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1. Saracaryn Caballero Gerena.
CC 1017270000
2. Daniela González Muñoz
CC 1152439282
3. Andrea Quintero Toro
CC 1214740259
4. Julissa Suarez Meneses
CC 1040755204

1. Daniel Cortes Urrutia
CC 1061814590
2. Sandra Katerine Herrera Betancourt
CC 1152219600
3. Maryom Monterroza Escalante
CC 1017257489
4. Julian Piedrahita Jiménez
CC 1037660109
5. Ramon Abel Vasquez Ojeda
CC 1017249168

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"Fiebre, vómito,  malestar en el estómago y dolor en todo el cuerpo”.

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Paciente masculino de 27 años, quien consultó al servicio de urgencias el 19 de enero por presentar fiebre cuantificada en 39,7°C de temperatura axilar, emesis (líquido, sin contenido alimenticio, no hematemesis, de color amarillo), epigastralgia, borborigmos, mialgias y artralgias. Refirió que recientemente viajó a Ciénaga, Magdalena desde diciembre y regresó a Medellín el 10 de enero; durante su estancia en Ciénaga se hospedó en múltiples viviendas, de condiciones diferentes, de las cuales una de ellas no contaba con agua potable ni servicio de alcantarillado, en una de ellas usaban pozos sépticos y convivía con animales.

Los síntomas iniciaron el 14 de enero con taquicardia, cefalea tensional de predominio frontal, parestesias en extremidad superior izquierda, petequias en el pecho y dolor ocular. Desde el 15 de enero presentó fiebre entre 38,9 °C y 39,7 °C de temperatura oral y axilar, la cual refirió que era constante durante el día y la noche, acompañada de linfoadenopatías retroauriculares y cervicales dolorosas y diaforesis nocturna; además, refería emesis, gingivorragia, astenia y adinamia. El día 16 de enero consumió Ibuprofeno y Acetaminofén, los cuales no mejoraron los síntomas, además, presentó escalofríos, mialgias y artralgias en todo el cuerpo al movimiento y en reposo. Por lo que, el día 17 de enero consultó al servicio de urgencias de una Institución Prestadora de Salud en el Poblado, donde se le recetó Ibuprofeno, Acetaminofén, Metoclopramida, Metocarbamol y suero como manejo conservador de la sintomatología en curso. El día 18 de enero los síntomas persistieron además, presentó diarrea con melenas. El día 19 presentó nuevamente deposiciones no diarreicas con presencia de melenas y persistencia de síntomas, por lo que consultó nuevamente a la Institución Prestadora de Salud del Poblado, de ahí lo remitieron a otra Institución Prestadora de Salud en Caribe, donde se le realizó un examen de sangre, del cual desconoce el resultado y se le registró una temperatura axilar de 39,9 °C, por lo cual fue remitido en horas de la noche a la clínica donde se encuentra actualmente, en donde se le registró al momento de ingreso una temperatura axilar de 40,5 °C y se le suministraron medicamentos y suero. El día 20 de enero disminuyó la temperatura corporal, sin embargo, persistió la gingivorragia, astenia, adinamia, epigastralgia, además de cólicos y borborigmo, por lo que sólo mantiene ingesta de líquidos. El día de la evaluación presentó nuevamente diarrea en horas de la mañana y cefalea sin otros síntomas asociados.

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- No refiere ningún antecedentes patológico ni personal importante.

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No refirió ningún síntoma o signo, además de los descrito en la enfermedad actual, pertenecientes a los diferentes sistemas.

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Al examen físico paciente en buenas condiciones nutricionales, orientado en las tres esferas: persona, tiempo y espacio, sin facies ni posturas características, biotipo constitucional normolíneo, edad aparente que concuerda con edad cronológica, lenguaje claro y fluido.

Signos vitales.

-Pulso: 88 pulsaciones por minuto; pulso radial rítmico.

-Presión arterial: 110/79 mmHg, sentado y en brazo derecho.

-Presión arterial media: 86

-Temperatura:  36,2 °C (axilar)

-Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto

-Saturación de oxígeno: 97%

Al examen físico cefalo-caudal como positivo se encontró en el cuello presencia de ganglios retroauriculares prominentes, móviles, no dolorosos. En los demás componentes no se encontraron alteraciones ni la inspección, palpación, percusión o auscultación.

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Como ayudas diagnósticas se utilizaron exámenes de laboratorio como hemoleucograma completo, perfil hepático, hemocultivos, prueba de VIH, gota gruesa, nitrógeno ureico en sangre, creatinquinasa, electrolitos séricos, coprocultivo y detección simultánea de NS1 antígeno e IgM/IgG.

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Como plan de manejo hemoleucograma de control ambulatorio, líquidos a demanda vía oral, cita en máximo 48 horas por médico con exámenes. Se le explica al paciente su enfermedad, el plan a seguir, signos de alarma y en caso tal de reiteración de estos signos acudir de inmediato a centro asistencial.

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1. Cortés J, Romero-Moreno L, Aguirre-León C, Pinzón-Lozano L. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia [Internet]. Scielo.org.co. 2015 [cited 2 March 2019]. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/inf/v21n1/0123-9392-inf-21-01-00039.pdf
2. Mechanisms of fever in humans [Internet]. Apexjournal.org. 2013 [cited 2 March 2019]. Available from: http://www.apexjournal.org/ijmir/archive/2013/May/fulltext/Anochie.pdf

3. Leggett J, GOLDMAN L. Tratado de medicina interna. 25th ed. 2016.
4. Laso F. Diagnóstico diferencial en medicina interna. 3rd ed.
5. Algoritmo para atención clínica casos de dengue y dengue grave [Internet]. Minsalud.gov.co. [cited 8 March 2019]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Algoritmo%20Atencion%20Dengue.pdf

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Sintomatología y signos:

Taquicardia, cefalea tensional, parestesias, exantema, dolor ocular, fiebre, linfoadenopatías, diaforesis nocturna, emesis, gingivorragia, epigastralgia, borborigmos, adinamia y astenia, mialgias, artralgias, diarrea con melenas.

Datos relevantes de la historia clínica:

-Viaje a zona endémica, Ciénaga, Magdalena en diciembre y regresó a Medellín el 10 de enero.
-Estuvo expuesto a picadura de diversos artrópodos, no contó con agua potable ni servicio de alcantarillado en su estancia en Ciénaga; además, contacto con animales.
-Al perdurar los síntomas se automedicó con Ibuprofeno y Acetaminofén. En una de las consultas médicas se le recetó Ibuprofeno, Acetaminofén, Metoclopramida, Metocarbamol y suero, sin remisión de sintomatología.
De los medicamentos mencionados anteriormente el paciente desconocía la dosis.
-Al examen físico aun se encontraban adenopatías, móviles, no dolorosas en zona del cuello.

Diagnóstico

Dengue con signos de alarma; que al momento de realizarle la historia clínica por parte del grupo de estudiantes se encontraba en fase de recuperación de la enfermedad.

Resultados de exámenes o pruebas diagnósticas.

En las pruebas diagnósticas realizadas se encontraron alterados:
-Disminución del número de leucocitos, evidenciando una leucopenia.
-Disminución de linfocitos.
-Disminución de las plaquetas (trombocitopenia).
-Elevación de la aspartato aminotranferasa (ASAT). Valor normal: 0-34 U/L
-Elevación de la alanina aminotranferasa (ALAT). Valor normal: 10-49 U/L
-Elevación de la creatinquinasa (CK/CPK). Valor normal: 0-171 U/L
-A la detección simultánea de NS1 antígeno e IgM/IgG, se encontró positivo para anticuerpos IgM.

Tratamiento

Ingesta de líquidos, Acetaminofén 500 mg (2 pastillas), intravenoso con cristaloides: solución salina 0,9% o Lactato de Ringer a dosis de mantenimiento.
El paciente recibió manejo adecuado (anteriormente mencionado), lográndose la fase de recuperación de su enfermedad y la orden de alta del centro asistencial respectiva.

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Aquí encontraran un Quiz para que evalúen sus conocimientos: 

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Aquí encontraran un Quiz para que evalúen sus conocimientos: 

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Durante nuestros encuentros con el docente, cuando se abordaron los resultados del laboratorio en dengue, encontramos que al inicio del padecimiento la cuenta de leucocitos puede ser normal, pero acorde avanza el proceso febril, el número total de leucocitos empieza a descender, muchas veces a expensas de los linfocitos. En el día cuatro a cinco de evolución del cuadro clínico, llamado defervescencia (cuando desciende la fiebre), la leucopenia alcanza su punto más bajo y es aquí donde el cuadro clínico avanza a una etapa de la enfermedad, llamada fase crítica, la cual es de mucha importancia en el curso de la enfermedad porque dependiendo del plan de manejo que se le de al paciente, dependerá su evolución hacia un estado mucho más grave, llegando incluso hasta la muerte, o por el contrario entrar al período de convalecencia; esta fase se caracteriza por extravasión del plasma, lo que se observa en las pruebas de laboratorio como aumento del hematocrito, y concomitante a esto disminución marcada de las plaquetas. En los resultados de laboratorio de nuestro paciente se logró evidenciar esa marcada leucopenia a expensas de linfocitos y, en este caso particular, de neutrófilos.
- Es de destacar que un "tip" o ayuda clínica que nos puede indicar que el paciente se está recuperando o está entrando a esa fase de convalencia es el aumento inicial de linfocitos, ya que según la discusión hecha del caso, esto es indicativo que en días próximos las plaquetas empezarán a aumentar, demostrando mejoría en el paciente. Esto lo podemos evidenciar en nuestro paciente en las pruebas de laboratorio rutinarias.
- El antígeno NS1, uno de los métodos de diagnóstico para el dengue, es detectable tanto en infecciones primarias como secundaras por cualquiera de los serotipos del virus dengue. Lo curioso del dato, es que al parecer no es específico solo de esta flavivirosis, lo que puede llevar a confusiones en el diagnóstico o enfocar al paciente y su consecuente manejo como otra entidad patológica.
- Como abordaje integral de todo paciente, se discutió el ámbito social y cultural del paciente, ya que, en caso tal de que el paciente que llegue a nosotros se encuentre o resida en comunidades lejanas o con difícil acceso a un centro de salud, lo mejor será que al identificar que se trata de un dengue o es un caso probable de dengue por la clínica presentada, será mejor hospitalizar al paciente; ya que, es difícil predecir si un paciente en su fase primaria del cuadro clínico pasará hacia una fase de recuperación o convalecencia o por el contrario pasará hacia un estado de fase crítica, donde es primordial vigilar al paciente constantemente y brindarle el manejo terapéutico adecuado.

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What is Dengue? Causes, Signs and Symptoms, Diagnosis and treatment.