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내용정리 : 김세희

적용문제 : 곽은서

답변 및 해설 : 조규덕

추가설명 : 김민지

쉬기 : 임수진

일주일마다 순서바꿔서 실시할 예정입니다

문제는 목요일까지 작성하고 내용 정리와 문제 해설, 추가 설명은 제출일인 금요일까지 작성합니다.

학습전략 : 패들렛에 올리기 전, 금요일 12시까지 서로 내용을 확인하고 올린다. 밀리지 않고 최대한 수요일 당일에 복습하는 것을 장려한다.

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체액과 전해질 균형

1.인체의 수분과 전해질 균형의 원리

1) 수분 불균형시 문제 및 수분 필요량

- 건강문제: 혈압⬇️ -> 뇌, 심장, 콩팥 기능 저하, 세포 기능 저하, 부종 발생

- 수분 필요량: 성인 30cc/kg/day, 체온 1도 상승마다 300의 수분 요구량 증가

2) 항상성

- 생물체가 끊임없는 외부와 내부의 환경변화에도 스스로 생리적 안정된 상태를 유지하는 기능

- Autonomic nerve system, endocrine system(항상성 유지 관여 주요 시스템)

3) 체액(수분과 전해질 구성)

- 체내의 수분을 의미, 체중의 약 50%~70% 차지

- 체액의 형태: ICF(총 체액의 2/3), ECF(총 체액의 1/3) *ECF 중 plasma 25%, interstitial fluid 75%

4) 역할

- 세포 내 대사 작용의 매개& 환경 조성, 세포 기능에 필요한 영양분 공급 및 전달, 노폐물 제거, 체온 조절, 관절과 세포막의 윤활제*완충제 역할

5) 전해질

- 용매에 녹아서 전기적 성질을 띠는 이온 물질

- 수분 조절, 산-염기 균형 유지, 혈액 응고, 신경자극 전달 등에 관여

- 표시단위: mEq/L

- ICF: 칼륨, 마그네슘(양이온)/ 인산염(음이온), ECF: 나트륨(양이온)/ 염소, 중탄산염(음이온)

6) 조절기전

(1) 삼투

- 저농도에서 고농도로 ’물‘이 세포막을 통과하여 이동하는 것

- 수분 균형 유지에 중요

- 고장액, 저장액, 등장액

- ICF/ECF 정상 삼투압: 270~300mOsm/L

(2) 확산

- 고농도에서 저농도로 용질이 이동하는 것

- 확산 정도는 농도⬆️, 분자 크기⬇, 온도⬆ 때 증가

- 인체의 세포막은 선택적 투과성/ 불투과성

(3) 여과

- 압력 차이에 의해 용매와 용질이 고압력에서 저압력으로 이동하는 것

- 모세혈관에서 혈관과 간질강 사이에서 체액 이동(교질삼투압과 정수압의 압력차)

(4) 능동수송

- 이온 및 분자가 농도차이를 거슬러 저농도에서 고농도로 이동하는 것

- 에너지 필요

- Na-K pump

7) 영향을 미치는 요인

- 신장: Renin-angiotensin system -> 혈액량*혈압⬆️, Na 재흡수⬆️, 신세뇨관 소동맥 수축

- 뇌하수체: ADH -> 수분 재흡수⬆️, 소변량⬇️

- 부신: Aldosterone -> 혈액 삼투압과 혈액량 증가

- 심장 심실: ANP -> 혈압⬆️*혈액량⬆️ 시 분비

2.수분 전해질 불균형 문제를 가진 환자의 치료와 간호

1) 삼투성 불균형

(1) 고삼투성 불균형

- 원인: 수분 감소, Na 과다로 세포 탈수

- 증상: 갈증, 체중감서, 구강건조, 피부탄력성 저하, 신경학적 증상(섬망, 불안 등)

- 치료: 혈청 나트륨 농도와 체중 변화를 기준으로 수분 소실량 측정 후 보충, 의식 변화 시 환자 안전(side rail 등)

(2) 저삼투성 불균형

- 원인: 수분 과다, Na 부족으로 세포 부종

- 증상: 식욕부진, 오심, 구토, 안와부종, 짧은 호흡

- 치료: 수분 제한, 필요 시 강심제*이뇨제 투여, 의식변화 모니터링

2) 용량 불균형

(1) 과혈량(체액과다)

- 원인: 수분과 Na이 ECF에서 정체, 혈관내(과혈량) 간질강 내(부종), 정수압-교질삼투압 불균형

- 증상: 체중증가, 하지 부종, 경정맥 팽창

- 치료: 피부간호(탄력스타킹 사용), 정맥 주입 펌프 사용

(2) 저혈량(체액부족)

- 원인: 수분과 Na가 혈장에서 체외로 배설, ECF 수분 부족

- 증상: 저혈압, 빈맥, 구강점막 건소, 요비중 증가, 소변량 감소

- 치료: 소실된 수분과 전해질 보충

3) Na+

- ECF의 주요 양이온, 혈장 삼투질 농도의 85% 차지

- 기능: ECF 유지, ECF와 ICF사이의 삼투압 균형 유지, 신경충격 전달, 근수축 조절

(1) 저나트륨혈증

- 혈청 Na < 135 mEq/L

- 원인: 과다 발한, NPO, low salt diet, hypotonic solution 과다 주입, 신부전

- 세포부종: 저삼투성 상태로 ECF -> ICF로 수분 이동

- 임상증상: CNS: cerebral edema, 행동 변화, 의식변화/ Neuromuscular: 근육 허약, muscle tension 감소/ GI: peristalsis 증가, 오심, 구토/ Cardiovascular: 저나트륨+저혈량으로 인해 약한 맥박*저혈압 유발

- 치료: Na 서서히 보충, normal saline IV, 고혈량+저나트륨: 삼투성 이뇨제, 중증 저나트륨혈증: 3% NaCl 용액 투여(매우 천천히)

(2) 고나트륨혈증

- 혈청 Na > 145 mEq/L

- 원인: hyperaldosteronemia, steroid 사용, Na 함유 IV 주입 과다, NPO, 대사율 증가

- 세포 부종: ECF 삼투성 증가 -> 세포 탈수 초래

- 임상증상: CNS: 인지, 정신기능 변화/ 저혈량+고나트륨: 신경활동 증가, confusion, 발작/ 고혈량+고나트륨: 신경활동 감소, 기진맥진, coma/Neuromuscular: 초기: muscle twitching, irregular contraction 후기: 골격근 허약, 심부건 반사⬇️/ Cardiovascular: 심장 세포로 칼슘 이동 느려짐, 심장 수축력⬇️, 심박출량⬇️

- 치료: 저혈량+고나트륨: hypotonic sol, 고혈량+고나트륨: isotonic NaCl, furosemide 이뇨제

4) K+

- ICF의 주요 양이온, 사구체 여과량의 90% 재흡수

- 기능: 신경흥분 전도, 단백질 합성의 조절, 세포막에서 활동전위유지, 심근 기능 촉진

(1) 저칼륨혈증

- 혈청 K < 3.5 mEq/L

- 원인: NPO, diuretics, vomiting, metabolic alkalosis, insulin 과다 투여, water intoxication

- 병태생리 기전: ECF의 K저하 -> 세포 흥분 감소 -> 근육 약화 , 근긴장 저하/ 알칼리증*산증 회복기에 저칼륨혈증

- 임상 증상: musculoskeletal: general weakness, 하지 근육 허약/ respiratory: 호흡근 weakness, 호흡부전/ Cardiovascular: 저혈압, 기립성 저혈압, 전도 장애/ GI: peristalsis 감소, 장 운동 감소, vomiting/ Nervous; restlessness

- 치료: 경구 K 투여(공복, 식전 투여 피함), K 보유 이뇨제-> aldactone 사용, K 배설 이뇨제 -> furosemide 사용 금지(K+, Na+ 함께 배설)/ K 함유 음식 섭취/ 고섬유질 식이/ 기침능력, ABGA사정 필요

(2) 고칼륨혈증

- 혈청 K > 5.0 mEq/L

- 원인: 체내 K 축적, tissue trauma, K 포함 IV sol 과다 주입

- 병태생리 기전: 막전위가 감소되어 세포 쉽게 흥분 nerve, muscle 흥분

- 임상 증상: Musculoskeletal: weak, 경련, pain/ Gl: 과잉활동, diarrhea, nausea/ CV: EKG T파 상승, P파 작아짐, QRS파 넓어짐(전도장애)/ 허약감(전신으로 진행

- 치료: K IV stop/ Furosemide: K 배설이뇨제 사용/ Kayexalate: 장에서 K 배설/ regular insulin + 10% 포도당 주입: K의 세포내 이동 촉진

📢추가설명

<수분과 전해질 균형에 영향을 미치는 요인>

1. 어린이 (필요 수분 1.7 L/day)

- 체수분 저장량 낮음

- 체표면적 대비 체중 비율 ↑ → 수분 손실 많음

- 갈증 센서 발달 낮음

- 보호자에게 의존

2. 노인

- 갈증 감각 떨어짐

- 약물 복용 가능성 있음

- 만성 질환(특히 신장 기능 저하)

< 수분 전해질 불균형 문제를 가진 환자의 치료와 간호 >

1. Ca²⁺ (8.5~10.5 mg/dL)

- 기능: 뼈·치아, 근수축, 혈액응고, 신경전달

- 저칼슘: 손발저림, 근경련 → Ca, Vit D 보충

- 고칼슘: 무력감, 변비, 신결석 → 수액+이뇨제, 칼시토닌

2. Mg²⁺ (1.5~2.5 mEq/L)

- 기능: 효소 활성, 신경근 억제

- 저마그네슘: 경련, 신경흥분, 부정맥 → Mg 보충

- 고마그네슘: 반사저하, 호흡억제 → 투여중단, 글루콘산

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혈액 검사 결과가 Na 135 mEq/L, K 6.8 mEq/L일 때 환자에게 할 수 있는 간호 중재는? 1.aldactone 사용 2.Kayexalate 관장 3.오렌지 주스 섭취 4.염화칼륨 투여

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검사결과 Na는 정상범위, K6.8로 고칼륨 혈증이다.
1. aldactone 저칼륨 혈증시 사용하며 K가 배설되지않는 이뇨제이다.
2. kayexalate 관장-> 장에서 K 배설된다. -> 고칼륨혈증 치료방법
3. 오렌지 주스 섭취 -> 오렌지에 K가 포함됨, 저칼륨혈증 식이이다.
4. 염화 칼륨 투여 -> 저칼륨혈증시 IV로 염화칼륨을 투여하여 혈중농도를 조절한다,

따라서 답은 2번이다.

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-체액전해질-

<칼슘(Ca²⁺)>

- 기능: 부갑상선호르몬, 비타민 D, 칼시토닌으로 농도 조절 (저칼슘혈증<-PTH,Vt.D/ 고칼슘혈증<-Calcitonin)

▶ 저칼슘혈증 (Ca < 9.0 mEq/L)

- 원인: 칼슘 흡수 섭취 부족, 부갑상선 기능 저하, 비타민 D 결핍, 신부전

- 증상: Trousseau’s 징후, Chvostek’s 징후

- 중재: 칼슘 보충(심질환자 투여시 주의), Vt.D 투여, 고칼슘식이(우유, 브로컬리, 생선, 치즈), 경련시 낙상 주의, fracture 우려

▶ 고칼슘혈증 (Ca > 10.5 mEq/L)

- 원인: 부갑상선 기능 항진증, 과다 칼슘 섭취

- 증상: 근긴장도, 신경근육 흥분성 감소, 병리적 골절, 심장마비(과도수축), 신장결석

- 중재: Thiazide계 diuretics 중단, furosemide계 diuretics 이용, 식이(산성 과일주스, 말린자두, 다량 물), 요로감염 주의(회음부, 유치도뇨관 관리)

<마그네슘(Mg²⁺)>

- 기능: 근육이완, Vt.D 활성화시켜 칼슘 흡수 촉진

▶ 저마그네슘혈증 (Mg²⁺< 1.3mEq/L)

- 원인: 알코올 중독, diuretics, cisplatin, amphotericin 과다 투약

- 증상: tetani, Chvostek's, Trousseau’s sign 양성, peristalsis 감소

- 중재: Mg 보충(경구 또는 정맥), 식이(견과류, 시금치, 바나나, 아보카도, 생선, 통곡물)

▶ 고마그네슘혈증 (Mg²⁺> 2.5mEq/L)

- 원인: 신부전, 제산제 과다 사용

- 증상: 저혈압, 호흡저하, 신경근육 흥분성 감소

- 중재: calcium gluconate, furosemide 사용, 칼슘(길항제)로 사용

<인산(PO₄³⁻)>

- 기능: 인과 칼슘 반비례관계, 산염기 균형

▶ 저인산혈증 (phosphorus< 3.0mEq/L)

- 원인: 섭취부족, 신부전, 고혈당, respiratory alkalosis

- 증상: 심근 수축력 감소, 근육 허약, 혼수

- 중재: 인산 보충

▶ 고인산혈증 (phosphorus> 4.5mEq/L)

- 원인: 인 흡수 증가, 신부전

- 증상: tetany, 칼슘과 인산의 농축으로 침전물

- 중재: hypocalcemia 교정 필요

<정맥 투여 수액 종류와 특성>

- crystalloids: 정질액(간질액 보충)

- colloids: 교질액(혈장량 증가): 수분을 잡아두는 역할

-산·염기 불균형-

-pH균형 조절 기전

① Buffer: Bicarobonate, phosphate, protein: 수소를 흡수 또는 배출하여 일정한 pH 유지

* 탄산:중탄산염=1:20, 중탄산은 산에 의해 방출된 수소이온과 결합하여 탄산으로 변화-> 탄산은 물과 이산화탄소로 분해-> 이산화탄소는 폐 통해 제거

* 인 완충: 수소이온과 나트륨 이온의 교환

* 단백질 완충: ICF-헤모글로빈(Hb), ECF-혈장단백질(글루불린, 알부민)

② compensation: respiratory, kidney

- ABGA

pH, PaCO2(35~45mmHg), PaO2(80~100mmHg), HCO3-(22~26mEq/L), SaO2(95%이상), BE(-2.0~2.0mmol/L)

▶ 대사성 산증 (Metabolic acidosis)

- 원인: 신장(신세뇨관)

- 증상: 과호흡, 두통, 부정맥(고칼륨혈증)

- 간호: 원인 교정, 중탄산염 투여

▶ 호흡성 산증 (Respiratory acidosis)

- 원인: COPD, 이산화탄소 배출감소

- 증상: 과환기, 두통, 빈맥, 고칼륨혈증

- 간호: 기도유지, 산소 공급, 호흡보조

* 만성적 respiratory acidosis 주의사항: 이산화탄소가 항상 높은 상태-> 고농도 산소 투여시 호흡중추(산소레벨) 자극이 오히려 억제됨.

📢추가설명

<수분 전해질 불균형 대상자의 정맥요법>

① 목적

체액량의 보충_(sepsis, burn, radiocontrast 등등)

결핍성분의 보충_(dehydration, electrolytes imbalance 등 )

유지수액요법_(NPO, Pre-Post operation...)

<산, 염기 pH>

① 산염기 pH 정상범위 주요수치(평균)

Blood, arterial 7.424(7.386~7.462)

Blood: plasma, venous 7.398(7.378~7.418)

Gastric juice, male 1.92±1.28

Gastric juice, female 2.59±2.08

② pH범위 균형의 중요성

1. 체내의 항상성 유지

인체의 정상적인 생리기능 유지-> pH 정상범위를 유지해야

정상범위에서 벗어남-> 효소활동 저해, 세포기능 손상, 생명위협

2. 질병의 진단과 치료

산-염기 불균형은 다양한 질환의 징후이다.(ex 대사성 산증- 당뇨병성 케톤산증, 신부전)

산-염기 상태 분석을 통해 질병의 원인 확인 및 그에 따른 적절한 치료계획 수립

3. 환자 상태 모니터링

4. 치료 효과 평가

5. 산 염기 불균형은 전해질 불균형(Na,K)와 밀접하게 연관되어 함께 평가 관리가 필요

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ABGA 검사 결과 ph 7. 24, HCO3 23, PCO2 48일 경우 의미하는 것은? 1. 대사성 산증 2. 호흡성 산증 3. 대사성 알칼리증 4. 호흡성 알칼리증

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정상 pH 범위는 7.35~7.45이다. 대상자의 pH 수치는 7.24이므로 산증 상태라고 볼 수 있다. HCO3의 정상범위는 22~26이고, PCO2의 정상범위는 35~45이다. ABGA 검사 결과 HCO3 수치는 정상이고 PCO2의 수치는 정상 범위를 초과했다. 그러므로 대상자의 상태는 호흡성 산증이다. 

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▶ 대사성 알칼리증

원인: 산 소실, 중탄산이온 과다 제거, 저칼륨혈증, 고알도스테론증

증상: 저칼륨혈증, 저칼슘혈증

치료, 간호: 전해질 투여, 호흡, 낙상

▶ 호흡성 알칼리증

원인: 폐의 이산화탄소 배출 증가

증상: 저칼슘혈증 저칼륨혈증

치료, 간호: rebreathing bag, calcium gluconate 투여

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염증과 면역문제환자 간호

면역 염증 기전

<인체의 방어 기전>

1차 방어: 피부, 점막, 침, 눈썹

2차 방어: Neutrophil, macrophage, NK cell

3차 방어: T-cel, B-cell, 항체

면역: 인체 속 해로운 물질 인식, 처리, 인체보호

선천면역(비특이), 후천면역(특이)

<자기 비자기 구별기전>

HLA system (MHC system)

- 인간백혈구항원(HLA) : 모든 백혈구·유핵세포 표면 발현, 6번 염색체에 위치, 부모로부터 유전

- 주조직적복합체: 자기 비자기 구분 단백질 표시

Class I MHC: 모든 핵 가진 세포, 세포 내 항원 제시

- 기전: Cytotoxic T cell(CD8+) 활성화 → 감염세포 사멸

Class II MHC: 대식세포, B세포 등 APC, 세포 외부 항원 제시

-기전: Helper T cell(CD4+) 활성화 → 면역 반응 유도

<염증반응>

호중구: 초기반응

호염기구: 히스타민 분비

호산구: 기생충, 알러지 반응 관여

대식세포: 포식작용

림프구: T, B, NK cell

비만세포: IgE항체와 결합

보체: 식균

① 염증반응- 손상인식

② 염증반응- 혈관반응단계: 혈관확장

③ 염증반응- 백혈구이동단계

④ 염증반응- 식균제거단계

⑤ 염증반응- 회복

⑥ 염증반응- 조직회복

<염증반응 증상>

1) 혈관 반응

- 세포손상 → 세포파괴 → 화학매개체(히스타민, 키닌, 세로토닌, 프로스타글란딘) 분비

- 혈관 확장 → 충혈

- 모세혈관 투과성 증가 → 삼출액 발생

2) 세포 반응

- 세포손상 → 화학주성, 백혈구 이동

- 호중구, 단핵구, 대식세포, 림프구 동원

- 대식세포 식균작용 → 세포 삼출액 형성

- 림프구 → 면역반응 유도

3) 주요증상: 발열, 발적, 부종, 통증, 기능소실

<Aquired Immune System>

1) 체액면역 (B-cell immunity, 항체 매개성 면역)

- 외부 미생물(세포 외 기생 미생물) 대응

- B 림프구 → 항체 생성

- 감염 억제 및 세포 외 미생물 제거

2) 세포매개면역 (T-cell immunity, 세포 매개성 면역)

- 세포 내부 감염(바이러스 등) 대응

- 보조 T세포 → 대식세포 활성화 → 식균작용 강화

- 세포독성 T세포 → 감염세포 직접 사멸

3) 1차 2차 면역반응

- 1차 감염: 항체 생성 느림, 반응 약함

- 2차 감염: 기억 B세포 덕분에 빠르고 강한 항체 반응

<동종이식 면역반응>

1) 직접 동종이식

- T세포가 이식 APC표면 비처리 동종 MHC인식 (급성거부반응)

2) 간접 동족이식

T세포가 APC표면 자기 MHC에 결합된 동종 MHC 분자 인식 (만성거부반응)

<이식 거부 반응>

1) 초급성 거부

- 기존 항체에 의해 발생

- 혈관 내피 손상, 혈관 혈전

2) 급성 거부

- T세포와 항체가 이식편 동종항원에 반응

3) 만성 거부

- T세포가 분비한 사이토카인 → 혈관 평활근, 섬유모세포 성장 자극

- 동종항체도 일부 관여

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2. 면역불균형 환자의 치료와 간호

< 면역 관련 건강문제 종류>

1) 면역결핍증

선천적: 림프구 성숙, 활성화 결함 → T/B 세포 면역 문제

후천적

• HIV → CD4 감소 → AIDS

• 항암·방사선 → 백혈구 감소

• 면역억제제 → 림프구 소실/기능장애

• 영양 부족 → 림프구 성숙·기능 장애

• 비장 제거 → 미생물 포식 감소

후천적: HIV/AIDS

• 바이러스: RNA virus, HIV-1, HIV-2

• 생존력: 혈액 42시간, 뇌척수액 11일, 건조 환경 취약

• HIV 감염인: HIV 보유자

• 병원체 보유자: 증상 없음, HIV 확인

• AIDS 환자: 면역결핍 증상 발생

• 감염경로: 성접촉, 수혈, 주사기 공유, 수직감염, 의료 노출

• 변화: CD4+ T세포 감소

• 증상:

• 초기: 발열, 근육통, 인후통, 발진, 림프절병/발열, 발한, 피로, 체중감소, 불면

• T세포 < 200: 캔디다 질염, 아구창, 구강백반증, 카포시육종, 악성림프종

후천적: HIV/AIDS 치료, 교육

• 치료: 항바이러스제

• 교육 예방: 체액에서 HIV 존재, 개인용품, 상처, 염증 부위 노출 금지, 혈액, 체액 접촉 시 즉시 세척, 소독, 백혈구 감소 시 감염 주의

• 감염 증상: 발열, 기침, 피부 상처, 농양, 배뇨 불편, 탁한 소변

2) 면역 과잉

• Allergy, 과민반응, 쇼크

• 유형

1) 즉시형 (IgE): 천식, 아토피, 약물 → 아나필락시스

2) 항체 매개성 (IgG): 용혈성 빈혈, 중증근무력증, 혈소판 감소

3) 면역복합체 매개 (IgG): 혈청병

4) T세포 매개: 결핵 과잉반응, 이식 거부

• 1~3형 → 항체 관여, 4형 → 항체 비관여

📢추가 설명

1. Margination & Rolling(주변화와 구름) : 혈류 속 호중구가 염증 부위로 끌려와 혈관 내피에 가까이 부착하려고 천천히 구루듯이 움직임. selectin이 호중구 표면의 당단백과 결합하고 호중구가 내피를 따라 굴러감.

2. Adhesion(부착) : 굴러가던 호중구가 인테그린과 내피세포의 ICAM-1, VCAM-1과 강하게 결합하여 단단히 붙음. 이때, 더 이상 흐르지 않고 혈관벽에 고정됨.

3. Transmigration/Diapedesis(투과) : 호중구가 내피사이를 통과해 혈관 밖으로 나옴. PECAM-1 분자가 중요한 역할을 함.

4. Chemotaxis(화학 주성) : 혈관 밖으로 나온 호중구가 손상 부위나 세균에서 분비된 화학 신호를 따라 염증 부위로 이동함. 염증 부위에 도착하여 방어 반응 시작함.

# data[].attributes.custom_properties.KUB3bzMg
염증 반응에서 호중구의 혈관 외 이동 과정은 '1. Margination & Rolling : 혈관벽에 호중구가 붙으면서 천천히 굴러서 이동 2. Adhesion : 호중구가 혈관 내피세포 유착 3. Transmigration : 호중구가 내피세포 사이를 뚫고 혈관 밖으로 이동 4. chemotaxis : 혈관 밖으로 나온 호중구가 화학주성을 따라 염증 부위로 이동'이다. 
따라서 옳은 것은 B이다.

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과민반응유형
1) 즉시형 과민반응(1형)
• 병리학적 면역반응 기작
Th2세포, IgE 항체, 비만세포, 호산구
• 조직 손상 기작
비만세포 유래 매개체(혈관수축에 작용하는 아민기, 지질 매개체, 사이토카인)
사이토카인 매개성 염증 유발 (호산구, 호중구)

2) 항체 매개성 질환(2형)
• 병리학적 면역반응 기작
세포 표면 또는 세포외 기질 항원에 대한 IgM, IgG 항체
• 조직 손상 기작
보체와 Fc수용체에 의해 백혈구를 불러들이고 활성화됨
옵소닌화와 세포의 포식작용 진행
호르몬 수용체 신호전달과 같은 세포기능의 비정상을 유발

3) 면역복합체 매개성 질환 (3형)
• 병리학적 면역반응 기작
혈관 기저막에 침착된 IgM 또는 IgG 항체와 순환하고 있는 항원들 간의 면역복합체 형성
• 조직 손상 기작
보체와 Fc수용체에 의해 백혈구를 불러들이고 활성화가 됨

4) T 세포매개 질환 (4형)
• 병리학적 면역반응 기작
1. CD4+ T세포(사이토카인 매개성 염증)
2. CD8+ CTLs(T세포매개 세포 용해 반응)
• 조직 손상 기작
1. 큰 포식세포가 활성화, 사이토카인에 의한 염증이 유발됨
2. 포식세포에 대한 직접적인 용해가 일어나며, 사이토카인에 의한 염증이 일어남

즉시형 과민반응_1형 알레르기성 비염
• 기전
: Allergen 노출 → IgE 활성화 → 호염기성구와 비만세포 결합 → 혈관 반응성 histamin 분비
• 증상
-비루, 코막힘, 가려움, 눈물 흘림
-구강호흡, 비음
-비강점막: 울혈, 비강분비물: 희고 투명
-두통, 전두통과 상악동 부위 압박감
• 진단
-CBC, 백혈구 감별검사(호산구 증가)
-혈청 IgE검사
-방사성 알레르기 흡수검사(RAST)
-Allergy test

치료 및 간호 개요
•  Avoidance therapy(회피요법): 확인된 항원 접촉 금지, 환경적 변화
•  약물요법
1. Decongestant(충혈완화제)
-염증조직 혈관수축, 호흡 용이, ephedrine nasal inhalant
-부작용: 구강건조, 혈압상승, 수면장애 등
-에페드린, 페닐에프린, 슈도에페드린
2. 항콜린성 약물: 혈관수축제, scopolamine, atropine
3. 항히스타민제: Benadryl, Allergy
4. 비만세포 안정제(cromolyn sodium), 류코트리엔 길항제(Zyflo)
5. 스테로이드
6. Desensitization(탈감작요법): 소량의 allergen 피하주입

즉시형 과민반응1형 Anaphylaxis 아나필락시스
즉각적인 조치가 필요한 증상
• Airway involvement / Breathing difficulty : swelling tongue, throat, hoarseness, wheeze, stridor
• Circulation (hypotension)
• 2 organs involved (예: vomiting + urticaria)
• 호흡 곤란, 저혈압, 의식 소실 등으로 사망에 이를 수 있음

▪️ 치료와 간호
• 응급호흡관리: 기도확보, 심폐소생술 시행
• 약물요법: epinephrine(심장수축 증가, bronchiole 이완), norepinephrine 등
• 신체변화 및 약물요법 부작용 관리
● 예방이 가장 중요
● Anaphylaxis 일으키는 제제 확인하고, 과거력이 있는 경우 의료용 경고 팔찌 혹은 명찰에 표시
● EpiPen을 통한 epinephrine 자가주입 준비
● 특정 약물 주입 전에 대상자에게 allergy에 대해 반드시 문진
● 약물 사용 전 Skin test

면역 과잉 자가면역질환
▪️ 자가면역반응
• 불확실한 이유로 자기를 비자기세포로 인식하여 정상조직을 공격하는 것
• 항체나 림프구가 건강한 세포와 조직을 공격

1. Sjogren(SS) 증후군
• 누선, 침샘, 점막 장엽샘의 자가면역파괴로 발생
• 증상: 안구 건조, 눈의 작열감, 가려움증, 연하곤란, 림프절 비대, 관절염 동반
• 치료: 면역억제(소량의 항암요법) 및 대증요법(인공눈물, 질윤활제, 항염증제 사용)

2. Goodpasture 증후군
• 사구체 기저막과 호중구에 대항하여 자가항체 생성
• 폐 , 신장 손상:  가쁜호흡, 객혈, 소변량 감소, 고혈압, 빈맥, 신부전으로 인한 요독증으로 사망
• 치료: 다량의 스테로이드 투여, 혈장ㅇ(자가항체 제거), IV 면역글로불린 투여
• 신기능 대체요법: 혈액투석, 신장이식

3. SLE (Systemic Lupus Erythematosus)
• 자가면역항체의 조직 공격, 면역 복합체 형성하여 전신 조직에 축적
• 증상: 만성 신장질환, 심혈류 감소, 관절염, 관절통, 혈관염, 발진, 신장 사구체 질환, 혈액학·심혈관 장애
• 치료
1. 지속적 통증 관리: acetaminophen, NSAIDs
2. 피로 관리
3. 장기부전 예방과 질병 활동성 기간 감소: 면역억제제
4. 자존감 향상

week5
암의 특성 및 암 예방

암의 특성
양성종양
세포형태 : 분화가 잘되어 있어 정상세포와 유사하거나 동일하게 보임
성장방식 : 주위조직을 밀면서 성장
피막 : 대부분이 피막으로 쌓여있어 완전 절제가 용이
전이 : 없음
성장속도 : 대부분 천천히 자람
종양의 영향 : 생명을 위협하지 않는것이 대부분이나 종양위치에 따라 주요기관을 압박하는 경우는 위험할 수 있음
예후 : 좋음

악성종양
세포형태 : 분화가 잘 안되어 있고 세포가 미성숙하여 일반세포와 구별됨
성장방식 : 주위조직으로 침윤하면서 성장
피막 : 피막이 없어서 침윤이 쉽고 완전절제가 쉽지 않음
전이 : 흔함
성장속도 : 대부분 빨리 자람
종양의 영향 : 적극적으로 치료하지 않으면 개체가 사망
예후 :분화정도나 전이여부에 따라 다름

암의 분화도 differentiation_grade
저분화된암일수록 일그러진구조, 잘분화될수록 정상세포에 가까운구조

Grade 1well differentiated; differentiated, NOS 정상세포와 유사한 분화도
Grade 2 moderately differentiated; intermediate differentiation 중정도의 분화도
Grade 3poorly differentiated; dedifferentiated 미분화, 원발부위 조직 확인가능하나 정상세포 특성이 거의 없음 Grade 4 undifferentiated; anaplastic 정상조직의 특성이 거의 없고 원발부위 확인이 어려움 분화도가 낮다.
• 질병분류코드 9 Grade/differentiations unknown, not stated, or not applicable

암 발생 원인 화학적, 물리적, 생활습관 관련 요인
• 화학적 발암원인 : 담배, 석면, 카드뮴 등
• 물리적 발암원인 : 방사선노출, 전기자가장 노출 등
• 음식 및 환경적 요소 : 저섬유식이, 붉은 고기, 탄음식, 짠 음식, 가공육(질산염_햄, 소시지, 베이컨 등), 미세먼지, 비만, 부족한 신체활동

암 발생 원인 바이러스 감염 호발암별 원인
• 바이러스 감염
• Epstein-Barr virus (EB virus): Burkitt 림프종, B세포 림프종, 비인두암
• B형 간염 virus (HBV): 원발성 간암
• HPV (human papilloma virus): 자궁경부암, 외음부암, 항문생식기암, 두경부암
• Human lymphotropic virus type I: 성인 T-세포 백혈병
• Human lymphotropic virus type II: Hairy 세포 백혈병
위암 : 식생활(염장식품-짠 음식, 탄 음식, 질산염 등), 헬리코박터 파일로리균, 흡연, 음주, 비만
폐암 : 흡연, 직업적 노출(라돈, 석면 등), 대기오염
간암 : 간염바이러스(B형, C형), 간경변증, 흡연, 음주, 비만
대장암 : 식생활(붉은색 고기, 가공육 등), 비만, 음주, 흡연, 신체활동 부족, 대장 질환(만성 염증성 대장질환, 선종성 대장 용종, 가족성 선종성 용종증 등)
유방암 : 비만, 음주, 유전적 요인
자궁경부암 : 사람유두종 바이러스, 흡연

암 발생 원인 면역·유전자
• Oncogene 종양유전자의 과도한 활성화
• Tumor suppressor gene 종양억제 유전자의 결함 또는 기능 저하

우리나라 암 역학 2022년 주요 내용
요약 (2022년 현황)
1. 2022년 암발생자수 282,047명
• 코로나19 유행 이전과 비슷한 발생 추세
• (19) 259,351명 → (20) 252,251명 → (21) 282,201명 → (22) 282,047명
2.암발생 약 3만명 감소, 선암>대장암>폐암>유방암>위암 순
• 전립선암, 췌장암 등 고령에서 호발하는 암종 증가
• 남자에서 약 2만명 이상: 폐암 > 전립선암 > 대장암 > 위암 순
• 여자에서 약 1만명 이상: 유방암 > 갑상선암 > 대장암 > 폐암 > 위암 순
3.5년 상대 생존율 72.9%
• 약 20년간 생존율 18.7%p 증가 (54.2%('01~'05) → 72.9%('18~'22))
4. 암 유병자 약 259만명 (인구의 5%)
• 5년 초과 유병자가 약 159만명으로 전체 유병자의 61.3% 차지
1. 위암, 대장암 – 검진을 통한 조기발견으로 생존율 향상
• 2005년 대비 위암 수검률 35.8%p, 국한율 18.2%p, 생존율 20.4%p 증가
• 2005년 대비 대장암 수검률 47.0%p, 상피내암 환자 수 40배, 생존율 7.6%p 증가
2. 간암, 폐암 – 일차예방에 의한 암발생률 감소와 치료향상을 통한 생존율 증가
• 간암 생존율 18.8%p 증가 (20.6%('01~'05) → 39.4%('18~'22))
• 폐암 생존율 24.0%p 증가 (16.6%('01~'05) → 40.6%('18~'22))
3. 유방암 – 모든 연령에서 지속적인 증가 추세이나 높은 생존율 유지
• 2023년 유방암 수검률 72.7%, 생존율 90% 이상 유지 중
4. 원격전이 암환자 20% 내외로 20여년간 변화가 없음
🔴 조기발견과 치료성적 향상에 계속 노력이 필요함

암 예방과 조기발견
• 1차 예방 : 질병에 걸리기 이전 상태에 대응하는 예방 활동
• 2차 예방 : 질병을 일찍 발견하고 치료하는 활동
• 3차 예방 : 더 이상의 악화나 합병증 및 후유증을 저지하고 재활치료 등의 활동
신체 기능의 유지와 삶의 질을 향상을 목표
WHO에 의하면 암 발생의
• 1/3 은 생활습관 변화로 예방 가능함
• 1/3 은 조기검진으로 완치 가능함
• 1/3 도 적절한 치료로 완화 가능함

암 조기진단을 위한 국가 암 검진 _ 암종별 검진 주기 및 연령
• 위암
위내시경 또는 위장조영검사
만 40세 이상 남·여
2년 주기
• 대장암
분변잠혈검사(대변검사)
만 50세 이상 남·여
매년 주기
• 간암
간초음파 및 혈액검사
만 40세 이상 남·여
*간암발생고위험군
6개월 주기
• 유방암
유방촬영술
만 40세 이상 여성
2년 주기
• 자궁경부암
자궁경부 세포검사
만 20세 이상 여성
2년 주기
• 폐암
저선량 흉부 CT촬영
만 54세 이상 ~ 74세 이하 남·여
*폐암발생 고위험군
: 30갑년(30PY) 이상의 흡연력이 있는 현재 흡연자 및 폐암검진의 필요성이 높아 보건복지부장관이 고시하는 사람
2년 주기
*간암 발생 고위험군
: 간경변증, B형 간염, C형 간염, 간염 바이러스에 의한 만성간질환자

추가설명

1형: 즉시형 과민반응 (Type I, IgE 매개)

기전

1. 알레르겐 → Th2 활성화 → IL-4, IL-13 → B세포에서 IgE 생성

2. IgE가 비만세포·호염구 FcεRI에 결합

3. 재노출 시 항원이 IgE 교차결합 → 비만세포 탈과립

4. 히스타민, 류코트리엔 → 혈관확장, 평활근 수축, 점액 분비

2형: 항체 매개성 질환

기전

항체(IgG, IgM)가 세포 표면 항원 또는 ECM 항원에 직접 결합 →

1) 옵소닌화 → 대식세포/호중구에 의해 세포 파괴

2) 보체 활성화 → 세포 용해

3)수용체 기능 변화 → 항체가 수용체를 차단하거나 과활성화

3형: 면역복합체 매개성 질환

기전

1. 순환 항원 + 항체(주로 IgG) → 면역복합체 형성

2. 혈관벽·사구체·관절 등에 침착

3. 보체 활성화(C3a, C5a) → 호중구 유입

4. 염증·조직 손상 (혈관염, 신염 등)

4형: T세포 매개 질환

기전

- 항체 X, T세포가 직접 작용

- CD4+ T세포(Th1, Th17): 사이토카인 분비 → 대식세포·호중구 활성화 → 조직 손상

- CD8+ T세포: 세포독성 작용으로 표적 세포 직접 파괴

- 반응 나타나는 데 24~48시간 → 지연형 과민반응

# data[].attributes.custom_properties.89gD5egs
다음 중 즉시형 과민반응(제1형 과민반응)과 관련된 설명으로 옳지 않은 것은?
1. T helper cell type 2, IgE, 비만세포, 호산구가 주요 면역반응에 관여한다.
2. 혈관 수축 작용을 하는 아민기와 류코트리엔 등 비만세포 매개체가 염증을 유발한다.
3. 대표적 질환으로 알레르기성 비염, 아나필락시스가 있으며, 증상으로 비루, 코막힘, 저혈압, 의식소실 등이 나타날 수 있다.
4. 치료에 항히스타민제, 스테로이드, Desensitization 등이 사용되며 아나필락시스의 경우 epinephrine 투여가 필요하다.
5. IgG와 IgM 항체가 세포 표면 항원에 결합하여 옵소닌화를 유도하는 것이 주된 기전이다.

# data[].attributes.custom_properties.KUB3bzMg
정답: 5번
이유: 5번의 내용은 IgG·IgM 매개 제II형 과민반응의 기전이므로 제I형 설명으로는 옳지 않다.

# data[].attributes.body
1. 대상자에서 의미있는 자료 기술

55세/남성

- HBV진단(2003년), CKD stage 5 진단(2020년)

- peritoneal dialysis 진행

- Lt. AVF로 hemodialysis 전환치료

- Kidney trasplantation 수술 당일

- BP 143/90 mmHg, RR 28회/min, Temp 37.2C

- IV PCA 진행중

- “아아,,, 수술 부위가 아파요”, “진통제가 들어가고 있나요? 이건 계속 누르고는 있는데 계속 아파요,,,”

2. 대상자에서 현재 확인되는 실제적 문제와 잠재적 문제

1) 실제적 문제

- BP, RR 비정상

- 통증

- 생활습관

2) 잠재적 문제

- 면역거부 반응

- 전해질 불균형

- 피부통합성

- 불안 위험

- 호흡장애 위험

3. 대상자에게 발견한 각 문제(실제적,잠재적)에 대한 원인 추론

- BP, RR: 호흡성알칼리증, 환자의 불안감(심리적 요인), 통증

- 전해질 불균형(Renal stage5)

- 피부통합성(순환장애)

- 통증 조절 실패: PCA setting 값 문제, locking time 변동, IV라인 문제

- 생활습관 문제(술, 담배, 정기적 검진 시행 미숙)

- 수술 후 중환자실 입원으로 불안 가능성 있음

- 산소요법 시행 중 + RR 증가

4. 대상자에게 추가로 확인해야 하는 자료 및 대상자 사정에 활용한 추가 자료

- 수술 전 vital sign 수치

- 예방접종 여부

- 이전 건강검진 기록

- 투약 list

- 수술 후 피검사지

- ABGA

- IV PCA seting용량

- 수술 후 정신적 stress 사정

- 수술기록지

- 면담내용 (사회력, 가족력)

- 이식부위 상처

5. 추가자료 활용한 추가 간호문제 도출 및 간호진단 수립

6. 문제 우선순위 설정 및 이유

7. 모르는 용어, 검사, 약물, 기타 처방 확인

- CKD : 만성 신장질환

- peritoneal dialysis : 복막투석

- hemodialysis : 혈액투석

- SICU : 외과 중환자실

- 복막투석과 혈액투석의 차이

- stage 5단계 특징

- Lt. AVF: 좌측동정맥류

8. 문제해결을 위한 학습 주제 선정 및 역할분담

- 곽은서:

- 김세희:

- 김민지:

- 임수진:

- 조규덕:

9. 문제해결을 위한 중재 및 계획

10. 참고문헌

# data[].attributes.body
01 쇼크의 정의와 단계

◼shock 정의

- 생명을 위협하는 순환 장애 상태

- 조직에 산소 공급이 안되거나, 관류가 불충분한 경우

- 조직으로 가는 혈류 및 산소 공급이 불충분하여 조직의 저산소증이 유발되는 상태

- 가역적 상태

- 응급상황

◼shock 병태생리

- 대표적 증상 : 저혈압

- 교감신경계 활성화 : 피부혈관 수축, 빈맥, 빈호흡

- ACTH(cortisol, aldosterone), Epi, NE, ADH 분비

- 저산소증 지속 : 강력한 염증 유발 인자 생성

◼산소운반과 쇼크

- 산소운반 결정 요소 : 심박출량, 헤모글로빈 농도, 산소포화도

- 쇼크 상태에서는 산소 소모량이 운반량에 비례하여 감소 ➡ 혐기성 대사, 젖산 생성

◼조직관류와 쇼크

- BP=CO X SVR

- 평균동맥압 =

- 평균동맥압 65mmHg이상 유지 필요

◼쇼크의 단계

1.초기단계

절대적/상대적 혈액량 감소, 조직관류 유지, 증상 징후 뚜렷하지 않음

2.보상단계

1)신경계 보상 : 압력/화학 수용기

- 호흡수와 깊이 증가

- 심근수축력과 심박동수 증가

- 관상동맥 확장으로 심근으로의 산소 공급 증가

⬇

- 혈압상승

- 주요 장기의 관류 유지

2)호르몬계 보상

위기상황 → 신호 전달 → 부신속질에서 아드레날린 생성 → 혈당량 증가, 심박수 증가 → 혈압 상승

뇌하수체 전엽으로부터 자극, 부신피질 호르몬 분비 → 당질 코르티코이드 분비 → 글리코겐 분비 증가 → 혈당 상승

뇌하수체 전엽으로부터 자극, 부신피질 호르몬 분비 → 알도스테론 분비 증가 → 수분, 염분 재흡수 증가 → 혈압 상승

3)화학적 보상

심장박출량 저하, 폐 혈류량 감소하여 관류의 이상 초래 → 대동맥과 경동맥의 화학 감수체를 자극하여 호흡수와 깊이 증가, 과호흡 초래 → 호흡성 알칼리증 유발

3.진행단계 : 보상기전 실패로, 심박출량을 유지하지 못하는 단계

세동맥 수축

ATP생성 감소, 혐기성 대사(산증)

모세혈관 정수압 증가

조직의 허혈 증가

- 증상 : 대사성 산증, 호흡성 산증, 말초부종, 부정맥, 저혈압, 사지 냉감, 의식수준 저하

4.무반응/비가역적 단계

-세포 괴사 초래

-다발성 장기 무전 초래, 사망

02 쇼크의 유형 – 치료와 간호

◼쇼크의 유형

-저혈량성 쇼크 : 순환 혈액량 부족

-심인성 : 심장 펌프의 기능 소실

-폐쇄성 : 심장 압전, 긴장성 기흉

-분배성 : 혈관 확장으로 인한 재분포 패혈증

1. 저혈량성 쇼크 : 순활혈액량 소실로 인한 쇼크 – 출혈성 소실, 혈장량 소실

출혈성 소실 : 외상, 위장관 출혈, 대동맥류 파열 등

혈장량 소실 : 설사, 구토, 화상, 삼투성 이뇨제 등

혈장량 회복 전까지 뇌와 심장의 관류에 우선순위

⦁증상

활력징후 : 혈압 감소, 맥박 증가, 호흡수 등가, 산소포화도 감소

소변량 30cc/hr 이하

피부 혈류 감소

⦁치료 및 간호 목표 : 소실된 체액을 보충

산소 요법

수액 요법 : normal saline, 수혈

약물 요법 : 혈관수축제, 수축력 증가제, 심근관류 향상 약물

⦁주의깊은 관찰 필요

-맥박, 혈압, 호흡수, 피부와 점막, 의식상태, 소변배설량

2. 심인성 쇼크 : 심장의 문제, 심근 손상(심근경색증), 심장판막질환, 심근염, 심근병증

⦁기전

심장의 1획 박출량 감소 → 심장 내 혈액 체류 → 좌심실 이완기말 용적 증가 → 심실의 산소 요구량 증가 → 심근 애 압력 증가 → 관상동맥 크기 감소 → 심근으로의 혈류랭 감소 → 심근의 저산소증 → 쇼크 상태

⦁치료 및 간호

근본적 원인 치료 : early revascularization – PCI, CABG

그 외 치료는 revascularization까지의 시간을 확보

: 혈전 용해제, 혈압 상승제, 저산소증 교정, 고혈당 교정, 부정맥 관찰 및 치료

3. 폐쇄성 쇼크 : 심장외적 원인으로 인해 심장의 펌프 기능 문제 발생, 심장과 연결된 혈관의 폐쇄(폐고혈압, 긴장성 기흉, 심낭압전, 심낭염 등)

⦁기전

충반한 혈액이 심장에 채워지지 않아 심장으로 귀환되는 정맥 혈액의 흐름 문제가 야기

심인성 쇼크와 유사한 기전으로 진행

증상 : 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 빈호흡, 축축한 피부 의식 변화 등

⦁치료 : 원인 질환 교정

긴장성 기흉 : chest tube, needle decompression

심낭압전 : 천자

폐색전 : 헤파린, 혈관용해시술

4. 분배성 쇼크 : 말초혀관의 저항감소, 상대적 저혈량증 발생

가장 대표적인 예 : 패혈성 쇼크 = septic shock – 전신감염으로 발생

척추손상에 의한 신경성 쇼크

아나필라틱 쇼크

# 감소된 혈압을 올리기 위해 심혈관 확장과 심근 기능 장애 발생

⦁진행단계

SIRS : HR>90, BR>20, BT 38도 초과 or 36미만

sepsis : SIRS + 감염

severe sepsis : sepsis + end organ damage, 수축기혈압<90

septic shock : severe sepsis + 저혈압, iv 반응 없음

⦁septic shock : 혈전증과 장기부전 발생

혈관 구조 상처 발생 → 지혈 기전 활성화 → 혈액응고인자 활성화 → 혈전 발생

혈액응고인자 소실 → DIC → 장기부전

증상 : 떨기, 고통, 청색증, 의식저하, 소변량 감소, 빈맥, 호흡수 증가

quick SOFA : SBP<100, 의식 저하(GCS<13), 빈호흡 RR>22회/min

⦁1시간 패혈증 회복 번들

혈액 검사 – 젖산 확인

항생제 투여 전 혈액배양검사

광범위 항생제 사용

빠른 수액 주입

혈관 수축 약물 주입

⦁기대 지표

정상 ABGA

MAP 유지

U/O>20cc/hr

다발성장기부전 없음

⦁Anaphylactic shock

유발 요인의 노출을 피하고 제거

에피네프린

스테로이드

항히스타민제

<추가자료>

⦁ 쇼크의 일반적 임상증상

- 저혈압, 빈맥, 빈호흡

- 피부 냉감, 창백, 땀 분비 증가

- 소변량 감소 (<30mL/hr)

- 의식 저하, 불안, 초조감 → 진행 시 무뇨, 혼수, 사망

⦁ 평균동맥압(MAP) 공식

- MAP = (SBP + 2 × DBP) / 3

- 정상 : 70–100 mmHg

- 65mmHg 이상 유지가 중요

⦁ DIC (파종성혈관내응고)

- 지속된 염증반응과 응고인자 소모로 인해 출혈 경향 증가

- 징후: 점상출혈, 혈뇨, 혈변, 출혈시간 연장

- 치료: 원인치료 + 혈소판 수혈, FFP

# data[].attributes.custom_properties.89gD5egs
다음 중 쇼크에 대한 설명을 올바른 것을 선택하시오. 
1. 저혈량성 쇼크의 치료및 간호의 목표는 소실된 체액을 보충하는 것이다. 
2. 심인성 쇼크의 주된 원인으로는 심근경색이 있다.
3. 폐쇄성 쇼크의 주된 원인은 심장 자체의 원인이다.
4. 분배성 쇼크중 패혈성쇼크는 DIC를 유발 할 수 있다. 

# data[].attributes.custom_properties.KUB3bzMg
정답: 1번 저혈량성 쇼크의 치료 및 간호의 목표는 소실된 체액을 보충하는 것이다.

해설: 저혈량성 쇼크는 출혈, 심한 탈수, 화상 등으로 체액이나 혈액이 소실되어 순환 혈액량이 감소함으로써 발생한다.
따라서 치료 및 간호의 주된 목표는 소실된 혈액과 체액을 신속히 보충하여 순환혈류량을 회복하고, 조직에 충분한 산소를 공급하는 것이다. 이를 위해 정맥로를 확보하고 수액 및 혈액제제를 투여하며 활력징후를 지속적으로 관찰하여 순환 상태를 사정한다.

# data[].attributes.body
응급의료 체계 구축의 배경

1990년: 응급의료 체계 구축 기본방안 마련

1994년: 응급의료에 관한 법률 제정

응급의료 체계의 목적

치료가 필요한 긴급한 상황에서 적시에 치료 및 이송을 받을 수 있도록 하여, 사망과 장애를 감소시키고, 건강증진에 기여하는 것

∙환자 분류 체계에서 우선순위 설정

- 재난 상황: 우선순위는 환자의 생존 가능성

- 응급의료: 우선순위는 생명의 위급함

Triage: 환자 분류-한국형 KTAS

KTAS1(소생): 즉각적인 처치가 필요하며 생명이나 사지를 위협하는(또는 악화 가능성이 높은) 상태/ 대표적인 증상: 심장마비, 무호흡, 음주와 관련되지 않은 무의식/ 재평가: 즉시

KTAS2(긴급): 생명 혹은 사지, 신체기능에 잠재적인 위협이 있으며 이에 대한 빠른 치료가 필요한 경우/ 대표적인 증상: 심근경색, 뇌출혈, 뇌경색/ 재평가: 10분

KTAS3(응급): 치료가 필요한 상태로 진행할 수도 있는 잠재적 가능성을 고려해야 하는 경우/ 대표적인 증상: 호흡곤란(산소포화도 90% 이상), 출혈을 동반한 설사/ 재평가: 30분

KTAS4(준응급): 환자의 나이, 통증이나 악화/합병증에 대한 가능성을 고려할 때 1~2시간 안에 처치나 재평가를 시행하면 되는 상태/ 대표적인 증상: 38도 이상의 발열을 동반한 장염, 복통을 동반한 요로감염/ 재평가: 60분

KTAS5(비응급): 긴급하지만 응급은 아닌 상태, 만성적인 문제로 인한 것이거나, 악화의 가능성이 낮은 상태/ 대표적인 증상: 감기, 장염, 설사, 열상(상처) 재평가: 120분

*Resuscitation – Emergent – Urgent – Semi Urgent – Non Urgent

응급구조 3C

Check(현장조사): 현장의 상황 파악

Call(연락/도움요청); 전화 연락-전문적 구조와 이송, 주위 도움 요청

Care(응급처치): 1차 사정/ 2차 사정

일차 사정(Primary Survey)

DR’S ABC: 환자의 기도 및 호흡 순환 상태를 파악

A: airway

B: breathing

C: circulation

D: damage

E: exposure

이차 사정(Secondary Survey-FGH)

F: full set of vital sign

G: get resuscitation adjuncts

H: history(SAMPLE, PQRST)

S: symptoms

A: allergies

M: medications

P: past illness

L: last meal

E: events

의식사정-GCS(Glasgow Coma Score)

- 점수 표기 및 분포: E4 V5 M6 (range 3~15)

- GCS less than 8: Severe(comatose)

- GCS 9~12: moderate

- GCS 13~15: best response

의식 수준 단계

alert(명료) – drowsy(기면) – stupor(혼미) – semicoma(반혼수) – coam(혼수)

상황별 응급간호/표준지침

고온 환경 질환

고온 환경에 노출되어 열발산의 문제 및 심부 체온이 상승하여 수분과 전해질 불균형 발생

고위험 대상자: 소아, 노인, 고온환경에서 일하는 노동자, 심혈관계갑상선 질환자

∙열탈진(heat exhaustion)

체온은 정상에서 40도까지 다양, 의식 수준은 정상

주요 증상: 두통, 어지러움, 피로, 구토, 빈맥, 과호흡, 저혈압, 발한, 실신 등

∙열사병(heat stroke)

체온조절 기능 장애 발생, 심부 체온 40도 이상 상승

신경학적 증상 및 의식 수준 변화 동반

불안, 이사행동, 경련, 운동실조, 의식소실, 혼수, 빈호흡, 빈맥, 저혈압 등

∙열경련/열실신/열부종

열탈진, 열사병 응급처치

1. 의식사정 AVPU

2. 의식 정상 (A)

- 고온환경에서 이동, 전신에 물을 뿌리고, 선풍기/부채질 등으로 증발 유도

- 전해질 음료 투여, v/s 감시하며 이송, 얼음주머니 적용(shivering 있을 경우 중단)

3. 의식 저하(V)

- 즉시 이송하면서 처치 시작, SBP<90mmHg 미만이 아니라면 상체 30도 거상

- 기도개방, 산소포화도 <94%(RA): facial mask 6-10L/min 투여

4. 의식저하(P,U)

- 기도확보, 비재호흡 마스크 투여/ 백밸브 마스크 투여

- 혈당 측정(<70 mg/dl 시 포도당 투여), 정맥로 확보, 생리식염수 300ml 투여

- 이송 중 전신에 물을 뿌리고, 선풍기/부채질 등으로 증발 유도, 얼음주머니 적용

- v/s 지속 감시

교상-절지 동물에게 물린 상처

절지 동물: 벌, 모기, 빈대, 불개미, 벼룩, 거미, 진드기, 새우, 가재, 게 등

주요 증상

1. 국소적인 반응

- 찔린 곳의 통증, 발적, 부종, 가려움증 등

- 초기에 국소적인 반응만 있다가 중증 전신 반응으로 진행할 수 있음을 인식

2. 독성반응

- 초기: 홍조, 가려움, 전신 두드러기, 마른기침 -> 오심, 구토, 설사, 어지러움, 실신 등

3. 아나필락시스

- 절지동물 물림 사고 후 15분 이내에 발생하며, 대부분이 6시간 이내에 발생

- 증상이 빨리 발생할수록 더 심한 반응으로 진행, 사고 후 1시간 이내에 저혈압, 기도 폐쇄 발생 시 매우 치명적

- 갑자기 심해지며 목과 가슴의 조임, 쌕쌕거림, 호흡곤란, 청색증, 복통 오심, 구토, 설사, 발열, 오한, 실신 등

- 초기 증상이 발생한 8~12시간 후에 다시 증상이 재발할 수 있으므로 주의

뱀에게 물린 상처

독사에 의해 물린 경우, 독사의 독니 자국 관찰 가능

국소적인 통증, 부종, 반상 출혈 -> v/s 불안정, 의식 변화, DIC 등

교상 응급 처치

- 조이는 의류, 보석류 제거

- 멸균 증류수 또는 식염수로 상첯 세척, 출혈이 있는 경우 깨끗한 거즈를 이용하여 10분간 압박

- SBP < 90mmHg: 하지거상, 정맥로 확보, 생리식염수 투여

∙뱀에 물린 경우

- 물린 부위 건조드레싱 후 부목을 이용하여 움직임 최소화

- 물린 부위 위로 탄력 붕대를 감아 차단, 심장보다 낮게 위치, 산소공급하며 이송

- 항독소가 있는 지역응급의료센터 이상으로 이송

∙벌에게 물린 경우

- 벌침 제거, 얼음주머니 적용, 기도 유지, 호흡 순환 확인

- 호흡곤란 시 epinephrine, antihistamine, steroid 투여

- 산소 공급

낙뢰-감전(lighting injury)

∙감전

전기화상 -> 전기 출입 부위에 심한 조직 손상

심한 근육 수축으로 심부조직 파괴, 골절 발생, 치명적인 부정맥

∙낙뢰

천만볼트 이상의 직류 전류가 0.1초 이하 시간 동안 작용

호흡정지, 심장 asystole에 의해 사망

피부에 특징적인 고사리 모양 무늬 확인

낙뢰 응급 처치

- 신체 통과 경로, 노출시간 확인 필수

- 심전도, 기도 개방, 의식 확인

- 심정지 시 심폐소생술 시행

- 화상전무센터 또는 화상전문병원 치료 고려

저체온증(hyrothermia)

저온 환경에 지속적으로 노출되어 심부 체온이 저하된 상태, 보통 35도 이하

- 경증: 34도 이상 35도 이하 -> 추위를 느끼고 오한 발생, 기면, 판단력 저하, 운동실조, 빈 호흡, 빈맥 발생,

- 중증도: 30~35도 -> 떨림, 오한이 감소, 의식변화 발생, 반사 저하, 호흡수, 혈압, 맥박수 감소

- 중증: 30도 이하 -> 떨림 소실, 혼수, 부정맥, 맥박 촉지 소실, 호흡 감소, 심정지

제체온증 응급처치

젖은 의복 제거, 마른 담요로 환자를 감싸고 따뜻한 곳으로 이동, 온열기와 핫팩은 화상 주의, v/s 지속 관찰 및 평가

경증의 저체온: 따뜻한 고탄수화물 제공

맥박소실, 무호흡 등이 있는 경우, 심정지에 준하여 심폐소생술 및 심장충격기 사용, 기도확보, 호흡보조,

부정맥 발생 가능성 주의

저체온증의 심정지 상태에서는 명백한 사망의 증거가 없다면 무조건 심폐소생술을 시행 -> 오랜 기간 동안 뇌의 생존 가능성을 유지함

동상(frostibite)

추운 날씨에 피부가 노출되고, 생리적 보상에 실패하여 국소적 조직 손상이 발생

위험 요인: 젖은 의복, 피로, 탈수, 영양부족, 취약한 사람: 흡연, 음주, 말초 순환 장애

경미한 동상 증상(통증, 감각저하, 창백)은 온찜질로 쉽게 완화 가능

- 1도 동상: 손상 부위의 충혈과 부종

- 2도 동상: 부분적인 피부괴사 및 수포

- 3도 동상: 피부 및 조직 손상, 검은색의 건조한 가피(박리 필요)

- 4도 동상 근육 및 뼈의 손상, 검고 건조한 괴사(조직 제거, 절단 필요)

* 제어되지 않는 통증, 패혈증, 조직괴사의 경우 절단을 통한 조직 제거 필요

동상 응급 처지

동상이 발생한 부위를 움직이지 않도록 함

마찰열, 마른 열은 피하기

젖은 옷은 벗기고 따뜻한 담요 덮기

급속 재가온법: 37~42도 정도의 온수조에 피부가 말랑말랑해지고 홍조가 생길 때까지 동상 부위를 담가서 녹이는 방법, 30~0분 소요

통증이 심하므로 진통제 사용

혈액응고 억제제, 항염증제 항생제 등 투여

초기 합병증: 허혈성 신경염/ 후기 합병증: 편평상피암, 손발톱 기형, 횡문근용해증, 신장기능부전 등

고산병(mountain sickness)

고지대 관련 저산소증 발생으로 이를 보상하기 위한 신체의 변화

산소 부족으로 호흡수 증가, 혈액의 점성 저하, 신체 내 산소전달 부족

증상: 마른기침, 두통, 피로, 식욕 저하, 오심, 구토, 소변량 감소, 청색증, 페부종, 빈맥(>110회/분), 빈호흡(>20회/분), 일직선으로 걷지 못하고 비틀거림

의식 변화 사정(뇌부종)

치료

가능한 빨리 낮은 곳으로 이동, 산소 투여 2-3L nasal prong)

충분한 휴식, 수분 섭취

익수(drowing)

침수+익사

물에 빠져 숨을 최대한 참다가 물을 폐로 흡입하여 폐부종 발생 - 저산소증 – 무호흡 – 심정지

건성 익사: 소량의 물 흡입 후 후두경련 발생하여 저산소증으로 사망

침수 시간, 물의 온도 등 확인

호흡, 의식, 구토, 기침 등 확인

중재

물에서 구출 후 안전한 장소로 이동

젖은 옷을 제거, 마른 피복으로 덮어주기 -> 저체온증 위험

구조자 능력, 수준, 위험 요인 사정 필요(가능한 직접 뛰어들기보다 기구나 로프를 이용하여 구조 시도)

척수 손상 가능성이 있는 익수자 먼저 구출(다이빙 등 외상에서 흔히 발생)

반응 여부, 심정지 여부 확인- 저체온 심정지와 저체온 아닌 심정지 확인(추가 인력이 있는 경우 재가온 치료 병행)

📢 추가설명

1) KTAS

- 분류 시 V/S, 통증, 고위험 병력도 함께 본다.

2) DR’S ABC

- 외상은 출혈 먼저(C→A→B).

3) 열사병

- 의식 변화가 가장 중요.

4) 벌, 뱀 교상

- 아나필락시스 → Epinephrine IM

- 뱀 교상 → 절개·얼음·지혈대 금지

5) 감전, 낙뢰

- 부정맥 위험 → ECG 모니터링.

6) 저체온증

- 따뜻해질 때까지 CPR 계속.

7) 동상

- 37–42℃ 온수 재가온, 문지르기 금지.

8) 고산병

- 저지대 이동 + 산소

# data[].attributes.custom_properties.89gD5egs
어떤 한 대상자가 있다. 이 대상자의 의식을 사정했다. 대상자는 다리를 꼬집었을 떄 눈을 뜨고, 원활하고 지남력있게 의사소통을 할 수 있고, 통증 자극에 회피하는 반응을 보인다. 이 대상자의 GCS점수는 몇 점이고 대상자는 어떤 상태인가? 

# data[].attributes.custom_properties.KUB3bzMg
① 눈(Eye, E)
다리를 꼬집었을 때 눈을 뜬다
→ 통증 자극에 눈을 뜸 = E2

② 언어(Verbal, V)
원활하고 지남력 있게 의사소통 가능
→ 지남력 있는 대화 = V5

③ 운동(Motor, M)
통증 자극에 회피하는 반응을 보인다
→ 통증에서 회피(Withdraw) = M4

로 총점은 11점이고 ,  대상자의 의식수준은 moderate 한 의식저하상태로 판단할 수 있다.

# data[].attributes.body
① 11주차 다발성 손상

- 다발성 손상 (Multiple Trauma)

● 젊은 연령층의 가장 흔한 사망원인

● 중증 외상 기준: 의식수준 V이하 또는 GCS ≤ 13, SBP < 90mmHg, RR < 10 혹은 > 29회/분

● 신체 검진: 관통, 자상, 연가양 흉곽, 골절, 압궤, 벗겨진, 썰린 사지

● 손상기전: 성인-6m이상, 소아-3m이상

● 고위험 교통사고: 차체 내부 눌림, 자동차에서 이탈, 차량 전복, 시속 30km이상 속도로 충돌, 오토바이 시속 30km이상의 속도

● 응급처치: 기도유지, 혈역학적 상태, 의식 상태, 사지 운동 평가, 전신 손상부위, 활력징후 5분마다 반복-> 외상 초기평가는 10분 미만으로 최소화

- 중독 및 독성 손상 (Poisoning)

● 유해 약물, 화학물질, 유독가스, 독성 연기 등에 의한 노출로 발생

● 마약성 진통제, 신경근 차단제, 흡입독, 신경독 등이 주요 원인

● 중독 의도 파악(사고, 자살, 범죄 등 구분 필요)

● 호흡, 순환, 복부, 동공 상태 확인

● 응급처치: 기도 개방, 산소 공금(일산화탄소 중독: 비재호흡 마스크 이용 15L 산소 투여/제초제 중독: 산소투여하지 않음), 쇼크 징후, 정맥로 확보, 이뇨제, 해독제 확인

② 12주차 수술환자간호

- 수술의 정의 및 목적

● 수술은 질병·외상 치료를 위해 절개하거나 의료기구를 사용해 장기를 직접 치료하는 의료 행위

● 진단(diagnostic): 진단 목적의 조직 채취 등

● 치료(curative): 원인제거

● 고식(palliative): 완치는 불가능하지만 증상 완화 목적

● 미용(cosmetic): 외모 교정

● 예방(preventive): 질병 발생을 미리 막기 위한 수술

● 재건(reconstructive): 기능 향상 및 복구

● 이식(transplantation): 장기교체

- 수술 종류 구분

● 긴급도

정규(elective): 계획된 수술

응급(urgent): 즉각 수술적 중재 필요

긴급(emergent): 24~48시간 지연 경우 즉각 중재

● 범위

단순(simple): 제한적 부위나 조직만 수술

최소침습(minimally invasive): 절개 최소화(내시경 등)

근치(radical): 병변 + 주변조직까지 광범위 절제

- 수술 명칭 접미사 의미

● ectomy: 절제술, 제거

● lysis: 용해술, 파괴

● orrhaphy: 봉합술, 수선

● ostomy: 개구술

● otomy: 절개술

● plasty: 성형·재구성

- 수술 전 간호 및 체크리스트 (수술 안전 3단계)

● sign in: 입실 전 준비사항 및 환자 정보 확인, 수술 부위 확인, 알러지 확인, 부착 작동 문제 유무, 기관삽관 문제 유무, 수혈준비, IV line 확보, 예방적 항생제 대상자 여부

● time out: 절개 전 팀 전체 정보 확인, 수술중 우려사항 준비, 수술 기록과 영상 및 검사자료 준비, 1시간 이내 예방적 항생제 투여 여부, 멸균확인

● sign out: 수술 종료 후, 수술명확인, 사용기구 장비 확인, 환자회복 이동경로, 해당검체 확인

* SBAR, Speak Up 등 체계적 의사소통으로 오류 예방

- 수술 전 간호 사정

● 건강력 수집: 나이, 과거 수술 및 마취 이력(알러지), 질병력(allergy, bleeding tendency, cortisone-steroid 사용이력, DM, emboli, heart dz, infection, immunosuppressive drug 사용), 투약, 신체사정

● 검사실 검사: 혈액형 검사, 전혈구검사, 혈액응고검사, 대사패널, 소변검사, 임신 여부, 영상검사, ECG, PFT, 심리적 문제 사정

- 수술 전 간호 진단

● 지식 부족, 불안 및 수면장애, 통증

- 수술 전 간호 계획 및 수행

● 지식부족 관련 수술 전 교육 및 점검표 확인

● 수술 동의서, 금식, 약물, 장 준비, 피부 준비(제모)

📢추가설명

독극물 | 해독제

Acetaminophen(아세트아미노펜, 타이레놀)
→ N-acetylcysteine(엔-아세틸시스테인)

β-blocker, CCB, Hydrogen Fluoride
(항고혈압약, 칼슘통로차단제, 불화수소)
→ Glucagon, Ca Chloride(글루카곤, 염화칼슘)

Carbamate or Organophosphate(카바메이트계, 유기인계)
→ Atropine, 2-PAM(아트로핀, 2-팜)

Benzodiazepine(벤조디아제핀)
→ Flumazenil(플루마제닐)

Opioids(헤로인, 옥시코돈, 모르핀)
→ Naloxone(날록손)

TCA(삼환계항우울제), Cocaine(코카인), Salicylates(살리실산염)
→ Sodium Bicarbonate(중탄산나트륨)

Sulfonylurea, Insulin(설포닐유레아, 인슐린)
→ Glucose(포도당)

MeOH, et Glycol(메탄올, 글리콜 등)
→ Ethanol(에탄올)

Methemoglobin(메트헤모글로빈)
→ Methylene Blue(메틸렌블루)

Snake Bite(뱀 교상)
→ Antivenin(항뱀독소)

Cyanide(시안화물)
→ Cyanide Kit(시안화물 키트)

Iron(철)
→ Deferoxamine(디페록사민)

Digoxin(디곡신)
→ Digoxine Immune Fab(디곡신 면역 팹)

# data[].attributes.custom_properties.89gD5egs
다음은 수술실 안전 관리에 관한 내용이다. 한 가지 다른 것을 고르시오. 

A. 수혈 준비 유무
B. 수술 전 1시간 내에 예방적 항생제 투여 확인
C. 기관 삽관의 문제 가능성 확인
D. 수액 주입을 위한 IV 확보
E. 마취 전 사정결과 확인

# data[].attributes.custom_properties.KUB3bzMg
정답은 B.수술 전 1시간 내에 예방적 항생제 투여 확인이다. 예방적 항생제 투여 여부 확인은 time out으로 수술실 마취 전에 실시하는 체크리스트이다. A. 수혈 준비 유무 C. 기관 삽관의 문제 가능성 확인 D. 수액 주입을 위한 IV 확보 E. 마취 전 사정결과 확인은 sign in으로 수술실 입구 도착 후 실시하는 안전 체크리스트이다. 

# data[].attributes.body
<수술 전 교육 >

1. 호흡기 합병증 예방

•심호흡, 기침: 폐합병증 예방, 흉곽확장

•강화폐활량계 들이마시며 공 올리기 → 3–5초 참기

•심호흡, 기침: 기침 시 절개부위 지지

•조기이상

2. 심혈관계 합병증 예방

•위험: 비만, 40↑, 암, 부동, 피임약, 흡연, 골반/고관절 수술

•증상: 종아리 통증, 부종

•중재: 항응고제 교육 + 압박스타킹/공기압박 + 다리운동 + 조기이상, 체위변동

< 수술 전 간호 >

1. 수술 전 불안 간호

•불안 사정 → 원인 → 감정 표현 격려

•필요 시 수면제

•가족 지지 교육

2. 수술 전 기록/환자 준비

•처치 처방확인

•검사결과(혈액, 영상, 혈액형)

•수술, 수혈 동의서

•부위 표시, 알러지 확인

•키, 체중, 활력징후 기록

3. 수술 전 환자 준비

•환자 확인

•속옷, 귀중품, 틀니, 보청기, 안경 제거

•화장실

•항혈전스타킹/강화폐활량계 준비

•투약확인: 예방 항생제, 피부반응

•난간 올려 안전 이송

< 수술 중 간호 >

1. 수술팀 역할

• 의사: 집도의, 마취의사

• 수술 전담간호사

•Scrub: 기구 준비, 전달, 거즈 세기

•Circulating: 환경, 장비, 기록

•마취/회복실 간호사: 기도, 의식, 활력

• 환자 이송팀, 수련의 의과대학생, 간호대학생

2. 수술실 환경

•20–23°C, 습도 30–60%

•저체온 예방

•낙상 예방(안전띠)

•전기, 기구 안전, 거즈개수

구역

•제한 없음 → 대기실

•부분 제한 → 보호장구

•완전 제한 → 멸균(수술실)

3. 복장, 손씻기

•무균영역: 가운 앞면, 팔꿈치 위까지, 멸균복장

•손씻기 3분 이상 → 손 ~ 팔꿈치 → 가운, 장갑

4. 안전관리

Sign in

•환자, 수술명, 부위, 동의서 확인

•표식, 마취 전 사정

•매니큐어, 장신구

•수혈, N라인, 항생제 여부

Time Out

•팀 소개

•환자, 수술명, 부위 재확인

•위험, 자료, 항생제, 기구멸균 확인

Sign Out

•수술명 최종확인

•사용 기구, 스폰지, 바늘 수

•검체 확인

•기구 문제 여부

•이동경로 결정

5. 마취

마취 종류: 전신마취, 국소마취, 부위마취

- 전신마취

•흡입: N₂O, 기관내삽관 필요

•정맥: 간단 신속, 흡입 전 유도 마취제

단계

1. 유도: 의식 소실

2.흥분: 불규칙호흡, 근움직임↑ → 집중관찰

3.외과적 마취: 근이완, 반사소실, 호흡/혈압 안정

4.위험: 호흡정지, 저혈압 → 즉시 중단/소생술

합병증

악성고열증

•신호: 근 내 K 대사율 증가 산포화도 하강

•처치: 흡입마취 중단 + Dantrolene , 얼음주머니, 잧 정맥 주사

•저체온 → 워머, 따뜻한 수액

- 국소부위

국소

•크림/주사

- 부위 마취

• 신경차단

•척추마취: 빠름, 저혈압↑, 두통, 재시행 불가

•경막외: 카테터, 추가투약 가능, 마취 느림

합병증

•전신: 금속맛, 어지러움, 오심, 발작, 저혈압, 서맥, 무호흡

•국소: 부종→염증→농양→괴사

•간호: 기도유지, 산소, Barbiturate(흥분 억제), 에피네프린(서맥)

- 진정 사정 (RSS)

•목표 2–3

1 불안

2 깨어있고 반응

3 지시에 반응

4–6 깊은 진정~무반응

- 수술 체위 핵심

•앙와위: 복부

•Trendelenburg: 하복부/골반

•복와위: 척추

•측위: 폐, 신장

•쇄석위: 산부인과

•Jackknife: 항문/직장

→ 신경손상 예방: 순환, 감각, 재충만 확인

< 수술 후 간호 >

1. 단계

•1단계: 5–15분 V/S, 기도, 호흡, 의식 집중

•2단계: 의식, 호흡 회복, V/S 안정

•3단계: 병동에서 관찰

2. PACU 퇴실 기준 (PADSS 9점↑)

•A활동 / R호흡 / C순환 / C의식 / C피부색·SpO2

- 합병증: 순환, 신장, 감염, 위장관, 폐

3. 진단

•통증, 가스교환 장애

•기도흡인, 감염, 출혈 위험

•체액전해질 불균형, 변비, 요정체

•피부통합성 장애

4. 사정

•호흡: 기도 개방, SpO2≥95%, 폐음, 폐색음

•심혈관: BP/HR, DVT 예방(압박·항응고제)

•신경계: 수술 전 후 의식, 신경학적 상태/정서

•체액/배액: I&O, 배액양·색, 소변 <30mL/hr 보고

•위장관: 오심/구토, 장운동, 변비

•피부: 발적·부종·배액종류, 드레싱

•통증: PQRST, 진통제, 모니터링

5. 중재

•저산소증 예방: 산소, 반좌위, 기침·심호흡, IS, 조기이상

•합병증:

•Dehiscence: dressing + 보고

•Evisceration: 응급, 덮고 즉시 보고

-------------------------------------

피부문제 간호

< 피부 구조·기능 >

•가장 큰 기관, 방어·체온조절·감각

•표피(Epidermis): 얇음, 기저층에서 세포 생성

•진피(Dermis): 콜라겐·탄력섬유, 지지 역할

•피하지방층: 지방 저장·완충

1. 피부 사정

•시진: 색, 결, 병변

•촉진: 온도, 부종, 탄력

•병변 기록: 색·융기·모양·크기·분포·삼출물

•ABCDE(피부암): A 비대칭 / B 경계 / C 색 / D 직경 / E 변화

피부 문제 분류

1. 소양증(Pruritus)

•기전: 진피–표피 신경 자극

•원인: 피부질환, 전신질환(당뇨·신부전·간질환 등)

•악화: 건조, 열, 땀, 스트레스

•간호: 보습, 찬환경, 잦은 목욕 피함, 손톱 짧게, 항히스타민, 칼라민

2. 두드러기(Urticaria)

•특징: wheal(팽진), 급성/만성

•기전: 항원 → 히스타민 → 혈관확장

•치료: 유발요인 제거, 항히스타민, 급성 시 스테로이드

•응급: 후두부종 ⇒ 에피네프린

3. 세균 감염

•모낭염: 얕음, 소농포

•종기: 깊음, 통증·농양

•봉와직염: 넓게 확산, 열감·부종·전신증상 → 항생제 적극 투여

3. 대상포진(Herpes Zoster)

•특징: 신경절 따라 띠 모양, 통증→수포

•원인: 면역저하 시 재활성

•치료: 항바이러스 + 진통제

진균 감염 핵심

1) 백선(Tinea)

•원인: 피부사상균

•진단:우드등(황색)

•치료: 항진균제(국소·경구)

2) 칸디다(Candida)

•습하고 따뜻한 곳(서혜부·구강·질)

•흰 분비물, 소양감

•치료: 니스타틴·아졸계, 필요 시 fluconazole

—————-추가내용—————

수술 전 합병증 예방 교육

1. 위장관 합병증 예방

금식 시간을 정확히 지키도록 설명

수술 전 날 과식 금지

치아 보철물은 수술 전에 제거

: 금식 지연은 마취 중 위 내용물 역류 -> 흡인성 폐렴 위험 증가

2. 피부 상처 합병증 예방

수술 부위는 깨끗하게 씻고 먄도는 전날 직접 하지 않기

당뇨 환자는 혈당 관리 중요성 교육

영양 불량 시 단백질 섭취 증가 교욱

: 면도 시 발생한 미세 상처는 감염 위험 증가, 혈당 조절 불량은 면역력 저하로 수술 후 감염율 상승, 단백질 부족은 상처 치유 지연

3. 요정체·신장 합병증 예방

수술 후 조기 보행을 하면 요정체가 줄어든다는 점 설명

평소 복용 중인 신독성 약물 확인

: 장시간 침상 안정, 마취제의 영향으로 방광저류 → 요정체 위험 증가, 신기능 저하는 수술 후 약물 대사에 영향

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환자의 배와 팔에 여러 점이 있으며 최근 2달 간 일부 점이 변하고 가려움과 약간의 통증이 있다고 합니다. 일부 점은 비대칭이고 가장자리가 울퉁불퉁하며 검정, 갈색, 붉은색으로 존재합니다. 특히, 직경이 약 7mm 이상인 점도 있으며 진물도 관찰됩니다. 이에 대해 피부사정 ABCDE 관련하여 서술하시오.

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A: 비대칭 B: 가장자리의 불규칙성 C: 검정, 갈색, 붉은색 D : 7mm이상인 점 E: 일부 점이 변하면서 가려움과 약간의 통증, 진물