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En el lado opuesto nos encontramos con algunas maneras de hacer medicina –¡e incluso de hacer escuela!31– que apuestan por la frialdad del técnico (o una deliberada antipatía). Si lo que trato de reparar es una pierna, o los neurotransmisores, ¿qué utilidad puede tener la empatía? El resultado de mi acción terapéutica va a ser el mismo, porque la clave en la evolución del paciente no está en mi comprensión como ser que sufre, ni mucho menos en establecer un vínculo afectivo, sino en mi pericia para escoger una técnica quirúrgica o el psicofármaco idóneo. ¿Para qué invertir esfuerzos en una empatía que será, en el mejor de los casos, un epifenómeno del acto curativo? Los médicos que adoptan esta posición deben refugiarse en estímulos periféricos al paciente y al acto clínico para gratificarse: ganar prestigio o dinero, publicar, comunicar en congresos... Todo en vano, porque a la postre el sentido de ser clínico es visualizar el resultado de nuestra buena praxis en personas que nos son significativas, en pacientes con rostro humano. El síndrome del «médico quemado» puede ser la última parada de una práctica clínica que renuncia a la empatía

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La perspectiva biopsicosocial nos ha lanzado una grave advertencia: tenemos que incorporar al paciente como sujeto –no mero objeto– del proceso asistencial. Nace así una práctica del modelo que Bartz llama dialógica11 y que partiría de un supuesto: la realidad de cada persona, de cada paciente, se interpreta –se crea y recrea– a través del diálogo12, y en este diálogo aparece una narrativa del paciente que es necesario comprender. Comprender no significa aceptar como verdaderas lo que son hipótesis o creencias del propio paciente (¡cuántas veces los médicos tomamos una cefalea por tensional sencillamente porque así lo supone el paciente!). Tampoco negarlas. Su valor en todo caso es doble, como vivencia humana pero también como datos semiológicos:

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En el modelo de causalidad circular toda una serie de factores se influyen mútuamente para dar lugar a una situación clínica concreta. Primar un solo aspecto es parcelar una realidad enormemente compleja. Afirmar, por ejemplo, que un defecto genético conduce a la esquizofrenia es pasar por alto los aspectos sociofamiliares que pueden desencadenar o contener la aparición de dicha enfermedad.

Este modelo tiene también parte de razón, y de hecho queda corroborado por algunos modelos matemáticos posteriores a su enunciación. Sin embargo, se olvida que intervenir sobre la realidad es caer siempre en un modelo de causalidad estructural (modelo que jerarquiza las causas en necesarias, desencadenantes, coadyuvantes y asociadas). Veamos por qué.

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La crítica de Engel sobre la necesidad de «atar cabos» entre lo orgánico y lo psicosocial era muy acertada, pero afirmar que quien lo hace es «monista» y quien no, «dualista» es usar estos términos de manera poco escrupulosa. Popper y Eccles3 distinguen entre dos tipos de monismo y dualismo: 1. Monismo fisicalista: cree que todas las enfermedades se deben a una disfunción corporal. La conciencia humana no puede ser materia científica, y la experiencia subjetiva de las personas debe rechazarse a favor de la observación de sus actos públicos y notorios. La conciencia se construye desde fenómenos físicos y somáticos, y la distinción entre cerebro y mente carece de base científica. No hay software mental: hay neuronas funcionando, conexiones fisicoquímicas, actividad eléctrica. Asimilable al conductismo más estricto, o a la psiquiatría biológica también más estricta. Una variante sería el monismo neutral de Russell4 , que renueva Damasio5 , que no niega lo mental, pero lo deriva siempre de los fenómenos físicos.

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Como corriente de pensamiento que trató de compensar la deshumanización de la medicina, Engel lanzó estas ideas no sólo como científica propuesta, sino también como propuesta ideológica formadora de «escuela». A la larga ello siempre pasa algún tipo de factura. En concreto afirmaba que: a) la biomedicina era dualista, es decir, que entendía al ser humano compuesto por mente y cuerpo. Esta concepción explicaba, a su manera de ver, que muchos médicos separaran «la máquina-cuerpo» de la «biografía» y las «emociones» de la persona, sin establecer puentes entre ambas esferas. De aquí que un médico con esta concepción dualista fuera ciego a muchas realidades clínicas, sólo comprensibles cuando se integra lo psicosocial en lo orgánico, y se entiende el organismo humano como algo más que una simple máquina. Pensemos, por ejemplo, en una persona sujeta a un fuerte estrés emocional que precipita una arritmia cardíaca; b) afirmaba también que la biomedicina defendía un modelo causal «clásico» de causa-efecto, cuando la realidad es mucho más compleja

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Engel (1977) creía que todos los fenómenos importantes relativos a la salud participaban de aspectos biológicos, pero también psicológicos y de carácter social. Recordemos que en aquellos años la ciencia deja de separar para empezar a ensamblar, y así nace la ecología, la teoría del caos o, en el campo de la psicología, la terapia familiar sistémica. En todos estos casos se adivina el esfuerzo por dibujar un cuadro amplio de la realidad y descubrir relaciones inaparentes, por ejemplo, entre cáncer y estrés, personalidad y enfermedad cardiovascular, o asma y relaciones intrafamiliares. Engel no negaba que la corriente biomédica había aportado grandes avances a la medicina, pero la criticaba –de manera brillante– por varias razones

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En 1977 Engel postuló la necesidad de un modelo médico holístico –que él llamó biopsicosocial– como respuesta a otro modelo, el biomédico, dominante en las sociedades industrializadas de mediados del siglo XX1. Su propuesta tuvo una buena acogida por parte de los sectores deseosos de incorporar la empatía y la compasión en la práctica médica. Examinaremos de manera crítica las dos vertientes que nos proponen el modelo biopsicosocial2 : a) un modelo de causación superador del modelo clásico de causa-efecto, y en este sentido se postula como «un nuevo paradigma en la medicina», yb) la apuesta por dar la palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de ser mero objeto a ser sujeto del acto clínico.

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vulnerabilidad; de modo que nuevas experiencias de aprendizaje podrían influir en un determinado factor de la vulnerabilidad y hacer fluctuar no sólo sus niveles sino funcionales la misma vulnerabilidad. Desde la perspectiva psicológica, la vulnerabilidad puede disminuir con determinadas experiencias correctoras o, por el contrario, puede aumentar. Esta última posibilidad ocurriría cuando la persona se exponga a experiencias aversivas ya sucesos estresantes que potencien los factores que contribuyen a la vulnerabilidad. Por ejemplo, se ha sugerido que la experiencia de episodios de un cambio puede aumentar la vulnerabilidad para futuras reactivaciones. Se cree que cada episodio de un trastorno afectivo puede dejar una huella neurobiológica residual que conduce al desarrollo de mecanismos mediante los cuales un estresor mínimo se convierte en suficiente para activar los mecanismos que conducen al trastorno. Así, dicho proceso contribuiría a aumentar la vulnerabilidad

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Desde el punto de vista conceptual, y en consonancia con este planteamiento de la psicopatología, existe un consenso creciente respecto a que mientras el concepto de riesgo se refiere a un amplio conjunto de factores ambientales que están relacionados con el aumento de la probabilidad de que se exprese un trastorno, la vulnerabilidad se refiere a las características endógenas del individuo, que actúan como mecanismos causales en la aparición del trastorno.

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En contraposición a la hipótesis de que el ambiente desempeña un supuesto rol específico en el origen de la psicopatología, parece más ajustado a observaciones sistemáticas la especificidad del contexto ambiental en la evolución de los trastornos psicológicos. La observación clínica es más acorde con la hipótesis de que los ambientes específicos se mantienen, aumentan o disminuyen la psicopatología; pero una vez que se han expresado determinados comportamientos, diagnósticos o patrones de síntomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos psicofisiológicos o de aprendizaje que pueden estar implicados en esta función moduladora, parece probable que la evolución o el curso clínico de los trastornos psicológicos viene determinado por procesos de reforzamiento o de oportunidad para su expresión contextual;

Por consiguiente, las oportunidades que da el contexto ambiental pueden aumentar o disminuir la probabilidad y la frecuencia de un determinado patrón disfuncional de conducta. Según esto, y tomando los ejemplos anteriores, haber vivido una experiencia traumática o una infancia en un medio familiar desestructurado no causa no obstante el trastorno de ansiedad o la conducta antisocial sino que, cuando ya existen dichas conductas, permite la expresión de cualquiera de estos trastornos y contribuir a cristalizarlos. Además, los niños y adolescentes con trastornos de conducta se asocian con otros de la misma condición, al igual que las personas depresivas simpatizan y se relacionan más con quienes manifiestan problemas idénticos

En consecuencia, puede afirmarse que el estrés contribuye a modular, fortalecer o atenuar, los rasgos preexistentes y probablemente no a transformarlos; mientras que las oportunidades de poner en práctica la conducta disfuncional contribuyen a cristalizar su expresión diferenciada en cada contexto y su nivel de gravedad. No obstante, y en general, este punto de vista no infravalora la influencia que las experiencias infantiles o la naturaleza de los lazos afectivos desarrollados en edades tempranas pueden ejercer en el origen de los trastornos psicológicos, sino que pretende diferenciar las posibles rutas por las que discurre dicha influencia

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De acuerdo con las hipótesis hasta aquí formuladas, las grandes dimensiones psicopatológicas internalizantes y externalizantes tienen su origen en predisposiciones biológicas específicas hacia un espectro de trastornos (por ej., alteraciones cuyo rasgo principal es la elevación del nivel de ansiedad), pero no hacia otros (por ej., alteraciones cuya característica central es la desinhibición, deficiente autorregulación y un pobre control atencional). Asumiendo la existencia de predisposición temperamental hacia un determinado espectro psicopatológico, cabe preguntarse hasta qué punto influye el ambiente en la configuración de los trastornos psicológicos

Numerosos estudios se han ocupado de explorar las relaciones causales existentes entre determinados entornos socio-familiares, estilos de crianza o experiencias tempranas y algunos trastornos psicológicos. Así, abundan en la literatura referencias al papel que juegan experiencias específicas, como son la pérdida de seres queridos o la privación afectiva durante la infancia, en el origen de estados de depresión; o la crianza en familias desestructuradas e inconsistentes en la aplicación de normas, en el origen de la personalidad antisocial. La realidad nos dice, sin embargo, que esta pretendida asociación entre factores ambientales y trastornos específicos no siempre se cumple ni con la regularidad ni en la dirección esperada,

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En las últimas décadas, numerosos clínicos e investigadores interesados ​​​​en el estudio de los trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el modelo teórico conocido como psicopatología evolutiva o psicopatología del desarrollo (Cicchetti y Cohen, 1995a, 1995b; Cicchetti y Rogosch , 2002 ). En este enfoque de la psicopatología, tanto la conducta normal como la anormal se entienden como variaciones dentro de un continuo de rasgos o características y no como fenómenos dicotómicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refiere que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de búsqueda de ayuda profesional, no son más que meras variaciones cuantitativas de las características que pueden ser normales en ciertos períodos del desarrollo
En oposición a los sistemas clasificatorios que organizan la psicopatología en categorías diagnósticas, como el DSM o la CIE, las taxonomías empíricas, de base matemática, se basan en las correlaciones o la covariación de signos, síntomas o conductas. Estos procedimientos han permitido identificar dos factores de segundo orden o dimensiones psicopatológicas de banda ancha en los niños y los adolescentes (Achenbach, 1985; Achenbach y Edelbrock, 1978).

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Como se ha dicho, la investigación ya realizada y la observación clínica permiten concluir que el impacto del ambiente en la aparición de la psicopatología en la infancia y la adolescencia es muy poco específico. Parece, en cambio, más evidente que los trastornos psicológicos, tanto en su forma como en su gravedad, vienen determinados por mecanismos de vulnerabilidad temperamental de naturaleza endógena y probablemente biológica. En efecto, todo parece confirmar que factores contextuales idénticos pueden producir alteraciones diferentes las personas son temperamentales o biológicamente distintas. Por ejemplo, el análisis de las diferencias intersexuales observadas en la psicopatología infantil y adulta demuestra que las mujeres son más propensas a manifestar trastornos internalizantes y los varones lo son a trastornos externalizantes.

Estas diferencias tienen carácter universal y no parecen depender de sesgos diagnósticos, de factores culturales o de diferencias en la exposición a estresores; sino que probablemente expresan vulnerabilidades o predisposiciones biológicas subyacentes específicas para cada sexo. Al respecto, Zuckerman (1999) señaló el hallazgo de un posible marcador: el bajo nivel de enzima MAO-B en las personas que son muy propensas a la búsqueda de sensaciones, así como en alcohólicos, drogadictos, psicópatas y criminales; y en los varones, en comparación con las mujeres, a cualquier edad. La MAO-B se presenta como un posible rasgo muy fiable y estable, que varía poco con la experiencia; especialmente si se compara con el nivel de testosterona, que guarda relación con la búsqueda de sensaciones y la asertividad en general.

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En los últimos veinte años, se han llevado a cabo diversos estudios epidemiológicos sobre la psicopatología en niños y adolescentes en diversos países, con bastante similitud de resultados (Schwab-Stone y Briggs-Gowan, 1998; Wittchen, Nelson y Lachner, 1998). Las tasas de prevalencia globales encontradas se sitúan entre 14-20% de la población infantil y juvenil, siendo el rango 17 20% el más repetido. De estos porcentajes, el 2% corresponde a trastornos graves, el 7-8% a trastornos de gravedad moderados, y el resto a psicopatología leve. En España, también han sido publicados diversos estudios de prevalencia de trastornos psicológicos en niños y adolescentes, cuyas tasas se sitúan en el rango del 20-39% para los trastornos de conducta, con mayor frecuencia en los varones ya más edad; entre el 17-26% para los trastornos de ansiedad; entre el 4-14% para la depresión; y en torno al 12% para los trastornos del desarrollo (Aláez Fernández, Martínez Arias y Rodríguez Sutil, 2000; Bragado, Carrasco, Sánchez Bernardos, Bersabe y Montsalve, 1995; Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabe, 1996; Mogaz Lago, García Pérez y del Valle Sandín, 1998; Subira, Obiols, Mitjavila, Cuxart y Domenech Llavería, 1998)
Otra característica derivada de los estudios de prevalencia es la constatación de altas tasas de comorbilidad, que tiende a situarse en torno al 50%. La comorbilidad, o co-ocurrencia de dos o más trastornos en la misma persona, es un fenómeno también observado en la psicopatología de los adultos. Así, en estudios epidemiológicos a gran escala, se comprueba que la coexistencia de dos o más categorías diagnósticas del DSM misma persona es la regla y no la excepción (Kessler et al., 1994). Es más, no son nada raros los casos en los que se cumplen los criterios de tres, cuatro o más trastornos mentales a la vez (Newman, Moffitt, Caspi y Silva, 1998).

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1. Como vivencia humana el médico deberá ser también muy cauto al establecer –o dar pábulo– a creencias del tipo: «aquella discusión familiar pudo agravar su enfermedad cardíaca», porque cuando analizamos casos únicos, tanto las percepciones subjetivas como la medicina basada en evidencias tienen importantes limitaciones. Evitará culpabilizar (p. ej., «¡si no hubiera fumado tanto!»), o interpretar (p. ej., «cada vez que hay peleas sus mareos empeoran, ¿se da cuenta?»). Nuestras palabras también pueden ser iatrogénicas13, ¡tanto más cuando sabemos escuchar! 2. Y por supuesto como datos semiológicos: sospechar un síndrome depresivo o una enfermedad de Parkinson por pequeños cambios en la quinésica o el paralenguaje del paciente está en el elenco de habilidades que debe incorporar el clínico. En el proceso de escuchar y comprender al ser humano tenemos mucho camino por recorrer: hay que avanzar hacia «una teoría de la dolencia», una comprensión del sufrimiento14-17

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2. Monismo idealista: cree que los estados de la mente causan las alteraciones corporales, pues el cuerpo es una representación del espíritu. Las enfermedades serían expresión de un desarreglo mental (de la energía vital, o de la misma voluntad o de una representación que tenemos de nosotros mismos), y de la misma manera, mediante técnicas mentales, resulta posible vencer el cáncer, la diabetes y otras enfermedades consideradas incurables. Las enfermedades simbolizan «externamente» desarreglos «internos» del espíritu. Hay en definitiva una voluntad de vivir o de enfermar (incluso de morir), que no resulta obvia al ser humano, pero que explica los «movimientos individuales hacia la vida o la muerte», en palabras de uno de sus defensores6 . No es una realidad física la que construye la conciencia humana, sino la conciencia humana la que construye una apariencia de realidad física. Algunas medicinas alternativas y algunos seguidores de la escuela biopsicosocial han caído en esta desviación idealista, incapaces de percibir el matiz entre monismo fisicalista y monismo idealista (en realidad Engel tampoco introdujo este matiz)

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lo que no lo es. El modelo de causación circular como camino (como heurístico que abre a otras posibilidades) es un hábito mental necesario para cualquier investigador, incluso para el clínico, pero cuando nuestro propósito es elevar a guía clínica una estrategia terapéutica, debemos adoptar un modelo de causación estructural. En la tabla 1 hemos seleccionado algunas afirmaciones que no tendrían la parsimonia que exige el método científico.

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1. Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. Ésta aparece por la interrelación de diversas causas, no sólo moleculares, sino también psicológicas y sociales. A la inversa: de alteraciones psicosociales pueden derivarse enfermedades o «dolencias» que constituyen problemas de salud, incluso a veces con correlación bioquímica. 2. La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última de los síntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades del clínico para recoger la información y procesarla de manera adecuada. 3. Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento más biológico que pudiera considerarse. 4. La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica por la presencia de una anomalía biológica. 5. El tratamiento biológico puede tener diversas tasas de éxito influido directamente por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado efecto placebo, entre otros. 6. Además, la relación del profesional de la salud con el paciente también influye en el resultado terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener sobre el cumplimiento del tratamiento.

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3. Dualismo paralelista: es el tipo de dualismo clásico, defendido por Descartes. Los paralelistas creen que mente y cuerpo son como la cara y la cruz de una misma moneda. Un episodio depresivo puede verse como sufrimiento psicológico o como falta de neurotransmisores, según la perspectiva de visión. Ambos mundos están unidos en la apariencia, pero a la vez son paralelos, sin posible influencia. No hay interacción, y por consiguiente, en sentido estricto, un antidepresivo no curará la mente, ni la mente influirá sobre el cuerpo. Puedo curar mi cuerpo pero, si mi mente continúa estando enferma, mi cuerpo volverá a enfermar. Desde este punto de vista la medicina suele ser un parche si no se cura –o equilibra– de manera paralela la mente. Para esta perspectiva «mi» consciencia de existir es inaccesible a la ciencia. Nunca podrá existir, para los seguidores del modelo paralelista, un ordenador que tenga consciencia

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4. Dualismo interaccionista: es el dualismo moderno, defendido por Popper y Eccles3 . Entienden que la realidad física –el cerebro– sustenta la conciencia humana, pero gana cierta autonomía sobre las leyes físicas. El ser humano tiene un hardware y un software que interaccionan, aunque esta interacción es muy distinta de la que tiene un ordenador. Algunas conductas, por ejemplo, las heredamos, otras son congénitas, y otras las programamos nosotros mismos en interacción con el medio. Por consiguiente, hay enfermedades derivadas de la biología, otras derivadas de disfunciones psicosociales, y una mezcla de ambas, interaccionando en todo caso según leyes que cabe descubrir, en ningún caso en un totum revolutum