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Como conclusión es importante que los fetos con RCIU sean manejados atendiendo a diferentes factores pero sobre todo la edad gestacional, la capacidad de asistencia neonatal, la evaluación Doppler de los parámetros hemodinámicos y el estudio de los indicadores biofísicos.

La detección de alteraciones en la circulación arterial (arteria umbilical, arteria cerebral media, arteria aorta…) nos advierte sobre el estado evidente de hipoxia fetal. Si la edad gestacional nos

garantiza la viabilidad fetal no suele ser necesario prolongar la gestación y correr

el riesgo de enfrentar las potenciales complicaciones de un estado de

hipoxia crónica. Sin embargo en aquellos fetos donde la inmadurez es

altamente probable se debe esperar a la ocurrencia de trastornos más severos

vinculados con las alteraciones en el sistema venoso fetal.

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Es fundamental tener en cuenta la edad gestacional en el momento de elaborar las conductas.

Las recomendaciones vinculadas con esperar la presencia de cambios tardíos están referidas al manejo de fetos prematuros donde no tenemos certeza de cómo infl uirá esta prematuridad en el resultado perinatal.

En estos casos la presencia de cambios importantes en el Doppler y el mantenimiento de un PBF óptimo (10/10) permite la preparación para el nacimiento (corticoides, interconsulta con neonatología, hospitalización en sitio adecuado).

Sin embargo la alteración hemodinámica y biofísica requiere de una urgente terminación del embarazo.

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Bilardo y cols evaluaron la secuencia de cambios longitudinales en el Doppler y en la frecuencia cardiaca fetal computarizada en fetos con RCIU.

En estos fetos donde la mayoría mostraba alteraciones en la arteria umbilical se observaron resultados p erinatales adecuados si los índices Doppler del DV se encontraban normales.

Con la progresión de la enfermedad, los índices de la arteria umbilical y del DV aumentan mientras que a la vez disminuye la variabilidad a corto plazo de la frecuencia cardiaca fetal.

Tal vez la combinación del Doppler con el Perfil Biofísico Fetal (PBF) pueda mejorar la precisión en la evaluación fetal.

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El lector debe tener en cuenta que existen muchas excepciones y variables en esta secuencia.

No todos los fetos muestran un compromiso de todos los vasos fetales y un 10% puede no mostrar cambios en ninguno de ellos.

Muchos fetos no mantienen la vasodilatación cerebral y existen diferencias individuales en el momento de aparición de la misma.

Adicionalmente varios autores observaron que la secuencia completa de la progresión de los cambios en el Doppler fetal en la hipoxia no es muy común después de las semanas 32 a 34.

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El deterioro progresivo de la función placentaria, determina un aumento en la resistencia de la arteria umbilical detectable en la evaluación Doppler de la misma.

Esta disfunción vascular determina una caída en el flujo de la vena umbilical, lo cual genera un menor aporte de nutrientes con la consecuente disminución en la curva de ganancia de peso y una menor oferta de oxígeno que genera la redistribución arterial así como una caída en el volumen de líquido amniótico.

La hipoxia crónica con aparición de acidemia e insufi ciencia cardiaca termina reflejándose en los fl ujos venosos y en lo parámetros biofísicos como signos graves que preceden a la muerte fetal (Fig 24).

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   SECUENCIA DE EVENTOS EN EL FETO HIPÓXICO

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   SECUENCIA DE EVENTOS EN EL FETO HIPÓXICO

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Figura 23: Patrón de fl ujo pulsátil en la vena umbilical.

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Figura 22: Flujo reverso durante la contracción auricular en el ductus venoso.

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Figura 21: Flujo ausente durante la contracción auricular en el ductus venoso.

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Figura 20: Vena cava inferior con aumento de la cantidad de fl ujo reverso.

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Figura 19: Se observa a la izquierda el volumen de muestra ubicado en el cordón umbilical abarcando una arteria y la vena umbilical. A la derecha se aprecia en el canal superior la forma de onda de velocidad de fl ujo de la arteria umbilical y en el inferior la de la vena umbilical que muestra un patrón de fl ujo constante no pulsátil.

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Figura 18: Forma de onda de velocidad de fl ujo del ductus venoso. Se aprecia un peak de máxima velocidad que corresponde a la sístole ventricular (S), un segundo peak que corresponde a la diástole precoz o llenado pasivo ventricular (D) y la menor velocidad se refl eja durante la contracción auricular (a).

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Figura 17: Forma de onda de velocidad de fl ujo de la vena cava inferior. S: Sístole. D. Diástole precoz o llenado pasivo ventricular. a: Contracción auricular.

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Con respecto a la VU (vena umbilical) la velocidad de fl ujo a nivel de la misma disminuye en los fetos hipóxicos. Además el aumento de las presiones intrahepáicas por vasoconstricción del sistema portal y las presiones venosas aumentadas se transmiten a la misma determinando la aparición de un patrón pulsátil en su forma de onda (Fig. 23). La presencia de pulsatilidad en la VU es un signo ominoso que se asocia con insufi ciencia cardiaca congestiva (61).

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En estos casos la forma de onda de velocidad de fl ujo del DV (ductus venoso), mantiene la velocidad máxima (S) del DV dentro de límites normales. Esto se debe a la mayor derivación de sangre a través del DV en situaciones de hipoxia y a que el DV durante la sístole y la diástole precoz vierte su sangre en las cavidades cardiacas izquierdas que no están sometidas a una sobrecarga tan importante como el corazón derecho. Durante la contracción auricular la onda “a” es afectada en caso de que durante este periodo del ciclo cardiaco el foramen oval se encuentra cerrado y la sangre del DV es vertida en las cavidades derechas (Figs 21 y 22) (60).

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Defi nitivamente esto determina una inversión en el gradiente de presión que tiende a movilizar el fl ujo desde las venas precordiales hacia el corazón con la consecuente reducción de las velocidades absolutas y un aumento de los índices de resistencia venosos y del fl ujo reverso.

Efectivamente, se ha observado que, en fetos con RCIU hipóxico manifestado a través del aumento del índice de pulsatilidad en la arteria umbilical, se aprecia un aumento signifi cativo en la relación entre las velocidades sistólicas y diastólicas, y un mayor porcentaje de fl ujo reverso durante la contracción auricular en la VCI (vena cava inferior) (Fig. 20) y en las venas hepáticas -en comparación con fetos normales o con aquellos con RCIU- pero con fl ujo normal en la arteria umbilical (58, 59).

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En fetos con RCIU de origen hipóxico se produce una disminución en la presión venosa umbilical, dado que la hipoxia fetal se asocia con una reducción en el fl ujo umbilical (57), secundario a la disminución del árbol vascular placentario. Por otra parte, la presión venosa central tiende a aumentar de acuerdo con la severidad de la hipoxia, debido a varios factores entre los que se cuentan: el aumento de la resistencia placentaria, el aumento de la resistencia periférica (como parte de la redistribución arterial ante la hipoxia) y la disminución de la contractilidad cardiaca por efecto directo de la hipoxia.

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a la diástole precoz o llenado pasivo ventricular y una tercera fase que corresponde a la diástole tardía o contracción auricular (Fig. 17). Otros segmentos de importancia en la evaluación del sistema venoso fetal lo constituyen el ductus venoso y la vena umbilical. El ductus venoso muestra una forma de onda similar a la descrita para las venas cava y hepáticas pero con la particularidad de que el fl ujo durante la contracción auricular es siempre anterógrado en condiciones normales (Fig. 18). Por su parte, la vena umbilical debe mostrar normalmente un fl ujo de tipo continuo no pulsátil (Fig.19).

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EVALUACIÓN DOPPLER DEL SISTEMA VENOSO FETAL

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EVALUACIÓN DOPPLER DEL SISTEMA VENOSO FETAL

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Mediante la evaluación del sistema venoso precordial fetal es posible evaluar los cambios hemodinámicos del corazón (56). En el feto, la venas cava superior e inferior y las venas hepáticas muestran un patrón de onda trifásico con una primera fase de máxima velocidad que corresponde a la sístole ventricular, una segunda fase correspondiente

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Recientemente se comparó la velocidad máxima de la arteria cerebral media con la espectrofotometría del líquido amniótico en un estudio prospectivo (51) donde los autores concluyen que ambos métodos son útiles en la predicción de anemia pero que la evaluación Doppler tiene las ventajeas de ser no invasivo y más económico. Muchos otros autores han reportado que la determinación de la velocidad máxima de la arteria cerebral media es superior a la espectrofotometría del líquido amniótico para el diagnóstico de anemia fetal (52-55).

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Según los resultados de su estudio (9) efectuado en 111 fetos con riesgo de anemia Mari y cols. elaboraron una curva de la concentración de hemoglobina en función de la edad gestacional. En base a esos datos clasifi caron los grados de anemia de la siguiente manera: anemia leve (concentración de hemoglobina entre 0.84 y 0.65 veces la media), anemia moderada (concentración de hemoglobina entre 0.65 y 0.55 veces la media) y anemia severa (concentración de hemoglobina menor de 0.55 veces la media). Asimismo, se proponen los valores de referencia de la VM/ACM según la edad gestacional con los puntos de corte correspondientes a la mediana y a 1.5 MOM (Fig. 16). Utilizando como punto de corte 1.5 MOM en la muestra, se detectaron todos los casos de anemia moderada y severa.

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Se sabe que la anemia fetal aumenta el gasto cardiaco y disminuye la viscosidad de la sangre. Ambas condiciones determinan un incremento en la velocidad circulatoria de la sangre que puede ser fácilmente demostrable mediante la determinación de la VM/ACM. Adicionalmente, se ha demostrado que cuando la anemia fetal se corrige mediante una transfusión intrauterina, los valores de velocidad máxima de la arteria cerebral media se normalizan. De tal manera, la determinación de la VM/ACM se ha convertido en el método de referencia para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal, habiéndose reportado tasas de sensibilidad variables entre el 73 y 100% con una especifi cidad que fl uctúa entre el 71 y el 80% (47-50).

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Mari y cols reportaron, en un estudio preliminar, que la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media se encontraba más elevada en fetos con anemia con relación a aquellos normales (45). En 1995 Mari y cols. (46) informan que la velocidad de fl ujo de la arteria cerebral media aumenta progresivamente durante la gestación y que constituye un método no invasivo para el diagnóstico de anemia fetal. Cinco años después el mismo autor (29) publica los resultados de un estudio colaborativo que demuestran que la medición de la velocidad máxima de la arteria cerebral media (VM/ACM) constituye un método certero para el diagnóstico de anemia fetal y que mediante esa metodología se pueden evitar el 70% de los procedimientos invasivos. En ese estudio utilizando como punto de corte 1.5 múltiplos de la mediana (MOM) de la VM/ACM fueron detectados todos los fetos con anemia moderada a severa. La tasa de falsos positivos reportada fue del 12%.

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Uso del Doppler de la arteria cerebral media en la predicción de la anemia fetal

El manejo obstétrico de la anemia fetal, habitualmente consecuencia de la isoinmunización Rh, se encuentra fuertemente infl uenciado por un diagnóstico certero y precoz del estado anémico. La anemia fetal puede causar hidrops y muerte fetal desde muy temprano en el embarazo. Sin embargo, las tasas de sobrevida de fetos con anemia superan el 90% si la condición es diagnosticada y tratada oportunamente. El diagnóstico de anemia fetal ha sido efectuado clásicamente mediante procedimientos invasivos, como son la espectrofotometría del líquido amniótico y la cordocentesis.

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Figura 15: Se aprecia en la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria
cerebral media una elevada cantidad de flujo diastólico generando un patrón
de baja resistencia.

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Figura 15: Se aprecia en la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria
cerebral media una elevada cantidad de flujo diastólico generando un patrón
de baja resistencia.

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Figura 14: Forma de onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media con
su patrón característico de elevada resistencia

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Figura 14: Forma de onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media con
su patrón característico de elevada resistencia

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Figura 13: Imagen Doppler color del polígono de Willis. Se aprecia la arteria
cerebral media

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Figura 13: Imagen Doppler color del polígono de Willis. Se aprecia la arteria
cerebral media

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Recientemente Mari y cols publicaron que las velocidades elevadas en la arteria cerebral media predicen con mayor certeza la mortalidad perinatal que el índice de pulsatilidad de la misma. En su serie de 30 fetos con RCIU de menos de 33 semanas de edad gestacional con peso fetal estimado por debajo del percentil 3 y un índice de pulsatilidad de la arteria umbilical superior al percentil 95 se apreció que, si bien el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media se encontraba disminuido en casi todos los casos, la evolución del mismo no fue uniforme. Por su parte la velocidad máxima mostró un patrón bien defi nido de aumento constante con una tendencia a la disminución justo antes del parto o de la muerte en siete casos. Según sus hallazgos, el autor propone que la velocidad máxima de la arteria cerebral media brinda información más adecuada que el índice de resistencia de la misma y que aquellos fetos que tienen un aumento de la resistencia de la arteria cerebral media pero con velocidades normales suelen corresponder a casos más leves. Cuando la situación se torna más severa entonces se eleva la velocidad máxima de la arteria cerebral media permaneciendo anormal. El mecanismo de aumento de la velocidad en fetos con RCIU es diferente al que opera en la anemia fetal y se vincularía con el mayor flujo de sangre hacia el cerebro mediado por un aumento del gasto cardiaco izquierdo y el aumento de la resistencia placentaria.

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La evolución del grado de vasodilatación de la arteria cerebral media y

por lo tanto la caída de los índices de resistencia en la misma no es

indeterminada sino que en determinado momento de la evolución de

la hipoxia estos se estabilizan en meseta. Por otra parte también se

ha reportado que la velocidad máxima en la arteria cerebral media

aumenta en fetos con restricción de crecimiento hipóxico y que continua

su ascenso según la hipoxia evoluciona teniendo por ende mayor

sensibilidad que el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media en

la pesquisa de muerte perinatal .

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Se ha reportado que los fetos hipóxicos que sufren vasodilatación cerebral intraútero no muestran riesgo aumentado de sufrir daño neurológico importante  y que la redistribución cerebral constituye un  fenómeno de adaptación benigno para el feto hipóxico, sin aumento de riesgo de complicaciones del SNC, mientras que un monitoreo fetal sin stress desfavorable es un signo más tardío de compromiso fetal que se asocia de manera significativa con complicaciones del SNC .

Se ha observado  adicionalmente que los fetos con restricción de crecimiento con vasodilatación cerebral tienen menor frecuencia de hemorragia intracerebral que aquellos prematuros con valores normales del índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media.

Por tal motivo se desprende que la vasodilatación cerebral en el feto hipóxico no parece ser un signo ominoso sino más bien el refl ejo una compensación hemodinámica que debe poner al obstetra en situación de alerta efectuando una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.

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Está demostrado que la circulación cerebral constituye uno de los primeros territorios en modificarse ante la instalación de una RCIU con

hipoxia (Fig. 15) . Existen estudios prospectivos  que demuestran que el efecto de protección circulatoria del cerebro fetal alcanza su máxima intensidad 2 a 3 semanas antes de que aparezcan desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal. Estos hallazgos sugieren entonces que mediante la evaluación Doppler de la arteria cerebral media se podría identificar a un grupo de pacientes de riesgo antes de que ocurran cambios más severos

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Tanto la velocidad circulatoria como la resistencia de la arteria cerebral

media varían durante el transcurso de la gestación . Mari y

colaboradores muestran que el índice de pulsatilidad de la arteria

cerebral media presenta un patrón parabólico con un aumento de la

resistencia desde la semana 15 para alcanzar los valores más elevados

entre las semanas 25 y 30, apreciándose luego una caída de los mismos

en el tercer trimestre.

El feto reacciona frente a la hipoxia modificando su ritmo cardíaco, su

presión arterial y la distribución de sus flujos vasculares. Es sabido que

ante la presencia de hipoxia en el feto, se produce un mecanismo de

adaptación circulatoria que prioriza la circulación cerebral y de otros

parénquimas nobles (miocardio, bazo, glándulas suprarrenales).

Este fenómeno de redistribución circulatoria en el cual se privilegia la

circulación cerebral a expensas de la de otros territorios (renal, intestinal,

músculo-esquelético…) se conoce como efecto preservador de la

circulación cerebral (“brain - sparing effect”). El mecanismo mediante

el cual se logra es en primer lugar la vasodilatación. Sin embargo el

feto cuenta con otras alternativas que permiten, ante una situación

de hipoxia derivar una mayor cantidad de sangre a los territorios que

protege –cerebro, corazón- y menos cantidad a los otros parénquimas

también llamados “no nobles”. El “brain - sparing effect” puede presentarse

muy tempranamente en la gestación, habiéndose reportado

desde las 20 semanas .

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La circulación cerebral se evalúa habitualmente a nivel de la arteria

cerebral media (ACM) la cual es identificada mediante Doppler color a

nivel del polígono de Willis (Fig. 13). La forma de onda de velocidad

de flujo de la ACM se caracteriza por mostrar un patrón altamente

pulsátil (Fig. 14), si bien experimenta cambios durante el transcurso

de la gestación.

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EVALUACIÓN MEDIANTE DOPPLER DE LA CIRCULACIÓN
CEREBRAL FETAL

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EVALUACIÓN MEDIANTE DOPPLER DE LA CIRCULACIÓN
CEREBRAL FETAL

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La circulación cerebral fue evaluada por primera vez hace casi 30 años,

cuando en 1979 Bada y colaboradores (24) la estudiaron en recién

nacidos, ingresando a través de la fontanela anterior para investigar la

forma de onda de la arteria cerebral media en neonatos normales y en

aquellos con asfixia perinatal, hemorragia cerebrovascular y RCIU.

En la actualidad el estudio mediante Doppler de la circulación del cerebro

en el feto posee dos principales aspectos de interés. En primer

lugar, y a partir de experiencias en animales  y en humanos

se ha desarrollado desde hace mucho tiempo y extensamente la

evaluación de la redistribución de flujos en fetos con hipoxia. Recientes

estudios de Mari y cols.  le han dado un rol muy importante al

estudio mediante Doppler de la arteria cerebral media en la evaluación

de la anemia fetal.

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						Figura 5: 

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						Figura 5: 

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Representación espectral de una onda de flujo de baja resistencia. Se observa abundante flujo diastólico.

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PRINCIPALES INDICACIONES DELA EVALUACIÓN MEDIANTE DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL

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PRINCIPALES INDICACIONES DELA EVALUACIÓN MEDIANTE DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL

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Sin embargo, el Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas, no confiere beneficio materno ni fetal. Más concretamente, la evaluación Doppler de la arteria umbilical debe estar reservada a determinados pacientes. Entre las indicaciones más comunes se pueden enumerar: antecedentes obstétricos de riesgo (RCIU, parto prematuro, bajo peso para la edad gestacional), antecedentes maternos (hipertensión arterial, preeclampsia, trombofi lias, nefropatías…) y patología del embarazo actual (bajo peso, preeclampsia, oligoamnios.

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Indudablemente, el Doppler de la arteria umbilical es una de las metodologías con mayor evaluación crítica acerca de su utilidad. Se ha visto que, mediante el uso del Doppler de la arteria umbilical en embarazos de alto riesgo, se logra disminuir el número de internaciones antenatales, inducciones, sufrimiento fetal intraparto y operaciones cesáreas. Asimismo, se aprecia una tasa menor de encefalopatía hipóxica y una disminución de la mortalidad perinatal

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Entonces, si la resistencia en la arteria umbilical aumenta cuando existen alteraciones vasculares placentarias, el Doppler de la arteria umbilical permitirá identificar a la RCIU hipóxica – placentaria.

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						Figura 4: 

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						Figura 4: 

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Forma de onda espectral de velocidad de flujo. En el eje vertical se re-

presentan los diferentes cambios de frecuencia (F/V). Cuanto más nos alejamos de la línea de base en uno u otro sentido mayor es el cambio de frecuencia. S: velocidad sistólica máxima. D: velocidad de fin de diástole.

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Este fenómeno no ocurre en todos los fetos con bajo peso para la edad gestacional sino solamente en aquellos fetos con RCIU cuyo origen es una “insuficiencia placentaria”. Estas alteraciones vasculares de la placenta son, obviamente, las que originan un tipo de restricción de crecimiento “hipóxico”, “placentario”. Entonces, si la resistencia en la arteria umbilical aumenta cuando existen alteraciones vasculares placentarias, el Doppler de la arteria umbilical permitirá identifi car a la RCIU hipóxica – placentaria.

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En muchos fetos con bajo peso para la edad gestacional se puede encontrar una reducción en el número de capilares terminales y de pequeñas arteriolas -en los troncos vellositarios de tercer orden-, con el consecuente aumento de la resistencia en la arteria umbilical.

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La columna de sangre se desplaza hacia el transductor y entonces el eco de retorno lo hace con una frecuencia mayor a la emitida. Existe una diferencia de frecuencias entre la señal emitida y la recibida y por ende tenemos señal Doppler. Como la diferencia arroja un valor mayor a 0, la señal se codifica en el espectro por encima de la línea de base y en la codificación color dentro del rango de los rojos.

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Ante la detección mediante un estudio ultrasonográfi co de una biometría fetal inadecuada para la edad gestacional, se debe determinar si la causa del bajo peso se puede atribuir a una insufi ciencia placentaria que derive en un défi cit de nutrientes y de oxígeno para el feto, esto es la presencia de una RCIU hipóxica de origen placentaria. Otras alternativas a considerar son un feto con una RCIU intrínseca de causa cromosómica, estructural o infecciosa o sencillamente un feto de bajo peso de origen constitucional, totalmente sano. El estudio Doppler de la arteria umbilical nos ayudará en esta tarea diagnóstica y además será de utilidad para monitorizar el grado de afectación de aquellos fetos identifi cados como RCIU de causa hipóxica – placentaria

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Flujo diastólico reverso en la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical.

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Ausencia de flujo de fin de diástole en el registro de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical.

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INTRODUCCIOÓN /  Aspectos físicos y de instrumentacion       

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INTRODUCCIOÓN /  Aspectos físicos y de instrumentacion       

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Cuando esta vascularización es anormal y los canales vasculares placentarios son escasos, la resistencia en la arteria umbilical aumenta. Según el grado de oclusión vascular, se encuentra un aumento progresivo en los índices de resistencia, siguiendo por la ausencia de flujo de fin de diástole hasta llegar al flujo reverso (Figs. 11 y 12).

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Cuando se evalúa la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical, se está registrando indirectamente lo que está ocurriendo en la placenta. Una placenta que progresivamente desarrolla su árbol vascular, causa una disminución cada vez mayor de la resistencia en la arteria umbilical que evidenciamos en la evaluación mediante Doppler de su forma de onda de velocidad de flujo. Esto es lo que ocurre en el embarazo normal y se lo puede constatar en los valores de referencia para los diversos índices de impedancia de la arteria umbilical.

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En el primer trimestre de la gestación la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical se caracteriza por presentar ausencia de fl ujo durante la diástole. En el segundo trimestre, muestra flujo diastólico presente con índices de resistencia relativamente elevados que van decreciendo de manera constante hasta el término de la gestación (Fig 10).

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Evolución de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical a lo largo del embarazo.

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La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene la morfología típica de una señal arterial bifásica con un pico de máxima velocidad coincidente con la sístole ventricular fetal y una progresiva disminución de la velocidad de manera tal de alcanzar el valor más bajo al final de la diástole

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EVALUACIÓN MEDIANTE DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL

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EVALUACIÓN MEDIANTE DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL

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Entonces, la implementación de un programa de tamizaje en la atención prenatal de rutina puede ser de utilidad en planificar la periodicidad del control ya que un índice de pulsatilidad aumentado en la onda de flujo de la arteria uterina se asocia con una probabilidad seis veces mayor de desarrollar complicaciones severas.

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Con respecto al valor predictivo positivo del Doppler de la arteria uterina para el desarrollo de preeclampsia, pocas veces superó el 50% según los diferentes trabajos publicados sobre todo si no se discrimina entre formas leves y graves de preeclampsia y RCIU. La información más útil está relacionada con los valores predictivos negativos relatados, que oscilan entre el 97 y el 99% . Esto significa que, aproximadamente un 98% de las pacientes que muestren un Doppler normal de la arterias uterinas, no tendrán complicaciones durante la gestación. Coleman y cols. informaron que en pacientes con riesgo muy elevado de padecer preeclampsia, sólo el 5% de aquellas que mostraban un resultado normal (índice de resistencia de ambas arterias uterinas menor de 0,58) desarrollaron una complicación severa.

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En base a estos aspectos fisiopatológicos la evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas ha demostrado ser un método bastante adecuado para el tamizaje de pacientes con riesgo elevado de padecer preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) y otras complicaciones asociadas.

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Forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina en el tercer trimestre. Se observa la desaparición del notch protodiastólico y abundante cantidad de flujo de fin de diástole (d) que definen a una forma de onda de baja resistencia.

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Forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina en el primer trimestre. Se observa un notch protodiastolico (n) y escasa cantidad de flujo de fin de diástole (d) que definen a una forma de onda de elevada resistencia.

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En el primer trimestre de la gestación las arterias uterinas muestran el patrón típico de un vaso con elevada resistencia periférica, caracterizado por la presencia de un notch o incisura protodiastólica y valores elevados en los diferentes índices de resistencia (Fig 8). Esta morfología es similar a la que presenta la arteria uterina de una paciente en edad fértil no embarazada. La onda de flujo de la arteria uterina muestra a partir del segundo trimestre una progresiva desaparición del notch protodiastólico, aumento del flujo de fin de diástole y disminución de los índices de resistencia (Fig 9).

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La forma de onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas varía entonces según el momento del embarazo en que se considere.

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Las arterias espiraladas sufren modificaciones durante la gestación, experimentando en la primera mitad del embarazo el proceso de invasión trofoblástica mediante el cual células del trofoblasto invaden sus paredes y reemplazan su capa muscular por tejido fibrinoide transformándolas en vasos de baja resistencia. Esta caída de la resistencia en el lecho distal determina una consecuente disminución de la resistencia en las arterias uterinas que se irá manifestando con el progresivo transcurrir del embarazo.

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EVALUACION MEDIANTE DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS

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EVALUACION MEDIANTE DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS

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Una de las aplicaciones más importantes del Doppler en obstetricia consiste en la determinación de los diferentes índices de resistencia de un vaso determinado con el propósito de determinar la resistencia del lecho distal al mismo. El ejemplo más representativo lo constituye la evaluación de la resistencia de la arteria umbilical que nosbrinda una idea de la resistencia del lecho vascular placentario y consecuentemente de su integridad.

Por lo tanto, cuanto menor sea la velocidad del flujo de fin de diástole y por ende mayor la diferencia entre la velocidad sistólica máxima y la velocidad de fin de diástole, mayor será la resistencia en el lecho distal.

sin embargo, con el propósito de homogeneizar las determinaciones y tornarlas más reproducibles es mejor emplear los índices elaborados para tal fin. Los más utilizados son:

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Cuando se está registrando la circulación arterial entonces una onda completa corresponde a un ciclo cardiaco. El inicio de la onda corresponde al comienzo de la sístole ventricular. Se produce entonces la fase ascenden- te de la sístole hasta alcanzar el pico de mayor velocidad correspondiente a la velocidad sistólica máxima, luego desciende la velocidad, en la fase descendente de la sístole. Al final de esta fase suele apreciarse en terri- torios de elevada velocidad una escotadura que corresponde al cierre de la válvula aórtica. Este hallazgo es poco frecuente en la circulación fetal. Se inicia a partir de ahí la diástole y se alcanza el extremo derecho de la onda que representa la velocidad de fin de diástole (Fig. 4).

Por lo tantoen una forma de onda de flujo arterial se pueden considerar tres v elocidades

A o S: velocidad sistólica máxima

B o D: velocidad de fin de diástole.

M: velocidad media. Corresponde a un promedio que efectúa el equipo de las diferentes velocidades registradas a lo largo de todo el ciclo.

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						HEMODINAMIA – RESISTENCIA PERIFÉRICA 
					
				
			
		

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						HEMODINAMIA – RESISTENCIA PERIFÉRICA 
					
				
			
		

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Lahemodinamia estudia el comportamiento de la sangre en el aparato circulatorio.La dinámica circulatoria de la sangre en el cuerpo humano es compleja debido a, diferentes factores, entre los que se encuentran las características propias de la sangre, el movimiento pulsátil, la marcada ramificación del árbol vascular y la geometría variable (por elas- ticidad) del mismo. El estudiode la velocidad de la sangre circulando y la evaluación de la resistencia periférica (5) son dos elementos de gran utilidad en la evaluación hemodinámica fetal y por lo tanto es importante conocer los principios que las regulan. La imagen espectral que nos demuestra el equipo de ultrasonografía Doppler consiste en la representación gráfica del movimiento de los glóbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los virajes de frecuencia (en KHz), convertidos a velocidades (cm/seg o m/seg) y en el eje horizontal el tiempo.

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Para la correcta operación de un equipo con Doppler es requisito un adecuado y profundo conocimiento de otros factores relacionados con la física e instrumentación, como son el ángulo de ataque de los vasos, la frecuencia de repetición de pulsos, el fenómeno de aliasing, el manejo de filtros, ganancias, velocidad de barrido, etc. Sin embargo, estos temas escapan al propósito de esta síntesis y para profundizar en esos aspectos el lector deberá consultar bibliografía más especializada.

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El cambio en la frecuencia que se produce cuando el haz de ultrasonido impacta contra un vaso sanguíneo no depende únicamente de los cambios de la velocidad de la sangre sino también de otros factores. Esos diferentes factores que determinan el cambio de frecuencias o viraje de frecuencias Doppler están contenidos en una fórmula conocida como “ecuación Doppler” (4). La ecuación Doppler nos dice que el viraje de frecuencia que se produce es directamente proporcional a la velocidad del objeto en movimiento por la frecuencia de ultrasonido emitida y por el coseno del ángulo de insonación e inversamente proporcional a la velocidad de transmisión del sonido en los tejidos.

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Podemos establecer que cuando un haz de ultrasonido impacta contra un objeto que se encuentra en movimiento, el eco que retorna al transductor lo hace con una frecuencia modificada (Figs. 1 y 2). El equipo de ultrasonido puede representarese cambio de frecuencia de diferentes maneras. De forma audible, con un sonido de frecuencias variables correspondientes al cambio producido en las mismas, demanera espectral, con trazos en función del tiempo de diferente altura, tanto mayor cuanto mayor sea el viraje de frecuencia o mediante codificación color, en la gama de los rojos si el movimiento es en sentido de aproximación o en la de los azules si el objeto registrado se aleja del transductor.

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La utilidad del efecto Doppler reside en el hecho de que el cambio en la frecuencia se encuentra relacionado con la velocidad del movimiento entre la fuente y el receptor, y por lo tanto puede ser utilizado para estimar velocidades. Su aplicación en los sistemas de ultrasonido médico diagnóstico nos permite registrar el cambio de frecuencia que se produce cuando evaluamos el movimiento de la sangre dentro de un vaso determinado (3)

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El efectoDoppler consiste en el cambio de frecuencia que ocurre en la onda transmitida cuando existe un cambio relativo de posición entre la fuente de emisión del sonido y el receptor. La variación de frecuencia que se produce se conoce como cambio de frecuencia Doppler o viraje de frecuencia Doppler.

Cuando la fuente de emisión del sonido y el receptor se acercan, la frecuencia del sonido aumenta. Por el contrario cuando la fuente emisora del sonido y el receptor se distancian, la frecuencia disminuye. El efecto Doppler se aplica a todas las formas de transmisión de ondas y no depende de quien experimente el movimiento. Esto es, el efecto Doppler se produce tanto si se mueve el receptor o la fuente emisora o ambos.