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O sistema respiratório desempenha um papel vital na troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o corpo e o ambiente. Compreende estruturas como boca, nariz, laringe, faringe, traqueia e pulmões. Algumas das principais enfermidades respiratórias são:

1. Gripe: Provocada pelo vírus Influenza, a gripe manifesta sintomas como tosse, cefaleia, febre e secreção nasal.

2. Asma: Uma condição crônica que afeta as vias aéreas, resultando em dificuldade respiratória, sibilancia no peito e tosse, desencadeada por alergias ou infecções.

3. Bronquite: Inflamação dos brônquios, que pode ser aguda (por infecções virais) ou crônica (relacionada ao tabagismo e exposição a poluentes).

4. DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica): Engloba bronquite crônica e enfisema. É prevalente em fumantes e causa dificuldade respiratória progressiva.

5. Tuberculose: Infecção bacteriana que afeta os pulmões e pode se disseminar para outros órgãos

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11 doenças respiratórias mais comuns (e o que fazer)

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As doenças respiratórias afetam estruturas do sistema respiratório como boca, nariz, laringe, faringe, traqueia e pulmão. Alguns exemplos mais comuns são asma, bronquite e DPOC. Conheça outras doenças respiratórias, como identificá-las e o que fazer em cada caso

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SISTEMA RESPIRÁTORIO: estatísticas e números de casos no Brasil

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SISTEMA RESPIRÁTORIO: estatísticas e números de casos no Brasil

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O boletim divulgado mostra que 24 estados apresentam indícios de crescimento de SRAG na tendência de longo prazo (últimos seis meses). São eles Alagoas, Amapá, Amazonas, Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Rondônia, Santa Catarina, Sergipe, São Paulo e Tocantins.

Entre as capitais, 20 apresentam sinal de crescimento nos casos de SRAG: Aracaju (SE), Belém (PA), Belo Horizonte (MG), Campo Grande (MS), Curitiba (PR), Florianópolis (SC), Fortaleza (CE), João Pessoa (PB), Macapá (AP), Maceió (AL), Manaus (AM), Porto Alegre (RS), Porto Velho (RO), Recife (PE), Rio de Janeiro (RJ), Salvador (BA), São Luís (MA), São Paulo (SP), Teresina (PI) e Vitória (ES).

Em nível nacional, o cenário atual sugere sinal de expansão nas tendências tanto de longo prazo (últimas 6 semanas) como de curto prazo (últimas 3 semanas). No ano epidemiológico 2024, já foram notificados 16.550 casos de SRAG, sendo 6.639 (40,1%) com resultado laboratorial positivo para algum vírus respiratório, 6.778 (41,0%) negativos, e pelo menos 2.183 (13,2%) aguardam resultado laboratorial.

Óbitos

Com relação aos casos de SRAG, já foram registrados este ano 1.218 óbitos, sendo 725 (59,5%) com resultado laboratorial positivo para algum vírus respiratório, 400 (32,8%) negativos, e ao menos 54 (4,4%) estão aguardando resultado laboratorial.

Entre os positivos do ano corrente, 5,2% são influenza A; 0,3% são influenza B; 1,2% são VSR; e 90,9% são Sars-CoV-2 (covid-19). Nas quatro últimas semanas epidemiológicas, houve prevalência, entre os casos positivos, de 7,6% para influenza A; 0% para influenza B; 1,3% para VSR; e 89% para Sars-CoV-2 (covid-19), aponta o boletim

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O novo Boletim InfoGripe, divulgado nesta quinta-feira (14) pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), sinaliza crescimento de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) na maior parte do país, em todas as faixas etárias analisadas. Segundo a Fiocruz, o atual quadro é decorrente dos diversos tipos de vírus que estão circulando no território nacional, entre os quais o Sars-CoV-2 (covid-19), influenza (gripe), vírus sincicial respiratório (VSR) e rinovírus.

Referente à Semana Epidemiológica (SE) 10 (de 3 a 9 de março), o estudo tem como base dados inseridos até 11 de março.

O boletim destaca que os casos de SRAG por covid-19 aumentaram nos estados do Centro-Sul. Em Goiás, Rio de Janeiro e São Paulo, a análise aponta desaceleração do crescimento de SRAG em idosos nas últimas semanas. Os casos de SRAG por influenza A (gripe) aumentaram em estados do Nordeste, Sudeste e Sul. Nessas duas últimas regiões (Sudeste e Sul), os casos ocorrem em combinação com o aumento por covid-19. Já em relação às ocorrências associadas ao VSR, verifica-se crescimento em estados de todas as regiões brasileiras.

Como foi ressaltado no boletim da semana passada, a SRAG segue impactando crianças de até dois anos de idade, tendo VSR como principal agente desse crescimento de casos. O vírus influenza vem aumentando a ocorrência de SRAG em crianças, pré-adolescentes e idosos. A incidência de SRAG por covid-19 mantém maior impacto nas crianças pequenas e na população a partir de 65 anos de idade. Já a mortalidade da SRAG tem se mantido de forma significativa mais elevada nos idosos, com predomínio de covid-19.

O coordenador do InfoGripe, Marcelo Gomes, pesquisador do Programa de Computação Científica da Fiocruz (Procc/Fiocruz), comentou que o aumento recente no grupo de 5 a 14 anos constatado na análise pode estar relacionado ao rinovírus, à influenza e ao Sars-CoV-2 (covid-19). Entre os casos positivos deste ano, 10,1% são influenza A; 0,3% são influenza B; 12,7% são VSR; e 65,4% são Sars-CoV-2 (covid-19). Nas quatro últimas semanas epidemiológicas, a prevalência entre os casos positivos foi de 14,2% para influenza A, 0,3% para influenza B; 14,5% para VSR; e 61,1% para Sars-CoV-2 (covid-19).

Estados e capitais

O boletim divulgado hoje mostra que 24 estados apresentam indícios de crescimento de SRAG na tendência de longo prazo (últimos seis meses). São eles Alagoas, Amapá, Amazonas, Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Rondônia, Santa Catarina, Sergipe, São Paulo e Tocantins.

Entre as capitais, 20 apresentam sinal de crescimento nos casos de SRAG: Aracaju (SE), Belém (PA), Belo Horizonte (MG), Campo Grande (MS), Curitiba (PR), Florianópolis (SC), Fortaleza (CE), João Pessoa (PB), Macapá (AP), Maceió (AL), Manaus (AM), Porto Alegre (RS), Porto Velho (RO), Recife (PE), Rio de Janeiro (RJ), Salvador (BA), São Luís (MA), São Paulo (SP), Teresina (PI) e Vitória (ES).

Em nível nacional, o cenário atual sugere sinal de expansão nas tendências tanto de longo prazo (últimas 6 semanas) como de curto prazo (últimas 3 semanas). No ano epidemiológico 2024, já foram notificados 16.550 casos de SRAG, sendo 6.639 (40,1%) com resultado laboratorial positivo para algum vírus respiratório, 6.778 (41,0%) negativos, e pelo menos 2.183 (13,2%) aguardam resultado laboratorial.

Óbitos

Com relação aos casos de SRAG, já foram registrados este ano 1.218 óbitos, sendo 725 (59,5%) com resultado laboratorial positivo para algum vírus respiratório, 400 (32,8%) negativos, e ao menos 54 (4,4%) estão aguardando resultado laboratorial.

Entre os positivos do ano corrente, 5,2% são influenza A; 0,3% são influenza B; 1,2% são VSR; e 90,9% são Sars-CoV-2 (covid-19). Nas quatro últimas semanas epidemiológicas, houve prevalência, entre os casos positivos, de 7,6% para influenza A; 0% para influenza B; 1,3% para VSR; e 89% para Sars-CoV-2 (covid-19), aponta o boletim.

Edição: Sabrina Craide

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Casos de síndrome respiratória continuam crescendo em todo o país

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Boletim InfoGripe, da Fiocruz, sinaliza crescimento de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) na maior parte do país, em todas as faixas etárias analisadas.

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O sistema circulatório desempenha um papel crucial no transporte de sangue, oxigênio e nutrientes pelo corpo. Ele engloba o coração, vasos sanguíneos (artérias, veias e capilares) e o próprio sangue. Algumas das principais enfermidades associadas ao sistema circulatório são:

1. Doença Arterial Coronariana (DAC): Resulta do depósito de placas de gordura nas artérias coronárias, o que reduz o fluxo sanguíneo para o coração. Pode levar a sintomas como angina ou infarto do miocárdio.

2. Hipertensão Arterial (Pressão Alta): A elevação da pressão arterial aumenta o risco de doenças cardiovasculares, incluindo AVC e DAC.

3. Acidente Vascular Cerebral (AVC): Surge quando há interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro, causando lesões nas células cerebrais.

4. Insuficiência Cardíaca: Refere-se à incapacidade do coração de bombear sangue de maneira eficiente, o que gera sintomas como fadiga, dispneia e edema.

5. Arritmias Cardíacas: Distúrbios no ritmo cardíaco, como fibrilação atrial, taquicardia ou bradicardia.

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As doenças cardiovasculares são um grupo de doenças do coração e dos vasos sanguíneos e incluem:

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SISTEMA CIRCULAR: estatísticas e números de casos no Brasil 

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SISTEMA CIRCULAR: estatísticas e números de casos no Brasil 

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O documento reconhece a diversidade de métricas utilizadas em estudos de saúde devido a diferenças em metodologia, período, local e grupos etários. Destaca-se a escolha de padronização por idade para permitir comparações significativas, utilizando taxas ponderadas específicas por 100 mil pessoas. A padronização segue o padrão global do GBD, enquanto a raça/cor da pele segue a definição do IBGE em estudos. A DCV ainda é responsável por quase um terço das mortes no Brasil e afeta desproporcionalmente o estrato mais vulnerável da população, que tem grande dificuldade no acesso a cuidados de saúde de alta qualidade. Por possuir dados nacionais representativos, confiáveis e abrangentes sobre DCV, comportamentos e fatores de risco é uma etapa obrigatória para a superação dessas desigualdades e para a oferta do melhor cuidado CV possível para todos os brasileiros. Este estudo reúne essa informação, essencial para o cuidado individual e para o planejamento dos próximos passos da política de saúde no Brasil, além de indicar as lacunas de conhecimento a serem preenchidas em estudos futuros. Desejamos que as pessoas vivam mais e melhor e a compreensão das estatísticas CV para uma melhor abordagem das DCV pode contribuir para isso

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Palavras-chave
Doenças Cardiovasculares; Doença das Coronárias; Cardiomiopatias; Insuficiência Cardíaca; Doenças das Valvas Cardíacas; Fibrilação Atrial; Flutter Atrial; Estatística; Brasil

Abreviaturas usadas em "Sobre Estas Estatísticas" e Highlights

Esta é a edição de 2021 da Estatística Cardiovascular - Brasil , um esforço multi-institucional para fornecer periodicamente informação atualizada sobre a epidemiologia das DCV e AVC no Brasil. Este relatório incorpora estatísticas oficiais fornecidas pelo Ministério da Saúde brasileiro e outros órgãos governamentais, pelo projeto GBD liderado pelo IHME da Universidade de Washington, além de dados gerados por outras fontes e estudos científicos, como coortes e registros, sobre as DCV e seus fatores de risco. Este documento é dirigido aos pesquisadores, médicos, pacientes, formuladores de políticas de saúde, profissionais da mídia, o público em geral e todos que buscam dados nacionais abrangentes sobre as DCV e o AVC.

A Estatística Cardiovascular - Brasil 2021 é uma versão atualizada e expandida da Estatística Cardiovascular - Brasil 2020 , publicada no ano passado no ABC Cardiol. Inclui os dados mais recentes sobre DCV como um grupo de condições e as cinco DCV específicas abordadas no documento de 2020, além de novos capítulos sobre comportamentos e fatores de risco CV, em especial hipertensão, diabetes, dislipidemia, obesidade e tabagismo e uso de tabaco. O trabalho foi conduzido por pesquisadores voluntários de várias universidades brasileiras e instituições de pesquisa liderados por um steering committee de cinco membros (ALPR, CAP, DCM, GMMO e LCCB), com o suporte da Sociedade Brasileira de Cardiologia e a colaboração da Rede GBD Brasil e de um comitê internacional (GAR, PP e TAG). Este relatório seguiu a metodologia usada pela American Heart Association para produzir anualmente o documento Heart Disease & Stroke Statistics Update , que enfatiza dados epidemiológicos e de saúde pública. A Estatística Cardiovascular - Brasil não fornece informação sobre mecanismos fisiopatológicos nem recomenda tratamentos. Diferentemente de diretrizes e ' position papers ', pretende apresentar as melhores e mais recentes métricas relacionadas às estatísticas sobre DCV na população brasileira.

Os dados usados no presente documento são provenientes de quatro diferentes fontes: (a) os sistemas de informações sobre mortalidade e de informações hospitalares no Brasil, disponibilizados pelo governo; (b) as estimativas do GBD 2019; (c) a revisão sistemática da literatura com ênfase nas publicações dos últimos dez anos; (d) os custos de utilização da atenção à saúde, com base nas tabelas de reembolso do Sistema Público de Saúde, ajustados para inflação e reportados nas duas unidades monetárias originais (Reais ou dólares americanos em um ano específico) e em dólares internacionais. Os dólares internacionais foram convertidos em PPC ajustados para US$ 2019 (Int$ 2019), usando-se o conversor de custo do Campbell and Cochrane Economics Methods Group e do Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre . Além disso, uma melhor explicação de como as estimativas da taxa de mortalidade podem variar dependendo da fonte usada (sistema de informação sobre mortalidade ou conjunto de dados do GBD) pode ser encontrada em outras publicações.

Como esperado, métricas diferentes ou discordantes são por vezes apresentadas para uma mesma condição, considerando-se que os estudos podem ter metodologias distintas ou ser conduzidos em diferentes períodos de tempo, locais e grupos etários. Tais diferenças são inevitáveis e suas possíveis razões foram sempre discutidas neste documento. Como muitos estudos cobrem um longo período de tempo e a expectativa de vida no Brasil aumentou nas últimas décadas, decidimos usar taxas padronizadas por idade, i.e., uma média ponderada de taxas específicas para idade por 100 mil pessoas, onde os pesos são as proporções de pessoas nos grupos etários correspondentes de uma população padrão. A padronização por idade do GBD utiliza um padrão global de idade, embora outras fontes possam ter usado diferentes populações de referência. Para a maioria dos estudos, raça/cor da pele foi usada de acordo com a definição do IBGE, i.e., branca, preta, parda, amarela (oriental) ou indígena (nativa).

A DCV ainda é responsável por quase um terço das mortes no Brasil e afeta desproporcionalmente o estrato mais vulnerável da população, que tem grande dificuldade no acesso a cuidados de saúde de alta qualidade. , Possuir dados nacionais representativos, confiáveis e abrangentes sobre DCV, comportamentos e fatores de risco é uma etapa obrigatória para a superação dessas desigualdades e para a oferta do melhor cuidado CV possível para todos os brasileiros. Este estudo reúne essa informação, essencial para o cuidado individual e para o planejamento dos próximos passos da política de saúde no Brasil, além de indicar as lacunas de conhecimento a serem preenchidas em estudos futuros. Desejamos que as pessoas vivam mais e melhor e a compreensão das estatísticas CV para uma melhor abordagem das DCV pode contribuir para isso.

Na presente versão da Estatística Cardiovascular - Brasil , as principais fontes de dados brasileiros são o sistema de informações sobre mortalidade, o sistema de informações hospitalares, as pesquisas de saúde periódicas, como a PNS, e as estimativas populacionais oficiais, especificados a seguir:

A. Sistema de Informações sobre Mortalidade: O SIM foi criado em 1975 pelo Ministério da Saúde brasileiro, sendo responsável por coletar, armazenar, gerenciar e divulgar dados nacionais de mortalidade. Esse sistema de informação em saúde representou um grande avanço na vigilância epidemiológica do país, pois sua principal atribuição é registrar todas as mortes ocorridas no território brasileiro. O Ministério da Saúde implementou um modelo de declaração de óbito padrão para coletar informação sobre morte, que utiliza a CID para codificar as causas de morte. Além disso, um fluxo para coletar, processar e distribuir a informação sobre morte foi implementado em todos os 5.570 municípios do país. , A qualidade da estatística sobre causas de morte no Brasil, baixa no início dos anos 2000, em especial em algumas partes do país, melhorou significativamente nas duas últimas décadas. Por conhecer a heterogeneidade desses indicadores no Brasil, o relatório Estatística Cardiovascular - Brasil tratou os dados para ter uma estimativa mais próxima do real, realizando a correção para subnotificação e a redistribuição das causas de morte mal definidas. Mais detalhes podem ser obtidos no artigo de Malta et al .

D. Para as estimativas populacionais, utilizaram-se no denominador as estimativas populacionais mais atualizadas geradas pelo IBGE ( www.ibge.gov.br ). Para as hospitalizações e análises de custo, utilizou-se a população residente estimada para o Tribunal de Contas da União anualmente, de 2008 a 2019.

O Estudo GBD ( http://www.healthdata.org/gbd ) é o mais abrangente estudo epidemiológico observacional de âmbito mundial até o momento. Descreve a mortalidade e a morbidade decorrentes das principais doenças, injúrias e fatores de risco em níveis global, nacional e regional. O exame das tendências a partir de 1990 até o presente, assim como as comparações entre populações, permite compreender os desafios em saúde enfrentados pelas pessoas em todo o mundo no século 21. O GBD 2019 é o último conjunto de dados disponibilizado publicamente. 4,16-19 A Rede GBD Brasil tem colaborado com o IHME, que lidera o projeto em âmbito mundial, para a identificação e a provisão de conjuntos de dados, a revisão de modelos e estimativas, bem como a validação e a publicação de resultados para o Brasil. , Detalhes de como as estimativas são calculadas podem ser obtidos nas publicações de base do Estudo GBD e no website do IHME ( http://www.healthdata.org/acting-data/what-we-measure-and-why ). As principais estimativas usadas neste documento estão resumidas abaixo:

A. Estimativas de mortes e de causas de morte. A principal fonte de informação é o SIM, uma base de dados do Ministério da Saúde, ajustada para outras fontes nacionais e internacionais. O IHME corrigiu a subnotificação de mortes e as mortes com "código garbage " através da utilização de metodologia com algoritmos previamente publicada, atualizada nas versões mais recentes do estudo ( http://www.healthdata.org/acting-data/determining-causes-death-how-we-reclassify-miscoded-deaths ).

B. Os YLLs são os anos perdidos em razão de mortalidade prematura, sendo calculados subtraindo-se a idade à época da morte da maior expectativa de vida possível para uma pessoa. Por exemplo, se a maior expectativa de vida para homens em certo país for de 75 anos e se um homem morre de câncer aos 65 nesse país, tem-se 10 anos potenciais de vida perdidos para o câncer.

C. Os YLDs também podem ser descritos como os anos vividos com saúde inferior à ideal. Estão aqui incluídas condições como influenza, que pode durar apenas uns poucos dias, ou epilepsia, que pode durar uma vida inteira. Os YLDs podem ser calculados ao se multiplicar a prevalência da condição pelo peso da incapacidade por ela gerada. Os pesos da incapacidade refletem a gravidade de diferentes condições e são desenvolvidos através de pesquisas com o público em geral.

D. Os DALYs são uma métrica universal que permite que pesquisadores e formuladores de políticas comparem populações e condições de saúde muito diferentes ao longo do tempo. Os DALYs correspondem à soma de YLLs e YLDs, sendo 1 DALY igual a 1 ano de vida saudável perdido. Esse índice permite que se estime o número total de anos perdidos devido a causas específicas e fatores de risco em níveis global, nacional e regional.

Os descritores para a elaboração das estratégias de busca foram selecionados no MeSH e no DeCS, os vocabulários controlados da MEDLINE e da LILACS, respectivamente. O plano da Embase foi desenhado com descritores Emtree em associação com MeSH. Além disso, termos livres foram usados, i.e., palavras-chave significativas e seus sinônimos, variações ortográficas e acrônimos essenciais para a busca no domínio pesquisado, mas que não são descritores controlados (ou não estão na lista de sinônimo desses descritores). É importante lembrar que, para manter a uniformidade, os mesmos descritores foram usados em todas as estratégias de busca. Entretanto, as estratégias foram customizadas conforme as especificidades de cada base de dados. Vale ainda lembrar que o grupo de termos relacionados a "Brasil" foi em geral utilizado em todos os campos de pesquisa (assunto, autor, título, afiliação institucional, nome do periódico, etc.).

As bases selecionadas para busca foram a MEDLINE através da PubMed, Embase, LILACS, CINAHL, Cochrane Library Scopus e Web of Science . Os seguintes filtros e limites da pesquisa bibliográfica foram utilizados: período de publicação (2004-2020); línguas (português, inglês e espanhol); tipo de estudo/publicação (Revisão, Meta-Análise, Ensaio Clínico, Ensaio Randomizado Controlado, Estudo Comparativo, Diretriz de Prática, Diretriz, Revisão Sistemática, Estudo de Avaliação, Publicação Governamental e Estudo Multicêntrico). Todas as referências foram organizadas usando-se EndNote Web . A partir da busca, os artigos foram incluídos se os estudos fossem de base populacional ou comunitária. Deu-se preferência aos estudos de âmbito nacional ou estadual. Os estudos conduzidos em serviços de saúde ou hospitais foram incluídos caso fossem multicêntricos e possuíssem tamanho amostral adequado (> 200 participantes foi o ponto de corte sugerido). Além dos artigos identificados na busca sistemática, os autores puderam incluir outros encontrados nas referências dos artigos buscados ou outros de que tivessem conhecimento em suas áreas de especialidade, caso os estudos atendessem aos critérios acima mencionados. Por fim, a decisão de quais estudos incluir em cada capítulo coube principalmente aos especialistas designados para o tema em questão.

Os estudos sobre o custo da atenção à saúde apresentam grande variabilidade metodológica e precisam ser interpretados com cautela. No presente documento, a maior parte dos dados sobre custo foi obtida das tabelas de reembolso do Sistema Público de Saúde de 2008 a 2019. Durante esse período, o reajuste pela inflação não foi realizado de maneira regular nem homogênea nos grupos e procedimentos de DCV, de modo que os valores brutos apresentados não foram ajustados para a verdadeira inflação.

Para minimizar o viés na notificação e na interpretação dos dados de custo, aplicou-se uma abordagem sistemática em todos os capítulos. Nas análises de custo geral, foram utilizadas as unidades monetárias originais [ Reais ou dólares americanos em um determinado ano] e dólares internacionais. Os dólares internacionais foram convertidos em PPC ajustados para US$ 2019 (Int$ 2019), usando-se o conversor de custo do Campbell and Cochrane Economics Methods Group e do Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre (https://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/default.aspx). Nesse método, aplicou-se uma abordagem em duas etapas. Na primeira, ajustou-se a estimativa original de custo no preço-ano original para o preço-ano alvo, usando-se o índice de deflação do PIB (valores PIBD). Na segunda, houve conversão dessa estimativa ajustada da moeda original para a moeda alvo, usando-se as taxas de conversão baseadas em PPC para o PIB (valores PPC). Para estudos econômicos originais, quando o ano-base da moeda não foi informado ou não pôde ser inferido a partir do manuscrito (p. e., coleta de dados do ano passado), recomendou-se adotar o ano anterior ao da publicação do manuscrito.

Doença Cardiovascular Total

*De acordo com o Estudo GBD 2019 e a base de dados do SUS, as DCV são a causa número 1 de morte no Brasil. Entre as DCV, a DAC foi a principal causa de morte no país, seguida pelo AVC em 1990 e 2019.

*De acordo com o Estudo GBD 2019, a prevalência de DCV foi estimada em 6,1% da população e vem crescendo desde 1990 devido ao crescimento e envelhecimento populacional. No entanto, as taxas de prevalência e incidência de DCV padronizadas por idade no Brasil diminuíram no mesmo período.

*Observou-se redução na taxa de mortalidade ajustada por idade de 1990 a 2019 em todas as UF, embora menos significativa no Norte e Nordeste em comparação às outras regiões.

*As taxas de DALYs padronizadas por idade no Brasil caíram de 1990 a 2019, tendo havido correlação entre a redução percentual nas taxas de DALYs e o aumento no SDI: quanto maior o SDI, maior a redução nos DALYs por DCV.

*Dados do SUS mostraram um número significativo de procedimentos CV clínicos e cirúrgicos pagos, em especial para insuficiência cardíaca, doenças cerebrovasculares e síndrome coronariana aguda. Hospitalizações para ICP aumentaram significativamente nas últimas décadas, enquanto os procedimentos cirúrgicos permaneceram estáveis.

AVC

*De acordo com um estudo de base comunitária realizado na cidade de Matão em 2003-2004 e 2015-2016, a incidência de AVC ajustada por idade diminuiu em 39% (IRR 0,61; IC 95%, 0,46-0,79) e a mortalidade, em 50% (IRR 0,50; IC 95%, 0,31- 0,94). A idade média de pacientes com AVC aumentou em 9%, passando de 65,2 (IC 95%, 62,6-67,8) para 71,0 (IC 95%, 68,1-73,8) anos. A taxa de letalidade de 1 ano foi 26%. Aproximadamente 56% dos pacientes eram funcionalmente independentes, enquanto 7% tiveram um AVC recorrente.

*Com relação à distribuição dos subtipos de AVC, de acordo com o Registro Joinvasc realizado na cidade de Joinville, de 1995 a 2013, a proporção de AVCI aumentou 12%, enquanto a de AVCH diminuiu 16%. Entretanto, a proporção de HSA permaneceu relativamente estável, variando de 7,5% em 1995 a 6% em 2012-2013. Nos últimos 8 anos, as incidências de AVCI e de AVCH apresentaram reduções significativas de 15% (IC 95%, 1-28) e de 60% (IC 95%, 13-86), respectivamente.

*Segundo dados do Estudo GBD 2019, as taxas de mortalidade por AVC padronizadas por idade por 100 mil foram 137,8 (127,8 a 144) em 1990 e 58,1 (52,6 a 61,8) em 2019, representando variação percentual de -57,8 (-60,4 a -0,6). A maior variação percentual ocorreu em Goiás, -65,9 (-71,8 a -0,6), e a menor, no Maranhão, -22,7 (-37,2 a 0). Para os adultos, a maior variação percentual foi observada no grupo etário de 50-69 anos, -61 (-63,6 a -0,6).

*Considerando a carga de AVC no Brasil, o Estudo GBD 2019 observou redução marcada nos YLL: as taxas de YLL por AVC padronizadas por idade por 100 mil foram 2.778,6 (2.659,5 a 2.879,2) em 1990 e 1.098,7 (1.025,8 a 1.153,7) em 2019, representando uma variação percentual de -60,5 (-62,7 a -0,6). Para adultos, a maior variação percentual foi observada no grupo etário de 50-69 anos, -61,7 (-64,3 a -0,6).

Doença Arterial Coronariana Aguda e Crônica

*De acordo com dados do estudo GBD 2019, no Brasil, o número de portadores de DAC (IAM, angina estável e insuficiência cardíaca isquêmica) aumentou de 1,48 milhão em 1990 para mais de 4 milhões em 2019, e a prevalência bruta de DAC passou de 0,99% para 1,85% no período, embora a taxa de prevalência padronizada por idade tenha permanecido estável.

*Em 2019, houve 171.246 mortes atribuídas a DAC no Brasil, correspondendo a 12% do total de mortes no país e a 43% de todas as mortes por DCV. A DAC foi a primeira causa de morte no Brasil e em quase todas as suas UF, exceto duas. De 1990 a 2019, observou-se redução na taxa de mortalidade ajustada por idade em todas as UF, embora menos significativa no Nordeste em comparação às demais regiões.

*De acordo com dados do SUS, o número de hospitalizações por IAM no sistema público aumentou 54% de 2008 a 2019, ajustado para a população. Os procedimentos de ICP não primária por habitante dobraram, enquanto os de ICP primária aumentaram 31%. Enquanto isso, o número total de CRVM permaneceu estável no período. A taxa de mortalidade hospitalar por IAM diminuiu de 15,9% em 2008 para 12,9% em 2019. Para a síndrome coronariana aguda, as taxas permaneceram estáveis no período, assim como as de ICP e CRVM.

Cardiomiopatia e Insuficiência Cardíaca

*De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, a prevalência padronizada por idade de cardiomiopatia e miocardite diminuiu no Brasil, passando de 76,6 (II 95%, 53,4-107,2) em 1990 para 73,0 (II 95%, 51,1-100,1) em 2019, uma redução de 4,7% (II 95%, - 9,5 a 0,8) no período. Em números absolutos, as estimativas de prevalência de cardiomiopatia e miocardite no Brasil passaram de menos de 60 mil em 1990 para mais de 160 mil em 2019, principalmente devido ao crescimento e envelhecimento da população. A prevalência de cardiomiopatia e miocardite foi maior nos homens (98,9; II 95%, 69,5-137,2) do que nas mulheres (54,1; II 95%, 38,4-73,8) em 2019.

*No estudo de coorte retrospectivo sobre Chagas dos National Institutes of Health , REDS-II, doadores de sangue inicialmente saudáveis com uma doação-índice soropositiva para T. cruzi pareados por idade, sexo e período com doadores soronegativos foram acompanhados por 20 anos.

A incidência diferencial de cardiomiopatia atribuível à infecção por T. cruzi foi 1,85 por 100 pessoas-ano nos 10 primeiros anos de seguimento e 0,9 por 100 pessoas-ano nos 10 anos seguintes. O nível de anticorpo anti- T. cruzi na segunda visita foi associado com o desenvolvimento de cardiomiopatia (OR ajustado, 1,4; IC 95%, 1,1-1,8) na última visita.

*De acordo com o Estudo GBD 2019, o número de mortes por doença de Chagas no Brasil diminuiu de 7.903 (II 95%, 2.438-10.073) em 1990 para 6.523 (II 95%, 3.350-11.226) em 2019. A taxa de mortalidade padronizada por idade apresentou redução mais marcante (variação de -67,5%), passando de 8,6 (II 95%, 2,8-10,9) mortes por 100 mil habitantes em 1990 para 2,8 (II 95%, 1,8-4,8) por 100 mil habitantes em 2019, correspondendo a 1,6% de todas as mortes CV no país.

*De acordo com dados do SUS, houve 3.085.359 hospitalizações por insuficiência cardíaca de 2008 a 2019. Esse número representa um terço do total de hospitalizações clínicas relacionadas às condições CV no período estudado. Nesse período, houve redução no número de hospitalizações clínicas por insuficiência cardíaca, que passaram de 298.474 (157 por 100 mil) em 2008 para 222.620 (105 por 100 mil) em 2019, sendo a redução uniforme ao longo dos anos. A despeito dessa redução no número de admissões, os gastos em saúde não ajustados estimados a partir do pagamento direto por assistência a pacientes com insuficiência cardíaca aumentaram de 2008 para 2019 em quase 32%, passando de R$ 272.280.662 (2019 Int$ 267.102.469) em 2008 para R$ 359.301.691 (2019 Int$ 173.659.589) em 2019. Insuficiência cardíaca foi responsável pela maioria dos custos relacionados às hospitalizações clínicas por DCV.

Doença Valvar do Coração

*De acordo com o Estudo GBD 2019, o padrão de doença valvar cardíaca tem mudado no Brasil: a prevalência de DCR padronizada por idade ficou estável de 1990 a 2019, mas houve um aumento significativo de mais de 50% na DVNR, especialmente para homens e grupos etários mais avançados. Entre as doenças valvares específicas, houve marcado aumento de 201,8% de doença valvar aórtica calcífica, reforçando o impacto do envelhecimento populacional.

*As taxas de mortalidade padronizadas por idade atribuíveis à DCR diminuíram significativamente em 59,4% de 1990 a 2019, enquanto as atribuíveis a DVNR apresentaram leve redução, 16,2% (II 95%, 10,3-22,5). Entretanto, a taxa bruta de mortalidade aumentou significativamente para as idades mais avançadas (>70 anos), em associação com doença valvar aórtica degenerativa, sugerindo uma carga crescente para os sistemas de saúde, requerendo ações específicas para minimizar os impactos.

*A carga atribuível à doença valvar cardíaca no Brasil permanece ligada a fatores socioeconômicos, com significativas correlações negativas entre o SDI e as variações nas taxas de mortalidade associada a DCR padronizadas por idade em 1990 e 2019, além de correlações positivas entre o SDI e a taxa de mortalidade por DVNR nos dois anos.

*Despesas com doença valvar cardíaca no sistema público de saúde brasileiro diminuíram proporcionalmente de 2008 a 2019 (-6,3% e -28% para admissões clínicas e intervencionais, respectivamente), devido a inflação e correção monetária. Essa redução demanda discussões de revisão orçamentária, evitando o adiamento ou restrição de procedimentos intervencionais e cirúrgicos e permitindo a incorporação de novas tecnologias e dispositivos.

*A despeito da melhoria nas últimas décadas, a DCR permanece importante causa de morbimortalidade no Brasil: dados do SUS mostram que, além de ser a etiologia de quase metade das cirurgias valvares no sistema público de saúde, associada com maior mortalidade hospitalar, a prevalência de doença subclínica entre escolares mostrou-se alta (4,5%), com a implementação de programas de rastreio em larga escala em 2014. Portanto, ações coordenadas para diagnóstico precoce e profilaxia são necessárias para evitar progressão da doença e sequelas tardias.

Fibrilação Atrial

*De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, as taxas de prevalência de FA e flutter atrial padronizadas por idade apresentaram um pequeno aumento no Brasil: de 519 (II 95%, 393-669) em 1990 para 537 (II 95%, 409-692) em 2019, por 100 mil habitantes, para ambos os sexos, com variação de 3,5% (II 95%, 1,8-5,1) no período.

*Em seguimento de 10 anos de 1.462 indivíduos com idade ≥ 60 anos (idade média, 69 anos; 61% mulheres) incluídos no estudo de coorte de Bambuí em 1997, FA ou flutter mostrou associação independente com um aumento na mortalidade por todas as causas (HR, 2,35; IC 95%, 1,53-3,62) entre pacientes com e sem doença de Chagas.

*Dados do sistema de telessaúde de Minas Gerais, que incluiu 1.558.421 indivíduos (idade média, 51±18 anos; 40,2% homens) com ECG realizado entre 2010 e 2017 revelaram, em modelos multivariados ajustados para idade e sexo, os seguintes fatores de risco e comorbidades autorrelatados relacionados à presença de FA: doença de Chagas (OR 3,08; IC 95%, 2,91-3,25), infarto do miocárdio prévio (OR 1,74; IC 95%, 1,56-1,93), doença pulmonar obstrutiva crônica (OR 1,48; IC 95%, 1,33-1,66), hipertensão (OR 1,31; IC 95%, 1,27-1,34) e dislipidemia (OR 1,09; IC 95%, 1,03-1,16). Tabagismo atual e diabetes não se associaram a FA prevalente.

*De todos os 429 casos de AVC (87,2% dos quais isquêmicos) que ocorreram na cidade de Joinville em 2015 e foram incluídos em um registro, FA foi detectada em 11,4% deles e em 58% daqueles com AVC cardioembólico. Da mesma forma, detectou-se FA em 58% dos 359 pacientes com AVC cardioembólico de uma amostra consecutiva proveniente de um único centro na cidade de Curitiba.

Hipertensão

*Análise dos dados da PNS 2013 mostraram que a prevalência de hipertensão aferida a partir dos 18 anos de idade foi 22,8% (IC 95%, 22,1 - 23,4%) em uma amostra de 59.402 indivíduos. Naqueles com mais de 75 anos, a prevalência estimada foi de 47,1%. No grupo etário de 18 a 74 anos, a prevalência foi maior entre os homens, tendo as mulheres apresentado leve predominância apenas a partir dos 75 anos de idade. A análise por região mostrou que o Sudeste (25%) e o Sul (25%) apresentaram as maiores prevalências em ambos os sexos.

*Dados da PNS 2013 mostraram que 36% da população brasileira incluída tinha diagnóstico prévio e/ou medida da pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmHg. Desses, 89% haviam contatado o sistema de saúde nos 2 anos anteriores, mas apenas 65% estavam cientes de sua condição. Entre os conhecedores de sua condição de hipertensos, 62% procuravam assistência com regularidade, 92% dos quais tendo recebido prescrição de medicamentos. Daqueles que informaram receber medicamentos, apenas 56% relataram que a assistência à sua condição não apresentava problemas e incluía orientação sobre importantes fatores de risco e comportamento. De toda a população hipertensa, cerca de 33% apresentavam controle de sua pressão arterial.

*O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) avaliou 73.399 estudantes com idade média de 14,7 ± 1,6 anos, sendo 55,4% do sexo feminino. A prevalência de hipertensão foi 9,6%, sendo mais baixa nas regiões Norte (8,4%) e Nordeste (8,4%) e mais alta na região Sul (12,5%). Adolescentes obesos apresentaram maior prevalência de hipertensão (28,4%) em comparação àqueles com sobrepeso (15,4%) ou eutróficos (6,3%). A proporção de hipertensão atribuída a obesidade foi estimada em 17,8%.

*De acordo com dados do estudo de coorte ELSA-Brasil, que incluiu 7.063 pacientes, com idade média de 58,9 anos na linha de base (2008-2010), hipertensão foi associada com maiores declínios de memória, fluência e escore cognitivo global. Além disso, pré-hipertensão foi preditor independente de maior declínio no teste de fluência verbal e no escore cognitivo global. Entre indivíduos tratados, o controle da pressão arterial na linha de base associou-se inversamente com o declínio no escore cognitivo global e no teste de memória.

Diabetes mellitus

*Segundo dados da Federação Internacional de Diabetes publicados em 2019, o Brasil ocupava o quinto lugar no mundo em quantidade de adultos com diabetes, totalizando 16,8 milhões (IC 95% 15,0 - 18,7) de indivíduos, 46% dos quais desconhecia ser portador da condição. A prevalência de pré-diabetes foi de 9,5% (15,1 milhões de pessoas).

*Segundo dados do Estudo GBD 2019, mortalidade por DCV atribuível ao diabetes para todas as idades no Brasil aumentou em termos absolutos, passando de 50.812 mortes (II 95%, 35.649 - 73.137) em 1990 para 80.754 (II 95%, 55.922 - 118.175) em 2019. No entanto, as taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100 mil habitantes diminuíram de 70,4 (II 95%, 47,4 - 106,1) em 1990 para 35,9 (II 95% 24,5 - 53,0) em 2019, uma redução de -49,0% (II 95%, -53,4 a -43,9).

*Quanto à carga de DCV atribuível ao diabetes, as taxas de DALYs padronizadas por idade por 100 mil habitantes diminuíram 47,4% (II 95%, -52,2 a -41,9) entre 1990 e 2019, apesar de ter ocorrido um aumento no número total de DALYs de 1.072.309 (II 95%, 784.276 -1.484.959) para 1.571.116 (II 95%, 1.140.912 - 2.203.188) no período. Houve redução heterogênea das taxas de DALYs padronizadas por idade por diabetes entre as diversas UF e regiões do Brasil.

Dislipidemia

*De acordo com a PNS 2014-2015, a prevalência de dislipidemia no Brasil ainda é alta: colesterol total ≥ 200 mg/dl em 32,7% (IC 95%, 31,5 - 34,1) da população geral; HDLc baixo em 31,8% (IC 95%, 30,5 - 33,1); e LDLc alto em 18,6% (IC 95%, 17,5 - 19,7). Nível educacional mais alto foi relacionado a menor prevalência de colesterol total elevado, de LDLc alto e de HDLc baixo.

*De acordo com o Estudo GBD 2019, ao analisar as tendências de 1990 a 2019, observa-se um aumento no número absoluto de mortes, YLLs e DALYs, com redução nas taxas padronizadas por idade dessas métricas em todos os estados e em âmbito nacional.

*O estudo ELSA-Brasil, uma coorte brasileira, avaliou hipercolesterolemia familiar e mostrou prevalência de 1 em 263 indivíduos, mas ainda faltam dados de carga de doença e impacto nos custos.

*Segundo o estudo ELSA-Brasil, a conscientização a respeito de dislipidemia é baixa (58,1% dos indivíduos com LDLc elevado), sendo que apenas 42,3% deles recebem tratamento medicamentoso. Além disso, só 58,3% dos indivíduos em uso de algum hipolipemiante atinge os níveis-alvo de lipídios séricos.

Obesidade e sobrepeso

*De acordo com dados do IBGE, no Brasil, o percentual de adultos (≥18 anos de idade) com excesso de peso e obesidade em 2019 foi de 57,5% (IC 95%, 54,8 - 60,2) e 21,8 % (IC 95%, 19,2 - 24,7) para os homens, e de 62,6% (IC 95%, 59,1 - 66,0) e 29,5% (IC 95%, 25,4 - 34,0) para as mulheres, respectivamente. Houve aumento progressivo de obesidade com a idade, variando de 10,7% (IC 95%, 7,7 - 14,7) [masculino: 7,9% (IC 95%, 4,8 - 12,8); feminino: 13,5% (IC 95%, 8,8 - 20,4)] no grupo etário de 18-24 anos a 34,4% (IC 95%, 29,7 - 39,4) [masculino: 30,2% (IC 95%, 24,8 - 36,3); feminino: 38,0% (IC 95%, 32,3 - 44,0)] no grupo etário de 40-59 anos. Nota-se maior prevalência de excesso de peso e obesidade no sexo feminino em todos os grupos etários.

*De 1990 a 2019, houve uma variação negativa nas taxas de mortalidade por DCV atribuível a índice de massa corporal elevado para as mulheres [-33,9 (-43,7;-16,7)] maior do que para os homens [-22,8 (-35,9;6,2)]. As maiores reduções no percentual de mortalidade ocorreram nas UF de maior renda no Brasil.

*A maioria das UF apresentou redução nas taxas padronizadas por idade de DALYs por DCV atribuível a índice de massa corporal elevado para mulheres no período. Comportamento similar foi observado para os homens, com redução percentual de obesidade de 1990 a 2019.

*A maioria das políticas públicas falhou em reduzir a obesidade em adultos e crianças, provavelmente por se tratar de condição multifatorial e envolver muitos aspectos socioeconômicos. A obesidade é pandêmica e tem impacto nos países tanto desenvolvidos quanto em desenvolvimento, com consequências nos níveis individual, social, familiar e financeiro. Registros nacionais de obesidade devem ser elaborados para permitir o desenvolvimento de políticas públicas mais efetivas para controle da obesidade, que vem aumentando no Brasil nos dois sexos e nos diferentes grupos etários.

Tabagismo e Uso de Tabaco

*Dados da PNS 2019 indicam que 12,8% (IC 95%, 12,4 - 13,2%) dos adultos usam algum derivado do tabaco, sendo o uso maior entre homens (16,2%; IC 95%, 15,6 - 16,9%) do que entre mulheres (9,9%; IC 95%, 9,3 - 10,3%). Segundo a pesquisa domiciliar Vigitel, houve significativa redução na prevalência de tabagismo na população adulta, de 37,6% de 2006 a 2019. Entretanto, houve aumento de 0,5% na prevalência de 2019 em comparação à de 2018, sugerindo uma mudança na tendência.

*De acordo com o Estudo GBD 2019, houve uma redução de 58,8% (II 95%, 56,2 - 61,1) na taxa de mortalidade total atribuída ao tabagismo no Brasil de 1990 a 2019.

A tendência foi a mesma para homens e mulheres e em todas as UF brasileiras. Da mesma forma, a mortalidade CV atribuível ao tabagismo diminuiu em quase 70% no mesmo período.

*A carga de doença CV atribuída ao tabaco diminuiu de 1990 a 2019, com redução de 69% (95% UI, 56 - 61) nas taxas de DALYs padronizadas por idade. Houve redução heterogênea na taxa de DALYs padronizada por idade atribuída ao tabaco nas diferentes UF e regiões do Brasil, mais pronunciada no Sudeste, Sul e Centro-Oeste, com modesta redução nas UF do Norte e ainda mais discreta na maioria das UF do Nordeste.

*Em estudo utilizando modelo probabilístico de microssimulação econômica de Markov, o custo direto total do tabaco foi estimado em US$ 11,8 bilhões ao ano, 70% correspondendo ao custo direto associado com a assistência à saúde e o restante associado com o custo indireto por perda de produtividade por morte prematura e incapacidade.

O tabaco representou 22% dos custos diretos de DCV no Brasil e 17% dos custos diretos de AVC.

CID-9 390 a 459; CID-10 I00 a I99

Abreviaturas usadas no Capítulo 1

Panorama

*As DCNT constituem o principal grupo de causa de morte em todo o mundo, sendo responsáveis por mortes prematuras, perda de qualidade de vida, além de impactos adversos econômicos e sociais. As DCNT são responsáveis por cerca de 70% das mortes globais, equivalendo a mais de 38 milhões de mortes por ano, excedendo significativamente as mortes por causas externas e por doenças infecciosas. - Cerca de 45% de todas as mortes por DCNT no mundo, mais de 17 milhões, são causadas por DCV. Distribuição similar é observada no Brasil, onde 72% das mortes resultam de DCNT, sendo 30% devidas a DCV e 16% a neoplasias ( Figura 1-1 ). , ,

*As DCV são a principal causa de morte no Brasil. De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, entre as DCV, a DIC era a causa número 1 de morte no país, seguida por AVC, em 1990 e 2019 ( Figura 1-2 ). Na verdade, em 2019, a DIC foi a principal causa de morte em todas as UF brasileiras, exceto no Amazonas, na região Norte. Três estados nessa região, Acre, Amapá e Pará, não apresentaram diferença significativa quanto às taxas de mortalidade por DIC e AVC (Figuras 1-3 e 1-4 ).

Prevalência

*De acordo com o Estudo GBD 2019, a prevalência de DCV foi 6,1% da população em 2019, tendo aumentado desde 1990 devido a crescimento e envelhecimento populacional. No entanto, a taxa de prevalência de DCV padronizada por idade no Brasil diminuiu no mesmo período, passando de 6.138 (II 95%, 5.762 - 6.519) para 5.454 (II 95%, 5.082 - 5.838) por 100 mil habitantes ( Tabela 1-1 ).

*Os homens apresentaram maior taxa de prevalência padronizada por idade do que as mulheres em 2019 (Figuras 1-5 e 1-6 ) e, de 1990 a 2019, uma redução da taxa de prevalência de -8,7 (-10,2 a -7,2), menor do que a das mulheres (-12,8, II 95%, -14,1 a -11,3) no mesmo período ( Figura 1-6 e Tabela 1-1 ). Considerando-se o número total em 2019, 12.946.932 (II 95%, 11.899.752 - 13.617.524) indivíduos apresentaram DCV prevalente no Brasil, 51% dos quais eram homens. A taxa de prevalência diminuiu entre os idosos e subiu entre homens e mulheres de 15-49 anos de idade ( Tabela 1-1 ).

Incidência

*De acordo com o Estudo GBD 2019, a taxa de incidência de DCV padronizada por idade no Brasil em 2019 foi de 475 (II 95%, 447-507) por 100 mil habitantes. De 1990 a 2019, essa taxa diminuiu -20% (-22 a -18) ( Tabela 1-2 ).

*A taxa de incidência de DCV padronizada por idade não diferiu significativamente entre as UF em 2019, variando de 441 no Piauí a 486 em Pernambuco. De 1990 a 2019, todas as UF apresentaram redução na taxa de incidência de DCV padronizada por idade, tendo o Rio de Janeiro apresentado a maior variação percentual (-25,5%; II 95%, -27,7 a -23,5) ( Tabela 1-2 ).

Mortalidade

*A Tabela 1-3 mostra o número de mortes por DCV, a taxa de mortalidade padronizada por idade por 100 mil habitantes e a variação percentual das taxas, por UF e no Brasil, em 1990-2019. Maranhão e Alagoas apresentaram o maior risco de mortalidade, acima da média do país. As maiores reduções percentuais no período foram observadas em Rondônia, Minas Gerais, Distrito Federal, Paraná, Santa Catarina e São Paulo, em ordem decrescente.

*A Figura 1-9 mostra a distribuição geográfica das taxas de mortalidade por 100 mil habitantes, padronizadas por idade nas UF brasileiras, de acordo com o sexo, em 2000 e 2019, conforme dados do SIM e utilizando a população do IBGE. Houve diminuição nas taxas de mortalidade padronizadas em ambos os sexos, exceto para os homens de Roraima, Piauí e Alagoas, a despeito da redistribuição de causas mal definidas e a correção para subnotificação de acordo com os coeficientes do GBD 2019. Malta et al. compararam uma série histórica de taxa de mortalidade por DCV no Brasil, usando a base de dados do SIM com e sem correção e as estimativas do GBD 2017 entre 2000 e 2017. Os autores indicaram que o aumento na taxa de mortalidade observado em 2017 em algumas UF do Norte e Nordeste deveu-se às melhorias nos registros de morte e na definição das causas básicas de morte nos últimos anos.

*Importante salientar ainda que a redução anual nas taxas de mortalidade por DCV no Brasil foi menor nos últimos anos ao se considerar o período de 1990-2019, para homens e mulheres.

*Quanto à tendência por grupo etário, as maiores reduções nas taxas de mortalidade por DCV por 100 mil, entre 1990 e 2017, foram observadas no grupo 'abaixo de 5' [-60,9 (-70,7 a -48,9)], seguido pelo grupo etário de 50-69 anos [-50,6 (-52,7 a -48,4)].

*De acordo com o banco de dados do SIM, em 2019, as DCV corresponderam a 27,0% do total de mortes, com a maior proporção na região Sudeste e a menor na região Norte. A DIC foi responsável por 32,3% do total de mortes por DCV no Brasil e o AVC, por 27,8%. A maior proporção de mortalidade por DIC ocorreu no Mato Grosso do Sul, Pernambuco e São Paulo, enquanto a maior proporção de mortes por AVC ocorreu no Amazonas, Amapá e Distrito Federal ( Tabela 1-4 ).

*Há significativa correlação do SDI, uma estimativa do nível socioeconômico, com a carga de DCV. A Figura 1-12 mostra a correlação entre a maior redução na variação percentual das taxas de mortalidade por DCV padronizadas por idade, entre 1990 e 2019, e o maior SDI de 2019, sugerindo que a diminuição da mortalidade por DCV seguiu-se a uma melhora nas condições socioeconômicas locais, como observado em outros estudos. 5,37-39

*Soares et al. observaram uma diminuição na mortalidade por DCV nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul que precedeu a melhoria no índice socioeconômico. A evolução do PIB per capita, o declínio da mortalidade infantil, o maior nível educacional (representado pela escolaridade, em anos, dos indivíduos com idade superior a 25 anos) e o IDHm mostraram uma grande correlação com a redução na taxa de mortalidade por DCV. A redução nas taxas de mortalidade por DCV, AVC e DIC no estado do Rio de Janeiro nas últimas décadas foi precedida por um aumento no IDH. Um acréscimo de 0,1 no IDH correlacionou-se com as seguintes reduções no número de mortes por 100 mil habitantes: 53,5 por DCV; 30,2 por AVC; e 10,0 por DIC. ,

Carga de Doença

*As taxas de DALYs padronizadas por idade no Brasil foram 6.907 (II 95%, 6.783-7.039) por 100 mil habitantes em 1990, caindo para 3.735 (II 95%, 3.621-3.849) por 100 mil habitantes em 2019. As taxas de DALYs caíram nas cinco regiões, com padrões diferentes, mais rapidamente no Sul e Sudeste e mais lentamente no Nordeste ( Figura 1-13 ). Houve uma correlação entre a redução percentual nas taxas de DALYs e o aumento no SDI: quanto maior o SDI, maior o declínio nos DALYs por DCV. Distrito Federal, Rio de Janeiro e Santa Catarina apresentaram o maior SDI e um grande declínio nas taxas de DALYs, enquanto Alagoas, Piauí e Ceará apresentaram um pequeno declínio nas taxas de DALYs e baixo SDI ( Figura 1-14 e Tabela 1-5 ).

*A incapacidade causada por DCV não diminuiu como observado para mortalidade. As taxas de YLDs padronizadas por idade diminuíram 15% de 1990 a 2019 ( Tabela 1-7 ).

O grupo etário '50-69 anos' apresentou o maior número de YLDs, sendo seguido de perto pelo grupo de '15-49 anos'. Todos os grupos etários apresentaram uma pequena redução nas taxas padronizadas por idade, tendo o grupo de '15-49 anos' apresentado a menor (-0,7%) ( Tabela 1-7 ).

Utilização e Custo da Atenção à Saúde

*Dos 1.280.840 procedimentos cardiovasculares cirúrgicos realizados de 2008 a 2019, 755.411 (58,9%) foram angioplastias coronarianas, seguidas por 265.123 (20,1%) CRVM e 151.902 (11,9%) cirurgias valvares. A relação angioplastia/CRVM em 2008 foi 1,8, tendo aumentado em 2019 para 4,1.

*As hospitalizações para procedimentos cirúrgicos por DCV de 2008 a 2019 aumentaram 64% ( Tabela 1-9 ).

Em média, cada procedimento cirúrgico foi reembolsado em R$7.036 em 2008, mostrando um aumento não ajustado de 18% em 2019 em comparação a 2008, ao custo de R$8.319 por procedimento ( Tabela 1-12 ).

O total gasto nessas hospitalizações foi de R$ 9.378.278, correspondendo a Int$ 6.170.381 em 2019. Insuficiência cardíaca, doenças cerebrovasculares e síndromes coronarianas foram responsáveis pela maior parte desses valores.

Pesquisa Futura

*O SIM, implementado em 1975, é uma ferramenta essencial para monitorar as estatísticas de mortalidade no Brasil, pois o registro de todas as mortes é obrigatório nas UF, sendo que, em 2017, a cobertura do território nacional foi de 98%, menor na região Norte do que na Sul. A região Nordeste apresenta a menor cobertura, ainda inferior a 95%. Embora o SIM tenha melhorado através de projetos específicos do Ministério da Saúde, , ainda persistem problemas, como as causas mal definidas (cerca de 6%), 'códigos garbage ' e subnotificação de mortes, que geram vieses que podem comprometer a métrica apresentada. Portanto, pesquisa adicional é necessária para promover ajustes metodológicos para cobertura e redistribuição de causas mal definidas, especialmente nos primeiros anos da série histórica. Por outro lado, as estimativas do Estudo GBD requerem mais pesquisa para a implementação de modelos com melhor distribuição de 'códigos garbage ' adaptados às realidades locais.

*Vale mencionar que, devido à falta de dados de incidência primária (coortes) no Brasil, há necessidade de pesquisa que permita compreender como enfrentar a DCV nos estados e nas populações com baixos índices socioeconômicos.

*Devido à redução da tendência de declínio da mortalidade por DCV padronizada por idade nos últimos 5 anos, novas estratégias de combate a essa mortalidade devem ser estudadas. É fundamental que se compreendam os motivos para tal redução para que se implementem políticas efetivas, em particular ante o envelhecimento da população, que vai aumentar o número de indivíduos com DCV no país.

CID-9 430 a 438; CID-10 I60 a I69

Abreviaturas Usadas no Capítulo 2

Prevalência

*As estimativas de prevalência de AVC podem diferir levemente entre os estudos, pois cada um seleciona e recruta uma amostra de participantes para representar sua população-alvo (estado, região ou país).

*De acordo com dados do Grupo GBD Brasil, as taxas de prevalência padronizadas por idade de AVCI por 100 mil foram 1.327,6 (1.151,2 a 1.516) em 1990 e 870,1 (761,1 a 992,8) em 2019, representando uma variação percentual de -34,5 (-36,7 a -0,3) (Tabela 2-1 e Figura 2 -1). A maior variação percentual ocorreu em Rondônia, -41,7 (-46,2 a -0,4), e a menor, no Amapá, -23,4 (-28,6 a -0,2) (Tabela 2-1). Para os adultos, a maior variação percentual foi observada no grupo etário de 50-69 anos, -39,5 (-42,6 a -0,4) (Tabela 2-2).

Incidência

Subtipos de AVC

Mortalidade

*Um estudo sobre as tendências de mortalidade por AVC ajustados por idade em adultos (30-69 anos) de regiões brasileiras entre 1996 e 2011 avaliou a influência dos métodos usados para corrigir as taxas de mortalidade nas estimativas finais.

YLL

YLD

DALY

Admissões Hospitalares

*Um estudo analisou os fatores que influenciam as tendências temporais dos indicadores de qualidade para manejo de AVCI em hospital terciário, certificado pela Joint Commission International como centro primário para AVC. Para tal, 551 pacientes com AVCI, que receberam alta de janeiro de 2009 a dezembro de 2013, foram avaliados. A mediana da idade foi 77,0 anos (intervalo interquartil, 64,0-84,0), sendo 58,4% homens. Dez indicadores de desempenho predefinidos, selecionados do programa Get With the Guidelines-Stroke , foram avaliados. Os indicadores de qualidade que melhoraram com o tempo foram o uso de terapia hipolipemiante (P = 0,02) e a orientação sobre AVC (P = 0,04). A mediana do desfecho composto cuidado ideal não melhorou consistentemente no período (P = 0,13). Após ajuste multivariável, apenas tratamento trombolítico (OR 2,06; P < 0,01), dislipidemia (OR 2,03; P < 0,01) e alta em ano de visita da Joint Commission International (OR 1.8, P < 0.01) (OR 1,8; P < 0,01) permaneceram como preditores de um índice de cuidado ideal igual ou superior a 85%. Os indicadores de qualidade com pior desempenho (anticoagulação para fibrilação atrial e redução de colesterol) foram semelhantes nos hospitais comunitários terciários e secundários. A medida geral de cuidado ideal não melhorou e foi influenciada por: receber alta em ano de visita da Joint Commission International , ter dislipidemia e ter recebido tratamento trombolítico.

*Um ensaio clínico randomizado por cluster avaliou o efeito de uma intervenção multifacetada de melhoria da qualidade referente à adesão às terapias baseadas em evidência para o cuidado de pacientes com AVCI agudo e AIT (incluindo manejo de caso, lembretes, roadmap e checklist para o plano terapêutico, materiais educativos, auditorias periódicas e relatórios de feedback para cada cluster da intervenção).

Incapacidade

Custo

*Distúrbios mitocondriais, como síndrome MELAS, podem ser responsáveis por até um terço dos AVC criptogênicos em pacientes jovens. Episódios stroke-like podem ocorrer em pacientes de qualquer idade com síndrome MELAS e em cerca de 50% daqueles com mutação A3243G do DNA mitocondrial. Essa mutação foi relatada em aproximadamente 80% dos casos de MELAS. Outras mutações do DNA mitocondrial, como T3271C, foram descritas. Em um estudo conduzido por Conforto et al. , as duas mutações foram avaliadas em três grupos de pacientes com idade inferior a 46 anos (grupo 1: 15 pacientes com AVC criptogênico; grupo 2: 3 pacientes com diagnóstico de síndrome MELAS, incluindo episódios stroke-like ; grupo 3: 20 indivíduos saudáveis).

*O portfólio de pesquisa brasileira em neurologia vascular evoluiu muito nos últimos anos, como ilustra a fundação da Rede Brasil AVC. No entanto, ainda há inúmeras oportunidades para melhoria. Os estudos comunitários mais expressivos sobre prevalência e incidência de AVC são provenientes principalmente de duas cidades. Embora representem uma importante realização para a epidemiologia do AVC, avaliação mais abrangente se faz necessária, compreendendo a representação de todas as regiões geográficas brasileiras, das diversas culturas, dos níveis de renda e das etnias.

*Além disso, há limitações para os estudos relacionadas à identificação do AVC usando os códigos da CID. Não é incomum que um código mais amplo seja utilizado na admissão e, por não ser ajustado durante a hospitalização, esse código não representa o verdadeiro subtipo de AVC (e.g., um AVCI pode ser codificado como AVC não específico ou até AIT). Com o advento das tecnologias big data (e.g., mineração de dados textuais), informação clínica adicional proveniente dos registros de admissão ou alta pode ser uma fonte confiável de contrarreferência, confirmando ou corrigindo um certo código.

CID-9-CM 410 a 414; CID-10 I10 a I25

Abreviaturas usadas no Capítulo 3

Panorama e Prevalência

*A DAC, também conhecida como DIC, compreende um espectro de condições clínicas sintomáticas e assintomáticas tipicamente relacionadas à redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco. A causa mais comum é a doença aterosclerótica das coronárias, uma condição crônica de apresentação variável, que progride desde uma longa fase assintomática até angina estável, IAM e angina instável. A DAC é uma causa comum de insuficiência cardíaca, com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida ou preservada, arritmias ventriculares e morte súbita cardíaca.

*A DAC foi a principal causa de morte no Brasil na última década, para homens e mulheres. Devido ao seu amplo espectro de apresentação clínica, a prevalência, a incidência e a mortalidade da DAC relatadas variam muito, dependendo da população e do contexto da atenção à saúde estudados.

Doença Arterial Coronariana

Infarto do Miocárdio

Tipos de Síndrome Coronariana Aguda

Angina Estável

*Inquéritos populacionais regionais conduzidos em 2007, aplicando o questionário de angina de Rose, mostraram prevalência de angina de 12,3% em brasileiros com idade ≥30 anos em Ribeirão Preto e de 8,2% naqueles ≥40 anos na cidade de Pelotas. ,

*A angina pectoris autorreferida foi mais prevalente em mulheres do que em homens em todos os estudos descritos.

*É importante ressaltar a ocorrência de maiores taxas de prevalência nos inquéritos prospectivos em comparação às estatísticas nacionais. Avaliações autorreferidas de angina são muito sensíveis, mas não específicas para DAC, pois não requerem exames confirmatórios nem relatórios de saúde. Além disso, considerando-se a natureza assintomática da DAC, a sua verdadeira epidemiologia pode estar sub-representada nas estatísticas nacionais.

*Diferenças regionais nas taxas de mortalidade ajustadas por idade e tendências ao longo do tempo foram notadas. Em 1990, as taxas foram mais altas nas regiões Sul e Sudeste e mais baixas nos estados do Norte e Nordeste. De 1990 a 2019, observou-se redução na taxa de mortalidade ajustada por idade em todos os estados, embora menos significativa no Nordeste, tendo a heterogeneidade entre as regiões sido progressivamente atenuada ( Figura 3-6 ). As variações mais discretas ocorreram no Ceará (-17%) e Maranhão (-21%), enquanto as reduções mais pronunciadas foram detectadas no Distrito Federal (-65%), Minas Gerais (-63%) e São Paulo (-62%, Tabela 3-2 ). Observou-se correlação negativa entre a variação na taxa de mortalidade por DAC padronizada por idade por DAC no período e o SDI 2019 ( r ² 0,61, p-valor < 0,01, Figura 3-7 ). , Em 2019, as mais baixas taxas de mortalidade foram observadas no Amazonas (56 por 100 mil) e Minas Gerais (59 por 100 mil), enquanto as mais altas foram registradas no Maranhão (104 por 100 mil) e em Pernambuco (102 por 100 mil, Tabela 3-2 ).

Mortalidade Relacionada à Síndrome Coronariana Aguda

*De acordo com o SIH/SUS, a taxa de mortalidade hospitalar entre pacientes tratados para SCA no sistema público permaneceu estável de 2008 a 2019 [2,2% (1.404 mortes em 63.913 admissões) e 2,1% (1.449 em 70.013 admissões), respectivamente] ( Figura 3-8 ). Houve modesta correlação negativa entre a taxa de mortalidade hospitalar durante tratamento para SCA em 2019 e o SDI ( r ² 0,27, p-valor = 0,01), com detecção de taxas mais altas nos estados do Nordeste e do Norte ( Figura 3-9 ). ,

*Entre indivíduos admitidos com IAM, a taxa de mortalidade hospitalar diminuiu de 15,9% (7.627 mortes em 48.114 admissões) em 2008 para 12,9% (10.445 mortes em 80.944 admissões) em 2019, uma variação percentual de -19% ( Figura 3-8 ). Observou-se discreta correlação negativa entre a taxa de mortalidade hospitalar durante tratamento de IAM em 2019 e o SDI ( r ² 0,18, p-valor = 0,03, Figura 3-10 ). ,

*Vários registros brasileiros de SCA relataram os desfechos de indivíduos admitidos com SCA. Em geral, a taxa de mortalidade nos registros é mais baixa do que a relatada no SIH/SUS. Vários estudos salientaram as diferenças regionais no tratamento e na mortalidade, assim como os piores desfechos em pacientes tratados no sistema público em comparação aos tratados nos hospitais privados. - ,

*As taxas de mortalidade foram relatadas em um registro de 542 pacientes consecutivos admitidos com IAMCSST e submetidos a ICP primária entre março de 2011 e fevereiro de 2017 em hospital universitário terciário de Porto Alegre. Observou-se morte hospitalar em 10,7% durante o período estudado, que permaneceu estável de 2011 a 2016.

*Um estudo de série de 21 anos explorou as tendências da mortalidade relacionada a IAM de acordo com sexo, regiões do Brasil e tipo de cidade (capital versus não capital). Os dados de mortalidade foram obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde brasileiro e os autores utilizaram procedimentos para corrigir as taxas de mortalidade por causas mal definidas, uso de códigos ' garbage ' e subnotificação. De 1996 a 2016, a taxa de mortalidade por IAM padronizada por idade diminuiu 44% no país, com substanciais diferenças regionais (variações percentuais: +5% no Norte, +11% no Nordeste, -35% no Centro-Oeste, -68% no Sudeste e -85% no Sul). Além disso, variações temporais foram mais pronunciadas nas mulheres do que nos homens, e nas capitais do que nas cidades não capitais. A taxa de mortalidade por IAM padronizada por idade corrigida diminuiu 49% e 23% entre as mulheres que viviam nas capitais e em outras municipalidades, respectivamente, de 1996 a 2016. Entre os homens, os respectivos declínios foram 43% e 17%. Importante notar a ocorrência de melhorias na qualidade dos dados (por exemplo, redução da subnotificação) ao longo dos anos; esse fenômeno é mais recente no Norte e Nordeste e nas cidades que não são capitais.

Mortalidade Relacionada a Intervenção Coronária Percutânea

*Em outro estudo avaliando ICP em hospitais públicos, 166.514 procedimentos foram realizados em 180 hospitais de 2005 a 2008. A mortalidade hospitalar média foi 2,3%, variando de 0% a 11,4%. Essa taxa foi mais baixa na região Sudeste (2,0%) e mais alta na região Norte (3,6%). A taxa de mortalidade hospitalar foi 2,3% nos hospitais de alto volume, responsáveis por 101.218 (60,8%) ICP, tendo sido 2,3% nos hospitais de médio volume e 2,5% nos de baixo volume.

Mortalidade Relacionada à Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

*O MASS II foi um ensaio clínico randomizado unicêntrico, desenhado para comparar os efeitos de longo prazo de terapia medicamentosa, angioplastia ou estratégias cirúrgicas para tratar DAC multivascular com angina estável e função ventricular preservada, conduzido antes de 2007. As taxas de mortalidade hospitalar para ICP e CRVM foram 2,4% e 2,5%, respectivamente. As taxas de sobrevida de 10 anos não diferiram significativamente entre os grupos: 75% para CRVM, 75% para ICP e 69% para terapia medicamentosa (p=0,089). Em outro ensaio do mesmo grupo, MASS III, taxas de sobrevida de 10 anos similares foram descritas.

*Várias outras experiências unicêntricas, com análise tanto retrospectiva quanto prospectiva, descreveram mortalidade de curto prazo para pacientes submetidos a CRVM variando de 1,9% a 11,7%. ¹²⁰⁻¹²³

*Ao se considerar as regiões brasileiras, a tendência das taxas de DALYs padronizadas por idade de 1990 a 2019 se assemelha à das taxas de mortalidade. Em 1990, as mais altas taxas foram observadas no Sul e Sudeste, enquanto as mais baixas, no Norte e Nordeste. Reduções na taxa de DALYs ajustada para idade de 1990 a 2019 foram observadas em todos os estados, com variações de menor magnitude nas regiões Norte e Nordeste, de modo que a heterogeneidade entre as regiões diminuiu ( Figura 3-12 ). Os estados com as menores quedas foram Ceará (-16%), Paraíba (-25%) e Alagoas (-26%, Tabela 3-3 ). Houve correlação negativa entre a variação na taxa de DALYs padronizada por idade por DAC no período e o SDI ( r ² 0,59, p-valor < 0,01, Figura 3-13 ). , Em 2019, a mais baixa taxa de DALYs foi relatada no Amazonas (1.106 por 100 mil), enquanto as mais altas foram observadas no Maranhão (2.157 por 100 mil) e em Pernambuco (2.163 por 100 mil, Tabela 3-3 ).

*A maioria das ICP realizadas em hospitais públicos nos últimos anos foi categorizada como ICP não primária.

*Várias publicações avaliaram a qualidade do cuidado para SCA no Brasil. 82,83,85,86,96,100-102,133,134 Esses estudos salientam as oportunidades de melhoria no cuidado, além das diferenças regionais e heterogeneidade dos serviços público e privado que podem impactar os desfechos. Ademais, algumas publicações abordaram a implementação de estratégias para otimizar a qualidade do cuidado para SCA. , , ,

*Na análise do registro transversal BRACE, a qualidade do cuidado na SCA foi medida por um escore de desempenho que incluiu prescrição de AAS na admissão hospitalar, prescrição de AAS/betabloqueador/estatina na alta e terapia de reperfusão para pacientes com IAMCSST em até 12 horas do início dos sintomas, entre outros fatores. Escores mais baixos foram independentemente associados com maior risco de desfechos duros e morte hospitalar.

*Em um relato do Projeto Minas Telecardio 2 incluindo 593 pacientes com SCA de 2013 a 2014, entre os indivíduos com IAMCSST, 46% receberam terapia de reperfusão, principalmente ICP primária. O tempo porta-balão foi maior do que 90 minutos em 37,5% desses pacientes. No geral, as taxas de prescrição de AAS, inibidores da P2Y ₁₂ e estatinas foram 97%, 86% e 81% em 24 horas e 93%, 69% e 86% na alta, respectivamente.

*Em outra publicação do Projeto Minas Telecardio 2, a qualidade do cuidado ao paciente com IAMCSST foi avaliada antes (n = 214) e após (n = 143) a implementação de um protocolo de tratamento coordenado entre 2014 e 2015. A taxa de terapia de reperfusão aumentou de 71% para 81% (P = 0,045), enquanto a porcentagem de pacientes recebendo prescrição de AAS e inibidores da P2Y ₁₂ aumentou de 94% e 88%, respectivamente, para 100% nos dois casos. Além disso, uma redução não significativa na chance de morte hospitalar foi relatada (OR, 0,73; IC 95%, 0,34-1,60).

*Dados adicionais são necessários para a melhor compreensão da distribuição epidemiológica da DAC no Brasil, em particular:

*Desenvolvimento de bases de dados nacionais para coletar informação precisa em tempo real sobre a epidemiologia das diferentes apresentações clínicas da DAC, incluindo medidas de prestação do cuidado, desempenho e desfecho;

*Revisões sistemáticas de taxas de prevalência e de mortalidade por SCA, angina estável, ICP e CRVM, incluindo amostras representativas de todas as áreas geográficas do país;

*Avaliação da efetividade de programas estruturados em âmbito nacional para medir a qualidade e o desempenho dos diferentes manejo (público, com e sem fins lucrativos) para entender a atual situação, além de desenhar estratégias visando à redução da morbimortalidade por DCV;

*Análises adicionais econômica e de custo-efetividade do impacto da DAC e de suas intervenções diagnóstica e terapêutica são necessárias, a partir de um nível macro e utilizando métodos de microcusteio para os sistemas de saúde público e privado;

*Desenvolvimento de programas estruturados para avaliar a prevalência, a incidência e o impacto clínico e econômico da DAC crônica no cenário ambulatorial.

CID-10 I42; I50; B57.2.

Abreviaturas usadas no Capítulo 4

Cardiomiopatia e Miocardite

Prevalência e Incidência

Mortalidade

*A Tabela 4-4 também mostra o número total de mortes e as taxas de mortalidade padronizadas por idade (por 100 mil habitantes) por cardiomiopatia e miocardite, além da variação percentual das taxas, por UF e no Brasil, em 1990 e 2019. Todas as UF apresentaram diminuição das taxas de mortalidade, tendo as maiores reduções percentuais sido observadas entre 1990 e 2019 em Goiás e no Paraná. Em 2019, as UF com as mais baixas taxas de mortalidade (abaixo de 6,0) foram Amazonas, Rio Grande do Norte e Pará.

*O Estudo GBD 2019 usa o SDI como uma estimativa do nível socioeconômico de uma localidade. A Figura 4-3 mostra a correlação entre o SDI e a taxa de mortalidade padronizada por idade por cardiomiopatia e miocardite, por 100 mil habitantes, em 1990 e e 2019. Não houve correlação entre a taxa de mortalidade padronizada por idade e o SDI em 1990 (R = - 0,36, p=0,068). Entretanto, houve significativa correlação entre a taxa de mortalidade padronizada por idade e o SDI em 2019 (R = 0,4, p=0,041).

Carga de Doença

Prevalência e Incidência

*Em uma revisão sistemática de estudos de base populacional sobre a prevalência de DCh no Brasil realizados de 1980 a setembro de 2012, 42 artigos com dados relevantes de prevalência foram identificados a partir de um total de 4.985 referências. A estimativa combinada de prevalência de DCh a partir dos estudos para todo o período foi 4,2% (IC 95%, 3,1-5,7), variando de 4,4% (IC 95%, 2,3-8,3) na década de 1980 a 2,4% (IC 95%, 1,5-3,8) após 2000. A prevalência estimada de DCh para homens e mulheres foi similar (4,1% [IC 95%, 2,6-6,6], 4,2% [IC 95%, 2,6-6,8], respectivamente). A maior estimativa combinada de prevalência foi observada em indivíduos com idade >60 anos (17,7%; IC 95%, 11,4-26,5), nas regiões Nordeste (5,0%; IC 95%, 3,1-8,1) e Sudeste (5,0%; IC 95%, 2,4-9,9) e em áreas mistas (urbana/rural) (6,4%; IC 95%, 4,2-9,4). Estima-se que cerca de 4,6 milhões (IC 95%, 2,9-7,2 milhões) de pessoas tenham sido infectadas pelo T. cruzi em 2010. Essas estimativas são bem maiores do que as da Organização Mundial da Saúde para 2010.

Os autores observaram grande heterogeneidade na maioria das estimativas combinadas (I(2)>75%; p<0,001).

Mortalidade

*A Tabela 4-8 apresenta o número total de mortes por DCh, as taxas de mortalidade padronizadas por idade (por 100 mil habitantes), para ambos os sexos, além da variação percentual das taxas, por UF e no Brasil, em 1990 e 2019. O número de mortes e as taxas de mortalidade variaram significativamente entre as UF nos dois anos. Em 1990, taxas de mortalidade mais altas (> 10 por 100 mil habitantes) foram observadas nas UF centrais brasileiras (Goiás, Distrito Federal, Minas Gerais e Bahia), com pico em Goiás (52,3 por 100 mil, II 95%, 3,3-82,4). Todas as UF apresentaram redução nas taxas de mortalidade, que variaram de 39,9% (II 95%, 67,7 a 15,5) no Ceará a 79,6% (II 95%, -84,3 a -5,8) em Goiás.

*A mortalidade estimada em crianças com menos de 5 anos é praticamente zero. Para os outros grupos etários, a redução nas taxas de mortalidade foi mais acentuada (variação de 76,2%, UI -86,5 a 29,5) no grupo etário de 5-49 anos, passando de 2,6 (UI 0,6-3,5) a 0,6 (UI 0,4-1,3) por 100 mil habitantes. A maioria das mortes ocorreu em indivíduos com 70+ anos, que apresentaram a menor redução percentual (-54,7%, UI -65-6,3) no período de 1990-2019: de 53 (UI 19,2-66,3) a 24 (10,4-36,1) por 100 mil habitantes. A diminuição na taxa de mortalidade padronizada por idade por 100 mil habitantes correlaciona-se com o SDI das UF brasileiras em 1990 (R = -0,56, p=0,003) e em 2019 (R = -0,63, p<0,001) ( Figura 4-6 ).

*Vários estudos de base populacional mostraram uma redução na mortalidade por DCh no Brasil nas últimas décadas. Martins-Melo et al . relataram uma redução gradual das taxas de mortalidade padronizadas em todo o país, de 3,78 (1999) para 2,78 (2007) mortes/ano por 100 mil habitantes (-26,4%). Nobrega et al . mostraram que as taxas de mortalidade padronizadas diminuíram em todo o país em 32,4%, passando de 3,4% em 2000 para 2,3% em 2010. A taxa de mortalidade por envolvimento cardíaco diminuiu em todas as regiões do Brasil, exceto na região Norte, onde aumentou em 1,6%. A região Nordeste apresentou a menor redução, enquanto a região Centro-Oeste, a maior. Simões et al . estudando a evolução da mortalidade por DCh no Brasil de 1980 a 2014, fizeram uma previsão para a mortalidade de 2015 a 2034. Esses autores estimaram um declínio progressivo na mortalidade por DCh, que seria maior entre os jovens.

A redução média esperada foi de 76,1% em comparação ao último período observado (2010-2014) e ao último período previsto (2030-2034). As regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul apresentaram uma redução na taxa de mortes por DCh entre 2000 e 2014. A taxa de mortalidade na região Nordeste não diferiu estatisticamente em nenhum período analisado, mas, na região Norte, apresentou tendência a aumento.

*Na mesma base de dados, calculando a taxa de mortalidade média para cada município de residência e usando Empirical Bayesian Smoothing , uma análise espacial identificou um grande cluster com alto risco de mortalidade por DCh, envolvendo nove estados na região central do Brasil ( Figura 4-7 ).

*Nobrega et al ., em estudo descritivo usando dados do SIM sobre todas as mortes por DCh no Brasil entre 2000 e 2010, observaram que, nesse período, a maioria (85,9%) ocorreu em homens com mais de 60 anos, tendo sido causadas por comprometimento cardíaco. No período estudado, a taxa de mortalidade diminuiu em todas as faixas etárias, exceto naquela a partir de 80 anos ( Figura 4-8 ).

*Na Coorte de Idosos de Bambuí, um grande estudo de base populacional de idosos residentes em uma área endêmica para DCh, 1.479 indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos (38,1% com teste positivo para T. cruzi ) foram acompanhados de 1997 a 2007. Durante o acompanhamento médio de 8,72 anos, 567 participantes morreram. A infecção por T. cruzi foi um preditor de mortalidade entre os membros da coorte e essa associação permaneceu altamente significativa após ajustes para idade, sexo e fatores de risco cardiovascular convencionais (HR = 1,56; IC 95%, 1,32-1,85). No geral, o RAP de mortalidade por infecção por T . cruzi foi 13,2% (IC 95%, 9,8-16,4).

*Nadruz et al . estudaram as tendências temporais no RAP de CMCh para mortalidade em 2 anos entre pacientes com insuficiência cardíaca arrolados nos períodos 2002-2004 (era 1) e 2012-2014 (era 2) em um hospital universitário brasileiro. Foram estudados prospectivamente 362 (15% com CMCh) e 582 (18% com CMCh) pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção ≤ 50% nos períodos 1 e 2, respectivamente, tendo-se estimado o RAP de CMCh para mortalidade em 2 anos. Embora os números absolutos de morte tenham diminuído com o tempo nos grupos de CMCh e CMNCh, o RAP de CMCh para mortalidade aumentou entre os pacientes com insuficiência cardíaca [RAP (era 1) = 11,0 (IC 95%: 2,8-18,5%); RAP (era 2) = 21,9 (IC 95%: 16,5-26,9); p=0.023 vs. era 1], devido a aumento no HR associado com DCh.

Carga de Doença

*Como a insuficiência cardíaca não é considerada uma causa básica de morte (i.e., código garbage ) no Estudo GBD, todas as mortes atribuídas a insuficiência cardíaca nas declarações de óbito são reclassificadas e/ou redistribuídas para outras causas, de acordo com o método do GBD. Assim, não há dados do GBD sobre mortalidade por insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é classificada pelo GBD como um "comprometimento", portanto, os únicos indicadores do GBD para insuficiência cardíaca são prevalência e YLDs, que é o componente de morbidade do DALYs.

Prevalência e Incidência

*Em estudo de base populacional em atenção primária de uma cidade brasileira de tamanho médio, 633 indivíduos com idade ≥45 anos foram selecionados aleatoriamente e registrados em um programa de atenção primária.

A idade média foi 59,6±10,4 anos e 62% eram mulheres.

Mortalidade

Hospitalizações

*Outros estudos sobre taxa de mortalidade, anteriores ao Estudo BREATHE, , mostraram taxas de mortalidade hospitalar similares, variando de 9% a 17%.

*Em uma comparação de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada entre hospitais universitários terciários no Brasil e nos Estados Unidos, os pacientes dos Estados Unidos eram mais velhos (p < 0,01) e apresentaram maior prevalência da etiologia isquêmica (p < 0,01).

*Outro estudo com dados do DATASUS avaliou as admissões por insuficiência cardíaca no Brasil no período de 2007 a 2016, comparando-as com as do Rio Grande do Sul e as de Porto Alegre, uma cidade com vários centros de referência. Como ilustra a Figura 4-10 , o estudo mostrou declínio nas taxas de mortalidade intra-hospitalar de 2007 a 2016 no Brasil (19% de redução) e no Rio Grande do Sul (25% de redução), e declínio ainda mais pronunciado em Porto Alegre (65%).

Carga de Doença

*A Tabela 4-12 mostra as taxas de YLDs por insuficiência cardíaca de acordo com o sexo e os grupos etários, a partir de estimativas do Estudo GBD 2017. As taxas de YLDs padronizadas por idade foram similares para mulheres e homens em 1990, mas as de 2017 foram 105 (II 95%, 82-127) para homens e 111 (II 95%, 80-141) para mulheres, devido a redução de 6,8% (II 95%, -10,9 a -2,6) para homens e quase nenhuma redução para mulheres (-0,3%, IC 95%, -4,9 a 4,2). Como esperado, as mais altas taxas de YLDs foram observadas no grupo de 70+ anos, seguido pelo grupo de 50-69 anos.

Utilização e Custo da Atenção à Saúde

(Ver Tabelas 1-6 a 1-9 e Figuras 1-15 e 1-16 )

*No período observado, houve redução no número de hospitalizações clínicas por insuficiência cardíaca, que passaram de 298.474 (157 por 100 mil) em 2008 para 222.620 (105 por 100 mil) em 2019, sendo a redução uniforme ao longo dos anos. A despeito dessa redução no número de admissões, os gastos em saúde não ajustados estimados a partir do pagamento direto por assistência a pacientes com insuficiência cardíaca aumentaram de 2008 para 2019 em quase 32%, passando de R$ 272.280.662 (2019 Int$ 267.102.469) em 2008 para R$ 359.301.691 (2019 Int$ 173.659.589) em 2019. O número decrescente de hospitalizações e o gasto crescente representam maiores custos por admissão no período observado (R$ 912 em 2008 para R$ 1.568 em 2018). Insuficiência cardíaca foi responsável pela maioria dos custos relacionados às hospitalizações clínicas por doenças cardiovasculares.

Transplante Cardíaco Aberto e Implantação de Dispositivo de Assistência Ventricular

*Por ser a insuficiência cardíaca considerada um código garbage quando designada como causa básica de morte, são necessários estudos que investiguem o melhor método para reclassificar e redistribuir essa causa de modo a reduzir viés e propiciar melhor comparabilidade de dados para o aperfeiçoamento das políticas de saúde.

*Estudos brasileiros de coorte sobre cardiomiopatias são raros, tendo alguns estudos clínicos no Brasil informado dados de insuficiência cardíaca, havendo, no entanto, poucos estudos multicêntricos com dados da população brasileira. Vale ressaltar a importância de se poder contar com dados tanto de insuficiência cardíaca quanto de cardiomiopatia, assim como de pacientes ambulatoriais e hospitalizados, além de se compreender de maneira ampla a carga crescente da insuficiência cardíaca nas doenças cardiovasculares. São necessários mais estudos multicêntricos de larga escala para melhor descrever a carga, os desfechos e os custos da insuficiência cardíaca na população brasileira.

*Além disso, estudos que explorem a qualidade e os custos da assistência na insuficiência cardíaca auxiliariam no desenvolvimento de políticas de saúde para melhorar a conscientização, o acesso a intervenções que salvam vidas, a doação de órgãos, assim como o uso de recursos nesta doença tão complexa.

*As taxas de mortalidade por DCh diminuíram substancialmente nas últimas décadas e espera-se que continuem diminuindo nos próximos anos. Há, na verdade, evidência de que a DCh seja uma causa de morte subnotificada, assim como, provavelmente, de hospitalização. São necessários mais dados sobre taxas de hospitalização e desfechos de pacientes com CMCh.

CID-9 424; CID-10 I34 a I38

Abreviaturas usadas no Capítulo 5

Prevalência

Doença Cardíaca Reumática

*De acordo com o Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control , atualizado pelo GBD 2019, estima-se que a DCR afete atualmente cerca de 40,5 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo responsável por 1% a 1,5% de todas as mortes cardiovasculares (306 mil mortes). , Até a metade do século 20, a DCR foi a principal causa de doença valvar cardíaca no mundo. Melhores condições de saúde, identificação precoce das infecções por Streptococcus pyogenes , além do uso de antibióticos, reduziram significativamente a prevalência de DCR em países de alta renda. Dados publicados em 2016 estimaram que a DCR fosse a causa primária de 2,5% das doenças valvares do coração nos Estados Unidos e no Canadá, chegando a 22% na Europa. Taxas ainda mais altas foram relatadas no Brasil, sendo a DCR responsável por cerca de 50% das cirurgias valvares no SUS. ¹⁷⁶⁻¹⁷⁸

*Em países de renda baixa e média, a prevalência de DCR permanece em torno de 444 por 100 mil habitantes. , No Brasil, a DCR persiste como a principal etiologia das doenças valvares cardíacas, em especial em pacientes do SUS. Avaliações anteriores mostraram prevalência de 360 por 100 mil no Brasil. Outras avaliações encontraram prevalência variando de 100 a 700 por 100 mil crianças em idade escolar.

*Com relação à progressão da doença, um escore ecocardiográfico de risco para predição de desfecho em médio prazo de crianças com DCR detectada à ecocardiografia foi derivado de uma coorte brasileira, com boa discriminação em uma segunda amostra de rastreamento no país (estatística C=0,71, IC 95%, 0,63 - 0,80) e em um pool de coortes de três outros países (estatística C=0,70, IC 95%, 0,64 - 0,76). Sua aplicação pode ser útil para detectar indivíduos com maior risco de sequelas tardias.

*De acordo com o GBD 2019, de 1990 a 2019, a prevalência padronizada por idade de DCR apresentou discreto aumento de 2,1% (II 95%, 0,2 - 4,0), passando de 899,6 (II 95%, 699,8 - 1119,1) para 918,5 (II 95%, 716 - 1142,5) por 100 mil, permanecendo mais alta em mulheres do que em homens em todo o período (Tabela 5-1 e Figura 5 -1 .A). Ainda que pequeno em ambos os sexos, o aumento percentual foi numericamente mais pronunciado em mulheres (3,5%) do que em homens, que apresentaram tendência à estabilidade (0,1%, II 95%, -2,4 - 2,8). Os aumentos percentuais foram mais altos nos estados de Alagoas, Bahia e Sergipe, da região Nordeste, que apresenta a mais baixa renda. Embora as estimativas centrais tenham sido mais elevadas nesses estados, os II 95% foram amplos e se sobrepuseram àqueles de outras UF (Tabela 5-1). Entretanto, pode-se levantar a hipótese de que o pequeno aumento na prevalência de DCR observado no período reflita o avanço ocorrido na coleta de dados epidemiológicos e nas estatísticas de saúde, assim como a inclusão sistemática de DCR definitiva subclínica. ,

*A estenose mitral ocorre muito mais frequentemente em mulheres do que em homens, na razão de 3 para 2. Trata-se de sequela frequente da FRA, afetando mais de 85% dos casos mesmo em países de alta renda, como os europeus, com padrão similar ao observado no Brasil. , Mais raramente, a estenose mitral está associada com outras doenças, como calcificação do anel mitral, mucopolissacaridose, artrite reumatoide e síndrome carcinoide congênita. ,

*Estudo mais recente de rastreamento em larga escala, avaliando DCR subclínica, mostrou prevalência de 42 por 1.000 crianças em idade escolar (idade média de 11 anos) em Minas Gerais: 37 por 1.000 para DCR borderline e 5 por 1.000 para DCR definitiva. Nesse estudo, observou-se maior prevalência em meninas (48 por 1.000 vs. 35 por 1.000) e em crianças acima dos 12 anos. O mesmo projeto concluiu que os centros de atenção primária são o cenário ideal para rastreio de DCR, considerando-se as maiores taxas de participação e envolvimento da população.

*Uma ferramenta adicional para se estimar a prevalência de DCR subclínica é a inteligência artificial. O sistema de machine learning ( Convolutional Neural Network: Redes Neurais Convolucionais ), atualmente sendo desenvolvido no Brasil para estudos de rastreamento, mostrou boa acurácia (normal=72,8±10,2; DCR borderline =64,3±12,2; e DCR definitiva=85,8±11,3), podendo auxiliar a ampliar a disponibilidade do diagnóstico ecocardiográfico precoce no futuro.

Doença Valvar do Coração Não Reumática

*De modo diferente da doença valvar mitral, a doença valvar aórtica é predominantemente degenerativa ou calcífica. Estudos observacionais mostraram que a estenose aórtica é observada em 4,5% da população com idade superior a 75 anos em países de alta renda, como os Estados Unidos. De acordo com estudos observacionais , e dados do GBD 2019, no Brasil, assim como no resto do mundo, tem-se observado uma tendência para aumento da doença valvar aórtica degenerativa em comparação a de outras etiologias, como DCR.

*Contrário ao observado para a etiologia reumática, houve aumento do prolapso de valva mitral como causa de regurgitação mitral primária no Brasil: embora na população geral ele atinja taxas de 1% a 2,5% e tenha bom prognóstico na maioria dos casos, entre os pacientes admitidos com doença valvar cardíaca em uma emergência brasileira em 2009 (56±17 anos, 54% mulheres), 13% apresentavam prolapso de valva mitral como etiologia. Inversamente, em um registro hospitalar de cirurgia cardíaca de uma das maiores capitais do país (Salvador), de 2002 a 2005, apenas uma pequena proporção de casos foi associada a prolapso mitral. Esse resultado é semelhante ao de um estudo com 78.808 pacientes usando duas grandes bases de dados nacionais (o Sistema Brasileiro de Informações Hospitalares e o Sistema Brasileiro de Informações sobre Mortalidade) de 2001 a 2007, em que apenas 0,24% (187) dos casos informavam prolapso mitral como causa básica. Entretanto, os dados podem apresentar viés em razão da ausência de atribuição de código para as etiologias de doença valvar cardíaca no sistema público e na maior parte do sistema privado de saúde.

Doença Cardíaca Reumática

Doença Valvar do Coração Não Reumática

*Entretanto, a já mencionada crescente incidência da doença valvar aórtica calcífica em indivíduos de meia-idade [15-49 anos: 56,9% (II 95%, 39,8 - 75,6)] é atípica, considerando-se a epidemiologia da doença, devendo ser interpretada com cautela como uma possível limitação da modelagem do GBD, , pois dados primários para essa causa são escassos no Brasil. Ademais, um padrão estável não esperado em indivíduos >70 anos foi modelado.

Mortalidade

*Doença valvar do coração é uma das principais causas de morte cardiovascular no Brasil, em particular em regiões economicamente desfavorecidas, e a DCR - a etiologia com maior componente social - ocupou a 8 a /9 a posição entre as principais causas nas últimas décadas. No cenário menos favorecido economicamente, a DCR tem desempenhado importante papel por décadas, com tendência decrescente - nem sempre adequadamente capturada pela modelagem estatística - seguindo-se à melhora socioeconômica. , ,

Doença Cardíaca Reumática

*Em 1990, a DCR ocupou a 10 a posição entre as causas de morte no Brasil (9 a a 12 a em diferentes estados), tendo passado para a 12 a posição em 2019 (10 a a 13 a na maioria dos estados, e 14 a apenas no Mato Grosso do Sul, na região Centro-Oeste). ,

*A redução mais significativa nas taxas de mortalidade foi observada nas idades menores, especialmente nos grupos etários de '5-14 anos' e '15-49 anos': -78,1% (II 95%, -81,9 a -73,6) e -64,6% (II 95%, -68,3 a -60,4) por 100 mil, respectivamente (Tabela 5-2). , Isso pode estar associado ao melhor tratamento de faringite, da FRA e das apresentações precoces da DCR, ainda que as sequelas crônicas persistam como um desafio. ,

*De acordo com dados do GBD 2019, houve significativa correlação negativa entre a variação percentual nas taxas de mortalidade padronizadas por idade e o SDI em 1990 ( Figura 5 -4 ) (r=-0,41, p=0,03) e em 2019 (r=-0,44, p=0,02). , Considerando-se a DCR como a etiologia com maior componente social entre as doenças valvares cardíacas, esse padrão difere das estimativas do GBD 2017, não tendo alcançado significância estatística em 2017. Isso pode sugerir que, a despeito das inegáveis melhorias socioeconômicas observadas em todas as regiões brasileiras desde 1990, que impactaram diferentes aspectos de prevenção de doença e atenção à saúde e reduziram significativamente o hiato sociodemográfico, a desigualdade ainda desempenha importante papel na mortalidade por DCR. ,

Doença Valvar do Coração Não Reumática

*Em 1990, a DVNR ocupou a 10 a posição entre as causas de morte no Brasil (8 a a 11 a em diferentes estados), tendo aumentado proporcionalmente para a 9 a em 2019 (8 a a 10 a na maioria dos estados), tendência oposta à observada para a DCR ( Figura 5 -4 ).

Doença cardíaca reumática

*As estimativas do GBD 2019 não mostraram correlação entre as taxas de DALYs padronizadas por idade e o SDI em 1990 nem em 2019. Da mesma maneira, não houve correlação entre o SDI e a variação percentual nas taxas de DALYs padronizadas por idade em 1990 (r= -0,36, p=0,06), e apenas uma fraca correlação em 2019 (r= -0,41, p=0,03) ( Figura 5 -8 ), sugerindo que os efeitos do desenvolvimento socioeconômico foram menos pronunciados na morbidade em comparação à mortalidade.

Doença Valvar do Coração Não Reumática

*A tendência decrescente foi relativamente homogênea em todos os estados brasileiros e as taxas de DALYs padronizadas por idade permaneceram mais altas nas regiões Sul e Sudeste em todo o período, assim como em Pernambuco, estado da região Nordeste (5 o lugar em 2019) ( Figura 5 -9 .B. A redução mais significativa foi observada nas regiões Sudeste e Centro-Oeste (Distrito Federal e estados de São Paulo, Minas Gerais, Goiás e Rio de Janeiro), assim como em Rondônia, na região Norte, que não tem dados primários para a maioria das estimativas. ,

*As taxas de DALYs proporcionais no Brasil aumentaram e, de 1990 a 2019, as regiões Sul e Sudeste foram responsáveis pelas maiores proporções de DALYs no período, de acordo com as estimativas do GBD. ,

*Ainda segundo dados do GBD 2019, houve significativas correlações positivas entre as taxas de DALYs padronizadas por idade por DVNR em geral e o SDI em 1990 (r=0,80, p<0,001) e em 2019 (r=0,55, p<0,001) ( Figura 5 -10 ). As variações percentuais nas taxas de DALYs padronizadas por idade (1990 - 2019) também se correlacionaram com o SDI em 1990 (r= -0,72, p<0,001) e em 2019 (r= -0,72, p<0,001). Para a doença valvar aórtica calcífica, foram observadas correlações significativas entre DALYs e SDI em 1990 (r ²=0,80, p<0,001) e em 2019 (r ²=0,62, p<0,001), assim como entre as variações percentuais nas taxas de DALYs e o SDI nos dois anos, sugerindo que o desenvolvimento socioeconômico também seja um determinante de DVNR degenerativa, ligado ao envelhecimento e aos fatores de risco.

*Para a doença valvar mitral degenerativa, observou-se correlação positiva entre as taxas de DALYs padronizadas por idade e o SDI em 1990, mas não em 2019, enquanto as variações percentuais nas taxas de DALYs correlacionaram-se negativamente com o SDI em 1990 e em 2019, sugerindo algum impacto dos marcadores socioeconômicos também sobre esta condição.

Arritmias Associadas com Doença Valvar

Associação entre Doença Valvar do Coração e Doença Arterial Coronariana

*Observou-se queda dramática em alguns tipos de procedimentos, a despeito de suas crescentes indicações, como a comissurotomia mitral percutânea. Especificamente para esse procedimento, os números decrescentes podem estar associados com o atraso nas tabelas de reembolso do SUS, limitando o número de hospitais que realizam essa intervenção. O número absoluto de cirurgias valvares abertas permaneceu estável no período, variando de 12.201 em 2008 a 12.771 em 2019, a despeito do crescente número de casos de doença valvar do coração - em especial DVNR - e da crescente carga para os idosos, à medida que a população envelhece. ,

*É interessante notar que estudos observacionais enfatizaram que a DCR permanece sendo a principal etiologia associada com cirurgia cardíaca em jovens no Brasil, atingindo até 60% em um estudo realizado em Salvador, Bahia. No Instituto do Coração de São Paulo, o número de cirurgias cardíacas valvares associadas com DCR aumentou substancialmente nos últimos 10 anos, de cerca de 400 cirurgias/ano em 1990 para mais de 600 após 2000. Entre 2008 e 2015, houve 26.054 hospitalizações por sequelas de FRA, 45% das quais por doença cardíaca, levando a um custo total possivelmente subestimado de US$ 3,5 milhões ao ano. ,

Doença Valvar Mitral

*Quanto à comissurotomia percutânea, estudos no Brasil mostraram uma proporção muito maior de mulheres (85%) - coincidente com a epidemiologia da DCR e principalmente da estenose mitral - e de jovens (<40 anos). , À medida que se desenvolve expertise local nesse procedimento, investigam-se aspectos técnicos, como a utilização rotineira de sedação consciente (baixa dose de midazolam e fentanil), resultando em ansiólise e analgesia, sem efeitos hemodinâmicos. Além disso, há esforços contínuos para definir preditores de desfechos clínicos de longo prazo, como alterações na complacência atrioventricular invasiva e não invasiva.

Doença Valvar Aórtica

*Outro estudo retrospectivo de coorte foi conduzido em Porto Alegre (Sul do Brasil), com 1.065 pacientes (idade média, 61,4 ± 11,8 anos; 38% mulheres). Substituição de valva aórtica foi realizada em 18,8% e de valva mitral, em 13,4%. Revascularização coronária concomitante foi realizada em 60,3% da amostra e cirurgias valvares, em 32,7%.

Implante Percutâneo de Valva Aórtica no Brasil

*Como em outros países, a TAVI ganhou importância no Brasil nos últimos 20 anos. Estima-se que mais de 100 mil TAVI já foram realizadas no mundo. , A primeira TAVI no Brasil ocorreu em 2008. O registro brasileiro de TAVI informa a realização de 418 TAVI em 18 centros até 2014, tendo esse número crescido exponencialmente desde então. O acesso femoral foi escolhido em 96,2% dos procedimentos e as próteses usadas foram CoreValve ® (86,1%) e Sapien XT ® (13,9%). Nessa experiência inicial, as mortalidades por todas as causas em 30 dias e 1 ano foram 9,1% e 21,5%, respectivamente.

*De 819 valvas aórticas implantadas por via percutânea até 2017, 135 pacientes (20,1%) precisaram de marca-passo permanente. Esses pacientes eram mais velhos (82,5 vs. 81,1 anos; p=0,047), predominantemente homens (59,3% vs 45%; p=0,003) e tinham bloqueio de ramo direito prévio (OR=6,19; IC 95%, 3,56 - 10,75, p≤0,001). O uso da prótese CoreValve ® (OR=3,16; IC 95%, 1,74 - 5,72, p≤0,001) e gradiente transaórtico basal >50 mmHg (OR=1,86; IC 95%, 1,08 - 3,20, p=0,025) foram preditores independentes de implantação de marca-passo permanente.

Pesquisa Futura

*Apesar da notável melhora nas últimas décadas, ainda há escassez de dados primários sobre a epidemiologia da doença valvar do coração no Brasil e muito espaço para pesquisa futura.

*Deve-se incluir a coleta de dados administrativos, com o desenvolvimento de codificação específica que permita a discriminação de variáveis, como a valva envolvida, o tipo de disfunção valvar, o tipo de prótese e, principalmente, a etiologia e a associação com doenças sistêmicas. Isso é de especial importância no SUS.

*Além disso, o desenvolvimento em âmbito nacional de registros sobre doença valvar e procedimentos é necessário. O refinamento do sistema de codificação e a implementação mandatória de relatórios clínicos e cirúrgicos - como feito anteriormente para as intervenções coronárias percutâneas - podem ser um passo inicial para melhorar a acurácia na aquisição de dados.

*Como o país tem algumas coortes significativas de pacientes com doença valvar do coração, o acompanhamento de médio e longo prazo dessas amostras deve ser garantido. Importante notar que há iniciativas de pesquisa que requerem incentivos e financiamento para sua continuação, como os estudos em andamento sobre prognóstico de longo prazo de DCR subclínica em crianças e adolescentes, , determinantes genéticos e imunológicos da resposta às infecções estreptocócicas que leva a DCR, preditores clínicos e relacionados ao procedimento de eventos a curto e longo prazo após comissurotomia mitral percutânea, , além de um registro nacional de TAVI.

Doença Cardíaca Reumática

Doença Valvar do Coração Não Reumática

*Entretanto, a já mencionada crescente incidência da doença valvar aórtica calcífica em indivíduos de meia-idade [15-49 anos: 56,9% (II 95%, 39,8 - 75,6)] é atípica, considerando-se a epidemiologia da doença, devendo ser interpretada com cautela como uma possível limitação da modelagem do GBD, , pois dados primários para essa causa são escassos no Brasil. Ademais, um padrão estável não esperado em indivíduos >70 anos foi modelado.

Mortalidade

*Doença valvar do coração é uma das principais causas de morte cardiovascular no Brasil, em particular em regiões economicamente desfavorecidas, e a DCR - a etiologia com maior componente social - ocupou a 8 a /9 a posição entre as principais causas nas últimas décadas. No cenário menos favorecido economicamente, a DCR tem desempenhado importante papel por décadas, com tendência decrescente - nem sempre adequadamente capturada pela modelagem estatística - seguindo-se à melhora socioeconômica. , ,

Doença Cardíaca Reumática

*Em 1990, a DCR ocupou a 10 a posição entre as causas de morte no Brasil (9 a a 12 a em diferentes estados), tendo passado para a 12 a posição em 2019 (10 a a 13 a na maioria dos estados, e 14 a apenas no Mato Grosso do Sul, na região Centro-Oeste). ,

*A redução mais significativa nas taxas de mortalidade foi observada nas idades menores, especialmente nos grupos etários de '5-14 anos' e '15-49 anos': -78,1% (II 95%, -81,9 a -73,6) e -64,6% (II 95%, -68,3 a -60,4) por 100 mil, respectivamente (Tabela 5-2). , Isso pode estar associado ao melhor tratamento de faringite, da FRA e das apresentações precoces da DCR, ainda que as sequelas crônicas persistam como um desafio. ,

*De acordo com dados do GBD 2019, houve significativa correlação negativa entre a variação percentual nas taxas de mortalidade padronizadas por idade e o SDI em 1990 ( Figura 5 -4 ) (r=-0,41, p=0,03) e em 2019 (r=-0,44, p=0,02). , Considerando-se a DCR como a etiologia com maior componente social entre as doenças valvares cardíacas, esse padrão difere das estimativas do GBD 2017, não tendo alcançado significância estatística em 2017. Isso pode sugerir que, a despeito das inegáveis melhorias socioeconômicas observadas em todas as regiões brasileiras desde 1990, que impactaram diferentes aspectos de prevenção de doença e atenção à saúde e reduziram significativamente o hiato sociodemográfico, a desigualdade ainda desempenha importante papel na mortalidade por DCR. ,

Doença Valvar do Coração Não Reumática

*Em 1990, a DVNR ocupou a 10 a posição entre as causas de morte no Brasil (8 a a 11 a em diferentes estados), tendo aumentado proporcionalmente para a 9 a em 2019 (8 a a 10 a na maioria dos estados), tendência oposta à observada para a DCR ( Figura 5 -4 ).

Doença cardíaca reumática

*As estimativas do GBD 2019 não mostraram correlação entre as taxas de DALYs padronizadas por idade e o SDI em 1990 nem em 2019. Da mesma maneira, não houve correlação entre o SDI e a variação percentual nas taxas de DALYs padronizadas por idade em 1990 (r= -0,36, p=0,06), e apenas uma fraca correlação em 2019 (r= -0,41, p=0,03) ( Figura 5 -8 ), sugerindo que os efeitos do desenvolvimento socioeconômico foram menos pronunciados na morbidade em comparação à mortalidade.

Doença Valvar do Coração Não Reumática

*A tendência decrescente foi relativamente homogênea em todos os estados brasileiros e as taxas de DALYs padronizadas por idade permaneceram mais altas nas regiões Sul e Sudeste em todo o período, assim como em Pernambuco, estado da região Nordeste (5 o lugar em 2019) ( Figura 5 -9 .B. A redução mais significativa foi observada nas regiões Sudeste e Centro-Oeste (Distrito Federal e estados de São Paulo, Minas Gerais, Goiás e Rio de Janeiro), assim como em Rondônia, na região Norte, que não tem dados primários para a maioria das estimativas. ,

*As taxas de DALYs proporcionais no Brasil aumentaram e, de 1990 a 2019, as regiões Sul e Sudeste foram responsáveis pelas maiores proporções de DALYs no período, de acordo com as estimativas do GBD. ,

*Ainda segundo dados do GBD 2019, houve significativas correlações positivas entre as taxas de DALYs padronizadas por idade por DVNR em geral e o SDI em 1990 (r=0,80, p<0,001) e em 2019 (r=0,55, p<0,001) ( Figura 5 -10 ). As variações percentuais nas taxas de DALYs padronizadas por idade (1990 - 2019) também se correlacionaram com o SDI em 1990 (r= -0,72, p<0,001) e em 2019 (r= -0,72, p<0,001). Para a doença valvar aórtica calcífica, foram observadas correlações significativas entre DALYs e SDI em 1990 (r ²=0,80, p<0,001) e em 2019 (r ²=0,62, p<0,001), assim como entre as variações percentuais nas taxas de DALYs e o SDI nos dois anos, sugerindo que o desenvolvimento socioeconômico também seja um determinante de DVNR degenerativa, ligado ao envelhecimento e aos fatores de risco.

*Para a doença valvar mitral degenerativa, observou-se correlação positiva entre as taxas de DALYs padronizadas por idade e o SDI em 1990, mas não em 2019, enquanto as variações percentuais nas taxas de DALYs correlacionaram-se negativamente com o SDI em 1990 e em 2019, sugerindo algum impacto dos marcadores socioeconômicos também sobre esta condição.

Arritmias Associadas com Doença Valvar

Associação entre Doença Valvar do Coração e Doença Arterial Coronariana

*Observou-se queda dramática em alguns tipos de procedimentos, a despeito de suas crescentes indicações, como a comissurotomia mitral percutânea. Especificamente para esse procedimento, os números decrescentes podem estar associados com o atraso nas tabelas de reembolso do SUS, limitando o número de hospitais que realizam essa intervenção. O número absoluto de cirurgias valvares abertas permaneceu estável no período, variando de 12.201 em 2008 a 12.771 em 2019, a despeito do crescente número de casos de doença valvar do coração - em especial DVNR - e da crescente carga para os idosos, à medida que a população envelhece. ,

*É interessante notar que estudos observacionais enfatizaram que a DCR permanece sendo a principal etiologia associada com cirurgia cardíaca em jovens no Brasil, atingindo até 60% em um estudo realizado em Salvador, Bahia. No Instituto do Coração de São Paulo, o número de cirurgias cardíacas valvares associadas com DCR aumentou substancialmente nos últimos 10 anos, de cerca de 400 cirurgias/ano em 1990 para mais de 600 após 2000. Entre 2008 e 2015, houve 26.054 hospitalizações por sequelas de FRA, 45% das quais por doença cardíaca, levando a um custo total possivelmente subestimado de US$ 3,5 milhões ao ano. ,

Doença Valvar Mitral

*Quanto à comissurotomia percutânea, estudos no Brasil mostraram uma proporção muito maior de mulheres (85%) - coincidente com a epidemiologia da DCR e principalmente da estenose mitral - e de jovens (<40 anos). , À medida que se desenvolve expertise local nesse procedimento, investigam-se aspectos técnicos, como a utilização rotineira de sedação consciente (baixa dose de midazolam e fentanil), resultando em ansiólise e analgesia, sem efeitos hemodinâmicos. Além disso, há esforços contínuos para definir preditores de desfechos clínicos de longo prazo, como alterações na complacência atrioventricular invasiva e não invasiva.

Doença Valvar Aórtica

*Outro estudo retrospectivo de coorte foi conduzido em Porto Alegre (Sul do Brasil), com 1.065 pacientes (idade média, 61,4 ± 11,8 anos; 38% mulheres). Substituição de valva aórtica foi realizada em 18,8% e de valva mitral, em 13,4%. Revascularização coronária concomitante foi realizada em 60,3% da amostra e cirurgias valvares, em 32,7%.

Implante Percutâneo de Valva Aórtica no Brasil

*Como em outros países, a TAVI ganhou importância no Brasil nos últimos 20 anos. Estima-se que mais de 100 mil TAVI já foram realizadas no mundo. , A primeira TAVI no Brasil ocorreu em 2008. O registro brasileiro de TAVI informa a realização de 418 TAVI em 18 centros até 2014, tendo esse número crescido exponencialmente desde então. O acesso femoral foi escolhido em 96,2% dos procedimentos e as próteses usadas foram CoreValve ® (86,1%) e Sapien XT ® (13,9%). Nessa experiência inicial, as mortalidades por todas as causas em 30 dias e 1 ano foram 9,1% e 21,5%, respectivamente.

*De 819 valvas aórticas implantadas por via percutânea até 2017, 135 pacientes (20,1%) precisaram de marca-passo permanente. Esses pacientes eram mais velhos (82,5 vs. 81,1 anos; p=0,047), predominantemente homens (59,3% vs 45%; p=0,003) e tinham bloqueio de ramo direito prévio (OR=6,19; IC 95%, 3,56 - 10,75, p≤0,001). O uso da prótese CoreValve ® (OR=3,16; IC 95%, 1,74 - 5,72, p≤0,001) e gradiente transaórtico basal >50 mmHg (OR=1,86; IC 95%, 1,08 - 3,20, p=0,025) foram preditores independentes de implantação de marca-passo permanente.

Pesquisa Futura

*Apesar da notável melhora nas últimas décadas, ainda há escassez de dados primários sobre a epidemiologia da doença valvar do coração no Brasil e muito espaço para pesquisa futura.

*Deve-se incluir a coleta de dados administrativos, com o desenvolvimento de codificação específica que permita a discriminação de variáveis, como a valva envolvida, o tipo de disfunção valvar, o tipo de prótese e, principalmente, a etiologia e a associação com doenças sistêmicas. Isso é de especial importância no SUS.

*Além disso, o desenvolvimento em âmbito nacional de registros sobre doença valvar e procedimentos é necessário. O refinamento do sistema de codificação e a implementação mandatória de relatórios clínicos e cirúrgicos - como feito anteriormente para as intervenções coronárias percutâneas - podem ser um passo inicial para melhorar a acurácia na aquisição de dados.

*Como o país tem algumas coortes significativas de pacientes com doença valvar do coração, o acompanhamento de médio e longo prazo dessas amostras deve ser garantido. Importante notar que há iniciativas de pesquisa que requerem incentivos e financiamento para sua continuação, como os estudos em andamento sobre prognóstico de longo prazo de DCR subclínica em crianças e adolescentes, , determinantes genéticos e imunológicos da resposta às infecções estreptocócicas que leva a DCR, preditores clínicos e relacionados ao procedimento de eventos a curto e longo prazo após comissurotomia mitral percutânea, , além de um registro nacional de TAVI.

CID-10 I48

Abreviaturas usadas no Capítulo 6

Prevalência e Incidência

*De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, as taxas de prevalência de FA e flutter atrial padronizadas por idade apresentaram um pequeno aumento no Brasil: de 519 (II 95%, 393-669) em 1990 para 537 (II 95%, 409-692) em 2019, por 100 mil habitantes, para ambos os sexos, com variação de 3,5% (II 95%, 1,8-5,1) no período. A prevalência de FA e flutter atrial foi maior nos homens [em 1990, 619 (II 95%, 468-792); em 2019, 643 (II 95%, 489-829)] do que nas mulheres [em 1990, 499 (II 95%, 418-587); em 2019, 522 (II 95%, 440-610)], embora a variação percentual tenha sido similar nos dois sexos (mulheres, 4.0%; II 95%, 1,9-6,5; e homens, 4,0%; II 95%, 1,9-6,0) no período. Em números absolutos, as estimativas de prevalência de FA e flutter atrial no Brasil subiram de 0,4 milhão em 1990 para 1,2 milhão em 2019, principalmente devido ao crescimento e envelhecimento da população (Tabela 6-1 e Figura 6-1 ), como sugerido pelas crescentes taxas de prevalência bruta. Em 2019, a proporção de indivíduos com FA prevalente foi de 0,59% (II 95%, 0,45-0,76). Ao estratificar pelas UF brasileiras, a taxa de prevalência de FA e flutter atrial é similar na maioria das UF brasileiras, exceto em Minas Gerais, cuja taxa é quase o dobro daquela dos outros estados (Tabela 6-2). Importante ressaltar que Minas Gerais é o único estado para o qual o Institute for Health Metrics and Evaluation tem dados primários, o que pode explicar essa diferença e sugerir que a prevalência de FA possa ser ainda maior no Brasil do que estimado pelo GBD.

*Com relação à taxa de incidência padronizada por idade por 100 mil por-ano, as estimativas do Estudo GBD 2019 foram 44 (II 95%, 33-56) em 1990 e 45 (II 95%, 34-58) em 2019, também maior para os homens nos dois períodos [mulheres, 1990: 37 (II 95%, 28-48) e 2017: 39 (II 95%, 29-50); homens: 1990: 50 (II 95%, 38-64) e 2017: 52 (II 95%, 39-67)].

*Dados de estudos de base populacional mostraram prevalência variando de 0,3% a 2,4%. No estudo de coorte ELSA-Brasil, que incluiu 14.424 adultos com ECG válidos (45,8% homens, faixa etária: 35-74 anos), a prevalência de FA e flutter atrial foi 0,3% (homens, 0,5%; mulheres, 0,2%), sendo maior na faixa etária de 65-74 anos (mulheres: OR, 17; 95% CI, 2,1-135,9; homens: OR, 52,3; 95% CI, 3,1-881,8). Não houve diferença na prevalência de acordo com a raça autorreferida, para os dois sexos. Em estudo transversal com 1.524 idosos em São Paulo, a prevalência de FA ou flutter atrial foi 2,4% (homens 3,9%; mulheres, 2,0%).

*Os centros de telessaúde no Brasil forneceram informação sobre a prevalência de FA e flutter atrial com base em ECG da atenção primária. ²³²⁻²³⁵ No conjunto de dados sobre ECG do sistema de telessaúde de Minas Gerais, que incluiu 1.558.421 indivíduos (idade média, 51±18 anos; 40,2% homens) com ECG realizado entre 2010 e 2017, a prevalência de FA foi 1,33%, maior em homens (1,81% vs. 1,02%) e aumentando com a idade (OR 1,08, CI 95% 1,08-1,08), chegando a 7,0% nos octogenários (8,4% em homens vs. 5,9% em mulheres).

Mortalidade

*Segundo o Estudo GBD 2019, o número de óbitos por FA no Brasil aumentou nos últimos anos em razão do crescimento e envelhecimento da população. Na década de 1990, a FA foi responsável por 2.659 (II 95%, 2.263-3.342) óbitos, que subiram para 10.811 (II 95%, 8.636-12.801) em 2019. Entretanto, a taxa de mortalidade padronizada por idade por FA permaneceu estável no período, 4,8 (II 95%, 4,0-6,0) óbitos por 100 mil habitantes em 1990 e 5,0 (II 95%, 4,0-6,0) por 100 mil habitantes em 2019, correspondendo a 0,8% (II 95%, 0,6-0,9) de todos os óbitos no país. Embora as taxas de prevalência padronizadas por idade fossem consistentemente mais altas nos homens, as mulheres apresentaram uma maior taxa de mortalidade padronizada por idade em 2019 [(mulheres, 5,2 (II 95%, 3,9-6,0); homens, 4,8 (II 95%, 3,2-6,4)], dados coerentes com os de outros países. , Considerando-se os indivíduos com idade > 70 anos, a taxa de mortalidade aumentou de 1990 (51, II 95%, 43-65) a 2019 (73, II 95%, 57-87) (Tabela 6-3). Vale ressaltar que, como a mortalidade baseada apenas em dados de registro vital apresenta um implausível aumento vertiginoso ao longo do tempo, o Estudo GBD 2019 presume, a priori , que as taxas de mortalidade específicas para idade e sexo não estejam aumentando nem diminuindo com o tempo. Portanto, as pequenas variações com o tempo aqui relatadas são intencionalmente mais baixas do que as reais variações em dados brutos.

*A Figura 6-1 mostra que, embora as taxas de mortalidade padronizadas por idade sejam estáveis, as taxas de mortalidade brutas estão subindo em razão do envelhecimento da população e crescimento do número de indivíduos que vivem mais com doenças crônicas do coração. Além disso, os YLLs, a métrica usada no GBD para óbito prematuro, também estão subindo quando não padronizados por idade.

*A Tabela 6-4 mostra o número total de óbitos e a taxa de mortalidade padronizada por idade por FA por 100 mil habitantes, ambos os sexos, e a variação percentual no Brasil e suas UF no período 1990-2017. As UF com as maiores taxas de mortalidade em 2019 foram Distrito Federal, Maranhão e Roraima, enquanto as menores foram observadas no Piauí, no Amazonas e na Paraíba. Entretanto, devido a problemas de notificação, esses dados podem apresentar inconsistência e devem ser interpretados com cautela.

*O Estudo GBD 2019 utiliza o SDI como uma estimativa do nível socioeconômico de um local. Como demonstrado na Figura 6-2 , houve modesta associação de maior SDI em 2019 com maior variação percentual na taxa de mortalidade padronizada por idade de 1990 a 2019 (r=-0,44, p=0,02), revelando que, nas UF mais desenvolvidas, houve maior redução na mortalidade, possivelmente devido a investimentos em saúde e maior redução na carga de doença cardiovascular como um todo.

Carga de Doença

*De acordo com as estimativas do GBD 2019, a FA resultou em 230.116 (II 95%, 189.167 - 279.885) DALYs no Brasil em 2019, representando 0,35% de todos os DALYs. A taxa de DALYs padronizada por idade foi 103 (II 95%, 84-125) por 100 mil em 2019, maior para os homens (110; II 95% 86-138) do que para as mulheres (96; II 95%, 78-115), embora a proporção de DALYs seja maior para as mulheres (0,42%; II 95%, 0,35-0,48) do que para os homens (0,30%; II 95%, 0,24-0,37) (Tabela 6-5).

*A Figura 6-1 e a Tabela 6-4 revelam o mesmo padrão para as taxas de mortalidade: enquanto a taxa de mortalidade padronizada por idade permaneceu estável de 1990 a 2019, a taxa bruta aumentou.

Complicações

Acidente Vascular Cerebral

Demência

*De acordo com o Estudo GBD 2019, as mortes por FA foram atribuídas a seis fatores de risco em 1990 e 2019: hipertensão arterial, índice de massa corporal alto, riscos dietéticos, uso de álcool, tabaco e outros riscos ambientais. Para ambos os sexos, a hipertensão arterial foi o mais importante fator de risco para óbito por FA, representando 35,8% (II 95%, 29,7-42,2) dos óbitos nos homens e 34,4% (II 95%, 27,5-41,7) nas mulheres em 2019.

O índice de massa corporal alto foi o segundo mais importante para os dois sexos, representando 23,9% dos óbitos por FA (II 95%, 12-38) nos homens e 28,8% (II 95%, 16,7-43,2%) nas mulheres, em 2019. É importante notar que enquanto o risco atribuído a hipertensão aumentou levemente de 1990 a 2019 (variação de 7,1% para os homens e de 10,7% para as mulheres), os óbitos por FA atribuíveis a índice de massa corporal alto estão subindo abruptamente (variação de 74,4% para os homens e 79,5% para as mulheres). O risco de óbito por FA atribuível ao uso de álcool também cresce, em particular para as mulheres ( Figura 6-3 ).

Fibrilação Atrial e Outras Doenças Cardíacas

*No pós-operatório de cirurgia cardíaca, identificou-se FA em 12% a 33% dos pacientes. , , As cirurgias de substituição valvar foram associadas a maior ocorrência de FA (31%-33%) durante a hospitalização em comparação à CRVM (12%-16%).

*A FA tem sido consistentemente associada a DCh e aumenta o risco de morte nos pacientes com DCh. ²⁵⁴⁻²⁵⁷ No estudo de coorte de Bambuí, 1.462 participantes com idade ≥ 60 anos (idade média, 69 anos; DCh n=557, 38,1%) e ECG na linha de base foram seguidos por 10 anos. Fibrilação atrial foi mais frequentemente observada nos indivíduos com DCh, 6,1% vs. 3,4% (OR: 3,43; IC 95%, 1,87-6,32, ajustada para idade, sexo e variáveis clínicas), e foi um fator de risco independente para morte (HR: 2,35; IC 95%, 1,53-3,62, ajustada para idade, sexo, variáveis clínicas e níveis de BNP) nos indivíduos com DCh.

(Ver Tabelas 1-6 a 1-9 e Figuras 1-15 e 1-16)

*De 2008 a 2019, houve 354.619 hospitalizações por FA e 1.413 procedimentos de ablação para FA e flutter atrial realizados pelo SUS, com custos não ajustados de R$ 260.593.600 e R$ 7.912.561, respectivamente. Após ajuste para a inflação brasileira, esses custos foram de R$ 451.530.532 e R$ 13.710.094, respectivamente, e, em dólares internacionais convertidos em PPC ajustados para US$ 2019, $ 169.076.584 e $ 5.047.822, respectivamente.

Anticoagulação

*Houve grande variação no uso de anticoagulação entre os pacientes com FA, de 1,5% a 91%. Estudos com amostras da atenção primária apresentaram maior probabilidade de baixo uso de anticoagulação em comparação a amostras recrutadas de centros terciários ou de cardiologistas, como detalhado a seguir.

*No registro GARFIELD-AF, dos 1.061 pacientes incluídos (82,3% por cardiologistas) no Brasil entre 2010 e 2014 (idade média, 68±13 anos; 55% homens), 86% tinham escore CHA ₂ DS ₂ -VASc ≥2, 19% não usavam anticoagulação na linha de base, 26% estavam recebendo apenas terapia antiplaquetária, 29% estavam usando AVK e 26% estavam usando NOAC.

*O IMPACT-AF, um ensaio randomizado por cluster para aperfeiçoar o tratamento com anticoagulantes em pacientes com FA, conduzido na Argentina, Brasil, China, Índia e Romênia, mostrou que dois terços dos pacientes usavam anticoagulação oral na linha de base: 83%, AVK e 15%, NOAC. Dos pacientes do Brasil (n=360), 91% usavam anticoagulação oral na linha de base e 27% usavam NOAC. De todos os pacientes tomando AVK no Brasil, 40,3% apresentavam valores de INR entre 2 e 3 antes da visita na linha de base.

*Um registro de AVC na cidade de Joinville descreveu todos os 429 casos de AVC que ocorreram em 2015, sendo FA detectada em 49 (11,4%) pacientes. Dos 26 pacientes que sabidamente tinham FA prévia, 19 (73%) não estavam anticoagulados, 20 (77%) tinham escore CHA ₂ DS ₂ -VASc ≥ 3 e 21 (81%) tinham escore HAS-BLED < 3.

*A qualidade da terapia com varfarina foi avaliada usando TTR como parâmetro em diferentes amostras no Brasil. O TTR da anticoagulação para FA variou de 31% a 67% nos estudos. 258,260-263 Idade > 65 anos, mas não letramento em saúde, foi associada com um TTR mais longo. Em uma análise retrospectiva de 1.220 pacientes de ambulatório privado, aqueles com menor TTR apresentaram sangramentos mais graves e custos de atenção à saúde 40% maiores em seguimento mediano de 1,5 ano.

Controle de Ritmo ou Frequência (Medicamento, Cardioversão, Ablação por Cateter)

*Dados de 125 centros de atenção primária mostraram que, de 301 pacientes com FA, 91 (30,2%) não recebiam qualquer tipo de tratamento para controle de frequência ou ritmo.

Direções Futuras

*Estudos de coorte em andamento têm potencial para preencher os hiatos de informação sobre incidência, fatores de risco, predição de risco e prevenção de FA no Brasil. Até onde se sabe, não há estudo original publicado com informação sobre a incidência de FA no Brasil nem dados longitudinais sobre fatores de risco.

*Estudos desenhados para rastrear FA em uma base populacional ou populações selecionadas através do uso de ECG ou dispositivos de rastreio estão em andamento e deverão fornecer informação sobre a relevância da inclusão dessa estratégia em centros de atenção primária ou especializados.

*Estratégias de implementação para aumentar o uso da anticoagulação entre pacientes com FA devem ser encorajadas, em particular no contexto da atenção primária.

Estudos utilizando inteligência artificial para diagnosticar ou prever FA podem ser uma ferramenta para aperfeiçoar o diagnóstico de FA e personalizar estratégias de rastreio.

CID-10 - I10

Abreviaturas Usadas no Capítulo 7

Panorama

Prevalência e Incidência

Incidência

Prevalência

*Os dados sobre a prevalência de hipertensão podem diferir entre os estudos, dependendo do tipo de pesquisa e da população estudada, especialmente em um país de dimensões continentais e substancial miscigenação, como o Brasil.

Hipertensão Aferida

*De acordo com Malta et al ., em uma análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, a prevalência de hipertensão aferida a partir dos 18 anos de idade foi 22,8% (IC 95%, 22,1 - 23,4%) em uma amostra de 59.402 indivíduos. Naqueles com mais de 75 anos, a prevalência estimada foi de 47,1% (IC 95%, 44,1 - 50,2%) e, em análise estratificada de acordo com o sexo, no grupo etário de 18 a 74 anos, a prevalência foi maior entre os homens, tendo as mulheres apresentado leve predominância apenas no grupo etário 'acima de 75 anos' (47,8%, IC 95%, 43,9 -51,7 versus 46,2%, IC 95%, 41,3 - 51,3%), revelando uma possível tendência de sobrevivência. A análise por região mostrou que o Sudeste (25%, IC 95%, 23,8 - 26,1%) e o Sul (25%, IC 95%, 23,5 - 26,5%) apresentaram as maiores prevalências em ambos os sexos.

*No estudo ELSA, Chor et al . observaram prevalência de hipertensão de 40,1% nos homens e de 32,2% nas mulheres, com aumento progressivo com a idade, chegando a 63,7% dos indivíduos de 65-74 anos. Além disso, houve menor prevalência nos indivíduos pós-graduados (28,4%), em comparação àqueles sem educação secundária completa (44%), e nos indivíduos com renda familiar per capita acima de USD $1.000,00 (30,7%), em comparação àqueles com renda inferior a USD $500,00 (40,9%). A avaliação por raça mostrou maior prevalência entre os negros (49,3%) em comparação às outras categorias de raça/cor.

*Em estudo transversal conduzido em população da região semiárida de Pernambuco, Santiago et al. observaram prevalência de hipertensão aferida similar em indivíduos brancos (28,9%, IC 95%, 19,8 - 39,4%) em comparação a negros ou pardos (27%, IC 95%, 22,3 - 32,2%). Ao se considerar o nível educacional na análise, a prevalência foi de 44,6% (IC 95%, 36,4 - 53%) entre aqueles que nunca frequentaram a escola, quase duas vezes maior do que entre aqueles com nível educacional elementar ou secundário/superior completo. A avaliação por status de emprego mostrou maior prevalência entre indivíduos sem qualquer atividade laboral (30,3%, IC 95%, 24,4 - 36,7%) em comparação àqueles que trabalhavam (23,9%, IC 95%, 18,0 - 30,7%). A prevalência foi maior entre indivíduos dos níveis socioeconômicos superior e intermediário (20,5%, IC 95%, 15,3 - 26,4%) em comparação aos pertencentes ao nível inferior (35,2%, IC 95%, 28,5 - 42,3%).

*Barbosa et al . estimaram a prevalência de hipertensão e seus fatores associados nas regiões brasileiras menos desenvolvidas em estudo transversal realizado com 835 indivíduos com idade >18 anos, que responderam um questionário estruturado domiciliar. As medidas de pressão arterial, peso, altura e circunferência abdominal foram tomadas e outros fatores de risco para DCV foram avaliados. A idade variou entre 18 anos e 94 anos (idade média, 39,4 anos), sendo 293 (35,1%) indivíduos normotensos e 313 (37,5%) pré-hipertensos. A prevalência de hipertensão foi 27,4% (IC 95%, 24,4% - 30,6%), sendo maior entre homens (32,1%) do que entre mulheres (24,2%). Na análise ajustada, as seguintes variáveis permaneceram independentemente associadas a hipertensão: sexo masculino (RP 1,52, IC 95%, 1,25 - 1,84), idade ≥ 30 anos (RP 6,65, IC 95%, 4,40 - 10,05 para idade ≥60 anos), sobrepeso (RP 2,09, IC 95%, 1,64 - 2,68), obesidade (RP 2,68, IC 95%, 2,03 - 3,53) e diabetes (RP 1,56, IC 95%, 1,24 - 1,97).

Hipertensão Autorreferida

*O critério mais frequentemente usado para avaliar a prevalência de hipertensão no Brasil é o autorrelato. Picon et al ., em meta-análise envolvendo 120.018 indivíduos, demonstrou que, a despeito dos diferentes critérios para o diagnóstico de hipertensão nas décadas de 1980 e 1990, a prevalência de hipertensão caiu de 36,1% (IC 95%, 28,7 - 44,2%) para 28,7% (IC 95%, 26,2 - 31,4%) em 30 anos. Entretanto, no início da década de 2000, a prevalência estimada em inquéritos telefônicos ainda foi 20,6% (IC 95%, 19,0 - 22,4%).

*No estudo VIGITEL, baseado em entrevistas telefônicas realizadas em 26 capitais e no Distrito Federal em 2019, a prevalência de hipertensão foi 24,5%, sendo de 27,3% nas mulheres e 21,2% nos homens. As maiores prevalências foram observadas no Distrito Federal (29,6%) e nas cidades de Porto Alegre (27,2%) e Recife (26%) para os homens, e nas cidades do Rio de Janeiro (32,8%), Recife (30,2%) e Salvador (30%) para as mulheres. Além disso, esse estudo avaliou a relação com o nível educacional e descobriu que, nos indivíduos com até 8 anos de escolaridade, a prevalência de hipertensão foi cerca de três vezes a daqueles com pelo menos 12 anos de escolaridade, para ambos os sexos.

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Estatística Cardiovascular - Brasil 2021

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Palavras-chave Doenças Cardiovasculares; Doença das Coronárias; Cardiomiopatias; Insuficiência Cardíaca; Doenças das Valvas Cardíacas; Fibrilação Atrial; Flutter Atrial; Estatística; Brasil Abreviaturas usadas em "Sobre Estas Estatísticas" e Highlights Esta é a edição de 2021 da Estatística Cardiovascular - Brasil , um esforço multi-institucional para fornecer periodicamente informação atualizada sobre a epidemiologia das DCV e AVC no Brasil.

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Este artigo aborda o sistema respiratório, suas funções e constituintes. Ele descreve a divisão entre a porção condutora e a porção respiratória. Além disso, explora a área olfatória e sua relação com a percepção de sabores. Eu indicaria a leitura pois, fornece uma visão geral detalhada do sistema respiratório e também explica como o sistema respiratório trabalham em conjunto com o sistema circulatório para o fornecimento de oxigênio aos tecidos.

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Este artigo discute a relação entre a qualidade do ar e a saúde respiratória. Destaca como a grande área de contato entre o sistema respiratório e o meio ambiente afeta diretamente nossa saúde. Além disso, aborda como os poluentes inalados podem afetar outros órgãos e sistemas além dos pulmões. A leitura é indicada por conscientizar sobre os efeitos da poluição do ar na saúde respiratória, além de oferecer informações de como proteger nosso sistema respiratório contra poluentes ambientais.

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ARTIGO DE REVISÃO

A poluição do ar e o sistema respiratório

Marcos Abdo ArbexI; Ubiratan de Paula SantosII; Lourdes Conceição MartinsIII; Paulo Hilário Nascimento SaldivaIV; Luiz Alberto Amador PereiraV; Alfésio Luis Ferreira BragaVI

I Pesquisador Sênior. Núcleo de Estudos em Epidemiologia Ambiental, Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental, Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP); e Professor de Pneumologia. Faculdade de Medicina, Centro Universitário de Araraquara - Uniara - Araraquara (SP) Brasil

II Médico Assistente. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

III Pesquisadora Sênior. Núcleo de Estudos em Epidemiologia Ambiental, Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental, Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP); e Professora Assistente. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Católica de Santos - UNISANTOS - Santos (SP) Brasil

IV Professor Titular. Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

V Pesquisador Sênior. Núcleo de Estudos em Epidemiologia Ambiental, Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental, Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP); e Professor Assistente. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Católica de Santos - UNISANTOS - Santos (SP) Brasil

VI Pesquisador Sênior. Núcleo de Estudos em Epidemiologia Ambiental, Laboratório de Poluição Atmosférica Experimental, Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP); e Professor Assistente. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Católica de Santos - UNISANTOS - Santos (SP) Brasil

RESUMO

A poluição atmosférica encontra-se presente nos mais diferentes cenários ao longo dos últimos 250 anos, desde que a Revolução Industrial acelerou o processo de emissão de poluentes que, até então, estava limitado ao uso doméstico de combustíveis vegetais e minerais e às emissões vulcânicas intermitentes. Hoje, aproximadamente 50% da população do planeta vivem em cidades e aglomerados urbanos e estão expostas a níveis progressivamente maiores de poluentes do ar. Este estudo é uma revisão não sistemática sobre os diferentes tipos e fontes de poluentes do ar e os efeitos respiratórios atribuídos à exposição a esses contaminantes. Podem ser creditados aos poluentes particulados e gasosos, emitidos por diferentes fontes, aumentos nos sintomas de doenças, na procura por atendimentos em serviços de emergência e no número de internações e de óbitos. Mais do que descompensar doenças pré-existentes, exposições crônicas têm ajudado a aumentar o número de casos novos de asma, de DPOC e de câncer de pulmão, tanto em áreas urbanas quanto em áreas rurais, fazendo com que os poluentes atmosféricos rivalizem com a fumaça do tabaco pelo papel de principal fator de risco para estas doenças. Na rotina de clínicos e pneumologistas, esperamos contribuir para consolidar a importância da investigação sobre a exposição aos poluentes do ar e o reconhecimento de que esse fator de risco merece ser levado em conta na adoção da melhor terapêutica para o controle das descompensações agudas das doenças respiratórias e para a sua manutenção entre as crises.

Descritores: Sistema respiratório; Poluição do ar; Gravidez; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Asma; Infecções respiratórias.

Introdução

Apesar dos efeitos da poluição terem sido descritos desde a antiguidade, somente com o advento da revolução industrial a poluição passou a atingir a população em grandes proporções. A rápida urbanização verificada em todo o planeta trouxe um grande aumento no consumo de energia e também de emissões de poluentes provenientes da queima de combustíveis fósseis por fontes fixas, como as indústrias, e por fontes móveis, como os veículos automotores. Atualmente, aproximadamente 50% da população do planeta vivem em cidades e aglomerados urbanos e estão expostas a níveis progressivamente maiores de poluentes do ar.⁽¹⁾ A outra metade, principalmente nos países em desenvolvimento, utiliza combustíveis sólidos derivados de biomassa (madeira, carvão vegetal, esterco animal seco e resíduos agrícolas) e combustíveis líquidos, em menor proporção, como fonte de energia para cocção, aquecimento e iluminação.(1,2)

Devido à grande área de contato entre a superfície do sistema respiratório e o meio ambiente, a qualidade do ar interfere diretamente na saúde respiratória. Além disso, uma quantidade significante dos poluentes inalados atinge a circulação sistêmica através dos pulmões e pode causar efeitos deletérios em diversos órgãos e sistemas.⁽³⁾

Estimativas globais sugerem que a poluição ambiental externa ( outdoors) cause 1,15 milhões de óbitos em todo o mundo (correspondendo a cerca de 2% do total de óbitos) e seja responsável por 8,75 milhões de anos vividos a menos ou com incapacidade,⁽⁴⁾ enquanto a poluição no interior dos domicílios cause aproximadamente 2 milhões de óbitos prematuros e 41 milhões de anos vividos a menos ou com incapacidade.⁽⁵⁾ Para o Brasil, a Organização Mundial da Saúde estima que a poluição atmosférica cause cerca de 20 mil óbitos/ano, valor cinco vezes superior ao número de óbitos estimado pelo tabagismo ambiental/passivo, e 10,7 mil óbitos/ano decorrentes da poluição do ar em ambientes internos.(4,5)

Poluição do ar: fontes, sítio de ação e fisiopatologia

O ar poluído é uma mistura de partículas - material particulado (MP) -e gases que são emitidos para a atmosfera principalmente por indústrias, veículos automotivos, termoelétricas, queima de biomassa e de combustíveis fósseis. Os poluentes podem ser classificados em primários e secundários. Os poluentes primários são emitidos diretamente para a atmosfera, e os secundários são resultantes de reações químicas entre os poluentes primários.

Os principais poluentes primários monitorados no Brasil e pelas principais agências ambientais em todo o mundo são óxidos de nitrogênio (NO ₂ ou NO x), compostos orgânicos voláteis (COVs), monóxido de carbono (CO) e dióxido de enxofre (SO ₂). Um exemplo de poluente secundário é o ozônio (O ₃), formado a partir da reação química induzida pela oxidação fotoquímica dos COVs e do NO ₂ na presença de raios ultravioleta provenientes da luz solar.(6,7)

O MP é o poluente mais estudado e pode ter origem primária ou secundaria. O MP varia em número, tamanho, formato, área de superfície e composição química, dependendo do local de sua produção e da fonte emissora. Os efeitos deletérios sobre a saúde humana produzidos pelo MP dependem de sua composição química e de seu tamanho. O MP é formado por múltiplos constituintes químicos, incluindo um núcleo de carbono elementar ou orgânico, compostos inorgânicos, como sulfatos e nitratos, metais de transição sob a forma de óxidos, sais solúveis, compostos orgânicos, como hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, e material biológico, como pólen, bactérias, esporos e restos animais. O MP é classificado de acordo com o seu tamanho em partículas totais em suspensão: partículas com até 30 µm de diâmetro; partículas com diâmetro inferior a 10 µm (MP ₁₀ ou fração inalável); partículas com diâmetro inferior a 2,5 µm (MP 2,5 ou fina); e partículas com diâmetro menor que 10 nm (MP 0,1 ou ultrafina).(6,7)

O Quadro 1 mostra os principais poluentes monitorados pelas agências de proteção ambiental nas áreas urbanas, suas fontes, área de ação no sistema respiratório e efeitos sobre a saúde humana.

Como os poluentes aéreos afetam o sistema respiratório

Diversos mecanismos têm sido sugeridos para explicar os efeitos adversos dos poluentes aéreos. A explicação mais consistente e mais aceita é a de que altas concentrações de oxidantes e pró-oxidantes contidos nos poluentes ambientais, como MP de diversos tamanhos e composição, e nos gases, como O ₃ e óxidos de nitrogênio, em contato com o epitélio respiratório, provocam a formação de radicais livres de oxigênio e de nitrogênio que, por sua vez, induzem o estresse oxidativo nas vias aéreas. Em outras palavras, um aumento da presença de radicais livres que não foram neutralizados pelas defesas antioxidantes inicia uma resposta inflamatória com a liberação de células e mediadores inflamatórios (citocinas, quimiocinas e moléculas de adesão) que atingem a circulação sistêmica, levando a uma inflamação subclínica com repercussão não somente no sistema respiratório mas também causando efeitos sistêmicos.(6,7)

Período de latência dos efeitos dos poluentes

Os efeitos dos poluentes sobre a saúde pode ser agudos ou crônicos. Os efeitos agudos se manifestam após um curto espaço de tempo entre a exposição e os efeitos (horas ou dias). Os efeitos crônicos são avaliados geralmente em estudos longitudinais com duração de anos ou décadas.⁽⁸⁾ O Quadro 2 resume os efeitos agudos e crônicos dos poluentes sobre o sistema respiratório.

Grupos suscetíveis

Crianças

As crianças apresentam grande suscetibilidade à exposição aos poluentes aéreos. Apresentam maior ventilação minuto devido ao metabolismo basal acelerado e à maior atividade física quando comparados aos adultos, além de permanecerem por mais tempo em ambientes externos. Tomando como base o peso corporal, o volume de ar que passa através das vias respiratórias da criança em repouso é o dobro daquele nos adultos em condições semelhantes. A irritação pelos poluentes que produziria uma débil resposta em adultos pode resultar potencialmente em significante obstrução na infância. Adicionalmente, o sistema imunológico ainda não totalmente desenvolvido aumenta a possibilidade de infecções respiratórias.(6,7,9)

Idosos

Os idosos são suscetíveis aos efeitos adversos da exposição aos poluentes atmosféricos por apresentarem um sistema imunológico menos eficiente (imunosenescência), um progressivo declínio na função pulmonar que pode levar a obstrução das vias aéreas e limitação aos exercícios. Há redução da complacência da parede torácica e hiperinsuflação pulmonar, provocando um gasto adicional de energia para efetuar os movimentos respiratórios, além de diminuição funcional dos sistemas orgânicos.⁽¹⁰⁾

Portadores de doenças crônicas pré-existentes

O terceiro grupo mais suscetível, independente da idade, é formado pelos portadores de doenças crônicas pré-existentes que atingem, principalmente, os sistemas respiratório (asma, DPOC e fibroses) e circulatório (arritmias, hipertensão e doenças isquêmicas do coração), além de doenças crônicas, como diabetes e doenças do colágeno.⁽³⁾

Suscetibilidade genética

A produção de radicais livres e a indução da resposta inflamatória pelos poluentes no sistema respiratório pode ser neutralizada pelas substâncias antioxidantes presentes na camada fluida de revestimento do epitélio respiratório - glutationa S-transferase (GST), superóxido dismutase, catalase, tocoferol, ácido ascórbico e ácido úrico - capazes de conter o estresse oxidativo e que representam a primeira linha de defesa contra os efeitos adversos dos poluentes.⁽¹¹⁾ Entre os elementos antioxidantes presentes no epitélio respiratório, a GST é considerada a mais importante⁽¹¹⁾ e é representada por três classes principais de enzimas: GSTM1, GSTP1 e GSTT1.⁽¹¹⁾

Polimorfismos em genes que codificam as enzimas da família GST podem alterar a expressão ou a função das mesmas no tecido pulmonar e resultar em diferentes respostas à inflamação e ao estresse oxidativo e, consequentemente, resultar em uma suscetibilidade maior aos efeitos adversos dos poluentes aéreos.⁽¹¹⁾ Estudos realizados no México mostraram que crianças asmáticas com polimorfismo por deleção dos genes que codificam as enzimas GSTM1 e GSTP1 apresentavam um aumento de suscetibilidade quando expostas ao ozônio, caracterizada por um aumento de biomarcadores de inflamação nasal, decréscimo no pico de fluxo expiratório e aumento da dispneia.(12,13)

Efeitos da poluição do ar na gestação

A exposição a poluentes do ar durante a gestação pode comprometer o desenvolvimento fetal e ser causa de retardo de crescimento intrauterino, prematuridade, baixo peso ao nascer, anomalias congênitas e, nos casos mais graves, óbito intrauterino ou perinatal.⁽¹⁴⁾

Os mecanismos biológicos dos efeitos dos poluentes aéreos durante a gestação não estão bem esclarecidos. A intensa proliferação celular, a imaturidade fisiológica, o acelerado desenvolvimento de órgãos e as mudanças no metabolismo aumentam a suscetibilidade do feto à inalação dos poluentes aéreos pela mãe, e essa, por sua vez, pode ter seu sistema respiratório comprometido pela ação dos poluentes e, com isso, afetar o transporte de oxigênio e glicose através da placenta.⁽¹⁵⁾ Adicionalmente, os poluentes podem interferir na coagulabilidade sanguínea materna devido a uma resposta inflamatória consequente ao estresse oxidativo, aumentando a possibilidade de infarto placentário e vilosite crônica.⁽¹⁶⁾

Em uma meta-análise avaliando estudos publicados entre 1994 e 2003, mostrou-se que um aumento de 10 µg/m ³ de MP ₁₀ associou-se a um aumento de 5% na mortalidade pós-natal por todas as causas e de 22% na mortalidade por doenças respiratórias.⁽¹⁷⁾ Em um estudo realizado em São Paulo, mostrou-se que aumento de 1 µg/m ³ na concentração de MP ₁₀ e de 1 ppm de CO associou-se à redução de peso ao nascer de 0,6 g e 12 g, respectivamente.⁽¹⁸⁾ Em um estudo realizado na Califórnia, EUA, avaliando 81.186 nascimentos, mostrou-se um aumento de risco materno de pré-eclampsia e de prematuridade fetal associado ao aumento nas concentrações de NO x e MP 2,5 gerados pelo tráfego.⁽¹⁹⁾

Efeitos dos poluentes no sistema respiratório

Efeitos sobre sintomas respiratórios

Estudos epidemiológicos evidenciam que a exposição a poluentes gasosos e MP está associada a maior incidência de sintomas das vias aéreas superiores, como rinorreia, obstrução nasal, tosse, laringoespasmo e disfunção de cordas vocais,⁽²⁰⁾ e das vias aéreas inferiores, como tosse, dispneia e sibilância, especialmente em crianças.⁽²¹⁾ Em adultos, essa exposição está também associada ao aumento de tosse e sibilância tanto em indivíduos com doenças pulmonares crônicas como em indivíduos hígidos.⁽²¹⁾

Efeitos sobre a função pulmonar

A função pulmonar é um marcador importante dos efeitos da poluição do ar na população exposta, sendo um preditor objetivo, quantitativo e precoce de morbidade e de mortalidade cardiorrespiratória. Estudos demonstram os efeitos agudos e crônicos dos poluentes sobre a função pulmonar em crianças, adolescentes, adultos sadios e portadores de doenças respiratórias prévias.(6,7)

Efeitos associados à exposição aguda

Chang et al.⁽²²⁾ avaliaram o efeito de variações na concentração diária de MP ₁₀, SO ₂, CO e NO ₂ sobre a função pulmonar de 2.919 estudantes com idade entre 12 e 16 anos na cidade de Taipei, Taiwan. O aumento de 1 ppm na concentração do CO associou-se a uma redução de 69,8 mL (IC95%: -115,0 a -24,4) na CVF e de 73,7 mL (IC95%: -118,0 a -29,7) no VEF ₁ com defasagem de um dia. O aumento de 1 ppb na concentração de SO ₂ associou-se a uma redução na CVF e no VEF ₁ de 12,9 mL (IC95%: -20,7 a -5,1) e 11,7 mL (IC95%: -19,3 a -4,2), respectivamente, também com um dia de defasagem. A CVF e o VEF ₁ apresentaram uma pequena associação negativa e significante com variações na concentração de O ₃ e MP ₁₀ no mesmo dia de exposição.

Em um estudo em Londres, Inglaterra, foram comparados parâmetros de função pulmonar em 60 adultos portadores de asma leve ou moderada em duas ocasiões distintas: após duas horas de caminhada pela Oxford Street, o principal corredor comercial e de tráfego de ônibus movidos a diesel da cidade; e após duas horas de caminhada pelo Hyde Park (parque municipal londrino). As concentrações de MP 2,5 e de NO ₂, respectivamente, eram 3,0 e 6,5 vezes maiores na Oxford Street do que no Hyde Park por ocasião do estudo. Houve uma redução no VEF ₁ e CVF, respectivamente, de 6,1% (p = 0,04) e de 5,4% (p = 0,001) após a caminhada na Oxford Street em relação àquela realizada no Hyde Park.⁽²³⁾

Efeitos associados à exposição crônica

Gauderman et al. conduziram um estudo prospectivo acompanhando 1.759 crianças entre 10 e 18 anos de idade em 12 comunidades na Califórnia, EUA, que apresentavam níveis diferentes de NO ₂, vapor ácido, MP 2,5 e carbono elementar. As crianças que viviam em áreas com níveis ambientais maiores de MP apresentaram uma diminuição significativa do VEF ₁ (aproximadamente 100 mL) quando comparadas àquelas que viviam em áreas menos poluídas, após o controle dos fatores de confusão. Os efeitos foram significantes mesmo em crianças não portadoras de asma brônquica. A proporção de crianças com VEF ₁ < 80% aos 18 anos era cinco vezes maior nas comunidades mais poluídas do que naquelas menos poluídas (concentrações médias de MP 2.5 de 29,0 µg/m ³ e 6,0 µg/m ³, respectivamente).⁽²⁴⁾

Os mesmos autores acompanharam 3.677 indivíduos a partir dos 10 anos de idade até os 18 anos que residiam à distância de 500 m e de 1.500 m de vias com grande tráfego de veículos, investigando sua função pulmonar. Aos 18 anos, os adolescentes que residiam à menor distância dessas vias apresentavam um déficit no VEF ₁ e no FEF 25-75% de 81,0 mL e 127,0 mL/s, respectivamente, em comparação com os que residiam à maior distância.⁽²⁵⁾

Em um estudo transversal realizado na Alemanha, foram avaliadas 2.593 mulheres com média de idade de 54,5 anos em 7 comunidades. Houve associações significativas e negativas dos níveis de NO ₂ e de MP ₁₀ com VEF ₁, CVF e relação VEF ₁/CVF. Um aumento anual de 7,0 µg/m ³ de MP ₁₀ associou-se a uma redução de 5,0% no VEF ₁ e de 1,0% na relação VEF ₁/CVF, e, para um aumento anual de 16,0% de NO ₂, houve uma redução de 4,0% no VEF ₁ e de 1,0% na relação VEF ₁/CVF.⁽²⁶⁾

Em um estudo prospectivo na Suíça, foram avaliados 4.742 adultos, entre 18 e 60 anos, em 8 comunidades por 11 anos. Ao longo do período do estudo, houve uma queda média do nível de MP ₁₀ de 5,3 µg/m ³. Um declínio de 10 µg/m ³ na média anual do MP ₁₀ associou-se a reduções estatisticamente significativas das taxas anuais de declínio em VEF ₁ (de 9%), FEF 25-75% (de 16%), e relação VEF ₁/CVF (de 6%).⁽²⁷⁾

Poluição e asma brônquica

Estudos epidemiológicos e toxicológicos demonstram a associação entre poluição do ar e asma brônquica.⁽²¹⁾ Os poluentes aéreos estão associados com o aumento de visitas aos serviços de emergência e de hospitalização por crise aguda de asma, assim como o aumento de sibilos expiratórios, de sintomas respiratórios e do uso de medicação de resgate.⁽²¹⁾

A prevalência da asma brônquica tem aumentado em todo o planeta, particularmente em regiões urbanas densamente industrializadas. Estudos prospectivos sugerem que a exposição aos poluentes aéreos possa levar ao desenvolvimento de novos casos de asma. Um exemplo é o grande aumento da incidência de asma na China após o recente desenvolvimento industrial e, em consequência, o grande aumento da concentração dos poluentes.⁽²⁸⁾

Efeitos associados à exposição aguda

Em Atenas, Grécia, pesquisadores avaliaram os efeitos agudos de MP ₁₀ e de SO ₂ sobre os atendimentos de crianças e adolescentes de 0-14 anos em serviços de emergência entre 2001 e 2004. O aumento de 10 µg/m ³ nos níveis de MP ₁₀ e de SO ₂ associou-se a aumentos de 2,2% (IC95%: 0,1-5,1) e de 6,0% (IC95%: 0,9-11,3), respectivamente, nos atendimentos por asma.⁽²⁹⁾

Em um estudo realizado em Copenhagen, Dinamarca, com crianças e adolescentes até 18 anos entre 2001 e 2008, demonstrou-se um aumento nas hospitalizações por asma devido a aumentos nas concentrações de NO x (OR = 1,11; IC95%: 1,05-1,17), NO ₂ (OR = 1,10; IC95%: 1,04-1,16), MP ₁₀ (OR = 1,07; IC95%: 1,03-1,12) e MP 2,5 (OR = 1,09; IC95%: 1,04-1,13).⁽³⁰⁾

Uma associação entre o aumento do nível de poluentes e internações por asma foi observada em Araraquara, Brasil, cidade localizada no centro da região canavieira do estado de São Paulo. Durante o período de colheita da safra, quando a maior fonte de emissão de poluentes é a queima da palha da cana-de-açúcar, as admissões hospitalares por asma foram 50% maiores do que aquelas no período sem queima (p < 0,001). O aumento de 10 µg/m ³ de MP com até 30 µm de diâmetro foi associado a um aumento de 11,6% (IC95%: 5,4-17,7) nas internações hospitalares com defasagem de 1 dia em relação à exposição.⁽³¹⁾

Um estudo realizado em Rio Branco, Brasil, mostrou que, durante o período de queima de biomassa florestal, paralelamente ao aumento da concentração de MP 2,5 medido na cidade, houve um aumento dos atendimentos por asma em crianças menores de 10 anos de idade.⁽³²⁾

Durante os Jogos Olímpicos de Atlanta, EUA, houve um implemento de medidas para reduzir a poluição urbana. Durante as três semanas dos jogos, o tráfego diminuiu em torno de 22%. Houve uma queda do pico diário dos níveis de O ₃ (28%), NO ₂ (7%), CO (19%) e MP ₁₀ (16%) em comparação com as três semanas anteriores e posteriores aos jogos. Naquele período, houve uma redução de 40% das consultas por asma em crianças e um declínio de 11-19% no atendimento por asma em todas as idades em serviços de emergência da cidade.⁽³³⁾ No período dos Jogos Olímpicos de Pequim, houve uma queda nas concentrações de MP 2,5 e de O ₃, respectivamente, de 78,8 µg/m ³ para 46,7 µg/m ³ e de 65,8 ppb para 61 ppb, assim como um decréscimo de 41,6% no tratamento por asma em serviços de emergência.⁽³⁴⁾

Efeitos associados à exposição crônica

Em um estudo prospectivo em 12 comunidades da Califórnia, EUA, com diferentes níveis de concentração de ozônio, foram acompanhados 3.535 escolares, sem história prévia de asma, por 5 anos. Durante o seguimento, 265 crianças desenvolveram asma. Nas comunidades que apresentavam altas concentrações de ozônio, o risco das crianças que praticavam três ou mais esportes em desenvolver asma era 3,3 vezes maior (IC95%: 1,9-5,8) em comparação com o risco daquelas que não praticavam esportes. Nas áreas com baixas concentrações de O ₃, a quantidade de esportes praticados não se mostrou um fator de risco para o desenvolvimento de asma. O mesmo comportamento foi observado para o tempo de permanência em ambientes externos, que, apenas nas áreas de maior concentração de O ₃, se mostrou como fator de risco diretamente associado ao desenvolvimento de asma.⁽³⁵⁾

Ghering et al. acompanharam os primeiros 8 anos de vida de 3.863 crianças em comunidades do norte, oeste e centro da Holanda. Aos 8 anos, as crianças foram submetidas a testes alérgicos e de hiper-responsividade brônquica. Os níveis de MP 2,5 associaram-se a um aumento na incidência, prevalência e sintomas de asma em 28%, 29% e 15%, respectivamente.⁽³⁶⁾

Em Munique, Alemanha, 2.860 crianças foram acompanhadas do nascimento até os 4 anos de idade, e outras 3.061, até os 6 anos de idade. Os autores categorizaram a distância da moradia em relação a grandes vias de trafego em: menos de 50 m, 50-250 m, 250-1.000 m, e > 1.000 m. O estudo mostrou significantes associações inversas entre a distância da moradia até as vias de tráfego e os desfechos analisados. Entre aqueles que moravam a menos de 50 m das vias com grande tráfego, foram observadas as maiores OR para asma (OR = 1,6; IC95%: 1,03-2,37), febre do feno (OR = 1,6; IC95%: 1,1-2,3), e sensibilização alérgica ao pólen (OR = 1,4; IC95%: 1,2-1,6).⁽³⁷⁾

Um estudo de coorte realizado na Suíça entre 1991 e 2002, no qual foram avaliados 2.725 adultos não fumantes com idades entre 18 e 60 anos, mostrou que aqueles que residiam em localidades mais poluídas apresentavam maiores riscos de desenvolver asma (da ordem de 30% para cada aumento de 1 µg/m ³ na concentração de MP ₁₀ emitido pelo tráfego).⁽³⁸⁾

Poluição e DPOC

Os pacientes portadores de DPOC são particularmente vulneráveis ao estresse adicional em vias respiratórias causado por diferentes agentes agressores. O tabagismo é reconhecido como o mais importante fator para o desenvolvimento da DPOC, principalmente nos países desenvolvidos. Entretanto, nos últimos 10 anos, cresceu o número de estudos que sugerem que há outros fatores de risco além do tabagismo na gênese da DPOC. Esses fatores incluem a exposição aos poluentes do ar em ambientes internos e externos, ambientes de trabalhos com poeira e fumaça, história de infecções respiratórias de repetição na infância, assim como história de tuberculose pulmonar, asma crônica, retardo do crescimento intrauterino, alimentação deficiente e baixo nível socioeconômico.⁽¹⁾

A exposição ao ar poluído associa-se ao aumento de morbidade respiratória por DPOC, que inclui aumento de sintomas respiratórios e diminuição da função pulmonar, sendo causa frequente de exacerbações que provocam visitas aos serviços de emergência ou hospitalização.⁽³⁹⁾ A queima de biomassa em ambientes internos é uma causa significante de DPOC em mulheres não fumantes que são expostas a concentrações elevadas de poluentes durante o ato de cozinhar, mormente em áreas rurais dos países em desenvolvimento, e isso contribui de forma importante para o aumento global da doença.(1,2) Enquanto mulheres com DPOC causado pelo tabagismo apresentam enfisema e metaplasia das células caliciformes mais frequentemente do que aquelas expostas à queima de biomassa, essas últimas apresentam maior espessamento do septo interlobular, maior deposição de pigmentos no parênquima pulmonar, mais fibrose nas paredes das pequenas vias aéreas e maior espessamento da camada íntima da artéria pulmonar.⁽³⁹⁾

Efeitos associados a exposição aguda

Em um estudo ecológico realizado em Hong Kong, China, avaliou-se a associação entre poluentes aéreos e admissões por DPOC entre 2000 e 2004. Observaram-se associações significativas entre admissões hospitalares por DPOC e níveis de poluentes. O risco relativo (RR) de admissão para aumentos de 10 µg/m ³ de SO ₂, NO ₂, O ₃, MP ₁₀ e MP 2,5 foi de, respectivamente, 1,007; 1,026; 1,040; 1,024; e 1,031. O efeito iniciava-se no mesmo dia da exposição e mantinha-se até o quinto dia, sendo mais acentuado no inverno do que no verão.⁽⁴⁰⁾

Um estudo envolvendo 36 cidades americanas entre 1986 e 1999 mostrou que aumento de 5 ppb nos níveis de O ₃ e de 10 µg/m ³ nos de MP ₁₀ estava associado a um aumento de, respectivamente, 0,27% (IC95%: 0,1-0,5) e de 1,5% (IC95%: 0,9-2,0) no número de admissões hospitalares por DPOC. O uso de ar condicionado central reduzia os efeitos adversos da poluição do ar.⁽⁴¹⁾

Um estudo em São Paulo, Brasil, avaliando 1.769 pacientes com idade acima de 40 anos entre 2001 e 2003 mostrou um aumento no número de atendimentos por DPOC em associação a aumentos nas concentrações atmosféricas de MP ₁₀ e de SO ₂. Variações nas concentrações de MP ₁₀ e de SO ₂ (28,2 µg/m ³ e 7,8 µg/m ³, respectivamente) foram associadas a um aumento cumulativo em 6 dias de 19% e 16% de consultas por DPOC. Um aumento de 10 µg/m ³ na concentração de MP ₁₀ associou-se a um aumento de 6,7% no número de atendimentos no dia da exposição.⁽⁴²⁾

Efeitos associados à exposição crônica

Schikowski et al. acompanharam 4.757 mulheres entre 54 e 55 anos na Alemanha, utilizando critérios diagnósticos do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Houve uma prevalência de 4,5% de DPOC (estágios I-IV). O aumento de 7 µg/m ³ na concentração média de MP ₁₀ durante 5 anos estava associado a OR de 1,33 (IC95%: 1,03-1,72) no desenvolvimento de DPOC e a um declínio de VEF ₁ em 5,1% (IC95%: 2,5-7,7). Mulheres que moravam a menos de 100 m de vias com grande tráfego apresentavam maior risco de desenvolver DPOC em relação àquelas que moravam a uma distância maior (OR = 1,8; IC95%: 1,1-3,0).⁽²⁶⁾ Os autores sugerem que a exposição crônica ao MP ₁₀ proveniente do tráfego aumenta o risco de desenvolver DPOC e acelera a perda de função pulmonar.

Um estudo na Dinamarca acompanhou 57.053 indivíduos entre 1993 e 2004 e mostrou que 1.786 pessoas (3,4%) desenvolveram DPOC. Houve uma associação positiva entre DPOC e exposição aos poluentes gerados pelo tráfego após o controle dos fatores de confusão, tabagismo inclusive. A incidência de DPOC foi associada com a média da concentração de NO ₂ no período de 35 anos (RR = 1,08; IC95%: 1,02-1,14 para uma variação interquartílica de 5,8 µg/m ³).⁽⁴³⁾

Uma meta-análise analisando 15 estudos mostrou que indivíduos expostos à queima de biomassa apresentam OR 2,4 vezes maior (IC95%: 1,9-3,3) de desenvolver DPOC em relação a indivíduos não expostos.⁽⁴⁴⁾ Uma meta-análise recente, que incluiu 25 estudos, mostrou risco similar (OR = 2,4; IC95%: 1,5-9,9) em mulheres expostas à queima de biomassa em relação aquelas que faziam uso de outro tipo de combustível.⁽²⁾

Em uma meta-análise, Kurmi et al. mostraram uma associação positiva entre o uso de combustível sólido e DPOC (OR = 2,8; IC95%: 1,8-4,0) e bronquite crônica (OR = 2,3; IC95%: 1,9-2,8) quando comparado ao uso de outros tipos de combustíveis.⁽⁴⁵⁾ O risco é similar ao que tem sido mostrado em fumantes que desenvolveram DPOC (OR = 2,5) e maior do que de indivíduos que desenvolveram DPOC devido a tabagismo passivo ou a deficiência de alfa-1 antitripsina. Comparando os 1,1 bilhão de fumantes com os 3 bilhões de indivíduos expostos a altas concentrações de poluentes devido à queima de combustíveis sólidos, Kodgule e Salvi questionam se não seria esse o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de DPOC.⁽⁴⁶⁾

Poluição e infecção respiratória aguda

A infecção aguda do trato respiratório inferior é a mais importante causa de morte em crianças até 5 anos. Nessa faixa etária, esse tipo de infecção causa 2 milhões de mortes anuais. Metade dessas mortes é atribuída à exposição a poluentes em ambientes internos provenientes da queima de combustíveis sólidos.⁽⁴⁶⁾ Uma meta-análise avaliando 24 estudos mostrou que a exposição à queima de biomassa em ambientes internos aumenta o risco de pneumonia em crianças (OR = 1,8; IC95%: 1,5-2,1).⁽⁴⁷⁾ Em concordância, em uma meta-análise recente avaliando 25 estudos, encontrou-se uma significante e robusta associação entre queima de biomassa em ambientes internos e infecção respiratória aguda em crianças (OR = 3,5; IC95%: 1,9-6,4).⁽²⁾

Efeitos associados à exposição aguda

Host et al. avaliaram a associação entre concentrações de MP ₁₀ e MP 2,5 e hospitalização por infecção respiratória em 6 cidades francesas entre 2000 e 2003. O excesso de RR para hospitalização por infecção respiratória associado a aumentos de 10 µg/m ³ na concentração de MP ₁₀ e MP 2,5 foi de 4,4% (IC95%: 0,9-8,0) e de 2,5% (IC95%: 0,1-4,8), respectivamente. A faixa etária mais suscetível foi a de crianças com idade abaixo de 15 anos.⁽⁴⁸⁾

Belleudi et al. avaliaram os efeitos do MP sobre as internações por pneumonia de indivíduos com mais de 35 anos em cinco hospitais romanos entre 2001 e 2005. Um aumento de 10 µg/m ³ na concentração de MP 2,5 foi associado a um aumento de 2,8% do número de internações hospitalares por pneumonia, com defasagem de 2 dias.⁽⁴⁹⁾

Medina-Ramón et al., em um estudo envolvendo 36 cidades americanas entre 1986 e 1999, mostraram que, durante o período de maior calor, um aumento cumulativo de 2 dias de 5 ppb de O ₃ estava associado a um aumento de 0,41% (IC95%: 0,26-0,57) no número de internações por pneumonia. De forma similar, um aumento de 10 µg/m ³ na concentração de MP ₁₀ foi associado a um aumento em internações por pneumonia no mesmo dia da exposição de 0,8% (IC95%: 0,5-1,2).⁽⁴¹⁾

Efeitos associados à exposição crônica

Neupane et al. conduziram um estudo caso controle no Canadá, entre 2003 e 2005, avaliando a exposição em longo prazo a NO ₂, MP 2,5 e SO ₂ e o risco de hospitalização por pneumonia em indivíduos maiores de 65 anos de idade. Foram avaliados 365 idosos com pneumonia adquirida na comunidade, confirmada radiologicamente, e 494 indivíduos controles. Os grupos foram comparados tomando como base a exposição individual a NO ₂, MP 2,5 e SO ₂ no ano prévio. A exposição de longo prazo a altos níveis de concentração de NO ₂ e MP 2,5, por ao menos 1 ano, foi significativamente associada à hospitalização por pneumonia adquirida na comunidade.⁽⁵⁰⁾

Um estudo de coorte conduzido nos EUA mostrou um aumento no risco de óbitos por pneumonia e influenza em não fumantes da ordem de 20% em associação ao aumento de 10 µg/m³ na concentração de MP 2,5.⁽⁵¹⁾

Poluição e câncer de pulmão

A Organização Munidal da Saúde estima que no ano de 2008 houve 12,7 milhões novos casos de câncer em todo o planeta que ocasionaram 7,6 milhões de óbitos, sendo 1,61 milhões e 1,18 milhões os casos novos e número de óbitos por câncer de pulmão.⁽⁵²⁾ Estudos têm evidenciado os efeitos da exposição a poluentes e o desenvolvimento de câncer de pulmão, atribuídos tanto à ação direta dos cancerígenos presentes na poluição, como à inflamação crônica induzida pelos mesmos.(7,53)

Um estudo prospectivo envolvendo 500.000 adultos de 50 estados dos EUA⁽⁵⁴⁾ mostrou um aumento de 14% na incidência de câncer de pulmão, associado à elevação em 10 µg/m ³ na concentração do MP 2,5. Em um estudo realizado em países europeus, atribuiu-se que 5% e 7% dos diversos tipos de câncer de pulmão, respectivamente, em não fumantes e em ex-fumantes são causados pelos efeitos da poluição.⁽⁵⁵⁾ Pela análise de diversos estudos de coorte e caso controle, foi sugerido que, em média, a exposição crônica à poluição do ar aumenta de 20-30% o risco de incidência de câncer de pulmão.(7,56)

Poluição do ar e mortalidade

Em uma revisão de estudos realizados em diversos países que avaliaram os efeitos das variações agudas da poluição, foi sugerido que um aumento de 0,4-1,3% no RR de morte está associado à elevação de 10 µg/m ³ nos níveis de MP 2,5 ou de 20 µg/m ³ naqueles de MP ₁₀.⁽⁵⁷⁾ O maior impacto na mortalidade é em crianças abaixo de 5 anos (RR = 1,6%) e em idosos (RR = 2,0%), para cada elevação de 10 µg/m ³ na concentração de MP ₁₀.⁽⁵⁷⁾

Os principais estudos sobre os efeitos crônicos na mortalidade realizados nos EUA estimam um aumento entre 6% e 17% na mortalidade cardiopulmonar associado à elevação de 10 µg/m³ de MP 2,5.⁽⁵⁷⁾

Efeitos da poluição do ar no exercício

Poluição do ar e exercícios físicos - riscos e benefícios

Durante a realização de exercícios aeróbicos, o ar inspirado penetra nas vias aéreas, preferencialmente pela boca, sendo maiores o volume minuto e a capacidade de difusão, facilitando a penetração de poluentes.⁽⁵⁸⁾ A quantidade de partículas ultrafinas que se deposita no trato respiratório enquanto se realiza exercícios moderados é maior quanto menor for o tamanho das partículas e é cerca de cinco vezes superior quando comparado se está em repouso.⁽⁵⁹⁾

A realização de exercícios próximos a vias de tráfego intenso aumenta os níveis de carboxi-hemoglobina (30 min de corrida pode elevar os níveis dessa ao equivalente ao consumo de 10 cigarros/dia) e reduz o desempenho aeróbio de atletas.⁽⁵⁸⁾

As principais recomendações das sociedades de medicina esportiva não incluem a precaução da realização de exercícios em ambientes poluídos, mas a recente declaração da American Heart Association⁽³⁾ sobre efeitos da poluição recomenda que se evitem exercícios intensos na presença de ar com qualidade insatisfatória.

Em uma revisão recente,⁽⁶⁰⁾ que avaliou os efeitos da poluição no desempenho de atletas, concluiu-se que a realização de exercícios físicos em ambientes com elevados níveis de poluentes reduz agudamente a função pulmonar e vascular tanto em indivíduos asmáticos como em sadios e que a realização de exercícios em longo prazo em ambientes poluídos está associada à redução da função pulmonar, podendo induzir disfunção vascular, provavelmente devido a stress oxidativo sistêmico e nas vias aéreas, levando a uma redução do desempenho ao exercício. De maneira resumida, recomenda-se que indivíduos suscetíveis (portadores de asma, DPOC, cardiopatas, idosos e crianças) evitem a realização de exercícios em dias com qualidade inadequada do ar.

Considerações finais

A exposição aos poluentes do ar é um fator de risco para os seres humanos desde a gestação.

Cabe ao profissional da saúde reconhecer a importância dos efeitos dos poluentes na prática clínica e avaliar adequadamente o perfil de exposição dos pacientes em suas residências, locais de trabalho e regiões onde mora. Se não for possível reduzir a emissão de poluentes em curto ou médio prazo, é perfeitamente possível orientar os pacientes quanto à adoção de medidas preventivas que busquem reduzir os efeitos dos poluentes presentes nos ambientes externos e internos, diminuindo os efeitos adversos relacionados a essa exposição. Além disso, deve o médico, quando pertinente, não só ajustar a terapêutica normalmente adotada, adequando-a para momentos quando aumentos nas concentrações dos poluentes aéreos possam agravar doenças pré-existentes, mas também utilizar seus conhecimentos, como cidadão, para a adoção de medidas que levem à redução dos poluentes em ambientes urbanos e rurais.

Recebido para publicação em 23/7/2012

Aprovado, após revisão, em 22/8/2012

Apoio financeiro: Nenhum.

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A poluição do ar e o sistema respiratório

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A poluição atmosférica encontra-se presente nos mais diferentes cenários ao longo dos últimos...

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Este artigo explora os mecanismos da circulação sanguínea em seus aspectos fisiológicos e patológicos. Aborda questões como a função do sistema vascular sanguíneo, transporte de oxigênio, nutrientes e células de defesa. Também discute doenças cardiovasculares e seus fatores de risco. A leitura é indicada por fornecer uma visão abrangente dos mecanismos da circulação sanguínea. Além disso, explora as implicações clínicas das doenças cardiovasculares e sua relevância para a saúde humana

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Este artigo explora a integração da História da Ciência (HC) no ensino do sistema circulatório humano. Foi implementado e avaliado com um grupo de 22 alunos em uma disciplina de Anatomia Humana de uma Licenciatura em Ciências Biológicas. Os resultados mostram que a abordagem histórica contribuiu para a (re) construção do conhecimento epistemológico sobre a Ciência, a aprendizagem dos conteúdos científicos e a formação profissional. Além disso, conscientizou sobre a inovação das práticas pedagógicas e abordagem contextualizada dos conteúdos científicos. É indicado por oferecer informações sobre como a História da Ciência pode enriquecer o ensino do sistema circulatório, destacando a importância da contextualização histórica na formação de futuros estudadores do campo da Biologia.

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A integração da História da Ciência na abordagem do sistema circulatório humano em articulação com atividades de reflexão metacognitiva caracteriza uma intervenção pedagógica que foi implementada e avaliada com um grupo de 22 alunos, na disciplina de Anatomia Humana de uma Licenciatura em Ciências Biológicas. A avaliação aqui efetuada centra-se na análise do valor educativo da integração da História da Ciência na exploração da temática científica, segundo a perspectiva dos alunos. É reconhecido o valor educativo da abordagem histórica, afirmando-se que a mesma contribuiu para a (re)construção do conhecimento epistemológico sobre a Ciência, para a aprendizagem dos conteúdos científicos e, também, para a formação profissional, consciencializando para a inovação das práticas pedagógicas, e bem como para a abordagem contextualizada dos conteúdos científicos.

Palavras-chave:
História da ciência; Sistema circulatório; Ensino de anatomia humana

The integration of History of Science to approach the human circulatory system together with activities for metacognitive reflection characterizes a pedagogical intervention that was implemented and evaluated with a group of 22 students, in the Human Anatomy course in a Pre-service Biology Teacher Education Program. The evaluation carried out here focuses on the analysis of the educational value of the integration of History of Science in the exploration of the scientific theme, from the students' viewpoint. The educational value of the historical approach is acknowledged, and it has been affirmed that it has contributed to the (re)construction of epistemological knowledge about science, to the learning of scientific contents and also to professional education, raising awareness of the innovation of pedagogical practices and the contextualized approach to scientific content.

Keywords:
History of Science; Human circulatory system; Human anatomy teaching

O interesse na integração da História da Ciência (HC) no ensino de ciências cresceu significativamente nos últimos 20 anos, tendo-se ampliado a toda a escolaridade, desde a educação básica até o ensino universitário (). Na origem desse crescimento esteve a relevância conferida à História da Ciência: "cultiva formas particularmente importantes de conhecimento e compreensão sobre a ciência que não podem ser obtidas de forma tão eficaz por quaisquer outros meios" ( GOODAY et al., 2008GOODAY, G.; LINCH, J. M.; WILSON, K. G.; BARSKY, C. K. Does science education need the history of science? Isis, Chicago, v. 99, n. 2, p. 322-330, 2008. , p. 324, tradução nossa). Endossando esse ponto de vista, destacou que a utilização da HC auxilia os alunos a compreender a relação entre ciência e sociedade e as conexões e distinções entre ciência e tecnologia, tornando o ensino mais desafiador. Além disso, considerou que a HC favorece o desenvolvimento do raciocínio e contribui para a formação de professores, auxiliando-os em seus aprendizados sobre a Ciência.

A inserção da HC nos currículos acadêmicos para a formação docente é necessária por possibilitar aos professores a aquisição de "conhecimentos em temas como o reconhecimento e a interpretação de episódios de evolução teórica no decurso da história, tipificando e exemplificando diversas situações" (, p. 213). Estas autoras também destacam a necessidade de os futuros professores contextualizarem a informação histórica, enfatizando os fatores socioeconômicos, políticos, religiosos, entre outros, que influenciam a empreitada científica. Ademais, considera-se que professores de ciências comprometidos com a utilização da HC poderão contribuir para um ensino de melhor qualidade, dentro de uma perspectiva humanística, crítica, desafiadora e coerente com o desenvolvimento da Ciência ().

Face aos aspectos mencionados, o presente estudo tem por objetivo identificar as percepções dos alunos sobre o valor educativo da integração da História da Ciência na abordagem da morfofunção do sistema circulatório humano. Trata-se da análise, efetuada por um grupo de licenciandos em Biologia, de uma estratégia de intervenção pedagógica direcionada à temática sistema circulatório humano. Desse modo, o texto está organizado em três seções: (i) contexto educativo e descrição da estratégia de intervenção pedagógica; (ii) metodologia de investigação; (iii) o valor educativo da abordagem histórica do sistema circulatório humano na perspectiva dos alunos.

A intervenção pedagógica foi desenvolvida no âmbito do componente curricular Anatomia Humana, que compõe o elenco de componentes curriculares obrigatórios do segundo semestre de um curso de Licenciatura em Ciências Biológicas. Focalizou-se na temática o sistema circulatório humano, pois a compreensão da circulação do sangue é considerada uma revolução científica no âmbito da História da Biologia (). Neste sentido, julgou-se relevante que os licenciandos em Biologia, futuros professores, compreendessem esse episódio fundamental da Ciência que ensinarão. Ademais, o sistema circulatório humano é um conteúdo central no currículo escolar de Biologia ().

O grupo de alunos participantes do estudo foi constituído por um quantitativo igual de cada gênero, ou seja, onze homens e onze mulheres. O aluno mais novo possuía 18 anos e o mais velho 52 anos. A média de idade do grupo foi de 30,4 anos (com desvio padrão de 9,4).

O quadro 1 apresenta a estrutura global da intervenção pedagógica, evidenciando os tipos de atividades de aprendizagem implementadas - atividades de História da Ciência, atividades de reflexão e atividade de síntese - e algumas características que lhes conferem identidade. Indica-se também o tipo de fontes de informação mobilizadas, sendo esta uma característica que diferencia as várias atividades de aprendizagem focalizadas na exploração da HC. Assinalam-se os cientistas, cujas ideias são abordadas e localizando-os cronologicamente. Nesse quadro, encontram-se ainda referidos os conteúdos científicos abordados, o modo de resolução adotado para as atividades de aprendizagem e o número de aulas dedicado a cada delas.

As atividades de HC foram mobilizadas com a finalidade de contribuir para que os alunos (re)construíssem conhecimentos científicos, associados à morfofunção do sistema circulatório humano, e conhecimentos epistemológicos, relacionados à Imagem do Cientista e às dimensões da Natureza da Ciência consideradas (Contexto da Atividade Científica, Processo de Criação Científica e Evolução do Conhecimento Científico). As atividades de reflexão, de caráter metacognitivo, pretenderam auxiliar os alunos na tomada de consciência sobre seus conhecimentos científicos e epistemológicos em três momentos: antes, durante e após o ensino. A atividade de síntese teve o propósito de contribuir para a sistematização dos referidos conhecimentos, construídos ao longo da estratégia de intervenção pedagógica.

Segue-se, agora, uma descrição mais pormenorizada das atividades de HC. Estas incidem na abordagem dos conteúdos científicos que corporizam a temática sistema circulatório humano e distinguem-se pelo tipo de fontes de informação mobilizadas. A estratégia de intervenção pedagógica foi composta por sete atividades de aprendizagem de HC, indicadas de acordo com a ordem de implementação:

1. Interpretação de fragmentos da História da Ciência sobre artérias, veias e produção de sangue;

2. Interpretação de fragmentos da História da Ciência: coração e pequena circulação;

3. Interpretação de um texto autêntico de William Harvey;

4. Reconstrução de um experimento histórico de William Harvey;

5. Interpretação de um artigo científico sobre a vida e obra de Giulio Bizzozero;

6. Interpretação de um artigo científico sobre a Derivação Blalock-Taussig;

7. Interpretação de um texto de divulgação científica sobre a biografia de Charles Richard Drew.

[...] fatos históricos sobre momentos vivenciados no âmbito da ciência, levando em consideração a forma de pensar e de agir das pessoas que fazem a ciência, esses fatos históricos estão inseridos em um ou mais contextos, sejam eles: científico, tecnológico, político, social, econômico ou religioso. ( BATISTA, 2007 BATISTA, R. P. História da ciência: investigação do tema em livros didáticos do ensino fundamental. 2007. 137 f. Dissertação (Mestrado em Educação Científica e Tecnológica) - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2007. , p. 60)

Um texto autêntico da HC, também conhecido como trabalho original (), configurou-se como a fonte de informação utilizada na estruturação da atividade de aprendizagem intitulada Interpretação de um texto original de William Harvey. Esse texto é o nono capítulo do livro Estudo anatômico sobre o movimento do coração e do sangue nos animais, publicado no ano de 1628, de autoria do médico inglês William Harvey (1578-1657). A opção por esse livro assenta também no valor científico que lhe é atribuído, pois é considerado a base que contribuiu para se atingir o nível atual de compreensão do coração e do sistema cardiovascular, sendo apontado como uma das publicações essenciais da História da Biologia e da Medicina (). No nono capítulo, Harvey apresenta um pressuposto reconhecido como argumento quantitativo ou prova quantitativa da circulação ().

A replicação de um experimento histórico constitui a fonte para a obtenção de informação na atividade de aprendizagem intitulada Reconstrução de um experimento histórico de William Harvey. A replicação desse experimento foi explicitamente enquadrada em um contexto histórico, sendo associado a pessoas específicas ou eventos implicados na história da descoberta, em consonância com as orientações propostas por . Assim, foi considerada a sua relevância na construção de argumentos contra pressupostos do médico grego Galeno, trabalhados nas duas primeiras atividades de aprendizagem focadas na HC. Além dos aspectos associados à aprendizagem dos conteúdos científicos - circulação do sangue e vasos sanguíneos: morfofunção -, a opção por utilizar a replicação de um experimento histórico assentou-se, também, na possibilidade desse recurso proporcionar o alargamento das concepções sobre Natureza da Ciência, ao "ensinar aos alunos (e professores) que as coisas são mais complicadas do que tinham sido levados a acreditar, mais especificamente, as experiências históricas os ajudarão a superar as grandes simplificações" (, p. 322, tradução nossa), patentes, em grande medida, na educação científica.

O recurso de artigos científicos constitui a fonte de informação em duas das atividades de aprendizagem. A fonte de informação mobilizada na atividade de aprendizagem Interpretação de um artigo científico sobre a vida e obra de Giulio Bizzozero é constituída pela seleção de alguns trechos do artigo científico Giulio Bizzozero: a pioneer of cell biology (). Essa seleção incidiu na focalização do texto na vida e obra do cientista Giulio Bizzozero (1846-1901), um histopatologista italiano, permitindo enfatizar uma de suas contribuições para a Ciência e, assim, favorecer a compreensão da temática em estudo. Na atividade de aprendizagem intitulada Interpretação de um artigo científico sobre a Derivação Blalock-Taussig, explora-se o artigo científico Has the time come to rename the Blalock-Taussig shunt? (). Nesse texto, relata-se a história de um procedimento cirúrgico - a derivação Blalock-Taussig - desenvolvido por Vivien Thomas (1910-1985), Alfred Blalock (1899-1964) e Helen Taussig (1898-1986) para tratar uma malformação cardíaca, denominada tetralogia de Fallot.

A última atividade de aprendizagem focalizada na exploração da HC, intitulada Interpretação de um texto de divulgação científica sobre a biografia de Charles Richard Drew, consiste na interpretação de uma fonte de informação de natureza distinta das usadas nas atividades de aprendizagem anteriores. Esta atividade foi formatada, propositadamente, a partir de uma fonte de informação que tem como foco uma perspectiva mais externalista sobre a História da Ciência a qual, segundo , tende a valorizar aspectos como relações institucionais, financiamentos, filiações políticas e condicionantes sociais. Explora-se, ainda, um capítulo do livro Inventores y científicos negros, de autoria de Yves Antoine (), no qual narra-se a vida e a obra do cientista Charles Richard Drew (1904-1950), com destaque para as suas investigações no campo da transfusão sanguínea.

Ressalta-se que a intervenção pedagógica contemplou, em algumas atividades de aprendizagem, discussões centradas em uma perspectiva mais externalista da Ciência, evidenciando a influência dos contextos social, econômico e político na produção do conhecimento científico. Entretanto, o debate entre externalistas e internalistas foi apresentado de forma crítica, seguindo-se uma orientação latourniana, deixando-o em aberto:

Latour condena tanto os 'internalistas' quanto os 'externalistas'. A crítica que faz aos internalistas relaciona-se ao fato de pretenderem analisar o processo de produção científica como sendo exclusivamente fruto do trabalho de pesquisadores, construindo uma imagem idílica, pura e desinteressada da atividade científica. [...] A crítica que faz aos externalistas vincula-se ao fato de conceberem o trabalho científico como sendo fruto exclusivo das determinações sociais, políticas e econômicas que sofre durante sua elaboração. Os externalistas, no seu entender, erram quando cuidadosamente negligenciam a análise dos conteúdos das disciplinas e a realidade dos laboratórios (PEREIRA NETO, A. Tornar-se cientista: o ponto de vista de Bruno Latour. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 109-118, 1997. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X1997000100021 PEREIRA NETO, 1997
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199700... , p. 115).

A identificação do valor educativo atribuído pelos alunos à integração da HC na abordagem da morfofunção do sistema circulatório humano processou-se por intermédio da implementação de dois instrumentos de investigação: (i) questionário final de avaliação global e (ii) guião da entrevista dos grupos focais.

O quadro 2 mostra a relação entre os dois instrumentos de investigação, as questões que os constituem, e as informações a serem obtidas. A primeira questão do questionário final de avaliação global foi definida com o propósito de analisar a valorização atribuída pelos alunos a cada uma das atividades de aprendizagem focalizadas na exploração da HC. A segunda questão do questionário final de avaliação global pretendeu avaliar a valorização atribuída pelos alunos à exploração da HC na abordagem do sistema circulatório humano. A terceira questão do questionário final de avaliação global foi implementada, pois julgou-se relevante inquirir os alunos sobre as contribuições da abordagem histórica do sistema circulatório humano para a formação dos mesmos, como futuros professores de Biologia.

O processo de categorização das respostas dos alunos às três questões do questionário final de avaliação global ocorreu de acordo com a seguinte sequência de cinco passos: (1) agrupamento das respostas dos alunos que apresentavam ideias similares; (2) primeira categorização das respostas dos alunos; (3) segunda categorização das respostas dos alunos, comparação com a categorização anteriormente efetuada e definição de uma nova categorização (3ª categorização); (4) apreciação da terceira categorização por dois especialistas da área de ensino de Ciências e definição de uma nova categorização (4ª categorização), após consenso entre as opiniões dos especialistas e do investigador. Essa análise qualitativa foi suplementada por uma análise quantitativa baseada na frequência de respostas dos alunos, enquadradas em cada uma das categorias de resposta elaboradas.

Inicia-se esta seção com a apresentação e análise dos dados referentes às percepções dos alunos sobre os aportes educativos de cada uma das atividades de aprendizagem focalizadas na exploração da HC. A análise das respostas dos alunos à questão "Qual foi a atividade de que mais gostou? Justifique a sua resposta", presente no questionário final de avaliação global, possibilitou identificar as justificativas dos alunos para a preferência em relação às atividades de aprendizagem focalizadas na exploração da História da Ciência, aspecto considerado no quadro 3. O somatório do número de alunos que assinala a preferência por cada uma das atividades de aprendizagem é superior ao número total de alunos participantes no estudo, porque alguns alunos gostaram de mais de uma atividade de aprendizagem.

A valorização atribuída pelos alunos às atividades de aprendizagem focalizadas na exploração da HC posiciona-as em dois polos opostos. Em um polo estará a atividade de aprendizagem valorizada pela maioria dos alunos - Interpretação de um artigo científico sobre a Derivação Blalock-Taussig - e em polo oposto situar-se-ão todas as outras atividades de aprendizagem, valorizadas por um número idêntico de alunos (entre 2 e 3), mas significativamente inferior ao número de alunos que valoriza a atividade anteriormente referida. Destacam-se dois alunos por terem assinalado, respectivamente, a preferência por todas as atividades de aprendizagem e a preferência pela maioria das atividades de aprendizagem, com exceção apenas da atividade Interpretação de um texto original de William Harvey.

As razões apontadas pelos alunos para a valorização educativa das atividades de aprendizagem focalizadas na HC prendem-se ao auxílio no desenvolvimento da aprendizagem acerca da natureza da Ciência e/ou da morfofunção do sistema circulatório humano. A valorização atribuída à atividade de aprendizagem Interpretação de um artigo científico sobre a Derivação Blalock-Taussig relaciona-se ao desenvolvimento de aprendizagens diversificadas, quer no âmbito do conhecimento epistemológico, quer no âmbito do conhecimento científico. Contudo, a contribuição para a reconstrução das concepções a respeito da Imagem do Cientista é a razão apontada pela maioria dos alunos para valorizar primordialmente essa atividade de aprendizagem, aspecto patente nas respostas de alguns alunos: " Pois foi quando inseriu a participação e a importância de um negro na construção do conhecimento científico." (aluna A7). " Pois através dela pude, realmente, enxergar que qualquer um pode ser um cientista, independente de cor, formação acadêmica ou condições financeiras." (aluna A10).

A descrição da história de vida do cientista Vivien Thomas, na atividade de aprendizagem Interpretação de um artigo científico sobre a Derivação Blalock-Taussig, salientando a discriminação racial, as dificuldades financeiras e o limitado reconhecimento técnico-científico, e a história de vida da cientista Helen Taussig − também discutida nessa atividade de aprendizagem −, evidenciando a sua rejeição pela Faculdade de Medicina de Harvard, em virtude desta não ter concedido acesso às mulheres até o ano de 1945, terão sido os fatores que contribuíram para a (re)construção das concepções dos alunos sobre a Imagem do Cientista. É nesse sentido que aponta o seguinte trecho da 1ª Entrevista Grupo Focal:

Professor: O emprego da história do sistema circulatório contribuiu na compreensão sobre aspectos da Natureza da Ciência? Quais? [...]

Aluno A22: [...] a parte que me chamou a atenção foi a de Thomas, porque desmitifica a ideia de que um cientista tem que ser um super gênio, formado nas grandes universidades. Claro que hoje exige de nós essa formação, e é importante buscá-la, mas, porém, o processo de ser cientista é a ideia de buscar, de pesquisar, que foi o caso de Vivien Thomas, que contribuiu bastante para aquele processo da doença do bebê azul. [grifo nosso].

Nesse trecho, o aluno A22 relata que a história de Vivien Thomas contribuiu para desmitificar a visão elitista do cientista, considerado, muitas vezes, como gênio, sendo esta uma das imagens deformadas do trabalho científico ( GIL PÉREZ et al., 2001). Considera-se, também, que esse aluno indicou, de forma implícita, o valor social da investigação conduzida por Vivien Thomas (sublinhado).

A preferência pela atividade de aprendizagem Interpretação de um texto original de William Harvey, manifestada por dois alunos, prendeu-se à aprendizagem sobre a Evolução do Conhecimento Científico, como pode ser observado, por exemplo, na resposta da aluna A1:

Porque nesse texto que minha visão realmente mudou, não via mais a ciência da mesma forma, quando ele fez cair por terra a ideia de Galeno a minha visão de ciência linear e acumulativa também caiu e senti que já estava no momento de buscar mais informações sobre o assunto, e agora, sempre que penso em qualquer assunto, fico imaginando o que originou aquela pesquisa, qual o quadro teórico que se tinha antes, os primeiros métodos que foram utilizados, a influência da sociedade, os problemas que cada cientista enfrentou para continuar aquela pesquisa. [aluna A1, grifo nosso].

Quanto à fala da aluna A1, sublinha-se que a evolução das ideias científicas, nesta intervenção pedagógica, foi trabalhada como um processo não cumulativo, marcado por rupturas, momentos em que a racionalidade científica é empregada para elucidar a maior capacidade explicativa de determinadas ideias, no que tange à resolução de problemas. Assim, considera-se que a estratégia de intervenção pedagógica, no tocante à Evolução do Conhecimento Científico, alinha-se a uma perspectiva de progresso científico em termos de capacidade de resolução de problemas ().

Em seguida, inicia-se a apresentação e análise dos dados referentes às percepções dos alunos sobre a importância da utilização de materiais focalizados na HC para a aprendizagem da Anatomia Humana. A análise das respostas dos alunos à questão "Gostou de trabalhar com materiais voltados à História da Ciência? Por quê?", presente no questionário final de avaliação global, possibilitou identificar se os alunos gostaram de trabalhar com esses materiais. Além disso, a análise das respostas à referida questão possibilitou a construção de categorias de justificativas que podem ser visualizadas no quadro 4.

Os 22 alunos valorizaram a exploração educativa de materiais focalizados na HC. A principal razão apresentada, manifestada pela maioria dos alunos, assenta nas contribuições da História da Ciência para o desenvolvimento do conhecimento epistemológico sobre Ciência. Por exemplo, nesse sentido, a aluna A2 manifesta o impacto educativo da exploração da História da Ciência:

Sim. Porque eu ouvia falar nos sistemas do corpo humano, no geral, mas com o estudo dos textos abriu uma porta nova na construção do conhecimento: avaliar, analisar como as descobertas aconteceram, na íntegra. "Um bolo, quando pronto, parece saboroso, vistoso, olhamos apenas quem fez." Mas como fez? ou como foi feito para que ele se tornasse o que é? Então estudamos quem fez, como fez, e que as descobertas de hoje derivam de estudos nos primórdios; de alguém que colaborou para o que temos. [aluna A2, grifo nosso].

A aluna A2, recorrendo a uma analogia (sublinhado simples), salienta o papel da exploração da HC no desenvolvimento dos conhecimentos sobre quem produz a Ciência e de como se constrói o conhecimento científico. Deve-se destacar, ainda, que a resposta da aluna A2, no que se refere à Evolução do Conhecimento Científico, indica uma concepção cumulativa de Ciência (sublinhado duplo), ou seja, uma visão de evolução contínua, aspecto que se distancia do trabalho efetuado ao longo da intervenção pedagógica, principalmente no que diz respeito aos conteúdos científicos produção do sangue e circulação do sangue. Tal achado pode sinalizar uma fragilidade/limitação da ação pedagógica desenvolvida.

O aporte da HC na ampliação do conhecimento epistemológico dos alunos sobre a Ciência é corroborado pelo seguinte trecho da 1ª Entrevista Grupo Focal:

1. Professor: A utilização da história do sistema circulatório facilitou a aprendizagem da anatomia humana? Por quê? [...]

2. Aluno A7: Em minha opinião, não. Não facilitou porque como o senhor tinha dito seria muito mais fácil chegar e dar uma aula expositiva.

3. Professor: Sim.

4. Aluno A7: No entanto, a atividade enriqueceu mais o aprendizado sobre a anatomia humana, porque nos levou a pesquisar contexto histórico, social, econômico, de alguns conteúdos técnicos, de alguns conteúdos específicos... [grifo nosso].

5. Professor: Sim.

6. Aluno A7:...mas, eu acredito que com a atividade da intervenção meu conhecimento, pelo menos, foi bem mais rico do que seria sem a atividade.

A valorização atribuída à exploração de materiais voltados à HC decorre também do auxílio na aprendizagem sobre a morfofunção do sistema circulatório, conforme é afirmado, por exemplo, nas seguintes respostas:

Sim, pois estes textos eram desconhecidos para mim, o único cientista que eu obtinha um pouco de conhecimento era William Harvey, além disso, adquiri um grande conhecimento com os estudos destes textos, acerca do sistema circulatório, e conheci um pouco da história da ciência. [aluna A12].

Sim, pois me deu a oportunidade de aprender como a Ciência se desenvolve, seus pontos negativos e positivos, e saio da intervenção com outra visão sobre o corpo humano. [aluno A21].

As respostas desses dois alunos foram incluídas em duas categorias: (i) "A exploração da HC contribuiu para ampliar o conhecimento epistemológico sobre Ciência" e (ii) "A exploração da HC contribuiu para a aprendizagem da morfofunção do sistema circulatório". Em relação à segunda categoria, acredita-se que a HC pode ter contribuído para a aprendizagem da morfofunção do sistema circulatório humano porque, segundo , "geralmente, os resultados científicos atualmente aceitos são pouco intuitivos e óbvios, tendo resultado de uma longa discussão e evolução. O ensino dessa evolução facilita a compreensão". O seguinte trecho da 3ª Entrevista Grupo Focal ilustra essa perspectiva:

1. Professor: De uma forma geral, qual é a opinião de vocês sobre a intervenção pedagógica sobre o sistema circulatório? [...]

2. Aluno A22: No meu caso achei bastante interessante esse tipo de abordagem.

3. Professor: Hum.

4. Aluno 22: Já que é mais do que simplesmente mostrar em desenhos como é que funciona, onde tá cada tipo de artéria, nos leva a um processo mais histórico de como foi descoberta aquela circulação, aquele tipo de circulação, aquela veia, enfim. Eu também já ouvi, entre os alunos, que alguns desejariam o método tradicional de ensino... [grifo nosso].

5. Professor: Sim.

6. Aluno A22: ... que queriam aprender sobre os órgãos, mas não esse tipo de processo histórico...

7. Professor: Sim.

8. Aluno A22: ... mas, eu achei bastante interessante porque nos leva a pesquisar mais, a saber como foi aquele processo até chegar aquela descoberta, o processo científico, a evolução, um processo gradativo, enfim, achei bastante interessante e importante, principalmente para quem vai se especializar em ensinar. Não somente abordar aquela área teórica, mas já ter uma bagagem histórica acerca daquele ensino, daquele sistema, no caso.

[...]. [grifo nosso].

9. Aluno A3: [...] foi possível entender como tudo aconteceu, foi a partir de pontos negativos e positivos que a história foi se desenvolvendo, alguns descobriam algo, outros vinham e discordavam e provavam que o outro estava errado, então você hoje tem noção de como tudo surgiu. Então a história é fundamental para uma compreensão melhor do conteúdo.

10. Aluno A2: Não foi um pacotinho pronto...

11. Aluno A5: Sim...

12. Aluno A2: ... jogado no colo.

Na sequência, procede-se à apresentação e análise dos dados referentes ao valor educativo atribuído pelos alunos à abordagem histórica da morfofunção do sistema circulatório humano na formação profissional docente. O quadro 5 apresenta as respostas dos 21 alunos que manifestaram essa valorização.

As justificativas da maioria dos alunos, para sustentar os contributos da abordagem histórica, prenderam-se à categoria "Desenvolvimento das visões sobre a Ciência", como pode ser visualizado na resposta discriminada abaixo:

Sim, pois vários fatores e aspectos necessários à construção do conhecimento científico foram assimilados, além da construção de uma visão cuidadosa com os materiais didáticos, ou materiais expostos por colegas, para que não se passe uma visão deformada e incerta dos conhecimentos. [aluno A15].

Um dos alunos considerou que a integração da HC no ensino do sistema circulatório humano não contribuiu para sua formação profissional. Esse aluno justificou sua opinião afirmando que sentiu falta das aulas expositivas e, portanto, não fez uma crítica direta à integração da HC, mas sim, à sua operacionalização. Por tratar-se de uma estratégia de intervenção pedagógica alicerçada no socioconstrutivismo (ver ), sua operacionalização ocorreu, fundamentalmente, por meio da interação entre os alunos, e entre estes e o professor, em momentos de discussão em pequenos grupos e no grupo turma. Em sua resposta à questão "Você considera que a utilização da História da Ciência, no ensino do sistema circulatório humano, contribuiu para a sua formação como professor de Biologia? Por quê?", esse aluno utiliza as seguintes palavras: "Não o bastante. Sinto falta da aula teórica, talvez porque já esteja acostumado" (aluno A11). A resposta desse aluno elucida como uma perspectiva socioconstrutivista de ensino e aprendizagem pode receber resistências de alunos que foram, possivelmente, acomodados por um sistema educativo que centraliza as ações nos professores.

Embora se verifique a dispersão de opinião dos alunos por contributos diversificados (ver quadro 5), é possível afirmar que estes se centram, fundamentalmente, em dois domínios: (i) conteúdo específico da própria disciplina, e (ii) conhecimento sobre o modo como ensinar os conteúdos específicos da disciplina, designado por conhecimento didático do conteúdo (), ou por conhecimento prático profissional ( PÓRLAN et al., 2010PÓRLAN, R.; MARTÍN DEL POZO, R.; RIVERO, A.; HARRES, J.; AZCÁRATE, P.; PIZZATO, M. El cambio del profesorado de ciencias I: marco teórico y formativo. Enseñanza de las Ciencias, Barcelona, v. 28, n. 1, p. 31-46, 2010. ).

No primeiro domínio, inserem-se as respostas que apontam o aporte da intervenção pedagógica no desenvolvimento dos conhecimentos científicos, específicos da disciplina de Anatomia Humana, dos conhecimentos epistemológicos e na compreensão sobre a necessidade do perfil profissional integrar esses conhecimentos. É relevante que os alunos (re)construam as suas visões sobre a Ciência para que possam, de acordo com , humanizar as ciências e aproximá-las dos interesses pessoais, éticos, culturais e políticos da comunidade, demonstrando que a Ciência é dinâmica e promovendo, consequentemente, uma compreensão mais profunda dos conteúdos científicos explorados.

O seguinte trecho, da 1ª entrevista com grupos focais, ilustra as percepções dos alunos sobre as contribuições da intervenção pedagógica para a ampliação de visões sobre a Ciência.

1. Professor: De uma forma geral, qual é a opinião de vocês sobre a intervenção pedagógica sobre o sistema circulatório?

2. Aluna A1: Eu achei que foi uma forma diferente de aprender o assunto. Em minha opinião, inovadora, já que eu nunca participei de uma de atividade desse tipo. E de início acreditei que não seria possível aprender, de fato, o sistema circulatório com aquelas intervenções, sendo sincera.

3. Professor: Sim, claro, mas a sinceridade é necessária aqui.

4. Aluna A1: Só que, no decorrer do processo, com os textos, vendo como a Ciência é construída e que ela não está pronta, não está ao meu dispor, como sempre me apareceu o conceito disso e daquilo. Sempre fui muito de ter conceito, o que é isso? O que é aquilo? Mas de onde aquele conceito surgiu? E porque aquele conceito surgiu?

5. Professor: Hum.

6. Aluna A1: E eu pude estar relacionando isso, também, buscando mais informações sobre o sistema circulatório, ou seja, eu não, não vim na sala pegar tudo, mas eu me senti na obrigação de sair daqui e buscar mais informação, porque eu acho que associar o contexto histórico, com o assunto, acho que modifica bastante a visão do indivíduo, dá a ele a possibilidade de se apropriar daquilo, e de tentar, realmente, de fato, entender o que aconteceu e porque aconteceu, não ter aquela informação recente, totalmente descontextualizada.

No segundo domínio, incluem-se as respostas que assinalam o aporte da intervenção pedagógica no desenvolvimento do conhecimento didático, necessário à implementação dos processos de ensino e de aprendizagem. As percepções dos alunos que sublinham a abordagem contextualizada dos conteúdos científicos como uma estratégia pedagógica desejável e que apontam o desenvolvimento da capacidade de transposição da estratégia pedagógica para outros contextos educativos, foram integradas a este domínio. Cada uma das respostas abaixo relaciona-se, respectivamente, a essas categorias:

Sim. Porque acredito que o correto seria ensinar o conteúdo de forma contextualizada e não chegar com o conhecimento pronto, sem saber como chegou àquela conclusão, que problemas foram levantados e as dificuldades vividas. O aluno precisa ter uma visão histórica da ciência para compreender, de fato, o que está estudando. (aluna A1).

Sim, vou poder abordar essa parte no ensino deles, coisa que sei que não terei em outras matérias, e o trabalho em grupo também me ajudou muito a desenvolver alguma habilidade como a de coordenação de grupo. (aluno A14).

O seguinte trecho, de uma das entrevistas com grupos focais, ilustra as percepções dos alunos em relação aos contributos da integração da HC para o ensino do sistema circulatório humano, considerando-se a formação profissional docente:

Trecho da 3ª Entrevista Grupo Focal

1. Professor: De uma forma geral, qual é a opinião de vocês sobre a intervenção pedagógica sobre o sistema circulatório?

2. Aluno A5: [...] a gente está acostumado a ter um tipo de metodologia de ensino muito tradicional onde o professor ensina aquilo que a gente deve aprender e nada mais. A gente acabou aprendendo de uma forma diferente sobre a anatomia, mais especificamente do sistema circulatório, porque a gente não aprendeu só a parte específica, de como o sistema funciona, mas, também, um pouco da história. Acho que é tão importante, principalmente quando se trata de discentes que vão se tornar professores. Então, é tão importante quanto aprender a parte específica, entender um pouco da história [...].

3. Professor: Ok.

4. Aluna A2: Eu concordo com o aluno A5, a questão da intervenção ela é aplicável, viável, não só no ensino superior, mas se colocar na visão de ensino médio, de ensino fundamental, é uma metodologia que leva o aluno a perceber a disciplina, não como cada coisa em sua caixinha separada, mas, conseguir contextualizar a parte histórica. Eu achei fantástica, eu não conhecia, e saber como começou os pensamentos, dos primórdios, tudo, até hoje, o que a gente tem de conhecimento e os avanços que continuam...

Nesse trecho da 3ª Entrevista Grupo Focal, o aluno A5 destaca que a estratégia de intervenção pedagógica não seguiu o modelo tradicional por estes motivos: (i) os conteúdos foram trabalhados de outra forma, diferente da metodologia de ensino tradicional; (ii) além do conteúdo específico - sistema circulatório humano -, foi trabalhado o conteúdo histórico que, segundo o aluno, possui o mesmo grau de importância do conteúdo específico, principalmente quando se considera a formação de professores. Em sua fala, a aluna A2 considera a viabilidade de utilizar elementos da HC nos ensinos médio e fundamental, ação que, de acordo com ela, propiciaria a contextualização do ensino. Os aspectos referidos elucidam a capacidade da estratégia de intervenção pedagógica de despertar nos alunos um olhar sobre a possibilidade de utilização da HC, no âmbito da atividade profissional.

A integração da HC na exploração do sistema circulatório humano é apontada, pelos alunos de Anatomia Humana da Licenciatura em Ciências Biológicas, como sendo uma abordagem pedagogicamente relevante, colaborando para o desenvolvimento das aprendizagens. Consideram que o conjunto dos materiais didáticos explorados contribuíram para o desenvolvimento da motivação, dos conhecimentos sobre natureza da Ciência e dos conhecimentos no âmbito da área disciplinar. Nesse sentido, afirmam que a exploração da História da Ciência cooperou para:

- Ampliar o conhecimento epistemológico sobre Ciência;

- Desenvolver os conhecimentos acerca da morfofunção do sistema circulatório;

- Despertar o interesse sobre os assuntos estudados;

- Estimular para o engajamento em atividades de pesquisa;

- Ampliar a visão de mundo;

- Aprender assuntos não encontrados em outras fontes, como os livros didáticos;

- Compreender que um cientista completo deve conhecer a História da Ciência que pratica.

Os dois primeiros pontos - os mais destacados pelos alunos - estão em consonância com a afirmação de que a HC pode auxiliar na construção de novas visões sobre a Ciência e o cientista () e na compreensão dos conceitos científicos ().

O valor educativo atribuído pelos alunos à integração da HC na abordagem da morfofunção do sistema circulatório humano assenta, ainda, na repercussão do desenvolvimento do conhecimento didático do conteúdo (), também designado por conhecimento prático profissional ( PÓRLAN et al., 2010PÓRLAN, R.; MARTÍN DEL POZO, R.; RIVERO, A.; HARRES, J.; AZCÁRATE, P.; PIZZATO, M. El cambio del profesorado de ciencias I: marco teórico y formativo. Enseñanza de las Ciencias, Barcelona, v. 28, n. 1, p. 31-46, 2010. ), que integra, em conjunto com os conhecimentos específicos da área disciplinar, os saberes necessários ao desempenho da atividade profissional futura como professores de Biologia. Nesse âmbito, a exploração da História da Ciência contribuiu para:

- Compreender a possibilidade e importância de práticas educativas que privilegiem a abordagem contextualizada dos conteúdos disciplinares;

- Compreender a estratégia pedagógica implementada como uma alternativa a pedagogias que tomam o professor como o principal ator educativo, transmissor de saberes, e o aluno como um consumidor acrítico desses saberes;

- Desenvolver a capacidade de operacionalização e transposição da estratégia pedagógica implementada para futuros contextos educativos;

- Compreender a natureza e relevância do perfil do professor, pautado pela integração dos conteúdos específicos da área disciplinar e do conhecimento epistemológico;

- Ampliar as visões sobre a Ciência;

- Desenvolver os conhecimentos sobre o sistema circulatório humano.

As percepções referentes ao primeiro ponto, elencado acima, são endossadas por ao afirmar que a utilização da HC colabora para a formação de professores, auxiliando-os em seus aprendizados sobre Ciência. É oportuno considerar que a inserção de conteúdos de ordem epistemológica, focalizados na Natureza da Ciência, implicou em uma ampla reestruturação do componente curricular Anatomia Humana, aspecto que incidiu, também, sobre a abordagem dos conhecimentos científicos. Assim, destaca-se que o ensino do corpo humano foi operacionalizado em uma perspectiva mais funcional, evitando-se o excessivo detalhamento estrutural que, em nossa concepção, pouco contribui para a formação de professores de Biologia. Tendo-se em conta esta possibilidade de reorganização de um componente curricular específico, avalia-se que disciplinas como Histologia, Embriologia e Fisiologia Humana, que integram muitos cursos de formação de professores de Biologia, poderiam, também, agregar elementos de HC contribuindo, dessa forma, para o desenvolvimento de aprendizagens mais alargadas, associadas a elementos epistemológicos. Por fim, julga-se que a implementação da HC, em cursos de formação de professores, como no presente caso, pode contribuir para a apropriação, paulatina, dos significados mais atuais das Naturezas do Ensino, da Aprendizagem e da Ciência, como afirma Kokkotas et al. (2009).

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Abordagem histórica do sistema circulatório humano: o valor educativo pelo olhar dos alunos de Ciências Biológicas

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Resumo: A integração da História da Ciência na abordagem do sistema circulatório humano em...