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8. ASPECTO CLÍNICO: TAMIZAJE Y ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO

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8. ASPECTO CLÍNICO: TAMIZAJE Y ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO

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Aspecto clínico: tratamiento psicológico y psicosocial de la esquizofrenia.

Tratamientos psicológicos y psicosociales han sido importantes para el tratamiento de la psicosis. Además de la incorporación de distintas intervenciones que favorezcan la reinserción educacional, laboral y social, con equipos multidisciplinarios, enfoque psicosocial y comunitario, ya que la farmacoterapia no es suficiente.

Terapia de adherencia

-Es cualquier programa basado en la interacción entre el equipo tratante y la persona en tratamiento, que implique la entrega de ayuda, soporte, información y estrategias de manejo para mejorar la adherencia a la medicación y/o prevenir recaídas.

-Estudios dicen que es necesario más estudios para afirmar efectividad de intervención en pacientes que tienen menos niveles de adherencia al tratamiento habitual o a controles.

Terapia de arte

-Es una intervención que permite a los pacientes explorar su mundo interno de una forma poco amenanzante a través de utilización de elementos del arte, como: plásticos, música, drama y movimientos.

-Según la guía NICE dice que la terapia es efectiva en: disminución de síntomas negativos en pacientes ambulatorios como hospitalizados.

-Se recomienda esta terapia en pacientes con esquizofrenia en cualquier etapa , y es necesario que sea impartida por profesionales.

Terapia congénito o conductual (TCC)

-Es un tipo de aproximación terapéutica que se caracteriza por intentar ligar los síntomas o alteraciones conductuales de una persona con cogniciones o pensamientos subyacentes.

-Se utiliza en varios cuadros clínicos, y se recomienda que sea realizado por profesionales idóneos.

-Según la guía NICE, encontró que la TCC, permite disminuir la re-hospitalización en los 18 meses siguientes al término de las sesiones al mismo tiempo que en disminuir el tiempo de hospitalización . También fue en un grado menor efectiva en la reducción de sintomatología y del mejoramiento del funcionamiento social a los 12 meses terminada la terapia.

Rehabilitación Cognitiva:

-La rehabilitación cognitiva se basa en que las alteraciones neurocognitivas en diversas áreas producidas por la esquizofrenia, estas podrían ser moduladoras de la discapacidad a causa de la patología (no hay claridad de la etiología) entre las áreas cognitivas afectadas tenemos: Atención y vigilancia, Velocidad de procesamiento de la información, Memoria de trabajo, Memoria y aprendizaje verbal tanto como visual, Comprensión verbal y la Cognición social

-Los ttos farmacológicos tienen un efecto de leve a moderado en canto a los síntomas cognitivos, por lo que se han desarrollado diversos programas de rehabilitación cognitiva para mejorar las áreas mencionadas

-Hay revisiones sistemáticas sobre este tipo de rehabilitación cognitiva e indican que no se presenta una efectividad clara en el tema de mejorias en cuanto a lo cognitivo, pero se indica que en cuanto a usuarios con un reciente episodio psicótico, los efectos son un poco más positivos

-Los resultados son mejores cuando se aplica en conjunto de un programa de rehabilitación amplio y que tome en cuenta varias áreas de funcionamiento

Terapia de Apoyo:

-Se desarrollo en los años 50, como alternativa a enfoques psicoanaliticos y conductuales

-Se centra en el mundo emocional interno de los pacientes, basandose en las experiencias vividas

-No tiene una estructura definida (múltiples intervenciones con flexibilidad de modalidades de entrega)  por lo que es no directiva y/o centrada en la relación y el contenido es mayormente definido por el usuario

-Revisiones no muestran ventajas claras sobre otros tipos de terapia en pacientes con esquizofrenia

-Se utiliza a menudo como comparador en estudios de intervenciones

Intervención Familiar:

-Surgen de las corrientes conductuales y sistémicas,con el obj de apoyar a las familias de personas que padecen de esquizofrenia

-Busca ayudar a las familias a manejar las dificultades de la relación con el paciente, disminuyendo el estrés, mejorando las formas de comunicación, el manejo de conflictos para poder disminuir las recaídas del usuario

-La evidencia muestra que este tipo de intervención es efectiva en cuanto a la disminución de recaídas

-Es deseable también incluir al usuario participe de la terapia familias

-La intervención debe hacerse en varias sesiones, estructuradas incluyendo elementos específicos de apoyo, de manejo de crisis y psicoeducación.

Rehabilitación Cognitiva:

-La rehabilitación cognitiva se basa en que las alteraciones neurocognitivas en diversas áreas producidas por la esquizofrenia, estas podrían ser moduladoras de la discapacidad a causa de la patología (no hay claridad de la etiología) entre las áreas cognitivas afectadas tenemos: Atención y vigilancia, Velocidad de procesamiento de la información, Memoria de trabajo, Memoria y aprendizaje verbal tanto como visual, Comprensión verbal y la Cognición social

-Los ttos farmacológicos tienen un efecto de leve a moderado en canto a los síntomas cognitivos, por lo que se han desarrollado diversos programas de rehabilitación cognitiva para mejorar las áreas mencionadas

-Hay revisiones sistemáticas sobre este tipo de rehabilitación cognitiva e indican que no se presenta una efectividad clara en el tema de mejorias en cuanto a lo cognitivo, pero se indica que en cuanto a usuarios con un reciente episodio psicótico, los efectos son un poco más positivos

-Los resultados son mejores cuando se aplica en conjunto de un programa de rehabilitación amplio y que tome en cuenta varias áreas de funcionamiento

Terapia Psicodinámica y Psicoanalítica

-Surge en los trabajos de Sigmund Freud desarrollados a principios del siglo XX. Se basan en la idea de un mundo consciente y preconsciente, en el cual viven pensamientos demasiado dolorosos para ser conscientes de ellos. Por tanto, existirán mecanismos de defensa que nos impedirán ser conscientes de ellos, el trabajo del Terapeuta será “hacer consciente lo inconsciente”, con el fin de sanar síntomas y generar mayor control sobre la propia vida. Inicialmente se utilizaba para el manejo de psicosis.

-Sin embargo, no se reconoce tan efectiva en terapias de pacientes con esquizofrenia, por lo que no se recomienda en estos casos.

Psicoeducación

-Consiste en proveer información y educación al usuario acerca de su diagnóstico, tratamiento, derechos, estrategias de enfrentamiento y pronóstico. Con el fin de empoderarlos para opinar y participar en desiciones relacionadas a su tratamiento .

-Aunque no exista en la literatura gran evidencia que apoye la ventaja de este tipo de intervenciones, existe una leve mejoría en términos de recaída,  adherencia a medicamentos y re hospitalización.

-Cumple con el deber de entregar información y satisfacer el derecho de recibirla de los usuarios.

Entrenamiento de Habilidades Sociales:

-Apunta a potenciar el funcionamiento social y reducir la ansiedad y las dificultades en situaciones sociales. Incluye evaluación de la conducta de habilidades sociales e interpersonales con énfasis en la comunicación verbal y no verbal, la capacidad del usuario para percibir señales y responder a ellas y proporcionar el esfuerzo social apropiado.

-Algunas revisiones demuestran que el entrenamiento de habilidades sociales podrían ser efectivas para prevenir recaídas y mejorar las habilidades sociales de pacientes con esquizofrenia.

Reinserción Laboral y Educacional:

-Es importante la implementación de estrategias precoces para la reinserción educacional y laboral de los pacientes. Las estrategias deben ser específicas para cada usuario, considerando sus necesidades y condiciones particulares. La reinserción es una parte central del tratamiento dado que es un elemento clave para lograr una adecuada integración social de los usuarios

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10. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

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10. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

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Se considera resistente si una persona no logra una mejoría clínica satisfactoria con al menos dos antipsicóticos diferentes de forma secuencial, en dosis adecuadas, y durante al menos seis semanas.

Tratamiento con antipsicóticos, es posible que el 30% no alcance resultados deseados. Se debe determinar la causa de una mala respuesta al tratamiento a través de uso de drogas u otros trastornos psiquiátricos.

Clozapina: fármaco antipsicótico, es eficaz en tratamiento de personas con mala respuesta ante otros antipsicóticos, personas con esquizofrenia, ideación suicida o conductas autoagresivas. Este fármaco se debe usar con otros psicóticos para reducir efectos secundarios.

Dentro de los efectos adversos se encuentran miocardios, convulsiones, agranulocitosis, efectos metabólicos como obesidad, cambios en la glucosa o dislipidemia, se recomienda realizar hemogramas semanales.

La estrategia de agregar un segundo antipsicótico a la Clozapina: no es efectiva en términos de la clínica de los pacientes. Esto se debe evaluar cuidadosamente, ya que los antipsicóticos son medicamentos de alto costo y presentan efectos importantes.

Aumentación con otras familias de medicamentos de los fármacos antipsicóticos:

En esquizofrenia resistente una alternativa es el fármaco antipsicóticos en el que se utilizan fármacos de otras familias para aumentar su eficacia. Sin embargo no ha mostrado efectividad. Existen estudios de potenciación con antidepresivos como la trazodona y mirtazapina que han logrado obtener efectos positivos los síntomas negativos.

otros ejemplos de medicamentos utilizados para potenciar los antipsicóticos son el topiramato, glutamatergicos y lamotrigina.

Terapia electro convulsiva (TEC):

procedimiento en el que se administra corriente eléctrica para generar una convulsión, la persona debe estar bajo anestesia general y relajación muscular.

Se indica en:

-Depresión grave y refractaria.

-Riesgo vital.

-Episodios de manía grave, prolongada y catatonia.

El TEC es un proceso de actualización y se evalúan los fármacos que está tomando el paciente. No hay número estándar de sesiones pero la mayoría requiere entre 6 y 12. La técnica de aplicación del TEC se basa en una guía de MINSAL. Se debe estar atento a posibles complicaciones, como lo son alteraciones cognitivas, confusión aguda, amnesia retrógrada y anterograda.

Uso de terapia electroconvulsiva asociada a Clozapina en pacientes resistentes:

TEC no responde adecuadamente al uso de Clozapina. Además no diferencia si el uso de ambas estrategias va a disminuir los criterios de hospitalización. Al combinar TEC y Clozapina es una estrategia enfrentada a pacientes con esquizofrenia resistente, sin embargo, no existe una única estrategia, pero abre otras alternativas terapéuticas.

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12. ASPECTO CLÍNICO: CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO EN MUJERES

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12. ASPECTO CLÍNICO: CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO EN MUJERES

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EMBARAZADAS Y EN PERIODO DE LACTANCIA

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9. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO EN FASE AGUDA Y DE MANTENCIÓN DE LA

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9. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO EN FASE AGUDA Y DE MANTENCIÓN DE LA

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ESQUIZOFRENIA

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11. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y PSICOSOCIAL DE LA

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11. ASPECTO CLÍNICO: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y PSICOSOCIAL DE LA

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ESQUIZOFRENIA

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Consideraciones generales entorno al embarazo y la sexualidad de mujeres con esquizofrenia:

•Las consideraciones generales que se tiene en cuenta en relación a tratamientos para mujeres embarazadas, mujeres con esquizofrenia y en periodo de lactancia es escaso, su calidad de enfoque e investigación es baja. Sin embargo existe una guía llamada WORLD FEDERATION OF SOCIETIES OF BIOLOGICAL PSYCHIATRY (WFSBP) que habla en uno de sus capítulos sobre elementos especiales que es necesario tener en consideración para tratar a este grupo en particular

En este aspecto, se destaca sobre la alta tasa de abuso sexual, por riesgosos comportamientos sexuales y embarazos no deseados que han sufrido y sufren las mujeres con esquizofrenia. Como a lo largo del tiempo se le han visto excluidas y silenciadas a sus derechos humanos, la discriminación que han sufrido, la poca información de educación sexual que se le ha entregado (métodos anticonceptivos, esterilización, enfermedades de transmisión sexual, entre otros) y el impedimento que le han ejercido para la toma de decisiones, solamente por su discapacidad psíquica e intelectual.

Si bien en Chile no existen sistemas públicos que entreguen apoyo completo, pero si ramas comunitarias que ofrecen apoyos para el maternaje de mujeres con cuadros psicóticos, el cual brindas ventanas de oportunidades para incluir estrategias de tratamientos en temas de sexualidad y entregar el apoyó necesario, tanto para la crianza de sus hijos como su cuidado personal.

Tratamiento farmacológico durante el el embarazo y la lactancia:

• El uso de medicamentos puede producir abortos o malformaciones, se recomiendo el no uso durante el 1° trimestre del embarazo.

El uso de antisicoticos puede producir teratogenesis(alteraciones morfologícas, bioquimica o funcional) o efectos metabólicos(diabetes, hipertensión u obesidad) a la madre.

En caso de mujeres embarazadas y que se encuentran en tratamiento de antipsicóticos, hay teorías que postulan que la psicosis aumenta en el embarazo. Es por esto que no se recomiendo suspender el tratamiento ya que aumenta el riesgo de recaída, se recomienda evaluar la conducta a seguir de la madre

Los antipsicóticos de 2°generacion, Olazapina, Risperidona, y Quetiapina, no presentan un aumento en el riego de malformación sin embargo, sí genera efectos metabólicos como la diabetes gestional e individual.

Los antipsicóticos más utilizados son la Olazapina solo si es estrictamente necesario.

En la lactancia los antipsicóticos que menos pasan a la leche son la Olazapina, Quetiapina y Aripripazol.

Las que no son recomendables en esa rutina son Risperidona y Clozapina

Durante el 3° trimestre se recomienda mantener una dosis baja de antipsicóticos para evitar efectos adversos y síndrome de discontinuación en el recién nacido.

Deberá reevaluar cada trimestre del embarazo la utilización de fármacos.

Uso de terapia electroconvuldiva durante el embarazo:

• La terapia electroconvulsiva a sido considera una alternativa segura durante el embarazo, pero en los últimos años se apuesto en duda esa aseveración.

Primero la evidencia con que notamos esta baja calidad y proviene de los estudios observados, últimamente arriban conclusiones totalmente opuestas, las complicaciones en el embarazo y la muerte fetal su evidencia es baja y los resultados que se evalúan son graves, por ende se recomienda hacer esta evaluación con todas sus precauciones en las indicaciones, en ello se deben considerar la paciente junto a su familia mencionando sus riesgos y beneficios.

contar con la mejor evidencia que permita validar o no la práctica de terapia

electroconvulsiva en mujeres cursando embarazo, que cursen cuadros clínicos para los cuales la ECT esté indicada, dados los riesgos inherentes al uso de psicofármacos en esta condición.

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La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica que se caracteriza por la aparición de psicosis, ya sea en episodios únicos, recurrentes o crónicos.

Es importante separar con claridad algunas condiciones las cuales han generado investigación. Una, es la prevención primaria, concepto que involucra la promoción de la salud, el estudio de factores de riesgo y la intervención sobre ellos para evitar la aparición de una enfermedad y que se enfoca en personas sanas. Otra, es la condición de personas también sanas, pero que presentan factores de riesgo específicos asociados a la carga genética que han sido denominado en la literatura como grupos de alto riesgo. Otra situación es la de personas que presentan ciertos síntomas y alteraciones de su funcionalidad inespecíficos, que podrían o no posteriormente constituirse en un primer episodio psicótico pero que se han asociado a un mayor riesgo de desarrollo de psicosis posterior. Y finalmente tenemos la etapa de psicosis temprana que media entre la aparición franca de síntomas psicóticos y la detección de estos, cuya principal finalidad sería la disminución a lo máximo posible del tiempo en psicosis no tratada (PNT). Es importante entender que la detección precoz de psicosis con el fin de disminuir el tiempo de PNT no es lo mismo que la prevención primaria, ya que en el caso de la detección precoz la enfermedad ya se presentó a diferencia de la prevención primaria en que el paciente no presenta síntomas de la enfermedad.

La esquizofrenia no tiene un único elemento causal que explique su aparición. Entre los factores que se han estudiado en relación a predicción del riesgo a desarrollarla, el más consistente es el riesgo ligado a la carga genética, es decir la historia familiar. El hecho de que no exista ningún elemento que gatille la aparición de esquizofrenia trae como consecuencia el que no existan intervenciones específicas.

En la literatura tienden a identificarse dos grupos de pacientes de mayor riesgo de dllo de psicosis: grupos de alto riesgo y grupos de ultra alto riesgo. Se definen como personas de alto riesgo aquellas con antecedentes familiares en ezquizofrenia y de ultra alto riesgo aquellas que han presentado ciertos síntomas psiquiátricos (problemas psiquiátricos transitorios en la infancia, rasgos esquizotípicos de personalidad, ansiedad, suspicacia, problemas conductuales en la adolescencia, etc.)

Hay bastante acuerdo en que el hacer tamízaje poblacional de psicosis no es una política costo efectiva ni viable dada la baja prevalencia poblacional y el hecho de que no tenemos instrumentos adecuados para hacer tamizaje poblacional de psicosis, actualmente no contamos con instrumentos de tamizaje que nos permitan predecir con certeza el desarrollo de psicosis ni en la población general ni en grupos de alto o muy alto riesgo de desarrollo de psicosis.

El tema de diagnóstico precoz de psicosis es el disminuir el tiempo de psicosis no tratado, ya que es difícil predecir qué individuos tienen más riesgo de desarrollar psicosis. Hay evidencia de que el diagnóstico y tratamiento clínico deben variar años, ya que el estigma ante la enfermedad puede llevar a la retraso en la consulta. Existen diversas investigaciones en el literatura para disminuir el tiempo de PNT.

La evidencia muestra que existiría un beneficio pequeño al disminuir el tiempo de psicosis no tratada en relación al pronóstico a largo plazo de la psicosis, beneficio que se

expresaría en especial en términos de recaída, remisión y funcionamiento cognitivo.

En relación al género la evidencia sugiere que

existiría una mayor prevalencia de hombres que cursarían con cuadros psicóticos.

Existen beneficios claros que hacen importante la detección precoz como el mejoramiento del funcionamiento social de

los pacientes, que al estar activamente sintomáticos se ve notablemente disminuido. También existe evidencia que muestra que un funcionamiento pre/comórbido disminuido genera peores resultados al largo plazo. Segundo, en relación al sufrimiento que la enfermedad acarrea tanto a la persona como a sus familias.

Hasta el momento no se tiene instrumentos con propiedades psicométricas adecuadas para determinar con certeza qué personas desarrollarán psicosis por lo que no es recomendable la implementación de tamizajes.

A) Enfrentamiento diagnóstico

Para realizar el diagnóstico, se requiere la concurrencia de cierto conjunto

de síntomas y signos, seguimiento de información obtenida de entrevistas con

familiares u otros actores relevantes en la vida del paciente. Además, durante la evaluación es necesario descartar en forma dirigida que los síntomas sean secundarios al uso de sustancias, a una patología médica o a otro cuadro clínico. La evaluación de la sospecha de esquizofrenia debe ser realizada por un equipo multidisciplinarios.

En el estudio del paciente, previo al diagnóstico definitivo, se sugiere realizar un examen físico completo además de pruebas de laboratorio. La esquizofrenia es un

síndrome clínico en el que se presentan simultáneamente síntomas de diferentes dominios.

- síntomas positivos : distorsión de la realidad (síntomas, pensamientos o conductas desorganizadas)

Ideas delirantes/alucinaciones/Agitación

- síntomas negativos: Disminución o ausencia de procesamiento normal

Pasividad/apatia/efecto embotado

- síntomas cognitivos: No es claro aún si estos síntomas se relacionan a déficit aislados o son consecuencia de un déficit generalizado que afecta múltiples áreas de la cognición.

Déficit de atención, memoria y en el procesamiento de la información

- síntomas afectivos y ansiosos: disforia/ humor depresivo/ ideas o intentos Suicidas

El comienzo de la enfermedad es insidioso y con síntomas inespecíficos.

B) Diagnóstico diferencial

Este se debe realizar ya que existen otras condiciones médicas con síntomas similares . En un primer episodio psicótico se debe descartar el riesgo suicida, presencia de trastorno del ánimo y el abuso de sustancias psicoactivas para el pronóstico del tratamiento

Ante la sospecha de estas presentaciones se debe realizar una acción recomendada como por ejemplo en T. De personalidad se debe realizar una revaluación clínica y psicodiagnostica.

No se debe hacer el diagnóstico de esquizofrenia si presenta síntomas afectivos marcados o si tiene consumo activo de drogas y alcohol y luego evaluar el cuadro psicótico

Comorbilidad

La comorbilidad psiquiátrica, como la conducta suicida, los síntomas ansiosos y depresivos y los trastornos por consumo de sustancias, tienen a menudo un efecto negativo en el curso de la esquizofrenia. Las comorbilidades médicas como la diabetes, la obesidad y la dislipidemia contribuyen a reducir la vida media de las personas con esquizofrenia. Es por eso que se hace esencial hacer una evaluación adecuada y tratar las comorbilidades, tanto médicas como psiquiátricas, cuando éstas se presentan. Es importante hacer una historia detallada del inicio de los síntomas. En las psicosis afectivas primero aparecen los síntomas del ánimo y luego los síntomas sicóticos, a diferencia de en un primer episodio psicótico en el contexto de la esquizofrenia en que la psicosis antecede los eventuales síntomas anímicos.

C) curso de la enfermedad

El curso de la esquizofrenia es heterogéneo y varía entre los distintos individuos: algunos alcanzan la recuperación completa, otros alternan periodos sintomáticos y no sintomáticos, otros se mantienen con síntomas leves a moderados permanentemente y otros desarrollan síntomas deficitarios importantes y nunca logran un funcionamiento social adecuado.

A pesar de que un número importante de personas responde al tratamiento inicial con fármacos antipsicóticos, cerca del 80% recaerá en el plazo de 5 años desde el primer episodio tratado. Por esto el abandono de la medicación, la incorporación temprana a un programa terapéutico que incluya intervenciones sociales, psicológicas y farmacológicas, es un factor importante para la obtención de logros terapéuticos a largo plazo.

La investigación ha mostrado que un programa integral es más lento en la etapa temprana del primer episodio psicótico y una recuperación menor y más lenta con mayor riesgo de recaída.

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D) Tto. De la esquizofrenia

El proceso de tratamiento se inicia con el consentimiento informado y la formulación de un plan terapéutico integral en conjunto con el usuario y su familia. Dicho tratamiento debe considerar los aspectos farmacológicos, psicoterapéuticos y psicosociales. El tratamiento involuntario es una alternativa que sólo se puede implementar ante situaciones de riesgo real e inminente para sí mismo o los demás de

acuerdo a normativa vigente. El Tto. Es de forma personalizada en cada paciente según su evaluación y diagnóstico previo (Forma de presentación de la enfermedad, condiciones sociales, su entorno, redes de apoyo o ausencia de estabas) para diseñar el plan de acción. La esquizofrenia logra ser controlada adecuadamente con tratamiento y las personas logran un buen grado de funcionalidad

La clasificación más habitual divide la enfermedad en una fase aguda, una de mantención y en esquizofrenia resistente. El foco del tratamiento de la esquizofrenia cambia en relación a la fase de la enfermedad en que se encuentra el paciente.

Objetivos del tratamiento

Tiene múltiples objetivos los cuales se basan en:

- Mejorar los síntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos.

- Prevenir la hospitalización.

- Potenciar la capacidad de vivir en forma independiente.

- Potenciar la capacidad de establecer y perseguir objetivos educacionales y ocupacionales.

- Minimizar los posibles efectos no deseados relacionados con los medicamentos.

- Lograr una adecuada calidad de vida e integración social.

Para lograr los objetivos señalados se debe realizar un tratamiento integral que contemple la farmacología cómo tratamiento psicológico, psicosocial y rehabilitación neurocognitiva, donde se debe tener en cuenta que “la no adherencia es causa de no mejoría y recaídas” , es importante destacar que la adherencia la medicación debe ser evaluada en cada control clínico, y en caso de detectarse problemas con la adherencia se deben

implementar estrategias específicas, que habitualmente involucran al paciente y a su familia.

El tratamiento se basa en objetivos dependiendo de la fase en la que se encuentra el tratamiento, donde se basa en los objetivos de la fase, intervención psicosocial e intervención farmacológica

Niveles que se efectúa el tratamiento

En tto de la esquizofrenia puede llevarse a cabo en diferentes niveles de atención ello en

relación a la etapa de la enfermedad y a la complejidad de la presentación de la patología en

cada paciente particular. Es importante que se hagan todos los esfuerzos posibles por mantener la continuidad

de los cuidados y la comunicación entre los diferentes actores y niveles de forma de garantizar la

continuidad de los cuidados del paciente.

Habitualmente el paciente requerirá tratamiento en un nivel más complejo de atención en

relación a la etapa de diagnóstico de la enfermedad y a los episodios agudos que pueda sufrir a lo

largo del curso de ella, por esa razón el paciente requerirá tratamiento en el nivel secundario

de atención, ya sea de modo ambulatorio u hospitalizado, en hospital cerrado u hospital de día

según lo requieran sus condiciones.

En relación a pacientes con comorbilidad con abuso de alcohol o drogas, efectos adversos importantes de la medicación, mala adherencia

al tratamiento farmacológico, riesgo de auto o heteroagresión u otras situaciones particulares es

posible que deban continuar su tratamiento en el nivel secundario de atención.

Respuesta clínica

Se puede calificar cualitativamente en relación a los cambios de sintomatologia del paciente cómo presencia, disminución o ausencia de síntomas positivos, negativos,

cognitivos o afectivos, donde las respuestas que se obtienen en las características clínicas se pueden presentar cómo buena respuesta, respuesta parcial y mala respuesta.

Se debe ser cuidadoso en relación a que la búsqueda de

control de todo síntoma positivo no afecte las posibilidades de un despliegue social de las

personas en tratamiento, producto de los efectos colaterales de los psicofármacos, por esa razón es importante la participación del usuario en la toma de decisiones con respecto al tratamiento.

Consideraciones en términos de los derechos de los pacientes cursando trastorno psicótico

En relación a los pacientes con esquizofrenia han sido una de las personas más vulneradas con respecto a sus derechos humanos, sin apoyo para su integración

comunitaria, sometidas a tratamientos sin consentimiento, afectadas en su integridad por

procedimientos irreversibles forzados (esterilización y psicocirugía), sin reconocimiento de sus

derechos ciudadanos.

Los procesos de reforma de atención psiquiátrica han permitido avanzar hacia un modelo de atención inserto en

las redes generales de salud y con crecientes componentes comunitarios, que han permitido

favorecer la permanencia y/o reintegración comunitaria de las personas con trastornos mentales

graves y persistentes así como expandir la oferta de salud mental al conjunto de la población.

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Antipsicóticos:

Esenciales en el tratamiento de la esquizofrenia, han sido y son los fármacos de elección desde su introducción en el mercado en la década de los 50. Son efectivos en la fase aguda como en la de mantención de la enfermedad.

Inicialmente se utilizaron para el tratamiento de los síntomas de la fase aguda de la enfermedad y posteriormente se incorporó su uso a la etapa de mantención y al contexto de urgencias; también se utilizan para el manejo de los cuadros maníacos y otros trastornos psiquiátricos.

La Clozapina solo ha sido aprobada para el uso de esquizofrenia resistente que se define como la falta de una mejoría clínica satisfactoria luego del uso secuencial de dos antipsicóticos en dosis y por periodos de tiempo adecuados.

Antipsicóticos de Primera Generación v/s Segunda Generación:

Se dividen debido a su momento de aparición y su perfil de efectos adversos; además se diferencian en el costo, siendo los de segunda generación más costosos.

Primera generación: clásico, típico, neuróleptico o APG, como el Haloperidol y la Clorpromazina.

Segunda generación: atípico o ASG, como Risperidona, Quetiapina u Olanzapina.

Los APG poseen un mayor riesgo de causar efectos adversos extrapiramidales y disquinesia tardía que los ASG; se dividen en alta y baja potencia:

- Alta potencia: Flufenazina y Haloperidol, posologías inferiores a 10mg, baja sedación, bajo aumento de peso, poco efecto anticolinergico pero mayor riesgo de efecto extrapiramidal

- Baja potencia: Clorpromazina, posologías sobre 100 mg, causa menos efectos extrapiramidales pero mayor sedación y efectos anticolinérgicos.

La absorción oral de los APG puede ser errática, tienen un primer paso hepático importante, lo que lleva a que su biodisponibilidad oral sea variable.

Los ASG tendrían un menor efecto extrapiramidal que los APG, por un efecto propio en el receptor 5HT2 de serotonina y por una unión preferencial a receptores límbicos y corticales.

Algunos fármacos aumentan su biodisponibilidad en presencia de comida, como la Ziprasidona, debe ser considerado al momento de indicar el fármaco.

Posología de antipsicóticos: se recomienda iniciar con dosis bajas e ir titulando gradualmente y ajustar según la respuesta clínica del paciente.

Consideraciones generales del tratamiento de fase aguda

-No existe evidencia que muestre diferencias significativa en la efectividad de los antipsicóticos.

-Excepto la Clozapina en la ezquizofrenia resistente, hay deferencias mínimas y clínicamente significativas entre los fármacos psicóticos pero si diferencia clara en el perfil de efectos adversos.

-Los estudios realizados para evaluar la diferencia de fármacos de psicóticos de primera y segunda generación suelen ser de poca duración.

Estudios importantes que evalúan los tratamientos con antipsicóticos considerando su efectividad, tolerabilidad y diferencia:

CATIE (the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness)

1.460 adultos diagnosticados de esquizofrénica (Criterio DMS-4)

Fármacos:

Olanzapina: mostró enormes efectos metabólicos y mayor efectividad.

Perfenazina: efectividad comparable con los demás fármacos y sin mayores efectos extrapiramidales.

Quetiapina: no demostró algún resultado relevante a comparación de otros fármacos.

Risperidona: aumento de la proclatina pero mejor tolerabilidad.

Ziprazidona: mejor impacto metabólico.

18 meses/ 74% de los usuarios descontinuaron el tratamiento antes de los 18 meses por inefectividad o efectos adversos intolerables.

Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS)

-227 personas entre 18 y 65 años con diagnóstico de esquizofrenia.

-Su objetivo es evaluar si los antipsicóticos de segunda generación tienen ventaja por sobre los de primera generación/excluyendo la Clozapina.

-Confirma los resultados del estudios CATIE.

-No encontró desventaja en preferir antipsicóticos típicos por sobre los atípicos en relación a los síntomas y calidad de vida de los pacientes

Problemas propios de ambos estudios:

-Alta descontinuación del tratamiento.

-La mayor diferencia entre los antipsicóticos es dado por el perfil de efectos adversos no por diferencia de efectividad.

-Clinca NICE : La elección del antipsicótico sea a base del perfil de efectos adversos de lo fármacos.
Efectos adversos de los antipsicóticos:

Efectos extrapiramidales: acatisia, rigidez, bradiquinesia, temblor y distonías agudas.

Disquinesia tardía: movimientos coreoatetósicos involuntarios, a nivel de cara, boca y lengua. Riesgo de disquinesia tardía es mayor en APG que ASG.

Síndrome metabólico: alza de peso, diabetes, hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular. Es más frecuente con ASG que APG. Son los más sentidos por los pacientes y pueden condicionar baja adherencia o abandono de tratamiento.

Efectos anticolinérgicos: boca seca, alteraciones del tránsito intestinal y alteraciones en la visión, llegando a provocar retención urinaria. La Clozapina en particular podría causar sialorrea en los pacientes.

Efectos cardiovasculares: arritmias. Se recomienda realizar un electrocardiograma previo al inicio de antipsicóticos. La Clozapina ha sido asociada a casos de miocarditis y cardiomiopatía.

Aumento de la prolactina: ginecomastia, galactorrea, alteraciones menstruales, de la libido e infertilidad.

Síndrome neuroléptico maligno: fiebre, contractura muscular, alteración de conciencia e inestabilidad autonómica. Es potencialmente fatal.

Hematológicos: Clozapina tiene riesgos de granulocitopenia, trombocitopenia y eosinofilia.

Otros: hipotensión ortostática, convulsiones, alteraciones sexuales, sedación, otros.

La principal diferencia de los antipsicóticos son los efectos adversos que son de mayor magnitud entre los distintos fármacos.

Consideraciones para la elección del fármaco antipsicótico:

Se debe considerar: Perfil de efectos adversos, vía de administración, accesibilidad del fármaco y decisión conjunto al paciente.

SHARE DECISIÓN MAKING

Tomar colaborativamente decisiones a su propio tratamiento de los pacientes.

Enfoque: ambas partes de la expertis particular que al interactuar traen mejor resultados; médico (experto clínico, que conoce el medicamento sus efectos benéficos y adversos) y el paciente (que significa la enfermedad para el, efectos adversos dispuestos a sobrellevar y los cambios de estilo de vida que dispuesto a implementar)

Esto a base del reconocimiento de los derechos de los pacientes a la autodeterminación; implementación de la atención de salud que responde a lo estándares de los derechos de la salud y salud mental.

Junto a esto se plantea que la participación activa en las decisiones de salud podría aumentar el empoderamiento de los pacientes y la adherencia al tratamiento farmacológico; pero aún se necesitan más estudios que lo confirmen

Tabla n9: realiza comparación entre los efectos adversos de los fármacos antipsicóticos considerando: eficacia en relación al placebo, aumento de peso, síntomas extrapiramidales, fluctuación de la prolactina, sedación, entre otros.

-No hay evidencia que respalde el uso de antipsicóticos en dosis mayores a las recomendadas o combinaciones de antipsicóticos si la monoterapia es inefectiva.

-Los efectos de los antipsicóticos pueden tardar días o incluso semanas en manifestarse claramente.

-Si un paciente tiene una respuesta mínima a un antipsicótico en las primeras dos semanas, es poco probable que mejore significativamente después de 12 semanas.

-Los efectos adversos de los antipsicóticos suelen aparecer antes que los efectos clínicos, lo que debe ser discutido con los pacientes para evitar conclusiones erróneas sobre su eficacia.

-Se debe utilizar la dosis mínima efectiva de antipsicóticos para maximizar la efectividad clínica y minimizar los efectos adversos.

-Cuando un paciente no responde adecuadamente a un antipsicótico, se puede considerar cambiar a otro antipsicótico o agregar un segundo, pero ninguna estrategia tiene evidencia empírica sólida.

-Es importante tener en cuenta iniciar el tratamiento con dosis menores de antipsicóticos y ajustar gradualmente según el efecto clínico y la tolerancia del paciente es especialmente crucial en pacientes que experimentan su primer episodio psicótico, ya que son más sensibles a los efectos de los medicamentos.

-La instalación rápida de dosis altas de antipsicóticos, conocida como "neuroleptización rápida", no se recomienda debido a su mayor riesgo de efectos adversos, según las recomendaciones del PORT ("The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team"). Es preferible instalar los antipsicóticos gradualmente, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, titulándolos desde la dosis de inicio a una dosis terapéutica, adaptando la velocidad de titulación según la tolerancia del paciente.

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Tratamiento de Fase de mantención

Cuando se ha alcanzado una disminución significativa o la remisión de los síntomas y un nivel de funcionalidad adecuado, el objetivo central es evitar las recaídas y potenciar la adecuada integración social.

Los antipsicóticos son más efectivos que el placebo en prevenir recaídas en pacientes con esquizofrenia. Se recomienda no suspender el tratamiento antipsicótico a personas con esquizofrenia estables en fase de mantención de la enfermedad.

En casos de suspender la medicación antipsicótica se deben mantener:

-Controles médicos periódicos.

-Evaluar en ellos signos y síntomas que pudiesen indicar una recaída precoz.

-Psicoeducar al paciente y su familia para la consulta precoz, en caso de reaparecer sintomatología psicótica.

Adherencia al tratamiento:

La buena adherencia al tratamiento contribuye a mantener buenos resultados clínicos, disminuir el riesgo de recaídas y de re hospitalizaciones.

- Pacientes con una mejor actitud hacia la farmacoterapia y su enfermedad presentaban mejores resultados clínicos.

- Falta de apoyo social y familiar fueron contribuyentes importantes a la no adherencia.

Se han planteado como estrategias para potenciar la adherencia de los pacientes los incentivos financieros.

Antipsicóticos de depósito:

Los antipsicóticos de depósito son antipsicóticos inyectables de acción prolongada que deben administrarse cada dos a cuatro semanas para mantener niveles estables del fármaco en plasma.

Originalmente fueron diseñados para pacientes que responden bien a los antipsicóticos orales pero tienen una mala adherencia a la farmacoterapia oral para evitar síntomas de abstinencia y hospitalización.

Los efectos secundarios más comunes de estos medicamentos son reacciones locales a la inyección, como enrojecimiento y dolor.

Una revisión reciente indica que no hay evidencia suficiente para determinar si los antipsicóticos de depósito son una mejor o peor opción de tratamiento que los antipsicóticos orales en el primer episodio de esquizofrenia.

Remisión:

La remisión es la meta principal del tratamiento.

La definición exacta de remisión no está clara y varía.

Por lo general, implica la ausencia de síntomas o síntomas mínimos que no interfieren significativamente en la vida diaria.

Algunos criterios sugieren que la remisión debe mantenerse durante al menos 6 meses.

Sin embargo, solo buscar la remisión sintomática puede ser insuficiente.

Es crucial considerar el nivel de funcionamiento y la capacidad de reintegración social del individuo.

Además de la remisión sintomática y el funcionamiento social, también es importante considerar la calidad de vida del individuo como resultado del tratamiento.

Recuperación (recovey):

Estado de recuperación física, psíquica y social de las funciones del día a día. Es un proceso como un resultado, y postula la recuperación de las personas en funcionamiento, calidad de vida, bienestar, inclusión e independencia.

No es sólo la remisión sintomática, sino el alcanzar un nivel adecuado de funcionamiento social, laboral y satisfacción personal.

Pilares del recovery: optimismo, acceso a empleo y empoderamiento de los usuarios en relación a su propio proceso.

Factores que contribuyen: capacidad de ajuste, afrontamiento y reevaluación, forma de responder a la enfermedad, apoyo social, relaciones cercanas y el pertenecer.

Factores que dificultan: aislamiento, interacciones negativas, barreras internas, la desesperanza e incertidumbre.

Uno de cada siete pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia logra una recuperación adecuada.

Es importante la acción contra el estigma, a nivel social y dentro de los servicios de salud.

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Tema número 10.

Valentina Villalon.

Joaquín Torrejón.

Javiera Figueroa.

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María Belén Galleguillos

Fernanda Piñones

Javiera Vera

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Tammy castillo

Carolina Gallardo

Andrea González

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Francisca Toro

Sandra Díaz

Yubitza Meneses

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Rachell Escubort

Sammer Fuentes

Franssiny paredes

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Rachell Escubort

Sammer Fuentes

Franssiny Paredes