and primary care; specialist advice via telephone or email might be a simple but effective solution. Not only would understanding the unmet needs and concerns of transgender patients alleviate suffering for many, but it would also offer unique insights on questions relating to human identity and personality.

Note

a Note that some prefer 'Differences in Sex Development' as a less stigmatising term than 'Disorders...' (implying that one's self-affirmed identity is somehow defective), though this is somewhat controversial. Those who prefer the latter argue that if these variations represent mere 'differences' in sexual characteristics rather than 'disorders', there would be no need to medicalise them, and as such, no rationale or role for medical treatment.

Declarations

Competing Interests

None declared.

Ethical approval

Not applicable since neither patients nor laboratory testing was involved.

Guarantor

AM.

Contributorship

AJ, CC and AM conceived of the manuscript. AJ wrote the manuscript with help from CC and MH. AM reviewed the manuscript and provided some additional content.

Acknowledgements

Imperial College London is grateful for support from the NW London NIHR Collaboration for Leadership in Applied Health Research & Care, the Imperial NIHR Biomedical Research Centre, and the Imperial Centre for Patient Safety and Service Quality. The views expressed in this article are those of the authors.

Provenance

Not commissioned; peer-reviewed by Iain Morland.

References

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Gender identity and the management of the transgender patient: a guide for non-specialists

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In this review, we introduce the topic of transgender medicine, aimed at the non-specialist clinician working in the UK. Appropriate terminology is provided alongside practical advice on how to appropriately care for transgender people. We offer a brief theoretical discussion on transgenderism and consider how it relates to broader understandings of both gender and disease.

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Quando se fala em competência cultural, em uma visão sobre as demandas da população LGBTQIA+, a linguagem utilizada pela mesma se torna importante na medida em que se molda de acordo com as vivências dessa população, ligando-se ao íntimo das mais variadas questões do cotidiano, e no contexto de saúde não é diferente. Recentemente, o ENEM (Exame Nacional do Ensino Médio) trouxe uma questão a respeito do que seria o "dialeto gay”. O enunciado da referida questão trazia algumas expressões do “Pajubá”, que é um dialeto utilizado por gays e travestis. Assim, a questão do ENEM nos remete à reflexão sobre a situação em que essa parcela da população se encontra na atualidade brasileira. Infelizmente, o Brasil é o país que mais mata homossexuais e pessoas trans no mundo. Asssim, em uma situação de cuidado em saúde, enxergando as várias dificuldades enfrentadas pela população LGBT no acesso ao serviço, o conhecimento das variantes linguisticas se torna importante na medida em que aproxima o profissional de saúde à realidade enfrentada, além de valorizar o código linguiístico criado como defesa e como luta diante de uma sociedade heteronormativa. Como se daria essa valorização dessa linguagem em uma consulta ou atendimento na área de saúde?
Deixo aqui o link de um estudo de cunho linguístico antropológico, que se propõe a analisar o código falado pela comunidade LGBT, além de sua importância na construção identitária.

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Use este identificador para citar ou linkar para este item: http://repositorioinstitucional.uea.edu.br//handle/riuea/1945

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Este item está licenciada sob uma Licença Creative Commons

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Universidade do Estado do Amazonas - Repositorio: Pajubá : o código linguístico da comunidade LGBT

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Use este identificador para citar ou linkar para este item: http://repositorioinstitucional.uea.edu.br//handle/riuea/1945 Arquivos associados a este item: Este item está licenciada sob uma Licença Creative Commons

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Competência Cultural de estudantes de medicina e enfermagem em relação à população indígena 

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Competência Cultural de estudantes de medicina e enfermagem em relação à população indígena 

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É ilógico um estado como Roraima não ter uma formação em saúde que oriente às abordagens culturais indígenas visando a busca, a aquisição e a manutenção de competências culturais voltadas para essa população.
Essa pesquisa envolveu a aplicação de questionários a 25 estudantes de medicina e 23 de enfermagem - dos quais 10 não responderam - acerca da capacitação universitária relativa aos cuidados de saúde específicos para a população indígena. Os resultados evidenciaram que 100% deles sentem necessidade de um treinamento específico e apenas 67% tem conhecimentos relativos à Política voltada a essa população. Algumas das reclamações são: Falta de conhecimento sobre a cultura indígena e choques culturais; comunicação oral quase inexistente; Desarticulação da prática com a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI).
As autoras explicam que o fato de a amostra ser relativamente pequena é devido ao caráter voluntário e não remuneratório da pesquisa. Elas ainda destacam que, provavelmente, os dados percentuais estão superestimados porque a grande maioria dos estudantes participantes possuem condutas acadêmicas voltadas ao voluntariado e à diversidade.

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Competencia cultural na graduação de medicina e enfermagem

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É muito importante que os profissionais de saúde possam reconhecer a cultura como integrante constituinte dos processos de saúde e de doença de um indivíduo  e a partir disso constuir as competências e habilidades para o desenvolvimento do cuidado em saúde.
É valioso perceber também que as diferenças individuiais, e que muitas vezes são fruto da cultura maior, podem ser tão diversas quanto a de pessoas pertencentes às culturas diferentes. Cada indivíduo traz consigo diferentes tradições e práticas dentro de sua cultura. Dessa forma, o diálogo vai depender de uma relação direta com o outro, em um processo de descoberta e aprendizado que pode ser mútuo e equilibrado.

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Competência Cultural dos profissionais da saúde e a pobreza no Brasil 

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Competência Cultural dos profissionais da saúde e a pobreza no Brasil 

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As desigualdades sociais e a pobreza presente no Brasil contemporâneo possuem profundas raízes históricas, que remetem aos tempos da colonização. Nesse seara, a pobreza adquire um caráter pernicioso para a sociedade, haja vista que essa fere direitos que, na teoria, deveriam estar ao alcance de todos os indivíduos, a exemplo do acesso aos serviços de saúde. Além disso, muitas vezes os profissionais da saúde não possuem, visto o déficit na formação educacional, competência para lidar com diversidade cultural e, também, com as disparidades sociais, o que resulta em um maior distanciamento na relação médico-paciente e na maior dificuldade de compreensão do processo saúde-doença, tendo em vista que o alvo de cuidado sente-se, muitas vezes, julgado e, vale ressaltar, inferiorizado, o que corrobora para que pacientes não tenham um atendimento eficaz e de qualidade, e não procurem mais amparo médico-hospitalar. Portanto, é necessário que os estudantes e profissionais da saúde desenvolvam uma abordagem holística, humanizada e, principalmente, culturalmente segura, para mitigar as disparidades sociais nos serviços de saúde, e para tornar o acesso a esses efetivo e eficaz.

Segue abaixo a bibliografia utilizada para o estudo:

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COMPETÊNCIA CULTURAL DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE EM RELAÇÃO À POPULAÇÃO LGBT

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COMPETÊNCIA CULTURAL DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE EM RELAÇÃO À POPULAÇÃO LGBT

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A população Lésbica, Gay, Bissexual, Transgênero, Queer, Intersexual, Assexual e + (LGBTQIA+) é desproporcionalmente afetada pela falta de treinamento dos profissionais de saúde, que começa pela incapacidade de obter uma história sexual que inclua questões LGBTQIA+. Na verdade, há um déficit geral no conhecimento médico em relação à saúde sexual, incluindo a capacidade de obter uma história sexual abrangente. Um profissional de saúde está atendendo uma pessoa que procurou o serviço pela primeira vez e ele vai colher sua anamnese (história clínica). Nos seus antecedentes psicossociais, ele deve questionar sobre sua orientação sexual? Todos os pacientes devem ser questionados sobre sua orientação sexual na sua anamnese?
Coloco o link de uma revisão integrativa da literatura em que se analisaram as produções científicas que abordam a competência cultural dos profissionais da saúde em relação à população LGBT.

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Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais TT. 2013: 32.

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Competência Cultural e Atenção à Saúde da população de lésbicas, gays, bissexuais travestis e transexuais (LGBT).

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Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais TT. 2013: 32. MarchioriBuss P, Pellegrini A, Resumo F, Buss PM, Filho AP. A Saúde e seus Determinantes Sociais.

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Já tinha ouvido falar sobre esse tema ao decorrer da graduação, mas nunca o aprofundei. Achei muito interessante e importante as colocações que o artigo traz, nos faz repensar e refletir nosso lugar enquanto profissional da saúde, dotado de poder e privilegio social.
É muito interessante  para nos profissionais compreender  o universo cultural daquele publico que assistimos, principalmente o das minorias. Isso como forma de aproximação e de naturalização do atendimento de forma integral, como tratar uma travesti ou transexual pelo seu nome social por exemplo.
Essa temática deveria ser obrigatória no componente curricular dos cursos da área da saúde, por se tratarem de cursos em sua maioria elitista e que vão lidar diretamente com pessoas  de realidade socioeconômicas diferentes do sua.

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Sempre quando estou estudando sobre nosso sistema de saúde e vejo suas características, como por exemplo a universalidade no atendimento, penso: "nossa o quão lindo é!" Mas infelizmente algumas delas só estão no papel. Como mostrado no texto há alguns empecilhos para o atendimento universal, barreiras que diminuem e dificultam o acesso a alguns grupos. Barreiras que não são estruturais  mas que estão ligadas a atuação do profissional que esta ali para dar suporte a pessoa.
É até difícil imaginar que isso ocorre, antes de ler o texto não imaginava que isso acontecia no nosso sistema de saúde, por tal sistema ser um lugar de cuidado, atenção e escuta. Mas o fato é que essa falta de competência ocorre e não somente na saúde, infelizmente outros campos, como a educação, também sofrem com a  falta dessa competência.

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Durante a minha leitura, percebi o quanto esse tema é importante e pouco conhecido, não só para os profissionais de saúde como para a população em geral. Já possuo outra formação acadêmica, em enfermagem, e durante meus 5 anos de graduação nunca ouvi esse termo ou fui qualificada para possuir essa habilidade. Extrapolando o texto, que trabalha prioritariamente com a formação sobre essa temática do médico da família e comunidade, acredito que para que o sistema funcione e que a equidade buscada pela competência cultural seja alcançada, faz-se necessária a inserção dessa discussão não só no ambiente acadêmico, mas também como educação permanente para os profissionais que já estão atuando. Além disso, outra característica que me chamou atenção no texto foi a de que para se desconstruir e ser capaz de atender com respeito o outro deve haver interesse em conhecer as peculiaridades da cultura desse outro. Atualmente, com o advento das tecnologias percebo as pessoas mais isoladas e cercadas pelos “ amigos próximo“ e penso que essa tendência pode dificultar a empatia necessária para se desenvolver a competência cultural.

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Apos a leitura do texto, ficou ainda mais evidente um ponto que sempre passa na minha, e com certeza na maioria dos que se relacionam com a saúde pública no Brasil, que é a distância distoante entre o idealismo dos princípios do nossus Sistema Único de Saúde. Nesse contexto, é interessante ver as propostas que dizem respeito a saúde de qualidade gratuita para todos em nosso país e a decepcionante realidade presenciada nas unidades básicas e demais níveis de atendimento, caracterizado pela descaso, negligencia e até desrespeito em especial aos grupos minoritários.
Com isso, no texto é feito uma revisão de literatura sobre os conceitos de cultura e a desigualde enfrentada pelos grupos minoritários. É ainda proposto um conceito muito interessante que diz respeito a Competência cultura, termo que ses refere a capacidade das pessoas -sobretudo nos profissionais de saúde -de reconhecer a influencia dos seus costumes e crenças em sua vida, entender que diferentes pessoas tem diferentes pontos de vista acerca do mundo, e que esses o influenciam de formas distinta. Para tanto, se faz necessário uma abdicação de julgamento por parte do profissional e buscar o entendimento do outro, resultando em uma melhor relação com os pacientes e com as pessoas no geral. Sendo assim, de acordo com o texto, faz -se necessário uma abordagem sobre o tema cultura e competência cultural nas residencias médicas de saúde da comunidade e família, fato que concordo completamente, não apenas para uma melhor abordagem com os paciente, mas para formação de um profissional mais consciente sobre a realidade que é inserido e melhor entendimento sobre a importância do seu papel no sentido de cuidador.

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População LGBT e os desafios enfrentados por esse grupo. 

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População LGBT e os desafios enfrentados por esse grupo. 

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Segundo dados apresentados pelo Ministério da Saúde, dois em cada três entrevistados (67%) já sofreram algum tipo de discriminação motivada pela identidade sexual ou pelo gênero, proporção que alcançou 85% em travestis e transexuais.
Tendo em vista esse cenário de exclusão e preconceito podemos perceber a importância da necessidade do aprimoramento da
formação profissional dos agentes em saúde para ações frente às especificidades da população LGBT. Entender o processo saúde-doença que atinge os grupos especificamente, estabelecer ações destinadas a população LGBT de integração dos grupos com a unidade de saúde e, principalmente, buscar estar sempre atualizado sobre aspectos da saúde sexual.

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Health and LGBT community: needs and specificities under discussion

Salud y población LGBT: demandas y especificidades en cuestión

Universidade Federal do Paraná

Endereço para correspondência

A população LGBT – lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros – é vulnerável quanto ao atendimento de seus direitos humanos, incluindo o acesso aos serviços públicos de saúde. A partir da eminente necessidade de formação dos agentes da saúde no tema LGBT, assim como da elaboração de ações voltadas para as demandas específicas dessa população, é nossa intenção contribuir para a reflexão sobre alguns dos fatores que podem interferir de maneira substancial no processo de saúde da população LGBT. Aprofundamo-nos sobre algumas das questões próprias a cada segmento, sublinhando a importância da atenção dos profissionais da saúde frente às reações em cadeia que implicam o processo de vulnerabilidade e que conduzem ao adoecimento dessa população.

Palavras-chave: Identidade sexual, Homossexualidade, Lesbianismo, Vulnerabilidade.

The LGBT community – lesbians, gays, bisexuals and transgenders – is vulnerable to achieve the fulfillment of their human rights including the access to public health. Assuming the imminent need for the formation of health workers in LGBT theme, as well as for the development of actions to respond to the specific demands of this population, it is our intention to contribute to the reflection on some of the factors that may interfere substantially in the LGBT process of health. We discuss some of the specific issues to each segment, highlighting the importance of attention of health professionals about the chain reactions that involve the process of vulnerability and that lead to illness in this population.

Keywords: Gender identity, Homosexuality, Lesbianism, Vulnerability.

La población LGBT – lésbicas, gays, bisexuales y transexuales – es vulnerable en relación al atendimiento de sus derechos humanos, incluyendo el acceso a los servicios públicos de salud. A partir de la eminente necesidad de formación de los agentes de la salud en el tema LGBT, así como de la elaboración de acciones destinadas para las demandas específicas de esa población, es nuestra intención contribuir para la reflexión sobre algunos de los factores que pueden interferir de manera substancial en el proceso de salud de la población LGBT. Profundizamos sobre algunas de las cuestiones propias a cada segmento, subrayando la importancia de la atención de los profesionales de la salud frente a las reacciones en cadena que implican el proceso de vulnerabilidad y que conducen a que esa población enferme.

Palavras clave: Identidad sexual, Homosexualidad, Lesbianismo, Vulnerabilidad.

A política nacional de atenção especial a lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais – LGBT teve sua origem junto ao Ministério da Saúde em parceria com os movimentos sociais visando ao combate à AIDS. As ações incluíam a disponibilização de assessoria jurídica, atuação no fortalecimento dos serviços, campanhas de comunicação e ações para a visibilidade dessa população (Brasil, 2008a).

Atualmente, essa parceria apresenta mais de duas décadas de acúmulo teórico e de ações de promoção à saúde, o que conduziu à ampliação das políticas públicas para além do combate à AIDS. Para Lionço (2008a), torna-se evidente a preocupação do poder público com as questões da saúde LGBT quando o desafio da construção de uma política de atenção integral à saúde é elaborada através do programa do governo federal Brasil sem Homofobia. O programa, criado em 2004, estabelece diretrizes para o combate à violência e à discriminação, além da promoção da cidadania homossexual (Brasil, 2004).

A população LGBT, devido à não adequação de gênero com o sexo biológico ou à identidade sexual não heteronormativa, tem seus direitos humanos básicos agredidos, e muitas vezes se encontra em situação de vulnerabilidade. Diante dessa realidade, o Ministério da Saúde reconhece que a identidade sexual e a identidade de gênero são constituintes de um processo complexo de discriminação e de exclusão, do qual derivam os fatores de vulnerabilidade, tais como "a violação do direito à saúde, à dignidade, à não discriminação, à autonomia e ao livre desenvolvimento" (Brasil, 2008b, p. 571).

Segundo dados apresentados pelo Ministério da Saúde, dois em cada três entrevistados (67%) já sofreram algum tipo de discriminação motivada pela identidade sexual ou pelo gênero, proporção que alcançou 85% em travestis e transexuais. Os dados desse documento também apontam que 14,5% dos participantes do estudo feito na Parada Gay de São Paulo relataram já terem sofrido algum tipo de preconceito nos serviços da rede de saúde (Brasil, 2008b).

Atualmente, observamos um salto de qualidade no que se refere aos serviços públicos de saúde que visam a atender as demandas dessa população. Apesar dos dados preocupantes apontados pelos indicadores do SUS, podemos observar as mudanças significativas através do relato proferido na década de 1980: "Eles/elas têm duas opções: ou correr aos poucos médicos homossexuais assumidos que cobram caro para atendê-los, ou usar clínicas públicas onde são vítimas do desrespeito e mau tratamento" (Okita, 2007, p. 84).

Os avanços evidenciados revelam boas perspectivas, porém Sousa, Abrão, Costa e Ferreira (2009), citando Lionço, afirmam que o processo de construção de serviços não discriminatórios na área da saúde enfrenta diversas barreiras diante de uma sociedade na qual a heterossexualidade se configura como um padrão amplamente difundido.

As transformações das redes de saúde para o melhor atendimento dessa população também dependem das transformações no modo de pensar e de agir dos profissionais de saúde. As questões culturais advindas do padrão heterossexual influenciam de modo subjetivo o atendimento dos profissionais da saúde a essa população. Sousa, Abrão, Costa e Ferreira (2009), a partir dos argumentos de Lionço, relacionam a prática discriminatória de alguns profissionais da saúde com a influência do padrão heterossexual que permeia a nossa cultura, sendo que o preconceito sofrido pela população LGBT pode constituir uma barreira que impede o seu acesso aos serviços de saúde.

Miller (2002) destaca que uma postura reflexiva frente aos padrões heterossexuais socialmente estabelecidos ajuda a prevenir a discriminação, afirmando incisivamente a necessidade iminente da formação profissional dos agentes em saúde para ações frente às especificidades da população LGBT.

A partir desse cenário, é nossa intenção compor material reflexivo que permita aos profissionais da saúde identificar fatores que podem interferir de maneira substancial no processo de saúde da população LGBT, de maneira a fornecer subsídios para discussões e elaborações de práticas em saúde mais focadas nas necessidades dessa população.

Como guia para a apresentação dos dados ao leitor, propomos inicialmente uma introdução quanto à homofobia, sublinhando a importância do conceito em sua relação com a saúde da população LGBT. A seguir, aprofundaremos a discussão no tocante ao campo da saúde, ressaltando as diferentes demandas e vulnerabilidades às quais está exposta a população LGBT.

Nossa intenção primeira é contribuir para que os profissionais da saúde visualizem e reflitam sobre alguns fatores que podem influenciar de maneira negativa a saúde da população LGBT e conduzir diversos indivíduos a um processo de adoecimento.

Homofobia: a violência contra a população LGBT

De acordo com Ramos e Carrara (2006), desde a década de 80, o movimento homossexual brasileiro tem dado visibilidade aos crimes motivados pela orientação sexual, divulgando o termo homofobia para designar tais atos. Leony (2006, p.1) caracteriza a homofobia como o "ódio explícito, persistente e generalizado; manifesta-se numa escala de violência desde as agressões verbais subsumidas nos tipos penais contra a honra até os extremados episódios de violência física, consumados com requintes de crueldade".

Um dos conceitos apresentados por Nascimento (2010) para designar o termo homofobia consiste na classificação infundada dos indivíduos que fogem aos padrões heterossexuais em inferiores ou anormais, rótulo que também pode ser atribuído a algumas diversidades étnicas, raciais e religiosas.

A etiologia dos delitos contra a população LGBT é explicada por Leony como conseqüência da ideologia heterossexista, que situa os homossexuais como "minorias desprezíveis e desprezadas", e, por supostamente viverem na clandestinidade com medo de serem descobertos, são vistos pelos semeadores da homofobia "como alvo fácil de chantagens, extorsões e latrocínios" (2006, p. 5).

Segundo os indicadores do SUS, no período de 1980 a 2005, foram assassinados 2.511 homossexuais no Brasil, sendo que a maior parte dos crimes ocorreu por motivos homofóbicos (Brasil, 2008b). De acordo com os relatos obtidos nessa pesquisa, a maioria das violências ocorreu com o envolvimento de pessoas desconhecidas, totalizando 48% dos casos. Os agressores relacionados com o cotidiano das vítimas estão concentrados nos familiares (12%), em segundo lugar, citam colegas de escola-faculdade, sendo a terceira maior pontuação referente a amigosconhecidos (9%); os demais agressores totalizaram 12% (Brasil, 2008b).

Os indicadores do SUS também revelam que as principais formas de violência são agressões verbais ou ameaças de agressões (55%), seguidas pelas agressões físicas (15%), chantagem ou extorsões (11%), violência sexual (6%) e o golpe conhecido pela expressão boa-noite, Cinderela (3%) (Brasil, 2008b).

Paiva (2006) sustenta que os indicadores de saúde refletem a defasagem na promoção, na proteção ou na violação dos direitos humanos. As informações dos indicadores do SUS, publicados em 2008, trazem números que evidenciam a violação dos direitos humanos da população LGBT causada pelo preconceito e pela violência.

De modo qualitativo, a pesquisa de Alencar (2008, p. 6) enfatiza o depoimento de um homossexual para identificar as formas de agressões e ilustrar o sofrimento causado pela homofobia:

(...) Já sofri vários tipos de violência (...). Uma vez, veio dois caras em uma moto (...) um deles me deu um soco, que eu rodei (...). Outra vez, um velho me chamou e me ofereceu cinco reais para transar, eu não aceitei (...), ele me bateu e saiu correndo (...). Uma outra vez, quando távamos no ponto (...), vinham passando os rapazes do tiro de guerra nos xingando e com a mão nos órgãos sexuais, apontando pra gente (...); o nosso ponto é perto de uma igreja evangélica; várias vezes durante o culto, tarde da noite, os pastores nos xingam dizendo: 'queimem no inferno, bando de filhos do demônio' (...)

Não é rara a notícia de crimes homofóbicos com desfechos que relatam a morte de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e homossexuais. O relatório de causa mortis, elaborado pelo grupo gay da Bahia, revela o crescente número de assassinatos nas últimas três décadas. Na década de 80, o número de mortes por motivos homofóbicos era de um caso por semana, e esse número passou para um homicídio a cada três dias na década de 90, sendo o início do terceiro milênio marcado por uma morte a cada dois dias (Mott & Cerqueira, 2000).

Mott e Cerqueira (2000) e Leony (2006) apontam a dificuldade de obter dados reais sobre a violência contra homossexuais, pois esses crimes nem sempre são monitorados e sistematizados, já que o preconceito enraizado e disseminado pelas instituições públicas por vezes se reflete na falta de registros e nas investigações pouco rígidas por parte da polícia em relação a esses crimes. Portanto, estima-se que o número de vítimas da homofobia seja muito maior do que os dados revelados pelos indicadores divulgados pelo Governo e pela mídia.

A primeira iniciativa nesse sentido ocorreu no Rio de Janeiro com a criação do Disque Defesa Homossexual – DDH, sendo citado por Lionço como o primeiro canal de visibilidade para os crimes homofóbicos. A partir dessa iniciativa, o caráter amplo e silencioso da homofobia é constatado no cotidiano dessa população. A homofobia, que antes passava despercebida, atualmente pode ser observada nas "instituições e redes sociais como a família, a escola, o trabalho e a vizinhança" (Lionço, 2008a, p.14).

Lionço descreve que o projeto implantado via Secretaria de Segurança Pública objetiva "à articulação entre o sistema policial e a comunidade". Através desse serviço, os dados que eram noticiados apenas pela mídia, com ênfase nos assassinatos, estão sendo sistematizados, e as outras formas de violência contra homossexuais, em consequência, ganham mais visibilidade.

Recentemente, o jornal Gazeta do Povo publicou a reportagem Na internet, alunos convocam beijaço na USP contra homofobia em jornal. A matéria citada contextualiza o repúdio dos alunos ao periódico do curso de farmácia O Parasita, que incentivava os alunos a jogarem fezes nos casais homossexuais, e, em troca do favor, receberiam gratuitamente um convite para uma "festa tradicional do curso" (Homofobia..., 2010).

Os alunos que se sentiram ofendidos convocaram a comunidade acadêmica, independentemente da identidade sexual, para um beijo coletivo – beijaço no gramado da universidade a fim de "desparasitar a farmácia Uspiana". Os organizadores do movimento utilizaram ferramentas como blog, Twitter, Orkut e e-mails para divulgar o ato (Homofobia..., 2010).

O recorte abaixo exemplifica o fato de que a propagação da homofobia não ocorre somente em jornais universitários ou na mídia informal, mas que essa prática também está presente nos renomados meios de comunicação.

A homofobia é propagada também por políticos e intelectuais brasileiros: o maior jornal do Nordeste publicou a pena de morte aos homossexuais com o slogan mantenha Salvador limpa, mate uma bicha todo dia; em São Paulo, um político declarou que 'os homossexuais não podem ter os mesmos direitos de pessoas normais'; no Rio de Janeiro, um jornalista escreveu que 'gostaria de ver todos os homossexuais condenados à morte em forno crematório e, mesmo assim, lamentava que sobrassem as cinzas'... Por fim, não podemos nos esquecer do assassinato na Praça da República, em São Paulo, de Edson Néris da Silva, por um grupo de skinheads (autodenominados carecas do ABC) (Alencar, 2008, p.6)

A partir dos exemplos citados acima, concordase com Ribeiro, Soares, Soares, Severo e Moço (2005, p.4) quando afirmam que "os significados atribuídos à sexualidade não estão apenas "na cabeça", mas que constituem e regulam as práticas sociais através de uma variedade de meios, tais como TV, rádio, revistas, internet".

Ao mesmo tempo em que a população, de modo geral, pode acessar na internet artigos acadêmicos que esclarecem as diversidades de identidade de gênero e sexual ou sites de apoio como, por exemplo, a página da ABGLT – Associação Brasileira de Gays, Lésbicas, Bissexuais, Travestis Transexuais, não é incomum encontramos páginas com conteúdos pejorativos e vastas listas de e-mail com conteúdo homofóbico. Essa situação se agrava devido à possibilidade de anonimato em relação ao conteúdo disponibilizado na internet, o que dificulta medidas judiciais.

Irineu e Bertolini indicam que as intervenções que visam ao combate à violência contra a população LGBT devem dialogar em três esferas: nos movimentos sociais, na sociedade civil e no Estado; desse modo, poderemos manter a perspectiva quanto à "efetivação de direitos sociais em moldes universalizantes e igualitários" (2008, p. 7).

As observações dos autores Irineu e Bertolini, Mott e Cerqueira e Lionço convergem sobre o posicionamento de que a estratégia de envolver o Estado, a população civil e os ativistas do movimento LGBT contra os crimes homofóbicos apresenta resultados positivos na visibilidade das diversas formas de agressão contra homossexuais. A visibilidade decorrente dessas ações ampara a reivindicação dos ativistas para a implementação de leis e programas que combatam a homofobia e acolham as necessidades das vítimas desse tipo de violência.

A partir da imersão do leitor, embora com a necessária brevidade, em algumas nuances da homofobia vivenciada no cotidiano da população LGBT, é nossa intenção, neste momento, apresentar com maior ênfase a conjugação entre o campo da saúde e algumas das especificidades experimentadas por essa população.

Saúde e a população LGBT : demandas e especificidades em questão

O Ministério da Saúde compreende que todas as formas de discriminação, como o caso da homofobia, "devem ser consideradas como fatores impulsionadores na produção de doenças e sofrimento". Junto ao processo de homofobia, outros fatores de discriminação social devem ser considerados propulsores do processo de adoecimento dessa população, como, por exemplo, o desemprego, o racismo e a inacessibilidade à moradia e à alimentação (Brasil, 2008a, p. 570).

A discussão sobre o processo de adoecimento da população LGBT também requer a especificação dos conceitos de identidade sexual e identidade de gênero. Miller (2002) enfatiza que a abreviatura LGBT pode ser enganadora, já que o primeiro grupo (LGB) se refere à categoria de lésbicas, gays e bissexuais, que devem ser compreendidos como identidades sexuais. E o segundo grupo, representado pela sigla T, é utilizado para se referir aos transgêneros (transexuais e travestis), que devem ser compreendidos como formas de identidade de gênero. Apesar de todos passarem por um processo de adoecimento, o percurso é diferente em cada caso.

Demandas de saúde da mulher lésbica

O documento Brasil sem Homofobia utiliza o termo lésbicas para designar a homossexualidade feminina, ou seja, "mulheres que mantém relacionamentos afetivos e sexuais com outras mulheres" (Brasil, 2004).

Barbosa e Koyama (2006) problematizam a falta de estudos sobre a saúde da mulher lésbica em território brasileiro, sendo que os estudos a esse respeito estão concentrados nos Estados Unidos. Durante a revisão sistemática desses estudos, as autoras apontam os diferentes problemas de saúde enfrentados pelas mulheres homossexuais.

Nesse sentido, as autoras (2006, p. 1.511) ressaltam que doenças como o câncer de mama e de colo de útero são agravadas devido à baixa utilização dos serviços de saúde por essas mulheres. Entre os fatores associados que conduzem o adoecimento, também são citados "o uso abusivo de drogas ilícitas, tabaco, álcool e o grande sofrimento psíquico".

A Rede Feminista de Saúde (2006, p.21) destaca que o sofrimento psíquico "desencadeado pela violência física na família, no trabalho e em lugares públicos" pode ser observado mais frequentemente nas mulheres lésbicas do que nas heterossexuais.

O cotidiano marcado pela "ansiedade, pelo medo e pela expectativa de rejeição decorrente da homofobia" são motivos citados pela Rede Feminista de Saúde (2006, p. 21) como desencadeantes do uso abusivo de drogas, o que se reflete no alto índice de doenças crônicas dessa população.

O dossiê apresentado pela Rede Feminista de Saúde revela os principais motivos que levam à menor procura dos serviços de saúde:

A existência de discriminação, o despreparo dos profissionais para lidar com as especificidades dessa população, as dificuldades de essas mulheres se assumirem como homo ou bissexuais e, por fim, a negação do risco quanto às doenças sexualmente transmissíveis (2006, p. 19)

Quanto às doenças sexualmente transmissíveis, a Rede Feminista de Saúde (2006, p. 18) preocupa-se com duas vertentes. A primeira vertente está relacionada ao desconhecimento dessas mulheres em relação ao risco das doenças sexualmente transmissíveis ao manterem relações sexuais com outras mulheres. A segunda vertente é referente à observação de doenças como HPV, herpes genital e tricomoníase em mulheres que nunca tiveram relações heterossexuais.

De modo geral, Barbosa e Koyama (2006) sugerem que parte do mito de que mulheres que se relacionam com outras mulheres não são susceptíveis a doenças sexualmente transmissíveis é originado da escassez de pesquisas sobre o tema e da não especificidade dos questionários aplicados no levantamento de dados, apresentando a falha de não especificarem os resultados de mulheres que mantêm relacionamentos unicamente homossexuais.

Demandas de saúde do homossexual masculino

A palavra gay é utilizada para designar a homossexualidade masculina, ou seja, homens que mantêm relações afetivas e sexuais com outros homens (Brasil, 2004).

Valle (2002) expõe que a homossexualidade masculina foi relacionada com a AIDS desde a década de 80, devido à disseminação de ideias negativas sobre essa população, tendo a referida síndrome sido denominada doença gay.

As consequências da associação da homossexualidade masculina com a AIDS foram evidenciadas por Nunan (2004, p.6):

Os homossexuais são profundamente discriminados e têm os seus direitos humanos violados em diversos setores da sociedade, incluindo o ambiente domésticofamiliar, acesso a trabalho e moradia, locais públicos, instituições escolares e diversos órgãos governamentais, tais como a polícia e o exército

De acordo com Nunan (2004, p. 6), a visão negativa que a sociedade apresenta sobre a homossexualidade pode ser internalizada pelo gay, gerando "sentimentos de inferioridade em relação aos heterossexuais e incapacidade de alcançar objetivos que contradigam o preconceito". Nesse sentido, o autor sustenta que o preconceito internalizado pode desencadear questionamentos no homossexual masculino sobre o seu valor como indivíduo e, em casos extremos, gerar o ódio por si mesmo.

A baixa autoestima gerada pelo preconceito internalizado por essa população é citada por Nunan (2004, p.7) como desencadeadora de:

episódios depressivos, sentimentos de culpa, medo, desconfiança, confusão, insegurança, ansiedade, vergonha, isolamento social, dificuldades de estabelecer e manter relacionamentos amorosos, disfunções sexuais, hostilidade, abuso de álcool e drogas, distúrbios alimentares e comportamento ou ideação suicida

A desvinculação da relação direta da homossexualidade masculina com a AIDS e com transtornos mentais permitiu grandes mudanças referentes às políticas públicas e aos órgãos reguladores de categorias profissionais da área da saúde, além de refletir positivamente sobre o autoconceito dos indivíduos que compõem essa população. Lionço sintetiza o processo de despatologização da homossexualidade da seguinte forma:

A retirada do termo homossexualismo do Manual Diagnóstico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana, na década de 80, que se desdobrou, na década de 90, na retirada do mesmo termo da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial da Saúde (CID/ OMS), se sustentou na afirmação de que a homossexualidade não seria patológica (2009, p. 52)

A atenção à saúde do homossexual masculino para além das questões da AIDS vem ganhando visibilidade nos últimos anos, primeiramente com a implementação do Programa Brasil sem Homofobia e, recentemente, com a Política Nacional de Saúde do Homem, que, de acordo com informações do Ministério da Saúde, apresenta como um dos seus objetivos a atenção integral ao gay como estratégia voltada para a promoção da equidade para esse grupo social (Brasil, 2008c).

Os transgêneros e as demandas de saúde

Apesar das homossexualidades não serem mais vistas como fatores patológicos no âmbito da saúde, podemos observar que a categoria dos transgêneros, composta pelos transexuais e travestis, não foi incluída nesse processo.

Os autores Lionço (2009) e Ventura e Schram (2009) destacam a ampliação dos transtornos e desvios de ordem mental referentes ao transtorno de identidade de gênero encontrados no lançamento da DSM III, DSM IV bem como no CID-10. O diagnóstico de transtorno de identidade de gênero abrange a população de transexuais e travestis.

O debate feito por Aran sobre a patologização da transexualidade faz um apanhado geral sobre os conceitos difundidos na psiquiatria e na Psicologia. Em linhas gerais, a autora crítica o fato de o transexualismo ainda ser considerado uma patologia por ser definido como um "transtorno de identidade devido à não conformidade entre a relação binária sexo e gênero e também poder ser vista como uma psicose, já que o transexual apresenta uma suposta recusa da diferença sexual"(2006, p.49).

A crítica de Aran sobre essas concepções inicia-se pelo diagnóstico, que é "realizado com base nos sistemas de sexo e gênero, convertendo-se num sistema regulador da sexualidade", ou seja, o transexual masculino supostamente deve apresentar o desejo de se relacionar com mulheres, e o transexual feminino deve apresentar interesse por homens.

As autoras Aran, Murta e Lionço (2009) problematizam a necessidade do diagnóstico de transtorno de gênero para os transexuais como condição de acesso ao tratamento da rede pública.

Geralmente, o transexual procura os serviços de saúde da rede pública por apresentar o desejo de realizar a cirurgia de transgenitalização. Aran, Zaidhaft e Murta realizaram uma pesquisa com essa população no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e observaram que a "demanda pela cirurgia de readequação sexual surge junto à certeza de pertencimento a outro gênero". A importância do tratamento cirúrgico é evidenciada a partir do depoimento de uma transexual:

É porque eu não me penso neste corpo... Embora eu reconheça que biologicamente sou do sexo masculino, para mim, eu não sou homem. Foi isso que me fez procurar ajuda, eu vivia entrando em depressão... Eu só quero levar a minha vida normalmente, sem esses problemas, ser um ser humano normal, ter os direitos que eu não tenho (Aran, Zaidhaft, & Murta, 2008, p.74)

As análises de todos os relatos coletados por Aran et al. apresentam algo em comum, a condição de intenso sofrimento psíquico, que "aparece sob forma de tentativas de suicídio, depressão, transtornos alimentares e angústia das mais diversas formas", provocado não apenas pelo não pertencimento ao sexo biológico mas também pelas condições de vulnerabilidade social, como a dificuldade de se inserir no mercado formal de trabalho devido a problemas com a documentação. A entrevistada apresentou suas dificuldades de se vincular a um emprego através do seguinte relato:

Eu já pensei em suicídio várias vezes. Eu tenho entrado em muito desespero por causa disso (dificuldade de arranjar emprego). Eu acho que, mesmo operando, ainda vão continuar os problemas por causa da mudança de nome. Eu vou vivendo a minha vida, entro em depressão, saio da depressão... Eu não sei até quando vou conseguir sair da depressão... Eu nunca trabalhei de carteira assinada, só faço bicos... Eles não me consideram apta para exercer a função por causa disso (transexualismo), sendo que já estava tudo pronto para assinar a minha carteira. Eu fui discriminada (Aran et al. 2008, pp. 74-75)

A dificuldade com a documentação explicitada no relato acima também é problematizada por Ventura e Schramm (2009), apontando a inexistência de legislações brasileiras que assegurem o direito do transexual de mudar o primeiro nome e o sexo nos registros oficiais.

De acordo com Aran et al., os constrangimentos provocados pela dificuldade em realizar mudanças na identidade civil são constantes, e o principal prejuízo é notado nas relações de trabalho, "contudo, também foram referidos problemas no local de estudo, na obtenção de plano de saúde, na solicitação de crédito, entre outros" (2008, p. 76).

Quanto à classificação das travestis dentro da gama de doenças de identidade de gênero do CID-10, Lionço esclarece que, lamentavelmente, elas são contempladas na categoria das parafilias, termo encontrado na "linguagem moderna para designar as perversões sexuais, tais como a pedofilia" (2009, p. 54).

Lionço também comenta que os travestis e os transexuais constituem indivíduos pertencentes a um gênero que não correspondem linearmente ao sexo de nascimento, sendo que a diferenciação ocorre devido ao fato de que os travestis sustentam a duplicidade sexual. Ao mesmo tempo em que investem na construção de um "corpo para ser reconhecido pelo outro como um corpo feminino", também não apresentam sentimentos de repúdio quanto a sua característica sexual primária.

Apesar de viverem experiências bastante próximas, Lionço evidencia o grande "divisor de águas no acesso dos serviços de saúde referentes às mudanças corporais permanentes" (2009, p. 55).

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução nº 1.652/02, determina que apenas as pessoas que apresentarem o diagnóstico de transexualismo terão o direito de modificar suas características sexuais secundárias, como podemos observar nos seguintes artigos:

Art. 1º Autorizar a cirurgia de transgenitalização do tipo neocolpovulvoplastia e/ou procedimentos complementares sobre gônadas e caracteres sexuais secundários como tratamento dos casos de transexualismo. Art. 2º Autorizar, ainda a título experimental, a realização de cirurgia do tipo neofaloplastia e/ou procedimentos complementares sobre gônadas e caracteres sexuais secundários como tratamento dos casos de transexualismo.

Diante da dificuldade ao acesso a um tratamento de readequação corporal seguro, as travestis ficam à mercê do uso indiscriminado de hormônios e das bombadeiras, termo utilizado para a rede ilegal de pessoas que oferecem a essa população o serviço de modificações corporais através da aplicação de silicone industrial. Sampaio exemplifica a técnica utilizada por elas:

As bombadeiras possuem conhecimentos e técnicas sofisticadas no que diz respeito à aplicação do silicone líquido industrial. Prescrevem várias indicações na pré e na pós-aplicação, como remédios a serem tomados, dias de repouso, tudo isso para o silicone 'não descer para os pés'. As sessões de aplicação são realizadas na própria casa da bombadeira ou na casa da cliente, agendada por telefone com antecedência. Elas são longas e dolorosas. Várias seringas são aplicadas em cima da região a ser bombada, marcada antes com lápis de olho. As agulhas são de uso veterinário e geralmente não são antecedidas por nenhum tipo de anestesia. Após a aplicação, os furos são fechados com esmalte de unha ou super bond e cobertos por um recorte de papelão. As aplicações são cobradas por litro de silicone, variando entre trezentos e quatrocentos reais (2008, p. 4)

A pesquisa feita por Sampaio mostra evidências de que os travestis residentes nas regiões metropolitanas migram para a capital em busca de melhores técnicas de readequação corporal e pela crença de que nos grandes centros urbanos o mercado do sexo é mais lucrativo.

Souza (2009) e Sampaio (2008) constataram que a prostituição é a fonte de renda mais comum entre os travestis. Sampaio ressalta ainda que a maioria das travestis apresenta baixa escolaridade, o que impossibilita a inserção no mercado formal de trabalho. A discriminação, muitas vezes combinada com o preconceito étnico racial, também constitui uma das barreiras que impossibilitam outra fonte de renda além da prostituição.

Sampaio afirma que, na maioria dos casos, a prostituição "acaba sendo a única alternativa de prover as necessidades materiais" (2008, p.2). Para o travesti, a prostituição também significa estabelecer laços afetivos, pois dentro desse cenário há possibilidades de contato com pessoas que vivem nas mesmas condições, ou seja, as travestis formam uma rede social na qual podem trocar elementos de feminilidade com o objetivo de aprimorar a construção da sua identidade.

A Lei Orgânica de Saúde nº 8.080/90 apresenta, em seu terceiro artigo, o conceito ampliado de saúde, reconhecendo que a saúde "não é apenas a ausência de doenças", mas resultante das "condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde" (Brasil, 1990).

A partir desse prisma, múltiplas causas são expostas na determinação do adoecimento da população LGBT. Lionço sinaliza a necessidade de políticas públicas de saúde para essa população, "mediante a reflexão e o reconhecimento da condição de vulnerabilidade em relação aos direitos humanos" (2008, p.12).

A identidade sexual e a identidade de gênero são vertentes enfatizadas por Lionço (2008, p.19) que podem constituir conceitos sem definição e, em consequência, o desconhecimento dos profissionais da área da saúde, acarretando déficit de encaminhamentos pertinentes à "especificação da realidade de vida e saúde" da população LGBT. O desconhecimento das redes de apoio e das políticas publicas e até mesmo a generalização da problemática pode configurar, logo, uma barreira para o acesso dessa população a um serviço de saúde que a atenda de forma integral.

Dessa forma, Lionço ressalta que é necessário que os profissionais da área da saúde tenham maior proximidade com as políticas públicas e com as problemáticas específicas da população LGBT para a qualificação dos serviços prestados pelas diversas áreas.

Portanto, os profissionais que atuam na área de saúde, incluindo psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e os diversos agentes da saúde, devem estar atentos à reação em cadeia que implica o processo de vulnerabilidade que leva ao adoecimento dessa população, bem como às políticas públicas que facilitam o acesso ao sistema de saúde.

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Endereço para correspondência
Michelle Rodrigues Cardoso
Av. Mal. Deodoro, 1096, ap. 05, Centro. Curitiba, Paraná – PR. CEP: 80060-010
E-mail: mrc.economia@gmail.com

Recebido 15/10/2011
1ª Reformulação 17/2/2012
Aprovado 23/2/2012

Terapeuta Ocupacional pela Universidade Federal do Paraná. Residente do Programa Saúde da Mulher na Residência Integrada Multiprofissional em Atenção Hospitalar do Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, PR – Brasil. E-mail: mrc.economia@gmail.com
Mestre e Doutorando em Psicologia Social pela Universidade de São Paulo – USP Docente do departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal do Paraná, UFPR – PR – Brasil. E-mail: luisfelipeferro@gmail.com
A sigla LGBT atualmente é utilizada pelos ativistas com a finalidade de promover a visibilidade lésbica, sendo que essa sigla pode sofrer alterações de acordo com o contexto político e regional. Respeitando as pautas de luta do movimento dos ativistas, neste trabalho, será adotada a sigla LGBT (Facchini & França, 2009, p.63).
A expressão boanoite, Cinderela é utilizada para identificar as situações em que são oferecidas bebidas ou alimentos que contêm substâncias entorpecentes à vítima, facilitando, dessa forma, o roubo ou o estupro (Brasil, 2008b).

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Health and LGBT community: needs and specificities under discussion

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Health and LGBT community: needs and specificities under discussion Salud y población LGBT: demandas y especificidades en cuestión Universidade Federal do Paraná Endereço para correspondência A população LGBT - lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros - é vulnerável quanto ao atendimento de seus direitos humanos, incluindo o acesso aos serviços públicos de saúde.

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Sobre a Competência Cultural.

O entendimento do conceito de Competência Cultural é muito importante para compreender a problemática que ainda persiste na Atenção Primária, apesar de uma série de esforços nos últimos tempos que buscaram reduzir a barreira que alguns grupos sociais enfrentam ao tentar obter o acesso devido ao sistema de saúde.
Após a leitura do artigo indicado pela professora, o conceito de cultura de Spencer-Oatley me chamou muita atenção:
" Um conjunto difuso de premissas e valores fundamentais, orientações para a vida, crenças, políticas, procedimentos e convenções comportamentais que são compartilhadas por um grupo de pessoas e que influenciam (mas não determinam) o comportamento de cada membro e suas interpretações do “significado” do comportamento de outras pessoas. "
Dessa maneira, consegui compreender como o conceito de cultura é abrangente, sendo caracterizado por diversos fatores que influenciam as práticas de vida dos grupos. Assim, é de suma importância que o profissional de saúde, através do desenvolvimento de competências culturais, entenda, respeite, e integre toda a população, independente de etnia, orientação sexual, religião e etc.
Ainda há a necessidade de busca por conhecimento sobre esses grupos, para entender o modo de vida, os fatores de riscos que cada grupo é mais afetado, e assim, buscar um atendimento mais integral, que respeite as necessidades de cada um.