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O conceito de promoção da saúde é baseado na crítica ao modelo biomédico de atenção à saúde, que interpreta o processo saúde-doença a partir de relações causais biológicas. Nesse novo conceito de promoção da saúde, o processo saúde-doença é visto como resultado das condições de vida, por isso da determinação social. Promoção da saúde aponta para duas estratégias que se complementam: a primeira é o empoderamento, que poderia levar o indivíduo à autonomia e ao autocuidado, se não fosse desenvolvida a partir de uma educação vertical e prescritiva. A segunda estratégia é a construção de cidades saudáveis. A construção de cidades saudáveis como estratégia de promoção da saúde tem sido desenvolvida na Europa, desde 1988, a partir da criação da Rede Europeia de Cidades Saudáveis, promovida pela OMS. A rede tem como objetivo colocar a saúde nas agendas sociais e políticas dos países e das cidades (“saúde em todas as políticas”), promovendo políticas e ações em prol da saúde em nível local, a partir de uma governança intersetorial e participativa, além de promover a solidariedade, a cooperação e a relação de solidariedade entre as cidades, e parcerias com as agências que lidam com as questões urbanas (WHO, 2013). Em 2018, a OMS realizou em Copenhague, Dinamarca, uma reunião com líderes políticos e prefeitos de cidades da Rede Europeia de Cidades Saudáveis sob o tema “Healthier and happier cities for all”. A Rede Europeia de Cidades Saudáveis contava, nessa data, com mais de 1000 cidades e vilas saudáveis e mais de 30 redes nacionais registradas. Nessa reunião, que celebrava os 30 anos de fundação da rede, foram discutidos os alvos e as metas para os próximos anos, até 2030. Os prefeitos reunidos marcaram uma posição, de que a saúde e o bem-estar se promovem por meio da governança, porém não sem participação social, a partir da ampliação da equidade e da prosperidade da comunidade. Os compromissos assumidos nessa reunião indicaram que a cidade saudável lidera pelo exemplo: (1) agindo em conjunto para melhorar a saúde e o bem-estar de todos os que vivem, amam, aprendem, trabalham e se divertem em nossas cidades; (2) enfatizando o desenvolvimento social e priorizando o investimento nas pessoas para melhorar a equidade e a inclusão, por meio da aprimoramento do poder e da governança; (3) estabelecendo ambientes alinhados sociais, físicos e culturais para criar um lugar que seja ativamente inclusivo e facilite a busca da saúde e o bem-estar para todos; (4) garantindo a participação de todos os indivíduos e comunidades nas decisões que os afetam e afetam os lugares; (5) buscando a prosperidade da comunidade ampliada e recursos fortalecidos por meio da governança baseada em acesso aos bens comuns e serviços; (6) promovendo a paz por meio de sociedades inclusivas que se concentram em lugares, na participação, na prosperidade e no planeta, enquanto colocam as pessoas no centro de todas as políticas e ações; (7) garantindo que a proteção do planeta esteja no centro de todas as políticas da cidade, internas e externas; (8) comprometendo-se a agir coletivamente com outras cidades na Europa e globalmente, com foco nas pessoas, na participação, na prosperidade, no planeta, em lugares e na paz, para a saúde de todos, para atender às demandas urgentes e transformadoras da agenda 2030 (WHO, 2018). Nos anos de 1990, o Brasil experimentou iniciativas para a construção de cidades saudáveis na região Nordeste, nos estados do Rio Grande do Norte, Alagoas, Paraíba, Ceará e Pernambuco. Em 2000 foi criado o Cepedoc - Cidades Saudáveis pelo Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, trabalhando em pesquisa, capacitação, intervenção e avaliação de políticas e ações em promoção da saúde. Em 2003, a Universidade Estadual de Campinas ajudou a criar a Rede de Municípios Potencialmente Saudáveis, com o apoio técnico da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), com participação de 40 municípios membros em cinco estados: São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Amazonas e Paraná (Lima; Costa, 2013; Opas, 2011; Westphal, 1997, 2000). Excetuando tais experiências isoladas, não há qualquer iniciativa para construção de cidades saudáveis na política nacional de saúde. Ainda que haja trechos que explicitem a construção de cidades saudáveis como princípio, não há nenhum projeto ou programa governamental que execute tal política (Brasil, 1990; 2013; Lima, 2013). Ainda assim, seria bom lembrar o que o Plano Nacional da Atenção Básica (PNAB) diz sobre a integralidade do cuidado, que é um princípio importante para pensar a construção de cidades saudáveis: “a atenção básica à saúde deve ser ofertada integralmente e gratuitamente a todas as pessoas, de acordo com suas necessidades e demandas do território, considerando os determinantes e condicionantes de saúde” (Brasil, 2017). A expressão “de acordo com suas necessidades e demandas do território” (Brasil, 2017) nos remete à integralidade da atenção, a partir de duas dimensões, uma individual e outra coletiva. Uma possibilidade concreta de construir cidades saudáveis no Brasil seria desenvolver ações de promoção da saúde para territórios saudáveis nas áreas de abrangência das Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF), usando o princípio da integralidade, na forma preconizada pela PNAB, chamando a intersetorialidade e a participação social para reconhecer os problemas de saúde da população. Para isso, o PES deve ser incorporado como metodologia de planejamento sob a teoria da determinação social. O PES pode contribuir para o fortalecimento das políticas públicas de saúde, e para a construção de cidades saudáveis pela instrumentalização de um processo de planejamento democrático e inclusivo. O desafio é construir cidades saudáveis para todos e não para alguns, cidades mais justas e menos iníquas, territórios de inclusão e não de segregação. Mas o setor de saúde sozinho não é capaz de construir uma cidade saudável, a não ser na intersetorialidade, o que demanda integração de políticas e planejamento.

Referências

ALMEIDA-FILHO, N.; COUTINHO, D. Causalidade, contingência, complexidade: o futuro do conceito de risco. PHYSIS: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 95-137, 2007. ARGENTINA. Ministerio de la Salud. Dirección de Municipios y Comunidades Saludables. Boletín no 12: información general, noticias, iniciativas y lanzamientos. Buenos Aires, 2018. v. 12. ARTMANN, E. O planejamento estratégico situacional no nível local: um instrumento a favor da visão multissetorial. In: DESENVOLVIMENTO local. Rio de Janeiro: Oficina Social, 2000. p. 98-119. (Cadernos da Oficina Social, 3). ARTMANN, E.; AZEVEDO, C. S.; SÁ, M. C. Possibilidades de aplicação do enfoque estratégico de planejamento no nível local de saúde: análise comparada de duas experiências. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, p. 723-740, 1997. BARBOSA, J. L. A cidade do devir na utopia de Thomas Morus. Geographias, Niterói, v. 5, n. 10, p. 25-43, 2003. BARROS, J. D. A. Charles Fourier, os falanstérios e a crítica à civilização industrial. RIPS, Santiago de Compostela, v. 15, n. 2, p. 223-238, 2016. [ Links ] BENCHIMOL, J. L. Pereira Passos, um Haussmann tropical: a renovação urbana da cidade do Rio de Janeiro no início do século XX. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Cultura, Turismo e Esportes, 1992. BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 set. 1990. Seção 1, p. 18055. BRASIL. Lei nº 12.864, de 24 de setembro de 2013.

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A pandemia de COVID-19: uma crise sanitária e humanitária

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A pandemia de COVID-19: uma crise sanitária e humanitária

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Em 2020, a pandemia da COVID-19 tem levado quase todo o planeta a uma crise sanitária e humanitária, testando a espécie humana em várias dimensões. A pergunta que se eleva sobre tantas dúvidas é: seria ela um fenômeno inevitável diante da relação que os humanos mantêm com os diversos ecossistemas e as demais espécies animais e vegetais? Ou em uma abordagem simplificada, o desfecho episódico - porém recorrente - da forma como se produz e se consome bens e serviços no mundo?

A pandemia magnifica as tensões dilacerantes da organização social do nosso tempo: globalizada nas trocas econômicas, mas enfraquecida como projeto político global, interconectada digitalmente porém impregnada de desinformação, à beira de colapso ambiental, mas dominantemente não sustentável, carente de ideais políticos, mas tão avessa à política e a projetos comuns. A pandemia nos coloca diante do espelho, que nos revela um mundo atravessado por muitas crises e carente de mudanças.

Em 1993, Richard Krause constatou a persistência das doenças infecciosas que, em sua visão, representavam uma ameaça permanente a todos os países, independentemente do grau de desenvolvimento econômico e condições sanitárias. Para ele, “as epidemias são tão certas como a morte e os impostos” 1 (p. xvii). Pouco antes do impacto da epidemia de aids, perspectivas como a do citado virologista americano já colocavam em xeque uma das teses dominantes na saúde pública da segunda metade do século XX, caracterizada pelo prognóstico da eliminação das doenças decorrentes da afluência e da urbanização. Dessa forma, muitas doenças poderiam ser prevenidas pelos avanços tecnológicos, universalização do saneamento básico e, particularmente, pelo desenvolvimento de antibióticos e vacinas. Nesse modelo teórico, ocorreria a perda de importância das doenças infeciosas nos países mais ricos, onde as doenças dos períodos de carência cederiam inexoravelmente lugar para as doenças da abundância e do excesso. Contudo, em muitos países permaneceria uma distribuição desigual nos padrões epidemiológicos, indicando que a prevalência de doenças infeciosas, da desnutrição e, mesmo, da baixa expectativa de vida, seria inversamente proporcional ao tamanho da economia dos países. No mundo, a desigualdade na distribuição dos padrões epidemiológicos seria em função da distribuição desigual das condições socioeconômicas e dos meios de prevenção e tratamento de doenças.

A pandemia de COVID-19 evidenciou uma profunda mudança nas relações entre espaço, tempo e doenças infecciosas. Percebeu-se que o mundo estava mais vulnerável à ocorrência e à disseminação global, tanto de doenças conhecidas, como novas. A integração das economias em todo o planeta permitiu: um grande aumento de circulação de pessoas e de mercadorias; promoveu o uso intensivo e não sustentável dos recursos naturais; e acentuou mudanças sociais favoráveis ao contágio das doenças infeciosas, p.ex., adensamento populacional urbano, massiva mobilidade de populações nestes espaços, agregação de grandes contingentes de pessoas pobres, que por seu turno acabariam por ocupar habitações precárias com acesso limitado ao saneamento básico. Essas condições permitiram o desenvolvimento da “globalização da doença” como a COVID-19, tomando aqui de empréstimo a definição de Fidler 2 relativa à pandemia de síndrome respiratória aguda grave (SARS), que ocorreu em 2002-2003.

Nêmesis e o desafio das novas epidemias

Mas seriam as pandemias fatalidades? Vitórias de Nêmesis, a deusa grega da vingança, tal como nos lembra Philip Roth 3 em seu romance sobre as relações entre a epidemia de poliomielite e a II Guerra Mundial nos Estados Unidos? Recolocamos aqui a pergunta formulada no início deste artigo. Para respondê-la temos de considerar as epidemias e, sobretudo, pandemias como a que vivemos como um fenômeno multidimensional, a um só tempo, biológico, ambiental e social, com fortes implicações econômica e política. Tanto a disseminação acelerada da doença pelo mundo e seus efeitos colaterais, como as estratégias de respostas às crises sanitária e humanitária, indicam uma sobreposição de tempos e lugares na experiência humana de enfrentar poderosos choques.

Nesse contexto, observa-se o retorno de práticas inadequadas sobejamente registradas em textos científicos e literários: negação da gravidade do quadro, promessas tecnológicas irrealizáveis, cultura do medo, misticismo da imunidade e da cura, mercantilização do cuidado, exortação por um evitável sacrifício alheio, inépcia na gestão dos meios de combate disponíveis, que nos levam a todos a um desnecessário sofrimento.

Também, as respostas sociais organizadas contêm aspectos cumulativos do que fomos aprendendo no enfrentamento das doenças. O aparato utilizado para o combate à pandemia tem combinado tecnologias desenvolvidas em diferentes períodos históricos. Medidas quarentenárias foram consolidadas no século XIV, nas cidades portuárias do Mediterrâneo, como estratégia de controle da peste negra. Hospitais modernos e drogas antivirais que são legados do século XX. Essas tecnologias são agregadas a um aparato contemporâneo desenvolvido a partir do final do século passado, como: reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR), smartphones, biotecnologia genômica, big data, inteligência artificial, câmeras de monitoramento, geolocalização, drones e telemedicina. Esse conjunto de soluções tem sido utilizado em alguma medida pelos 181 países atingidos pela doença de acordo com sua disponibilidade. A cobertura e intensidade do uso dessas tecnologias pelos países indicam que a capacidade industrial, o volume de riqueza, a adaptabilidade social e a capacidade de gestão política, são os ativos mais importantes a serem mobilizados diante de choques globais de múltiplas dimensões. De certa forma, são sensíveis indicadores de como estão distribuídas as capacidades econômicas e de gestão no nosso planeta.

Como em todas as crises, cada país tende a mobilizar seus melhores ativos para lidar com o problema. Obviamente, nesse percurso, suas fraquezas também são evidenciadas. Portanto, é no confronto dessas forças antagônicas que vidas são ganhas ou inutilmente perdidas.

Os países industrializados da Ásia enfrentaram a pandemia com uma excepcional mobilização de recursos físicos e tecnológicos. Também mobilizaram pessoal capacitado e imobilizaram grandes contingentes populacionais, impondo várias modalidades de isolamento social. Seja por imposição, seja por adesão, na China (incluindo Hong Kong), Japão, Taiwan e Coreia do Sul, diversos tipos de restrição da mobilidade foram implantados, em geral com o uso intensivo de tecnologias. Contando com recursos mais modestos, Vietnã e Tailândia (além da Costa Rica nas Américas) também conseguiram conter os avanços da pandemia em seus respectivos países.

Após a Ásia, o epicentro da pandemia se deslocou para a Europa. Em tese, esse seria o melhor território para se combater o vírus: o continente mais homogêneo em termos econômicos e sociais do planeta (ainda que muito diverso em relação à cultura); o berço da revolução industrial, dos sistemas nacionais de saúde e dos modelos de proteção social; um espaço densamente povoado por pessoal altamente qualificado e com o melhor sistema rodoferroviário do planeta. Itália, Reino Unido, Espanha e França enfrentaram grandes dificuldades no combate à doença, com surpreendentes números de mortes. Em seguida, o epicentro da pandemia se deslocou para os Estados Unidos, que, embora seja muito mais desigual que os países europeus, tem a maior economia do planeta e grande concentração de recursos para enfrentar choques do porte que é a COVID-19. A última edição do Global Health Security Index 4 classificou os Estados Unidos e o Reino Unido como os países mais preparados dentre os pesquisados para enfrentar a emergência de crises sanitárias. Na mesma edição, Nova Zelândia e China ocupavam posições mais modestas no ranking, respectivamente 35ª e 51ª posições. Contudo, várias nações que acumularam competências diversas, inclusive sanitárias, saíram-se muito pior do que o esperado no enfrentamento à pandemia em função de escolhas inadequadas, já China e sobretudo Nova Zelândia obtiveram melhores resultados no controle da mesma. Uma das lições já aprendidas com a pandemia em curso é a necessidade de valorizarmos a gestão pública e o tempo de resposta nos critérios de aferição da capacidade instalada para o enfrentamento de crises sanitárias e humanitárias emergenciais. A resposta rápida, consistente e sustentável de lideranças políticas também foi fundamental nos países que apresentaram os melhores resultados no combate à COVID-19.

Embora esperada, a chegada da pandemia à América Latina encontrou um continente enfraquecido pelo modesto crescimento econômico, quando comparado aos demais continentes; seu setor público (saúde, ciência e educação) debilitado pela redução dos investimentos em políticas pública, como consequência das políticas de austeridade fiscal; com maior instabilidade política do que na década anterior; e enfraquecido em seus vínculos regionais pelo esgarçamento de estruturas como a UNASUL (União de Nações do Sul), o Mercosul (Mercado Comum do Sul), a OEA (Organização dos Estados Americanos) e a implementação tímida da CELAC (Comunidade de Estados Latino-Americanos e Caribenhos). Uma justaposição de debilidades se apresenta em vários países da região, onde a escassez de recursos aliada aos conflitos nacionais são potencializados pelas fragilidades dos instrumentos de governança regional, que por sua vez já sofriam os efeitos do enfraquecimento dos instrumentos de governança global, incluindo a própria OMS (Organização Mundial da Saúde).

Oportunidades para a revisão de caminhos

Mesmo nas grandes catástrofes, o infortúnio nunca é distribuído de forma igual. A prévia, e por vezes secular, acumulação de recursos dota nações e indivíduos de capacidades diferenciadas para o enfrentamento de crises, mesmo quando sobrevêm erros na abordagem inicial dos problemas. Dessa forma, sabemos que a superação da pandemia e a reconquista dos padrões sociais e econômicos mais confortáveis acontecerão de forma desigual.

É preciso que se mobilize nos planos global, regional e nacional os meios para deter o agravamento das desigualdades socioeconômicas - e consequentemente de saúde - que virão como consequência da contração econômica, estimada em 5,3% para a América Latina, empurrando mais de 30 milhões de habitantes desta região para a pobreza 5.

Políticas econômicas, sobretudo o modelo de alocação de recursos em relação às áreas que se mostraram essenciais para o enfrentamento deste choque (saúde, ciência e tecnologia, educação e proteção social) devem ser revistas para aumentar a proteção dos países aos choques futuros. A recuperação da empregabilidade necessitará ser feita enquanto se busca mitigar os efeitos da alteração dos padrões tecnológicos na produção, que já tendia ter efeitos perversos sobre a empregabilidade. Economistas da saúde têm defendido que a ativação e priorização de um complexo médico industrial da saúde, adequadamente desenhado e implantado, pode ser parte da solução, trazendo dinamismo econômico e melhorando a capacidade de resposta a problemas sanitários existentes, que prejudicam a população, e a outras epidemias que possivelmente virão 6.

Por fim, é preciso não se descuidar da dimensão individual em que a vida ao final se realiza, apesar de fortemente influenciada pelos fenômenos mais amplos citados. Para tanto, nos auxilia a perspectiva sociológica proposta por Norbert Elias 7, na qual a interdependência social configura uma economia dos afetos, articulando as dimensões coletiva e individual. Uma abordagem que nos ajuda a desenvolver uma visão mais integrada dos fenômenos, nos anos em que convivemos com a COVID-19.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Guilherme Franco Netto pelo incentivo em publicar este artigo, que é produto do debate realizado entre os mesmos no Ciclo de Estudos - Saúde e Ambiente, Saúde do Trabalhador e Emergência em Saúde - COVID-19, organizado e mediado por Franco Netto.

Referências

1. |   | Krause RM. Foreword. In: Morse SS, editor. Emerging viruses. Oxford/New York: Oxford University Press; 1993. p. xvii-xix.
2. |   | Fidler D. SARS, governance and the globalization of disease. New York: Palgrave Macmillan; 2004.
3. |   | Roth P. Nêmesis. São Paulo: Companhia das Letras; 2011.
4. |   | Cameron EE, Nuzzo JB, Bell JA. Global health security index: building collective action and accountability. Baltimore: Johns Hopkins, Bloomberg School of Public Health; 2019.
5. |   | Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Informe especial COVID-19 nº 2: dimensionar los efectos del COVID-19 para pensar en la reactivación. https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/45445/4/S2000286_es.pdf (acessado em 16/Jun/2020).
6. |   | Gadelha C. O Complexo Econômico-Industrial da Saúde no Brasil hoje. Série especial FES-Brasil; 2020. https://www.nexojornal.com.br/ensaio/debate/2020/O-Complexo-Econ%C3%B4mico-Industrial-da-Sa%C3%BAde-no-Brasil-hoje (acessado em 16/Jun/2020).
7. |   | Elias N. O processo civilizador: uma história dos costumes. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1994.

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Saúde Urbana e território: dos desafios pré e durante a pandemia às respostas pós-pandemia 

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Saúde Urbana e território: dos desafios pré e durante a pandemia às respostas pós-pandemia 

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Este dossiê foi planejado no primeiro semestre de 2019, quando não estava no horizonte a crise mundial que se estabeleceu a partir da pandemia da Covid-19. Nesse mesmo ano, a Organização Mundial da Saúde (OMS) havia publicado uma lista de revisão do que considerava ser as principais dez ameaças globais; dentre elas: os efeitos da poluição relacionados com as alterações climáticas; as pandemias decorrentes dos vírus influenza; a expansão do ebola e outros agentes patogênicos de alto risco; a resistência aos antibióticos; a dengue; e a resistência à vacinação (WHO, 2019).

De fato, dentre as ameaças identificadas pela OMS, o risco de uma pandemia se efetivou, não dos vírus influenza, mas de um o novo coronavírus denominado Sars-Cov-2. Ele tem gerado o desafio de garantir acesso aos serviços de saúde para todos pacientes com deficiência respiratória aguda, principalmente nos leitos de unidade de tratamento intensivo equipados com respiradores/ventiladores, equipamentos de alta complexidade médica (CORONAVIRUS…, 2020).

Certamente os temas abordados nos textos reunidos neste dossiê se tornarão ainda mais relevantes nos próximos anos, por decorrência do impacto causado pela pandemia da Covid-19, uma vez que envolvem evidências teóricas e empíricas que colocam a saúde no centro de problemáticas relevantes para as sociedades contemporâneas, destacando-se os espaços urbanos, onde reside a maioria da população.

Nas áreas urbanas, alguns destes problemas ganham importância adicional, nomeadamente aqueles que são mais impactados pelas alterações climáticas, tais como: afetação de níveis de poluição do ar, ciclos patogênicos mais curtos, alteração na disponibilidade e no controle da qualidade da água. A estes problemas somam-se questões de segurança alimentar, que perante a massificação do consumo e as necessidades de manter uma produção sem falhas, transformam os alimentos em canais portadores de agrotóxicos, de descontaminantes e de conservantes. Estes acontecimentos reforçam a lista de riscos, em especial os problemas respiratórios, cardiovasculares e do sistema imunológico.

O relatório de 2016 da OMS, intitulado Global report on urban health: equitable, healthier cities for sustainable development, identifica algumas dimensões estruturantes: (1) a redução das desigualdades em saúde e respetiva promoção de sistemas universais de saúde em todo o mundo; (2) o combate às doenças transmissíveis e o controle da expansão das não transmissíveis; e, ainda, (3) diminuir a fome e a desnutrição. Para atingir estes objetivos o planeamento urbano deve, segundo o relatório, garantir saneamento e água potável para todos, desenvolver um desenho urbano que promova uma cidade mais saudável e inclusiva, melhorar a mobilidade urbana, aumentar as condições da habitação e garantir a segurança na cidade (WHO, 2016).

As orientações da OMS cruzam com os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) da Organização das Nações Unidas para muito além do “Objetivo 3 - Saúde e Bem-Estar”. Ela se liga de forma transversal aos restantes ODS, nos quais a proteção dos recursos, a racionalização dos consumos e o combate às desigualdades têm efeitos em todos os domínios da saúde (17 OBJETIVOS…, 2015).

É neste contexto, que o presente dossiê, através dos seus seis artigos, traz para a discussão a importância da transversalidade da saúde no território, centrada nos seguintes temas:

o processo de envelhecimento das sociedades e os desafios inerentes a ele;

a questão da equidade no acesso à saúde; e

a importância do planejamento para desenvolver respostas no sentido de construir cidades mais saudáveis.

Tomando o primeiro tema, sabemos que o processo de envelhecimento demográfico acarreta novos desafios ao território, nomeadamente no acesso à saúde. Porém por via do planejamento, da gestão ambiental e da intervenção urbana, se podem encontrar soluções que reforçam as complexas conexões da saúde com o espaço em constante transformação e movimento.

O forte crescimento da população urbana com idade igual ou superior a 65 anos tem gerado intenso debate, nos contextos acadêmico e político: questiona-se se a cidade, ou as áreas metropolitanas em geral, são territórios aptos para potencializarem o bem-estar de seus residentes. A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) perspetiva para os países membros que, até 2050, ocorra um aumento de 25,1% de idosos a residir em áreas urbanas, sendo que, no presente, 43,2% dos habitantes com 65 ou mais anos já vivem em cidades (OECD, 2015, p. 5). Van Hoof et al. (2018, p. 2, tradução nossa) retomam a discussão sobre o potencial de bem-estar dos idosos no espaço urbano admitindo que, em determinadas circunstâncias: “Envelhecer no lugar (i.e., viver na comunidade, com algum nível de independência e não em cuidado residencial), é muitas vezes visto como um ideal”.

Em Portugal, o envelhecimento populacional foi particularmente acentuado ao longo de toda a década de 1990, tendo ultrapassado o número de 100 idosos para cada 100 jovens na transição do século (2001). Uma trajetória semelhante está prevista para o Brasil, ainda que com algum deferimento. O país apresenta hoje um índice de envelhecimento idêntico ao que era registado em Portugal na segunda metade dos anos 1980, sendo que as estimativas da OMS apontavam 2037 como o ano em que o número de idosos ultrapassaria o da população jovem (WHO, 2010). Estima-se que, em 2025, o Brasil seja o quinto país do mundo com maior número absoluto de idosos (33,4 milhões) (OPAS, 2005, p. 10). De acordo com o relatório Growing old in an older Brazil, publicado pelo Banco Mundial:

A população idosa aumentará de cerca de 11% do total da população em idade ativa, em 2005, para 49% até 2050, enquanto a população em idade escolar diminuirá de cerca de 50% para 29% da população em idade ativa em 2050. (Gragnolati et al., 2011, p. XXVI)

O artigo apresentado por Paulo Nossa neste dossiê, intitulado “Envelhecimento, financiamento e inovação nos sistemas de saúde: uma discussão necessária para a manutenção do direito à saúde”, enfatiza a importância de se promover atuações concertadas e transversais no domínio da saúde. Para que os quadros de atuação ganhem eficiência e eficácia, importa alcançar formas inovadoras na gestão e promoção da saúde, reintroduzindo o lugar como uma categoria fundamental nas políticas públicas de saúde (Nossa, 2017).

A questão do envelhecimento e a sua relação com os vários determinantes de saúde é igualmente abordada neste dossiê no artigo apresentado por C. M. Oliveira, S. M. Alves, H. Teixeira, T. Economou, J. Pereira-da-Silva, T. Bailey e M. F. Pina, intitulado “Efeitos regionais da composição da água potável no risco de fratura do quadril. Uma análise espacial das admissões do hospital nacional de 2000 a 2010 em Portugal”. Este texto enfatiza a relação ambiental com a saúde dos idosos. Dependendo da dose de alguns componentes da água, como alumínio ou cádmio, assiste-se ao deteriorar da saúde óssea, enquanto outros, como cálcio, magnésio e manganês, parecem proteger essa mesma saúde. Os autores mostram que a deposição de tais minerais e metais nos ossos (mesmo em doses baixas), como resultado da exposição a longo prazo, pode contribuir para a sua fragilidade (por exemplo, alumínio) ou para a sua resistência (por exemplo, magnésio e cálcio).

A problemática do envelhecimento pode ainda ser abordada sob o ponto de vista da equidade em saúde, na vertente do acesso aos seus serviços. Neste contexto, para além das barreiras físicas existentes no acesso aos cuidados de saúde e que tradicionalmente são abordadas na literatura (Ensor; Cooper, 2004; Furtado; Pereira, 2010), frequentemente relacionadas com o progressivo declínio funcional dos mais idosos, deve-se também discutir a conceitualização e a diversidade das barreiras de acesso, algumas das quais associadas ao planejamento e desenho da própria cidade, mesmo que, intencionalmente, não tentem condicionar o acesso das populações. De acordo com a OMS (WHO, 2015, p. 91), as barreiras de acesso aos cuidados de saúde dos idosos são diversas e podem passar por dificuldades de transporte; impossibilidade financeira, mesmo em países de elevado rendimento; ou, simplesmente, resultam de uma abordagem pouco empática, ampliada por preconceito e uma comunicação deficiente, pressupondo os relatos dos mais idosos como insuficientes ou pouco credíveis para que possam ser valorizados como doença, desencadeando nestes utilizadores a perceção de mau trato ou mesmo de indesejabilidade. Este tipo de apreciação reforça a ideia de que mantivemos, por muito tempo, o status quo das políticas e práticas em saúde que são moldadas por um paradigma de atuação paternalista, autoritário e curativo, reformando de modo insuficiente o modus operandi dos cuidados de saúde, particularmente ao nível dos cuidados primários, pouco centrados nas alterações das necessidades evidenciadas pelo perfil demográfico das comunidades, com escassos recursos alocados à promoção e prevenção da saúde. Estes fatos são consequência de um modelo de gestão centralizado e hierárquico (top-down) e que, em alguns países, permaneceu excessivamente centrado na doença e no cuidado hospitalar, em que as necessidades específicas de alguns grupos, entre os quais os mais idosos, podem receber atenção insuficiente (Nossa, 2017).

Esta abordagem continua pertinente na literatura por via das insuficiências detectadas neste público específico. Baer et al. (2016) enfatizam esta problemática sublinhando que, em diversas partes do mundo, o direito do acesso dos idosos aos cuidados de saúde ainda é uma questão de direitos humanos, que não pode e não deve ser encarada de modo progressivo, requerendo atenção imediata e holística por parte dos Estados. No que respeita à acessibilidade, além de os serviços estarem fisicamente disponíveis para os mais idosos, é importante que os programas e as ferramentas de saúde estejam adaptados às competências e às necessidades dos idosos, incluindo patamares considerados básicos nas sociedades abastadas:

Por exemplo, a lei internacional dos direitos humanos, explicitamente, solicita a disponibilidade de medicamentos essenciais como parte das obrigações mínimas essenciais ao direito à saúde. A evidência sugere também que os esforços para avançar em direção à cobertura universal dos dispositivos de assistência necessários e aos medicamentos essenciais têm grande potencial para melhorar a saúde e a independência dos idosos. (Baer et al., 2016, p. S209, tradução nossa)

No meio urbano a situação não se altera, tanto mais que a cidade é crescentemente ocupada por idosos, cujo acesso aos serviços de saúde e aos níveis de diferenciação é necessário debater e acautelar. Essa proposta está presente no texto de E. Marques da Costa, N. Marques da Costa, A. Louro e M. Barata, “Geografias” do acesso dos idosos aos cuidados de saúde primários na Área Metropolitana de Lisboa, Portugal - um território de diferenças”. Embora seja consensual que o conceito de acesso está para além da acessibilidade física, os autores revisitam com detalhe os conceitos de acesso e de acessibilidade nas suas múltiplas componentes, almejando a sua adaptação a um público-alvo idoso (mais de 65 anos). Pelo expresso, o artigo em pauta publicado neste dossiê é relevante, pois avalia, a partir da modelação da rede viária em SIG da Área Metropolitana de Lisboa, Portugal, o potencial de cobertura populacional considerando a acessibilidade física da população idosos aos equipamentos de cuidados de saúde primários. Tem-se em conta diferentes limiares de distância-tempo, cruzando com informação obtida através de inquérito esclarecendo questões específicas de acesso e procura à escala da freguesia, levantando tópicos relacionadas a rendimento, acesso a automóvel privado e variação da localização de equipamentos de saúde em função da densidade populacional.

Ainda no registo da equidade no acesso à saúde, podemos discutir uma das 10 ameaças da OMS (WHO, 2019), relacionada com a expansão de agentes patogênicos de alto risco. Recentemente, no contexto de atuação à difusão da pandemia gerada pelo Sars-CoV-2, Wang, Ng e Brook (2020) sublinharam que cenários de contenção bem-sucedidos, como o da Tailândia, dependem de contextos de saúde pública bem treinados e que integram estruturas de gestão multinível, processos de comunicação culturalmente adaptados e instrumentos de atuação flexíveis adaptados às necessidades de cada lugar.

Os autores P. Peiter, R. Pereira e I. França, no artigo “Análise de dimensões do acesso à saúde das crianças com Síndrome Congênita de Zika (SCZ) na Região Metropolitana do Rio de Janeiro” (RMRJ), procuram analisar a disponibilidade e acessibilidade dos serviços de saúde para o tratamento e reabilitação da SCZ na RMRJ, mostrando as diferenças entre os vários lugares, mais exatamente entre os vários municípios. O estudo mostra que os mais afetados, entre 2015 e 2017, foram o Rio de Janeiro, com 127 casos; seguido por Duque de Caxias, com 16; e Nova Iguaçu, com oito casos. Contudo foi no Rio de Janeiro, também, que se verificou melhor acesso aos centros especializados em reabilitação, em contraponto à área leste da RMRJ II, que registrou as piores condições de acesso. Os autores referem ainda que o acesso aos serviços também varia conforme as condições dos usuários, no caso, os familiares (primordialmente mães) de crianças afetadas pela SCZ.

O último tema do dossiê relaciona-se com o planejamento de cidades saudáveis. O projeto Cidades Saudáveis congrega algumas destas premissas, ao enfatizar a importância prática de uma gestão holística da cidade e da sua responsabilidade na prossecução das condições de saúde e de inclusão. Ele sublinha a importância da ação local e das ligações que a gestão e promoção da saúde detêm como o planeamento urbano, o zoneamento, a construção/adequação de espaços verdes, a habitação, os transportes, entre outros (Louro; Marques da Costa; Marques da Costa, 2017). Desde a década de 1980, vários movimentos urbanísticos produziram uma abordagem crítica e apontaram a necessidade de se desenharem cidades sustentáveis, capazes de combaterem a expansão urbana dominante. Esse alastramento urbano, também conhecido como urban sprawl, é marcada por grandes impactos ambientais associados ao crescimento horizontal da cidade, que gera periferias economicamente segregadas; e à utilização crescente do automóvel como forma privilegiada de deslocação, que agrava modos de vida progressivamente mais sedentários, com evidentes prejuízos para a saúde (Marques da Costa, 2016).

Como sublinha Tsouros (2000), o contexto vigente de cidade saudável é, em si próprio, um processo aspiracional, dinâmico e inacabado, uma vez que uma cidade saudável não é aquela que alcançou um nível de saúde específico, mas sim a cidade que, consciente do seu nível de saúde, desenvolve esforços para o melhorar de modo contínuo. Takano (2003, p. 6, tradução nossa) reforça esta perspetiva, enfatizando as vantagens de uma integração de políticas responsabilizadas desta ação à escala local:

O princípio das Cidades Saudáveis está sendo desenvolvido como um pilar fundamental para o avanço da saúde dos habitantes das cidades, principalmente em escala municipal, assegurando a incorporação dos aspetos relacionados à saúde em todas as políticas e obras da cidade, incluindo os níveis de desenvolvimento, planejamento e gestão urbana; i.e., como uma estrutura municipal para apoiar a saúde dos munícipes.

Materializando a dimensão da resposta das cidades, F. A. Lima e S. C. Lima, no texto “Construindo cidades saudáveis: a instrumentalização de políticas públicas intersetoriais de saúde a partir do Planejamento Estratégico Situacional”, sublinham a pertinência de refletirmos sobre o contexto histórico evolutivo associado ao planejamento integrado da cidade, ao modo como ela evoluiu, procurando corrigir, ciclicamente, contexto divergentes e excludentes do ponto de vista social e sanitário, com incontornáveis reflexos na saúde das populações. Tal como sublinham os autores, este é um processo dinâmico e continuado que não deve descartar a construção histórica e social do espaço urbano, evitando tentações higienistas, sejam estas de natureza social, sanitária ou educacional.

Complementado este registo, Hélio Hirao retrata o caminho a percorrer, “Da cidade dos afetos para a cidade saudável”, sublinhando e debatendo a associação entre o ambiente construído, na sua dimensão social e material, e a apropriação que se faz dos territórios associados às múltiplas e complexas particularidades da saúde num espaço em transformação e movimento. No contexto das cidades, as quais o autor admite serem “cada vez mais híbridas e desterritorializadas”, argumenta-se a necessidade de nos munirmos de outras perspetivas que nos ajudem a interpretar as suas singularidades socioculturais e espaciais, através de uma leitura alternativa de ações de intervenção nos corpos (homem, arquitetura e território). O texto nos propõe um singular exercício de reflexão e observação, tendo como objeto de trabalho os vazios urbanos (terrain vague) presentes em áreas desvalorizadas do ponto de vista imobiliário. Através de múltiplas interposições propostas para ressignificar micro espaços de insurgências dos moradores nos lotes vagos, algumas vezes com um aproveitamento cênico e plástico improvável, complementada por uma geografia sonora, o autor conjuga diversos exemplos de cartografia de intervenção. Por meio desses exemplos, procura captar experiências subjetivas de forças e de afetos, propiciando uma leitura alternativa, fortalecedora de relações de bem-estar físico, mental e social e que, por isto, promove uma cidade saudável.

O contexto teórico aqui apresentado, bem como os dados empíricos discutidos em alguns artigos, pretendem contribuir para fortalecer um debate plural e multidisciplinar em torno da problemática: saúde urbana e território. Como fica demonstrado e foi solicitado pela OMS (2010) na última década, é importante que a questão da saúde seja transversal a todas as políticas; que se debata uma realidade multiescalar, que envolva responsabilidade, transparência e participação. É fundamental, também, que essas políticas sejam inclusivas e que se adaptem às especificidades dos diferentes grupos, no caso em pauta, os mais idosos, que necessitam dos serviços públicos uma atuação que garanta acesso aos cuidados e que adapte as cidades às diferentes necessidades de seus habitantes.

REFERÊNCIAS

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