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Anamnese: Paciente F.F.S., sexo masculino, 23 anos, faioderma, acreano, residente em Xapuri, apresentou queixa de aparecimento de lesão avermelhada em membro inferior direito (FIGURA 1), bem como cefaléia, cansaço e dor músculoesquelética em julho de 2024. Foi solicitada sorologia para a doença de Lyme, não revelando resultado positivo para tal, então se instruiu a repetir a sorologia em 4 semanas. Em agosto de 2024, surgiu nova lesão, semelhante à anterior, em joelho esquerdo, na qual foi realizada biópsia (FIGURA 2). Em setembro de 2024, novas lesões surgiram no dorso do pé esquerdo e a sorologia para doença de Lyme foi positiva.

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Você estava em uma prática na UBS Aeroporto Velho, quando o preceptor solicita que você examine um paciente, ao examiná-lo você relata os seguintes achados:

Anamnese:

Indivíduo do sexo masculino, caucasiano, 43 anos de idade, trabalhador agrícola na Venezuela até 2001, casado, refere lesão cutânea ulcerada localizada no dorso, com 2 meses de evolução. Não apresentava outras queixas. A lesão apresenta ulceração central com bordas endurecidas, ligeiramente elevadas. O paciente refere dor leve a moderada na região da lesão, sem secreção purulenta, mas com crostas secas. Ele nega febre, prurido intenso ou sangramento espontâneo da área. Até o momento, o paciente não procurou atendimento médico e tentou tratar a lesão com pomadas tópicas, sem sucesso. Ele nega outros sintomas sistêmicos, como perda de peso, cansaço excessivo ou alterações no apetite.

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Paciente HIV- com histórico de ferida ulcerada em mucosa nasal há 10 anos. Sem história conhecida de diabetes, hipertensão ou dislipidemia. Nega alergias a medicamentos. Nega

cirurgias prévias ou internações hospitalares. Histórico de trabalho agrícola na Venezuela até 2001, com possível exposição a agentes químicos e biológicos.

Hábitos de vida:

Tabagista ocasional, fumando cerca de 5 cigarros por dia. Nega consumo regular de bebidas alcoólicas. Dieta predominantemente à base de produtos agrícolas e alimentos frescos. Sem prática regular de exercícios físicos.

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ATUALIZAÇÃO 1

Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) de abdômen que revelou perfuração intestinal secundária a diverticulite complicada com abscesso local. O paciente foi imediatamente submetido a uma laparotomia exploratória de emergência, onde foi confirmada a perfuração e realizada a ressecção do segmento intestinal afetado, seguida de colostomia temporária.

No pós-operatório, o paciente foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com suporte de ventilação mecânica e iniciou antibioticoterapia profilática com ceftriaxona e metronidazol para cobertura de bactérias gram-negativas e anaeróbias associadas à infecção intra-abdominal.

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Paciente masculino, S.L.J, 65 anos, 70kg, 1.82 m, chega ao pronto-socorro com queixa de dor abdominal intensa há 24 horas, acompanhada de febre (39°C), náuseas e distensão abdominal. Ele tem histórico de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e insuficiência renal crônica (IRC) em estágio moderado (taxa de filtração glomerular [TFG]: 40 mL/min). Ao exame físico, apresenta-se taquicárdico (FC: 110 bpm), hipotenso (PA: 90/50 mmHg), com sinais claros de irritação peritoneal, como defesa muscular e dor à palpação profunda em quadrante inferior esquerdo.

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- Então, temos um cara de 65 anos que resolveu furar o intestino. Ah, e claro, ele é diabético, hipertenso e tem rins que funcionam tão bem quanto o motor de um carro velho. A perfuração intestinal é basicamente um convite para todas as bactérias do bairro se reunirem e fazerem uma festa no abdômen dele. O problema é que ele nem sequer trouxe a cerveja, vamos lá crianças, dever de casa:

1- quais são as bactérias que normalmente podem aparecer nessas festas de perfuração abdominal?

2 - Quais outros antibióticos poderíamos utilizar para cobrir bactérias gram-negativas e anaeróbicas associadas a infecção intra-abdominal?

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Evolução Hospitalar:

Nos primeiros cinco dias de internação, o paciente apresentou melhora clínica parcial. Contudo, no sétimo dia, evoluiu com febre persistente (38,5°C), e hipoxemia, havendo necessidade de aumento de FO2 por meio da ventilação mecânica. Foi iniciada uma investigação para infecção nosocomial.

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- Ok, pessoal... aqui temos um mistério. O paciente parecia estar melhorando, mas, do nada, ele piorou: febre alta e hipoxemia. Eu sei, eu sei... isso não faz sentido. Então, estou oficialmente pedindo ajuda. O que poderia ter virado o jogo contra ele assim? O que eu estou deixando passar aqui? E, claro, quais exames podemos fazer para descobrir o que está acontecendo ?

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- Bom, vocês me ajudaram a ter uma noção do que pode estar errado, mas, infelizmente, o quadro só piorou. Solicitei alguns dos exames que vocês sugeriram, mas preciso de mais uma mãozinha aqui: quais são os riscos que ele enfrenta por estar em uma UTI com suporte ventilatório? Vamos, me digam, quais problemas novos podem surgir e o que poderíamos fazer enquanto tentamos salvá-lo de si mesmo?

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- Ok crianças, enquanto o resultado dos exames não sai, segui algumas das orientações de vocês. Comecei com o básico: coletei amostras de escarro e hemoculturas — porque, claro, precisamos saber exatamente com quem estamos lidando. Gostei da ideia de iniciar empiricamente com piperacilina-tazobactam para cobrir os suspeitos habituais de infecção hospitalar. E, sim, também pedi um raio-x de tórax para avaliar se estamos lidando com uma pneumonia associada à ventilação mecânica. Acredito que estamos chegando ao fim desse mistério. Conto com vocês!

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Exames Complementares:

- Hemograma: Leucocitose (22.000/mm³) com desvio à esquerda.

- Função Renal: Ureia: 85 mg/dL, Creatinina: 2,5 mg/dL (nível basal: 1,5 mg/dL).

- Gasometria Arterial: PaO2 55 mmHg, PaCO2 40 mmHg, pH 7,35 em FiO2 de 0,6.

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- Bom trabalho, pessoal. O raio-X mostrou infiltrados bilaterais, claramente indicando pneumonia associada à ventilação mecânica. Agora, a questão que me intriga: por que, mesmo com a antibioticoterapia empírica que iniciamos, o paciente continua a piorar? O que estamos deixando passar? É possível que o agente patogênico seja mais esperto do que imaginamos, ou talvez o tratamento não esteja alcançando o alvo certo. Em breve, os resultados das culturas e do escarro devem nos dar mais informações, mas precisamos pensar em alternativas de tratamento caso a terapia atual esteja ineficiente. O que vocês acham?

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Ao exame físico, o paciente apresenta essa lesão. Com isso, fazendo a ligação com a semiologia dermatológica, como seria a descrição dela?

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Lâmina histopatológica da lesão do paciente, na figura 2. A qual, revela leve infiltrado linfocitário perivascular, edema e congestão que é sugestivo de eritema migratório, achado esse associado a lesão de início da Doença de Lyme Cutânea. Na epiderme mostra alterações mínimas, como vemos na porção mais superficial da lâmina, onde a epiderme parece espessa, mas sem danos evidente. Na derme, parece apresentar um grau de desorganização, que é visto como um edema, bem como presença de infiltrado inflamatório.

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Exames complementares:

Sorologia para Lyme (julho de 2024): IgG negativa e IgM indeterminada.

Biópsia lesional (agosto de 2024): O estudo histopatológico observou leve infiltrado linfocitário perivascular, edema e congestão. Nervos dérmicos e músculos pilo-eretores livres de infiltrado inflamatório, não havendo sinais de malignidade. A coloração por impregnação pela prata resultou negativa para espirilo, sendo então sugerida a dosagem de anticorpos anti-Borrelia burgdoferi.

Sorologia para Lyme (Setembro de 2024): Positiva, com índice de IgM de 1.13

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Quais são os desafios ao interpretar uma sorologia negativa para a Doença de Lyme nas fases iniciais da infecção? Em quais casos a repetição da sorologia é necessária?

Quais seriam outros diagnósticos diferenciais?

Qual seria a conduta terapêutica ideal para este paciente, considerando a confirmação sorológica tardia para Doença de Lyme?

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Vamos imaginar que você estava em mais uma prática quando o seu preceptor te chama para analisar um caso com as seguintes informações:

ANAMNESE:

Paciente de 17 anos, estudante, solteiro, natural e procedente de Xapuri. Relata que desde os 9 anos de idade apresenta convulsões, durante as quais, perde a consciência. Os episódios consistem em forte e generalizada contração da musculatura, acompanhada de sialorreia e sudorese profusa, por vezes havendo perda do controle dos esfíncteres externos, e são precedidos por lipotímia e, em algumas ocasiões, vômitos. O intervalo entre a ocorrência dos episódios de convulsão é variável, tendo o último ocorrido há 5 dias antes da admissão, com um intervalo de 4 meses do anterior. Posteriormente às convulsões o paciente apresenta cefaleia holocraniana de progressiva intensidade, de caráter pulsátil e que cede com o uso de analgésicos. Além disso, fica sonolento e costuma dormir por várias horas.

Nega febre, astenia, alterações de peso ou diplopia; nega diarreia ou constipação; nega queixas urinárias; nega angina, palpitações ou dispneia; não apresenta alterações do sono, de sensibilidade ou de motricidade, nem amnésia.

Nasceu de parto cesariano, a termo, sem complicações. Alega ter tido varicela e caxumba quando criança. Afirma ter recebido as vacinas da infância, com exceção da vacinação contra Hepatite B. Nega cirurgias e internações prévias.

Nega etilismo e tabagismo. Reside com pai e mãe em casa de alvenaria sem esgotamento sanitário. Possui um cachorro e galinhas em seu domicílio, além de alguns porcos mantidos no quintal da propriedade. Refere consumo de frutas e verduras provenientes de horta cultivada na propriedade onde reside e afirma lavá-las apenas com água antes de ingeri-las

Seguimos com o exame físico.....

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< Crescimento exponencial de Pseudomonas aeruginosa multirresistente, com resistência a cefalosporinas de terceira geração e piperacilina-tazobactam, além de forte resistência a carbapenêmicos, mas sensível a gentamicina. >

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- Ah, finalmente uma resposta clara! Crescimento exponencial de Pseudomonas aeruginosa multirresistente... resistente a quase tudo, menos à gentamicina. Agora ficou fácil, certo? Bem, não tão rápido. Gentamicina pode ser nossa arma, mas também pode causar mais danos do que a própria infecção se não tomarmos cuidado. Com um paciente como o nosso — idade avançada, rins já meio comprometidos — quais precauções precisamos tomar antes de jogarmos aminoglicosídeos no mix? Vamos, pensem rápido, porque este jogo pode se voltar contra a gente se não jogarmos direito.

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Bom estado geral, vigil, consciente, orientado. Normocorado, anictérico, acianótico, hidratado. Perfusão capilar periférica preservada, turgor e elasticidade da pele preservados. FC: 80 bpm; FR: 21 mrpm; T: 36,5 ºC ; PA: 120x80 mmHg.

Sem linfonodomegalias palpáveis, sem turgência jugular. Ativo, Glasgow 15, força muscular preservada, ausência de déficits focais. Múrmurio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios. Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros, cliques ou estalidos. Plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias palpáveis. Panturrilhas flácidas, sem sinais de trombose venosa profunda, sem edema. Ausência de sinais inflamatórios.

Perguntas:

Quais as principais hipóteses diagnósticas?

Quais perguntas adicionais você faria na anamnese para investigar a etiologia das convulsões?

Como essas informações poderiam mudar o enfoque do tratamento?

Quais exames complementares vocês pediriam para direcionar a investigação?

Seguimos com exames complementares...

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• Os exames complementares pedidos para esse caso foram hemograma, sorologia e ressonância magnética. Porém, até o momento, somente os resultados do

hemograma e da sorologia saíram. Os resultados estão descritos abaixo:

• Exames complementares

Hemograma: Apresentou como alteração apenas eosinofilia relativa

Sorologias: Pesquisa de anticorpos anti-HIV com o teste rápido (método Biomanguinhos), tendo resultado não reagente; pesquisa de hepatite B

(anti-HBs, anti-HBcIgM, anti-HBcIgG e HBsAg), com resultados não reagentes; sífilis (FTA-ABS IgG, FTA-ABS IgM e VDRL), com resultados não reagentes; anticorpos IgM e IgG para toxoplasmose, também não

reagentes.

• Ainda mantém as mesmas hipóteses diagnósticas ou pensaram em outras hipóteses?

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Exame Físico:
Bom estado geral, sem febre, adenomegalias, ferida ulcerada em tórax em região dorsal; FC: 90 bpm; FR: 21 ipm; T: 38,4 C, PA: 120X80 mmHg
-AR: MV+ Bilateralmente abolido em base, Crepitações finas, frêmito toraco-vocal diminuído e expansibilidades preservadas
- ACV: RCR 2T S/S
- ABD: Plano, flácido, indolor a palpação, sem visceromegalias palpáveis.

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Ressonância: a ressonância magnética evidenciou lesão cística em lobo occipital esquerdo, redonda, hipointensa, com paredes com captação de contraste e edema moderado ao redor.

Perguntas

Considerando o histórico de convulsões e a presença de uma lesão cística no lobo occipital, que parasitas você suspeitaria serem os causadores dessa condição?

Quais são os principais fármacos utilizados no tratamento desse caso?

Quais são os efeitos colaterais mais relevantes dos antiparasitários utilizados nesse caso? Como esses efeitos colaterais podem impactar a adesão do paciente ao tratamento?

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Vamos imaginar que você, recém-formado está de plantão na UPA e se depara com a seguinte situação:

Identificação:

Paciente masculino, 46 anos, negro, solteiro, católico, pedreiro, procedente e natural de Rio Branco, Acre.

Queixa Principal:

Tontura e fraqueza.

História da Doença Atual: Paciente relata que há aproximadamente 15 dias iniciou quadro de fraqueza generalizada e tontura de início gradual. Refere que os sintomas começaram após o início de uso de baclofeno para controle de espasmos musculares, com piora progressiva da fraqueza ao longo dos dias, especialmente ao levantar-se. A tontura foi descrita como sensação de "giro" constante, exacerbada por mudanças de posição e aliviada com repouso. O paciente foi encaminhado à UPA após os sintomas se tornarem incapacitantes, com quadro de fraqueza acentuada, levando à suspeita de toxicidade por baclofeno.

Interrogatório Sintomatológico (IS):

Paciente relata episódios de tontura e fraqueza, que surgiram após início de tratamento com baclofeno para espasmos musculares, com melhora lenta após manejo da toxicidade medicamentosa. Refere também episódios esporádicos de palpitação, sem dor torácica, e câimbras musculares frequentes após as sessões de hemodiálise. Nega dispneia, tosse, expectoração, dor abdominal, náuseas, vômitos, perda de peso recente e outros sintomas.

História Patológica Pregressa (HPP):

Diabetes Mellitus tipo 2 há 10 anos, controlado com metformina, e doença vascular periférica diagnosticada há 5 anos, tratada com clopidogrel. Há 3 anos, foi diagnosticado com doença renal crônica terminal (ESRD), em tratamento regular com hemodiálise. Sofreu um acidente de trabalho recentemente, com esmagamento do hálux direito, resultando em lesão crônica não cicatrizante, que levou à amputação parcial do dedo há algumas semanas. Está em tratamento com daptomicina e levofloxacina devido a osteomielite residual no coto.

Hábitos de Vida:

Atividade física reduzida devido à fraqueza, doença renal crônica terminal, e complicações associadas ao diabetes e amputação parcial do hálux direito. Dieta restrita, adaptada para o controle do diabetes e a necessidade de hemodiálise, incluindo controle rigoroso da ingestão de carboidratos e restrição de sal e potássio. Nega tabagismo e etilismo.

Medicamentos em Uso:

1. Insulinoterapia – Para controle do Diabetes Mellitus tipo 2.

2. Baclofeno – Para controle de espasmos musculares.

3. Metformina – Para o controle glicêmico, junto com a insulinoterapia.

4. Clopidogrel – Para tratamento da Doença Vascular Periférica (DVP).

5. Daptomicina – Para tratamento de osteomielite residual no coto da amputação.

6. Levofloxacina – Também para tratamento da osteomielite residual.

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Imagine que você está em um plantão da UPA e chega o seguinte paciente:

Identificação: M.S.S, 45 anos, branca, sexo feminino, evangélica, natural e procedente de rio Branco.

QP: “Muita Tosse”

HDA: A paciente relata que há 6 dias iniciou quadro de tosse seca, evoluindo há 3 dias com expectoração amarelada, associada a febre (37,9°C, início gradual, intermitente, término em lise ao usar dipirona), cansaço progressivo, relata ainda mialgia e dispneia (que piora aos esforços e tosse). Nega desorientação, vômitos, diarreia e demais queixas. Buscou a UPA da Sobral, onde foi diagnosticada com pneumonia associada à comunidade e iniciado tratamento empírico com azitromicina durante 5 dias.

HPP: Paciente relata ser portadora de DPOC e DM II, em uso de Metformina 500mg duas vezes ao dia. Afirma ainda que tem alergia a beta lactâmicos, pois já manifestou reações de hipersensibilidade após uso de penincilinas e cefalosporina. Além disso, a paciente relata que há cerca de 40 dias teve quadro de sinusite bacteriana aguda, tratada com doxiciclina.

IS: Sem alterações gerais, exceto aparelho respiratório. Refere Dispneia progressiva com tosse purulenta.

HV: Foi tabagista por cerca de 20 anos (não sabe informar carga tabágica), em abstinência há 1 ano, etilismo social, relata alimentação rica em lipídios e carboidratos.

EF: Paciente em regular estado geral e nutricional, lúcida e orientada, taquipnéica, mucosas coradas. Tax: 38,5 °C, PA: 120/90, FR: 25ipm

AR: Tórax em tonel, respiração tóraco-abdominal com uso de musculatura acessória, dispneica, expansibilidade pulmonar diminuída, som claro pulmonar à percussão, com macicez em bases e frêmito tóraco-vocal aumentado. Murmúrio vesicular preservado, estertores crepitantes em bases. Ausência de abaulamentos, retrações, cicatrizes e tiragem.

PERGUNTAS:

1. A hipótese diagnóstica está correta?

2. Quais os agentes mais prováveis de serem encontrados nessa patologia (levando em consideração as características da paciente)?

3. A conduta de prescrever azitromicina em monoterapia foi adequada?

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Tratamento: Então, uma vez suspeitada a doença, foi iniciada terapêutica com tetraciclina 250mg 6/6h por 21 dia, sem resposta clínica.

Quais fatores poderiam explicar a falha do tratamento com tetraciclina no paciente, levando à persistência das lesões?

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Paciente do sexo feminino, G.S.P, 30 anos, residente e procedente de Rio Branco, gestante (11 semanas), procura atendimento médico com queixa de dor facial e congestão nasal há 10 dias. A paciente iniciou com sintomas de resfriado comum, incluindo coriza e cefaleia. Com o passar dos dias, os sintomas progrediram para dor facial intensa, principalmente na região frontal e periorbital, febre intermitente (até 38 °C), mal-estar geral e secreção nasal purulenta amarelada. Ela refere dificuldade para respirar pelo nariz e relato de dor à palpação nas áreas dos seios maxilares e frontais. A paciente tentou tratamento inicial com anti-histamínicos e descongestionantes sem sucesso.

História Patológica Pregressa:

- Rinite alérgica controlada com anti-histamínicos.

- Histórico de uso recorrente de amoxicilina.

- Sem histórico de alergias a antibióticos.

Exame Físico:

- Sinais vitais: FC 80 bpm, FR 18 irpm, PA 120/80 mmHg, T 38,3 °C.

- Exame nasal: Congestão nasal bilateral, secreção purulenta amarelada.

- À palpação, dor intensa sobre os seios maxilares e frontais.

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Exame físico:

Estado Geral: Paciente em regular estado geral (REG), debilitado, acamado, consciente, orientado no tempo e espaço, afebril.

Cabeça e Pescoço: Normocéfalo, sem lesões ou sinais de trauma. Pupilas isocóricas e fotorreativas. Conjuntivas normocrômicas. Sem sinais de icterícia.Sem linfadenomegalias palpáveis. Sem distensão jugular. Pulsos carotídeos presentes e simétricos.

Tórax: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios; Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Abdome: Abdome flácido, indolor à palpação. Sem massas ou visceromegalias. RHA presentes.

Membros:

Membro Superior Direito e Esquerdo: Sem edemas. Pulsos radiais presentes.

Membro Inferior Direito: Amputação parcial do hálux, com sinais de cicatrização e áreas de infecção residual no coto. Pulsos femorais e poplíteos palpáveis, com ausência de pulsos distais no pé direito.

Membro Inferior Esquerdo: Sem edemas, com presença de pulsos femorais e tibiais palpáveis, mas fracos.

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Quais bactérias, considerando o espectro da daptomicina e da levofloxacina, podem estar envolvidas no quadro de osteomielite da paciente e sendo tratadas com esses antibióticos?

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Quais bactérias, considerando o espectro da daptomicina e da levofloxacina, podem estar envolvidas no quadro de osteomielite da paciente e sendo tratadas com esses antibióticos?

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O estudo pulmonar por TCAR revelou exuberantes lesões bilaterais do parênquima pulmonar, coexistindo alterações fibrosantes com aspectos de doença inflamatória ativa, particularmente nos lobos médio e superior, apesar da escassa sintomatologia respiratória. Identificaram-se múltiplas lesões nodulares espiculadas e irregulares, com dimensões entre 8 e 25 mm, algumas com cavitação central e confluentes, mais proeminentes nos lobos superiores. Outras alterações incluíam uma área de consolidação com broncograma aéreo no lobo médio, distorção arquitetural, focos dispersos com atenuação em vidro despolido, espessamento de septos interlobulares, bandas de parênquima, espessamento pleural espiculado difuso, bolhas de enfisema apicais e bronquiectasias de tração. Observaram-se igualmente adenopatias hilares bilaterais e ectasia irregular da traqueia.

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A biópsia da lesão cutânea e o exame micológico da expetoração revelaram infeção por

Paracoccidioides brasiliensis.

Perguntas:

- Qual tratamento de escolha?

- Existe um tratamento alternativo? Se sim, qual?

- Devemos encaminhar o paciente?

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Imagem 1: Ultrassom mostrando pequena quantidade de líquido livre no Espaço de Morrison no quadrante superior direito do abdômen.

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28º dia de internação: O paciente começou a apresentar novos sintomas com o desenvolvimento de febre, dor abdominal e diarreia sanguinolenta. Após uma avaliação clínica e ultrassom, foi diagnosticada uma microperfuração no cólon direito. Considerando seu quadro geral e o risco associado à sua condição clínica, a levofloxacina foi substituída por meropenem, devido ao espectro mais amplo e à necessidade de um tratamento mais agressivo frente à infecção abdominal. O paciente continuou em daptomicina para manejo da osteomielite residual.

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Com o manejo clínico, não houve melhoria significativa. O paciente continuou com dor abdominal persistente e sinais de sepsis. A decisão foi tomada de que ele não era um bom candidato à cirurgia neste momento, dada sua condição clínica debilitada, múltiplas comorbidades e o risco de complicações. O tratamento conservador foi mantido com suporte clínico intensivo e monitoramento contínuo.

Discussão:
Foi uma boa escolha substituir a levofloxacina por meropenem?

O paciente precisava de mais exames durante esse período? Quais?

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Enquanto esperamos os resultados das biópsias da úlcera esofágica e do linfonodo da região submandibular.

Quais as considerações para o caso?

O que falar sobre as lesões?

Algum comentário para os exames solicitados?

O que esperar das biópsias?

Faltou solicitar algum exame? Se sim, qual(ais)?

Possível diagnóstico com as informações relatadas? Justifique.

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- Segundo os dados fornecidos, essa infecção é de origem viral ou bacteriana? Como diferenciar?

- Qual a possível hipótese diagnóstica?

- Quais os possíveis agentes?

- Quais exames complementares podem ser solicitados?

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Você está em uma prática e o seu preceptor o chama para discutir com ele o seguinte caso:

Anamnese: Paciente masculino, C.D.E, 55 anos, agricultor, natural e residente em zona rural. Nos últimos 3 dias, o paciente refere febre alta (pico de 39°C), acompanhada de calafrios e dispneia aos mínimos esforços. Ele também apresenta cansaço extremo, perda de apetite e fadiga progressiva. Nega dor torácica, tosse ou expectoração, mas relata mal-estar geral e fraqueza. Informa que vive em uma casa com esgoto precário e que, em seus últimos episódios de febre, não foi solicitado nenhum exame de cultura para identificar o agente infeccioso. Ele acredita que teve uma infecção recente que não foi completamente resolvida, apesar de ter tomado o antibiótico prescrito, pois, desde então se sente debilitado.

O paciente foi diagnosticado com câncer colorretal há 2 anos, atualmente em tratamento quimioterápico. Foi internado há 4 meses devido a um episódio de febre neutropênica, tratada com antibióticos de amplo espectro (cefalosporina de terceira geração) sem cultura microbiológica adequada. Após o tratamento inicial, o paciente melhorou, mas logo depois, ao retornar para a quimioterapia, apresentou episódios recorrentes de febre baixa e mal-estar, tratados ambulatorialmente com o mesmo antibiótico.

Nega etilismo ou tabagismo.

Histórico Médico:

Neutropenia após quimioterapia há 4 meses (contagem de neutrófilos < 500/mm³).

Diagnóstico de câncer colorretal, em tratamento com quimioterapia adjuvante há 6 meses.

Nenhuma internação anterior significativa antes do câncer.

Uso recente de antibiótico de amplo espectro, prescrito em função de febre e neutropenia, sem exames microbiológicos prévios.

Após essas informações seu preceptor lhe faz as seguintes perguntas:

1. Você acredita que há alguma relação entre a neutropenia devida a quimioterapia do paciente e o possível quadro infeccioso?

2. Quando o paciente foi internado há 4 meses, você acredita que a escolha do antibiótico foi adequada? O que você faria diferente?

3. Quais perguntas adicionais você faria ao paciente?

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Imagem 2: Cultura de secreção abdominal identificando bactérias multirresistentes.

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42º dia de internação: O quadro do paciente piorou significativamente. A dor abdominal se agravou, e uma nova tomografia computadorizada (TC) revelou uma grande perfuração no cólon ascendente, além de uma grande coleção extraluminal de fezes no sulco paracólico direito. Dado o agravamento da condição e o risco iminente de septicemia, o paciente foi submetido a uma ileostomia terminal e hemicolectomia direita. Durante a cirurgia, foram coletadas culturas intraoperatórias para identificação microbiológica.

Após a cirurgia inicial para perfuração intestinal e controle da fonte infecciosa, o paciente apresentou melhora, mantendo o uso de meropenem e substituindo a daptomicina por linezolida oral para tratar o Enterococcus faecium resistente à vancomicina (VRE). Ele foi transferido de volta para o leito. No leito, desenvolveu dor abdominal novamente, e uma tomografia computadorizada (TC) revelou um abscesso intra-abdominal de 8x12 cm, que foi drenado por radiologia intervencionista. As culturas do dreno mostraram o crescimento de Escherichia coli, Bacteroides fragilis e Pseudomonas aeruginosa multirresistente (MDR).

Discussão:

É necessário trocar o antibiótico após o crescimento de Escherichia coli, Bacteroides fragilis e Pseudomonas aeruginosa MDR nas culturas do dreno?

Com o crescimento de bactérias anaeróbias como Bacteroides fragilis, o regime atual está cobrindo adequadamente a infecção?

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Vamos ao exame físico e os laboratoriais ...

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Vamos ao exame físico e os laboratoriais ...

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EXAME FÍSICO:

Paciente em regular estado geral (REG); consciente e orientado; hipotenso, dispneico, taquicardíaco, cianótico, anictérico e febril ao toque. FC: 105bpm; FR; 24ipm; PA: 95x60mmHg; Temperatura: 38,9°C; fácies de sofrimento; mucosas hipocoradas ++/++++ e secas; turgor e elasticidade da pele diminuídos. Apresenta tórax simétrico com expansibilidade diminuída, FTV aumentado, maciço a percussão bilateralmente em bases, estertores crepitantes difusos a ausculta. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros, cliques ou estalidos. Abdome globoso, indolor a palpação, sem presença de abaulamentos, visceromegalias ou circulação colateral.

Exames Laboratoriais :

Hemograma:

Leucopenia significativa (3.200/mm³)

Neutropenia severa (500/mm³)

Hemoglobina: 11 g/dL

Plaquetas: 160.000/mm³

Função Renal:

Creatinina: 1,8 mg/dL

Ureia: 55 mg/dL

Gasometria Arterial:

pH: 7,34; PaO2: 60 mmHg; PaCO2: 42 mmHg; FiO2 0,5.

DISCUSSÃO:

1 - A febre e os sinais de dispneia sugerem infecção pulmonar. Qual seria a abordagem inicial para este paciente?

2 - Sabendo do histórico de antibióticos de amplo espectro sem exame de cultura prévio como essa conduta pode ter influenciado na clínica atual do paciente?

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Exames Complementares:

• Hemograma: Leucocitose moderada (12.500/mm³) com predomínio de neutrófilos.

• Cultura nasal e antibiograma: Identificação de Moraxella catarrhalis, com resistência à amoxicilina + clavulanato.

Diagnóstico: Sinusite aguda bacteriana causada por Moraxella catarrhalis.

- Qual esquema de tratamento você escolheria?

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EVOLUÇÃO CLÍNICA

Devido ao estado geral comprometido do paciente, caracterizado por febre, dispneia significativa e sinais de hipoxemia, a equipe médica decidiu interná-lo para monitoramento intensivo e manejo adequado. Nos dois primeiros dias de internação, o paciente foi tratado empiricamente com uma cefalosporina de terceira geração, dado o histórico de uso prévio. Contudo, a febre persistiu, com picos de até 39,5°C, e o paciente apresentou sinais de piora respiratória, necessitando de suporte ventilatório não invasivo.

Os exames laboratoriais repetidos no segundo dia mostraram leucopenia persistente (3.000/mm³) e neutropenia grave (400/mm³), sugerindo imunossupressão ativa. Diante da falha no tratamento e da piora clínica, foi solicitado um exame de cultura de sangue e uma nova investigação por meio de tomografia computadorizada de tórax, que revelou áreas extensas de consolidação pulmonar bilateral, compatíveis com pneumonia.

No quarto dia, o resultado da cultura de sangue revelou crescimento de Klebsiella pneumoniae, foi solicitado um antibiograma para determinar a resistência da bactéria aos antibióticos. Os resultados do antibiograma mostraram que a Klebsiella pneumoniae era multirresistente, apresentando resistência a várias classes de antibióticos. Entretanto, a Klebsiella pneumoniae foi sensível a meropenem, indicando que esse antibiótico poderia ser uma opção viável para o tratamento da infecção. A suspeita foi que o uso prévio e repetido de antibióticos de amplo espectro sem o devido controle microbiológico selecionou uma cepa resistente.

DISCUSSÃO

1 - A conduta inicial de administrar cefalosporinas foi adequada? Quais antibióticos seriam mais indicados nesse cenário?

2 - Quais fatores contribuíram para o desenvolvimento de resistência bacteriana neste paciente?

3 - Por que o paciente se tornou neutropênico e como isso afeta a resposta imunológica e a suscetibilidade a infecções graves?

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Tomografia de tórax evidenciando múltiplos focos de consolidação com padrão de broncopneumonia.

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Crescimento de Klebsiella pneumoniae.

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Foi iniciada a antibioticoterapia com gentamicina, dose de ataque de 140mg, IV, em 30 minutos diluída em SG 5%, seguida de uma dose de manutenção de 41mg, IV, em 30 minutos de 8/8h, e Colistina, com uma dose de 105mg 1x ao dia, IV, em 30 minutos, ambas com ajuste de dose para Insuficiência Renal moderada conforme creatinina sérica disponível, com discreta melhora do paciente ao primeiro dia de tratamento. Foi feito monitoramento diário das funções renais e auditivas, com leves e variáveis alterações. No quinto dia, foi repetida as avaliações, observando leve comprometimento dos sistemas, em decorrência da correção estabelecida na antibioticoterapia, com melhora significativa do quadro clínico do paciente.

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A análise revelou que a Klebsiella pneumoniae apresentava resistência a vários antibióticos, entretanto, a bactéria foi sensível a meropenem, imepenem e ertapenem.

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Diante da confirmação da infecção por uma bactéria multirresistente, a equipe médica reconsiderou o regime antibiótico e iniciou uma terapia com o meropenem, dada a sensibilidade a carbapenêmicos. O paciente foi mantido sob monitoramento intensivo na UTI, e, após 48 horas de nova terapia, a febre começou a regredir, com melhora progressiva do quadro respiratório e estabilização hemodinâmica.

Discussão:

1. Com o resultado da cultura e do antibiograma, na sua opinião, a escolha do antibiótico foi apropriada?

2. Como a escolha inicial de antibióticos sem cultura pode ter contribuído para o surgimento de uma infecção multirresistente?

3. Como o manejo da neutropenia é essencial no tratamento de infecções em pacientes oncológicos?

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Imagem 3: Antibiograma de Pseudomonas aeruginosa isolada de secreção abdominal, mostrando sensibilidade e resistência a diferentes antibióticos.

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Ajustes no regime antibiótico: Devido ao risco de ototoxicidade vestibular associado ao uso anterior de amicacina, essa droga foi evitada. O regime foi ampliado para incluir ceftazidima-avibactam, polimixina B e metronidazol. Dada a preocupação com as toxicidades da polimixina B, a dose de ataque foi omitida, iniciando-se com 1,32 mg/kg a cada 12 horas.

Complicações Clínicas:

6º dia de polimixina B: O paciente sofreu uma parada respiratória, seguida de uma parada por atividade elétrica sem pulso (PEA), cerca de 1 hora após a dose de polimixina B. Ele foi entubado e transferido para o hospital. Inicialmente, acreditava-se que a parada fosse devido aos opioides, e a polimixina B foi descontinuada, mas reiniciada após 24 horas.

8º dia de polimixina B: O paciente sofreu uma segunda parada respiratória, também seguida de uma parada PEA, novamente 1 hora após a dose de polimixina B. Dada a suspeita de neurotoxicidade e paralisia da parede torácica, a polimixina B foi descontinuada permanentemente.

Foi realizado um antibiograma para avaliar a suscetibilidade antimicrobiana de um isolado de Pseudomonas aeruginosa obtido de secreção abdominal.

Discussão:

O ajuste do regime antibiótico foi adequado ao evitar o uso de amicacina devido à ototoxicidade?

Com a continuidade do crescimento de P. aeruginosa MDR no dreno abdominal, o que deve ser feito em relação à terapia antibiótica?

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Após 7 dias de tratamento com o antibiótico, o paciente apresentou melhora significativa, com resolução dos sintomas infecciosos e recuperação da função respiratória. As culturas subsequentes não revelaram crescimento bacteriano. O paciente foi transferido da UTI para a enfermaria, mantendo-se estável até a alta hospitalar.

Pergunta Final:

• Qual o papel do meropenem no tratamento de infecções por patógenos multirresistentes e como prevenir o uso indiscriminado de antibióticos em pacientes imunocomprometidos?

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Paciente retorna 4 dias depois com persistência dos sintomas, refere ainda piora do quadro com dor pleurítica em pontada (iniciou há 2 dias, difusamente no tórax, de intensidade 6/10, irradiada para dorso, contínua e piora com tosse) além de exacerbação da dispneia. Ao exame físico, a paciente apresentava frequência respiratória de 32 ipm, PA: 85 x 60, TAX; 38,8 °C. A paciente foi avaliada segundo o score CURB-65, preenchendo critério para internação na enfermaria. Após internação, foi solicitado RX de tórax, hemocultura e iniciada terapia empírica com Moxifloxacino IV.

A radiografia foi disponibilizada no mesmo dia de internação.

LAUDO DO RAIO X:

Observou-se um derrame pleural acima de 10 mm na incidência de Laurell em hemitórax esquerdo.

Assim, optou-se por realização da toracocentese diagnóstica com coleta do líquido para realização da cultura, antibiograma e análise bioquímica.

PERGUNTA:

1. A conduta de iniciar a terapia com Moxifloxacino está adequada? Se sim, qual o motivo de usar essa quinolona na terapia empírica da PAC e não ciprofloxacino, por exemplo?

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A biópsia de linfonodo revelou uma inflamação granulomatosa e a técnica de coloração de Grocott revelou estruturas compatíveis com infecção por Paracoccidioides sp . O relatório da biópsia de úlcera esofágica anterior, que também mostrou uma inflamação frouxa, semelhante a granulomatosa, com células gigantes e células semelhantes a leveduras, sugestivas de Paracoccidoides sp.

Realizamos um teste sorológico para PCM, que teve um resultado altamente positivo (1:128).

e agora? Como tratar?

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Tratamento: Dada a resistência documentada do patógeno à amoxicilina e o histórico de uso recorrente da medicação, e considerando que a paciente é gestante, o tratamento de primeira escolha é a cefalosporina de 2ª geração, como o cefuroxima de 250mg, administrado por via oral de 12h/12h, por 10 dias. Além disso, foram prescritos um descongestionante nasal e analgésicos para alívio sintomático.

Evolução: Após 5 dias de tratamento com cefuroxima, a paciente apresentou melhora significativa dos sintomas, com redução da dor facial e da secreção nasal. A febre foi resolvida, e a paciente foi orientada a continuar o tratamento completo.

Pergunta final:

- Quais as outras opções terapêuticas?

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A maior úlcera era sugestiva de cancro mole. Foi realizado esfregaço da úlcera maior com coloração de Gram, que evidenciou bacilos gram-negativos intra e extracelulares em pares ou cadeias. Foram realizados testes rápidos para sífilis, HIV e hepatite, com resultados negativos.

Tratamento com azitromicina oral 1g e ceftriaxona intravenosa 1g dose única foi iniciada, devido ao diagnóstico clínico de cancroide. Após 72h, foi encontrado aumento bilateral dos linfonodos, e um teste rápido para sífilis foi positivo. Após a confirmação de sífilis recente, foi-lhe prescrita penicilina G benzatina 2 400 000 UI em duas doses semanais.

Caso clínico completo: https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(19)30450-3/fulltext

A azitromicina pode ser utilizada em gestantes? Considerando o seu espectro, ela foi utilizada corretamente no tratamento de cancroide?

Você mudaria algo em relação ao diagnóstico e ao tratamento do caso?

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Dada a resistência do isolado de Pseudomonas aeruginosa aos antibióticos tradicionais, incluindo aztreonam, ceftazidima, meropenem e piperacilina/tazobactam, o tratamento foi ajustado para incluir cefiderocol, com o paciente sendo aprovado para uso compassivo. A sensibilidade ao cefiderocol foi confirmada com um MIC de 0,12 µg/ml, indicando que o isolado ainda era sensível a este agente.

O regime terapêutico foi então iniciado com cefiderocol 750 mg intravenoso a cada 12 horas, juntamente com metronidazol 500 mg intravenoso a cada 8 horas. A cefiderocol foi escolhida devido à sua eficácia contra P. aeruginosa MDR, apesar das resistências a outros antibióticos.

Nos primeiros dias de terapia, uma tomografia computadorizada (TC) mostrou que o abscesso intra-abdominal estava diminuindo de tamanho. O fluxo do dreno abdominal também começou a diminuir, embora as culturas ainda apresentassem o mesmo isolado de P. aeruginosa no 12º dia de tratamento.

Ao longo do tratamento, a resposta clínica continuou positiva, e após 19 dias de terapia com cefiderocol, uma nova TC abdominal mostrou a quase completa resolução do abscesso, com apenas traços de líquido e gás restantes. O dreno abdominal foi removido no 20º dia, e o tratamento continuou por mais 7 dias após a remoção do dreno.

Durante todo o tratamento, o paciente apresentou boa tolerância ao cefiderocol, sem eventos adversos significativos. Após o término do tratamento, uma TC de acompanhamento demonstrou resolução completa do abscesso. O paciente permaneceu internado por várias semanas devido à sua condição clínica debilitada, mas foi liberado para viver de forma independente 41 dias após o início da terapia com cefiderocol.

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Paciente foi reavaliada novamente em 48h com persistência dos sintomas.

RESULTADO DA ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL:

Aspecto: Turvo

Análise bioquímica:

pH: 7;

Glicose: 58

DHL > 1000 UI/L

CULTURA:

Positiva para Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis

LAUDO DA TORACOCENTESE:

Derrame pleural parapneumônico complicado (indica a presença de líquido pleural infectado)

RESULTADO DA HEMOCULTURA:

Negativa

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Em seguida, optou-se pela troca da medicação para oxacilina 100mg 12/12h por 14 dias (betalactâmico), alcançando melhora clínica, evoluindo sem cefaléia, melhora do quadro álgico e com regressão de algumas lesões dermatológicas, deixando hipocromia residual.

Quais outras classes de antibióticos poderiam ser consideradas no caso de resistência ou intolerância à tetraciclina?

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Resultado do antibiograma - S. pneumoniae

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Resultado do antibiograma - S. pneumoniae

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Resultado do antibiograma - M. catarrhalis

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Resultado do antibiograma - M. catarrhalis

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1. De acordo com o antibiograma, as bactérias causadoras da PAC são sensíveis ao antibiótico que foi utilizado empiricamente na admissão da paciente na enfermaria, mas, apesar disso, a paciente não está apresentando melhora clínica. O que pode estar atrapalhando o manejo desse caso?

2. Além dos patógenos identificados na cultura do líquido pleural, deve-se pensar em outros agentes microbianos que podem estar atuando? Se sim, de que forma pode-se identificar esses agentes?

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Contudo, no dia 07/10/2024, o paciente evoluiu com novas lesões em panturrilha direita, optando-se por prolongar o tratamento. Paciente nega incursões em áreas rurais.

Por que a oxacilina foi introduzida no tratamento?

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Após a análise do líquido pleural, a conduta escolhida foi a drenagem do líquido, além da manutenção da antibioticoterapia com Moxifloxacino IV 400mg, 1 vez ao dia, por 8 dias, completando o esquema terapêutico que havia iniciado. A paciente evoluiu com resolução do derrame parapneumônico complicado, apresentando melhora clínica dos sintomas dentro de 72 horas.

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Parte 1/2

L.M.G, 19 anos, no terceiro trimestre de gravidez, apresentou-se à maternidade com queixas de lesões vulvares. Ao exame ginecológico, verificou-se uma lesão indolor com uma base limpa de aproximadamente 0,5 cm no lábio menor direito e o outro na face do lábio menor esquerdo de aproximadamente 2 cm, que era dolorosa, oca e tinha uma base de nevo purulenta, com hiperemia e edema. Além disso, ela tinha linfonodos aumentados e dolorosos na região inguinal esquerda, e um exame especular mostrou a presença de uma secreção vaginal amarelada.

Os achados clínicos são sugestivos de quais patologias?

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Apresentamos um caso de paracoccidioidomicose crônica (PCM) atípica com coinfecção grave por SARS-CoV-2. Destacamos três pontos relevantes:

1. Envolvimento esofágico raro em PCM não imunocomprometida, com apenas sete casos relatados. Nosso paciente apresentou disseminação linfática atípica para o esôfago, poupando a orofaringe.

2. Acometimento do sistema nervoso central (SNC), incomum na PCM (12,5% dos casos), mas mais frequente na forma crônica (até 25%). O diagnóstico precoce é crucial para o tratamento adequado. Nosso paciente não apresentou sintomas neurológicos evidentes, sugerindo baixa reatividade imunológica.

3. Forma clínica mista: o paciente, com perfil típico da forma crônica, apresentou características tanto da forma crônica quanto das fases aguda e subaguda. Casos similares geralmente envolvem imunossupressão basal.

4. A infecção por COVID-19 afeta negativamente as imunidades inata e adaptativa, potencialmente prejudicando as respostas antifúngicas e aumentando o risco de infecções oportunistas.

Perguntas:

1. Qual o esquema terapêutico mais adequado para esse paciente?

2. Que outras medidas além do tratamento antimicrobiano podem ser realizados para beneficiar o paciente em questão?

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O tratamento com anfotericina B lipossomal foi iniciado (5 mg/kg/dia), o que resultou em melhora clínica acentuada após 3 semanas. Recebeu alta hospitalar após 41 dias de internação em uso de sulfametoxazol/trimetoprima (800 mg/160 mg a cada 8h), com resolução das lesões cutâneas e mucosas e melhora dos sintomas respiratórios. Durante o acompanhamento ambulatorial, foi realizada ressonância nuclear magnética de crânio que revelou resolução completa das lesões parenquimatosas do SNC, e tomografia computadorizada de tórax demonstrou melhora acentuada das alterações do parênquima pulmonar, restando apenas lesões residuais, principalmente no lobo inferior direito. Melhorias marcantes no envolvimento linfático superficial e gastrointestinal também foram observadas.

Justificativa do tratamento:

O diagnóstico rápido do envolvimento do SNC é importante para decisões sobre o tratamento, devido à incapacidade de alguns medicamentos antifúngicos de penetrar a barreira hematoencefálica. No caso que relatamos, essa foi a justificativa por trás da seleção de um medicamento sulfa em vez de itraconazol para o tratamento pós-anfotericina B. Embora o itraconazol deva ser a escolha de primeira linha de acordo com as diretrizes brasileiras, o medicamento sulfa selecionado penetra no SNC mais facilmente.

Referência do caso: https://www.scielo.br/j/rimtsp/a/VCNsbtkj84dRnNgpycrHfSw/?lang=en#