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La paciente presentó múltiples adenopatías localizadas unilaterales, con claros signos de inflamación (edema, eritema, hipertermia local, dolor), adheridos a planos profundos, pétreas, no supurativas y con confluencia en toda hemicara y cuello izquierdo.

En el abordaje de un paciente con adenopatías es indispensable la descripción de todas las características de los ganglios para orientar la posible etiología. Se debe describir: localización, si es generalizado o localizado, unilateral o bilateral, forma, tamaño, consistencia, presencia de signos de inflamación, adherencia a planos profundos, presencia de drenaje y confluencia o conglomerado de los ganglios (1,2).

Es así como la presencia de ganglios dolorosos, eritematosos, con edema e hiperémicos son característicos de procesos inflamatorios relacionados con infecciones como brucelosis, enfermedad de arañazo de gato, tularemia, infecciones por adenovirus, herpes, toxoplasmosis, histoplasmosis, entre muchas otras.

Si se trata de induraciones grandes, bien delimitados, elásticos, duros, móviles, no dolorosos, es más factible que se deba a enfermedad hematológica como el linfoma. Pero si esos ganglios duros no duelen y no son móviles, se puede sospechar de una metástasis desde un poco primario tumoral.

Si se observan ganglios generalizados con signos de inflamación, concomitantes con esplenomegalia, es probable que el paciente tenga una enfermedad sistémica como mononucleosis infecciosa o una enfermedad autoinmune si se encuentran otros hallazgos sistémicos, como alteraciones articulares o cutáneas.

Adicionalmente es de vital importancia la edad de los pacientes, ya que en menores de 40 años la etiología es benigna con mayor frecuencia, mientras que en mayores de 40 años es más probable la aparición de enfermedades malignas. Así mismo, se debe indagar sobre el tiempo de evolución de las adenopatías, ya que una duración mayor de 3 o 4 semanas hace sospechar de procesos malignos(1,2).

Si bien las características mencionadas anteriormente son de gran utilidad en el abordaje inicial de los pacientes, no son absolutos. Como en el caso de la paciente de este caso, en la que se encuentra combinación de  características que hacen difícil la orientación etiológica. Se podría sospechar un proceso infeccioso por la reacción inflamatoria que presenta, sin embargo el tiempo de evolución y la edad aumentan la probabilidad de que se trate de un proceso maligno.

Otro hallazgo a tener en cuenta es la presencia de síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso no explicada por la dieta) en los pacientes con adenopatías, aunque en este caso la paciente niega fiebre y sudoración nocturna, sí ha perdido peso el cual asocia a la dieta, sin embargo no debe descartarse otra posible causa, dado el cuadro clínico y la edad que tiene (2,3).

Las características del cuadro clínico hace sospechar de un proceso maligno o descartar un proceso infeccioso y/o inflamatorio, por tanto se deben enfocar las ayudas diagnósticas o paraclínicos que confirmen o descarten la sospecha.

Dado que en la mayoría de los casos, como sucedió con esta paciente, los probabilidades diagnósticas apuntan frecuentemente a procesos infecciosos o neoplásicos, se deben ordenar los siguientes exámenes (1,4):

Hemoleucograma

Reactantes de fase aguda (PCR y/o VSG)

Pruebas serológicas (Virus de Epstein Barr, VIH, Virus de hepatitis B, Virus de Hepatitis C y otros según sospecha clínica)

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Los resultados obtenidos muestran anemia leve y linfocitosis con aumento de neutrófilos y monocitos, que con el aumento de la Proteína C Reactiva, confirman que la paciente está cursando con un proceso inflamatorio, sin embargo las pruebas serológicas son negativas, por lo que la etiología continúa siendo incierta.

Para determinar las extensión de la patología y obtener nuevas características de las lesiones, deben ordenarse ayudas imagenológicas. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) ha demostrado mejor sensibilidad diagnóstica, sin embargo en niños y gestantes se recomienda el uso ecografía para evitar exponerlos a radiación. Dada la mejor resolución  de la resonancia magnética para los tejidos blandos, sería la opción ideal, sin embargo los altos costos limitan su uso (4).

En este caso se ordenó TAC y resonancia magnética.

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Masa que compromete la hemicara izquierda, con extensión a la bóveda craneana y efecto de masa sobre el parénquima cerebral frontoparietal, que infiltra la glándula parótida, con múltiples adenopatías que comprometen todas las estaciones ganglionares del cuello, el mediastino, axilares y retroperitoneo. Sin adenomegalia.

El conglomerado adenopático genera compresión extrínseca de la vena yugular.

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El hallazgo de la masa de gran extensión sugiere un proceso maligno de rápido crecimiento, la opresión de tejidos en cara y cuello desencadena la reacción inflamatoria observada en la paciente y la limitación de movilización articular temporomandibular que impide abertura completa de boca y obliga a dieta líquida.

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Se sospecha de un linfoma no hodgkin de células B del cual existen reportes de caso(5) que cursan con un cuadro clínico similar a éste y crecimiento extranodal con gran extensión a tejidos adyacentes.

Para el diagnóstico histológico de linfoma, la muestra de elección es la biopsia excisional abierta, ya que se ha reportado que la biopsia por aspiración con aguja gruesa o fina, aunque es menos invasiva y representa menos riesgo para el paciente, solo permiten  el diagnóstico y clasificación del linfoma en el 74% de los casos, siendo necesario tomar una segunda muestra por biopsia excisional en el 35% de los pacientes, conduciendo a demoras en el diagnóstico, mayores molestias para el paciente y aumento de costos para el sistema de salud (5,6).

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A la paciente se le ordenó biopsia excisional de ganglio cervical, con los siguientes resultados:

Histología: Infiltración en patrón difuso por células de aspecto linfoide, tamaño grande, nucleoladas, con frecuente mitosis y apoptosis.
Estudio inmunohistoquímico:
CD3: Positivo en linfocitos T pequeños
CD20: Positivo en células B con un patrón difuso de aspecto intrasinusoidada vagamente nodular
Ki67: índice de proliferación del 80%-85%
BCL6: Positivo
BCL2: Negativo
Mum-1: Negativo
C-MYC: Positivo en el 60% de las células neoplásicas
Ciclina D1: Negativo
SOX-11: Negativo
LMP-1 (Proteína de latencia de membrana 1 para VEB): Negativo
Diagnóstico: Linfoma B de alto grado

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El resultado de la biopsia es concluyente por lo que se confirma que la paciente cursa con un linfoma no Hodgkin de células B. Los marcadores inmunohistoquímicos indican que se trata de un Linfoma Difuso de Células B Grandes, caracterizado por traslocaciones a nivel del locus BCL6, que es gen promotor del desarrollo normal de los linfocitos B del centro germinal y relacionado con reordenamientos del gen antiapoptótico BCL2. Se trata de un linfoma agresivo, que representa el 30% al 40% de los linfomas no Hodgkin,  de presentación heterogénea que a menudo presenta invasión de tejidos adyacentes por crecimiento extranodal. Aunque su etiología es desconocida, se han asociado casos a procesos autoinmunes como en el Lupus Eritematosos Sistémico y con procesos infecciosos, entre ellos el Virus de Epstein Barr, sin embargo, la paciente de este caso no presenta ninguna de estas dos entidades (5).

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La guía  colombiana de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de linfomas (7), establece que  una vez realizado el diagnóstico, se debe estadificar el linfoma para definir el tratamiento. La escala Ann Arbor (tabla 1) es una de las más usadas y en este caso clasificaría a la paciente en estadio IV, por la extensión extranodal.

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Es necesario definir si la paciente cuanta con doble expresión o triple expresión de los genes C-MYC, BCL-2, BCL-6, aunque la inmunohistoquimica arroja unos resultados bastante concluyentes es necesario realizar estudio FISH, para confirmar la sobre expresión de los genes.
El tratamiento de linfoma B de alto grado  de elección es la terapia R-CHOP.
R-CHOP: Rituximab: 375 mg/m2 i.v. dia 1, Ciclofosfamida: 750 mg/m2 i.v. dia 1, Adriamicina: 50 mg/m2 i.v. dia 1, Vincristina: 1.4 mg/m2 (máximo: 2 mg) i.v. dia 1, Prednisona: 60 mg/m2 v.o.dias 1-5.
6 a 8 sesiones cada 14 o 21 días, esto ha consideración del medico tratante.
Si la paciente presenta un linfoma B de alto grado con doble o triple expresión de genes, la terapia de elección es R-DA-CHOP, con profilaxis para el SNC porque existe el compromiso según la tomografía.
Rituximab 375 mg/m2 I.V. día 1, Etopóxido 50 mg/m2 días 1-4 en infusión de 24 horas, Adriamicina 10 mg/m2 días 1-4 en infusión de 24 horas, Vincristina 0,4 mg/m2 días 1-4 en infusión de 24 horas, ciclofosfamida 750 mg/m2 día 5, Prednisona 60 mg/m2 /12 horas días 1-5 . Cada 14 o 21 días según criterio médico.

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Dos semanas después la paciente se realiza la segunda sesión de quimioterapia y se encuentra reducción de signos inflamatorios en hemicara y cuello izquierdo y continúa tratamiento

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Instituto de Inmuno Oncología Dr. Ernesto J. V. Crescenti

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#Infografía Existen más de 60 tipos de linfoma. Descúbrelos. Fuente: @sehh_es

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#Infografía Existen más de 60 tipos de linfoma. Descúbrelos. Fuente: @sehh_es https://t.co/4v4XZtvVvJ

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— Hospital de Villalba (@Hosp_Villalba) April 17, 2019

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#Infografía Existen más de 60 tipos de linfoma. Descúbrelos. Fuente: @sehh_es

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Narración del caso clínico :

Motivo de consulta: “Se me inflamó el lado izquierdo de la cara”.

Enfermedad actual:

Paciente femenina de 63 años de edad, sin antecedentes de importancia, quien consultó el día 24 de septiembre de 2019 por un cuadro clínico de 7 meses de evolución consistente en induraciones en la zona izquierda de la cara y región cervical, asociadas a eritema en la piel circundante, no móviles, con dolor a la palpación 9/10 en la escala análoga del dolor y ubicadas en la región de la sien, preauricular, retroauricular, occipital, pre y post esternocleidomastoideas, submentoniana y submaxilar.

La aparición de las induraciones le causó pérdida de la movilidad de la columna cervical y de la articulación temporomandibular, lo que le impedía la apertura de la arcada dentaria a más de 1 cm y el consumo de alimento sólido, hecho que la paciente asoció con la pérdida de 6 kilogramos de peso en los últimos 2 meses.

El cuadro clínico empezó en marzo del 2019, cuando la paciente notó la primera induración en la zona preauricular izquierda, por lo que decidió consultar y, a criterio del médico tratante, se le realizó una ecografía que no evidenció malignidad y por tanto no recibió manejo médico. Aproximadamente en mayo del mismo año, dos meses después, la paciente notó la aparición de más induraciones ubicadas en hemicara y cuello izquierdo con signos de inflamación que generó deformidad, hecho por el cual la paciente decidió consultar nuevamente y en esta ocasión se le realizó manejo ambulatorio con naproxeno y tramadol, le ordenaron ecografía de región cervical, biopsia de ganglios regionales e interconsulta con medicina interna. Al momento de la consulta con medicina interna, en julio de 2019, la paciente acudió sin resultados de exámenes ordenados por demoras en su EPS, lo que impidió el manejo por esta especialidad.

El 14 de agosto del mismo año, la paciente se realizó de forma independiente la biopsia de ganglio ordenada previamente, en la cual se reportó que la muestra era insuficiente, por lo que también se realizó una tomografía de cuello el 4 de septiembre de 2019. Debido a persistencia del dolor e inflamación, decidió consultar a médico homeópata la primera semana de septiembre, quien le formuló lincomicina 600 mg por 3 días, hidroxicina, ketoprofeno y meloxicam. Por falta de mejoría consultó el día 24 de septiembre de 2019 a un servicio de medicina interna particular, siendo remitida ese mismo día al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Vicente Fundación.

Revisión por sistemas:

Síntomas generales: Refirió pérdida de 6 kg de peso en los últimos 2 meses por imposibilidad de apertura completa de la boca, lo que la obligó a adoptar una dieta líquida. No refirió astenia, adinamia, anorexia, hiporexia.

Sistema neurológico: Refirió parestesia ocasional en pierna derecha durante el reposo que mejora con actividad. No refirió convulsiones, sensación de mareo, diaforesis, cefalea, temblor, ni disestesia.

Órganos de los sentidos:

Ojos: Refirió imposibilidad para abrir ojo derecho por inflamación de hemicara izquierda. No refirió dolor ocular, pérdida de agudeza visual, cataratas, amaurosis, epífora, diplopía, blefaritis, conjuntivitis, ni xeroftalmia. No se indagó por miodesopsias, escotoma, fotopsia, miopía, hipermetropía/presbicia, pterigión.

Oído: Refirió tinnitus y sensación de “agua dentro del oído”. No refirió otalgia, hipoacusia, cofosis, otorrea, otorragia.

Cabeza y cuello: Refirió induraciones, con dolor, 9/10 en la escala análoga del dolor y signos de inflamación en la zona izquierda de la cara y región cervical.

Tórax: No refirió dolor torácico,  lesiones en piel, discromía, osteocondritis, signos de inflamación, ni masas en tórax. No refirió mastalgia, telorrea, galactorrea, pezón invertido, cambios en el tamaño, ni discromía en mamas.

Sistema cardiopulmonar: No refirió ortopnea, disnea paroxística nocturna, trepopnea, bendopnea, platipnea, bradipnea, taquipnea, polipnea, edema, tos, expectoración, hemoptisis, disnea, tiraje o retracciones, palpitaciones, ni dolor precordial.

Sistema osteomuscular: No refirió mialgias ni artralgias.

Sistema hemolinfático: Refirió adenopatías en hemicara y cuello izquierdo. No refirió equimosis ni petequias.

Antecedentes personales:

Patológicos: Hipertensión arterial (desde hace 10 años), hipotiroidismo (desde hace 5 años) y artrosis.

Medicamentos:

Bisacodilo 5 mg tableta liberación retardada, oral, 10 mg, cada 24 horas.

Dexametasona fosfato 8 mg/2 ml, 2 ml solución inyectable ampolla, IV.

Albendazol 200 mg tableta, oral, 400 mg, cada 24 horas.

Trazodona 50 mg tableta, oral, 50 mg, cada 24 horas.

Alopurinol 100 mg tableta, oral, 100 mg, cada 24 horas.

Acetaminofen 500 mg tableta, oral, 1000 mg, cada 8 horas.

Verapamilo 80 mg tableta, oral, 80 mg cada 8 horas.

Losartán 50 mg tableta, oral, 50 mg, cada 12 horas.

Levotiroxina 100 UG tableta, oral, 100 UG, cada 24 horas.

Dalteparina 5000 UI/0.2 ml 0.2 ml solución inyectable jeringa P, SC, 5000 UI, cada 24 horas.

Clotrimazol: 1% 40G crema tópica tubo colapsible, TOP, 1 APL, cada 12 horas.

Hidroclorotiazida 1 tableta cada 24 horas.

Quirúrgicos: Reemplazo total de cadera hace 10 años por desgaste (No se indagó lateralidad).

Traumáticos: Niega.

Alérgicos: Niega.

Inmunizaciones: Esquema actualizado al año en curso.

Tóxicos: Niega.

Transfusionales: Niega.

Ocupacionales: Niega.

Hospitalizaciones previas: Niega.

Antecedentes ginecoobstétricos:

Menarca: No recordó la edad

Gravidez: 2

Partos - vértice espontáneo: 1

Cesáreas: 0

Abortos: 1

Mortinatos: 0

Hijos vivos: 1

Edad última menstruación: A los 50 años

Fecha última citología: Hace un año y medio, sin alteraciones.

Fecha última mamografía: Hace 2 años y medio, sin alteraciones.

Edad inicio vida sexual:  No se preguntó.

Número compañeros sexuales: No se preguntó.

Método planificación: Pastillas anticonceptivas orales de los cuales no recuerda el nombre.

Enfermedades de transmisión sexual: Niega.

Antecedentes familiares:

Hipertensión arterial en padre y madre y alteraciones vasculares de padre.

Examen físico:

Descripción general: Se encuentra a la paciente con buen aspecto general, en sedestación, de biotipo mesomorfo, y puede valerse por sí misma con movimientos coordinados y rápidos. Alerta y consciente, orientada en las 4 esferas de tiempo, lugar, persona y situación, sin alteraciones en el lenguaje. Con facies compuesta. La edad aparente coincidía con la edad biológica.

Signos vitales:

Presión arterial, braquial derecha, en sedestación: 139/73 mmHg

Pulso: 79 lpm, concordante con la frecuencia cardíaca a la auscultación.

Presión arterial media: 91 mmHg

Presión de pulso: 66 mmHg

Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Temperatura: 36.3 ºC

Saturación de oxígeno: 96%(enfermera), 98% (oximetro).

Piel y anexos: Piel en hemicara y cuello izquierdo con hipertermia, presencia de telangiectasias, eritema, edema, duro y homogéneo a la palpación. Región de sien izquierda con múltiples induraciones eritematosas de 1.5 cm de diámetro aproximadamente, con pérdida de cabello y piel descamativa e irregular, no supurativa.

Presencia de mácula café con pigmentación homogénea, de borde regular, de aproximadamente 1 cm de diámetro en región cigomática derecha.

Piel afebril y reseca en piernas. Edema grado II con fóvea magnitud grado II, indoloro, de distribución simétrica y temperatura igual al resto de la superficie cutánea. Lllenado capilar menor a 2 segundos; se observan varices y telangiectasias en piernas, de predominio en región posterior proximal. No alteración en el patrón de implantación del vello corporal aparente. Piel y mucosas anictéricas, sin cianosis, no se observan excoriaciones, hiperemia, eritema, exantemas ni leucoplaquia en otras regiones corporales. Uñas de miembros superiores con lecho ungueal pálido, sin oniquia, paroniquia, onicolisis, onicorrexis u otras alteraciones. No se evalúan uñas de miembros inferiores.

Cabeza: Normocéfala, simétrica

Sistema nervioso:

Pares craneales: Movimientos extraoculares conservados y simétricos. No se observa lagoftalmos, ni asimetría facial. Expresiones faciales conservadas. Función coclear con voz susurrada conservada.

Apertura de boca simétrica pero incompleta asociado a enfermedad actual, músculos masticatorios tróficos y tónicos en hemicara derecha, no es posible evaluarlos en hemicara izquierda por edema y tumefacción. No alteraciones fónicas ni alteración de la deglución. Elevación de hombros conservada y simétrica. Músculo trapecio y esternocleidomastoideo tónicos en región derecha, no fue posible evaluar en región izquierda por edema y tumefacción.

Sistema motor: Fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels y músculos tónicos en miembros superiores e inferiores. Excepto fuerza en falanges del tercer dedo de mano izquierda la cual es 4/5. No se evalúa fuerza en falanges de mano derecha por presencia de catéter.  No se evalúa marcha, reflejos, ni coordinación.

Estado de conciencia: Lúcida, orientada en tiempo lugar y persona, lenguaje sin alteraciones.

Órganos de los sentidos:

Ojos: Escleras pálidas, anictéricas, movimientos extraoculares conservados y simétricos. No se observa ectropión/entropión, enoftalmos/exoftalmos, endotropía/exotropía, lagoftalmos, ptosis parpebral, pterigion, queratitis, ni edema parpebral.

Oído: Pabellón auricular de implantación normal, elástico, sin lesiones ni cianosis. Sin presencia de hipoacusia. Compresión de trago y apófisis mastoides no dolorosa.

Nariz: No se observa rinofima. No se realiza rinoscopia ni evaluación de senos paranasales.

Boca y lengua: Imposibilidad para la apertura de la boca asociada a enfermedad actual, impidiendo evaluar paladar duro y blando y úvula. Movimientos de lengua conservados y simétricos. Se observa pérdida dentaria de diente número 44, uso de prótesis.

Cara y cuello: Induraciones en región de la sien, descamativa con alopecia y signos de inflamación; múltiples adenopatías cervicales laterales no claramente definidas, adheridas a planos profundos, pétreas, con signos de inflamación. Movimientos activos y pasivos en cuello restringidos. No se palpa bocio. Tráquea central y móvil.

Tórax y pulmones: A la inspección paciente sin aleteo nasal, tirajes, ni cicatrices y patrón respiratorio torácico; a la auscultación ruidos pulmonares sin alteraciones, murmullo vesicular conservado y sin alteraciones en ambos campos pulmonares, sin ruidos sobre agregados. Frémito vocal sin alteraciones. No se realiza percusión ni palpación torácica.

Corazón: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, sin S3, S4 ni soplos. Punto de máximo impulso en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular.

Sistema linfático:  Presencia de adenopatías cervicales izquierdas y  suboccipitales ya descritas. No se evalúan adenopatías axilares, epitrocleares ni inguinales.

Sistema osteomuscular: Cuerpos vertebrales sin escoliosis aparente, no dolorosos a la palpación, movimiento de rotación del columna lumbar conservado y no doloroso.  Movilización de articulaciones no dolorosa ni limitada. Pero experimenta dolor en movilización de falanges distales de mano derecha, principalmente en tercer dedo donde se observa cambio artrósico.

Sistema vascular periférico: Pulsos distales presentes y rítmicos.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS QUE SE LE ORDENA AL PACIENTE:

Hemoleucograma.

Serología:

VIH 1 Y 2.

Anticuerpos para el virus de la hepatitis B.

Antígenos para el virus de la hepatitis B.

Anticuerpos para el virus de la hepatitis C.

Proteína C reactiva.

Biopsia excisional de ganglio.

Tomografías:

Cabeza.

Cuello.

Tórax.

Abdomen.

Resumen y análisis:

Paciente femenina de 63 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, consulta por un cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente en adenopatías cráneo cervicales unilaterales en región izquierda, adheridos a planos profundos, pétreas y con signos inflamatorios, con pérdida de 6 kilogramos de peso, pérdida de la movilidad en región cervical y dificultad para la apertura de la arcada dentaria. El cuadro clínico se empezó a desarrollar desde el mes de marzo, siendo tratado por diferentes médicos de forma ambulatoria sin resultados aparentes de mejoría, por lo cual, el último galeno le solicita  a la paciente trasladarse al servicio de urgencias del hospital Universitario San Vicente fundación, para tener mayor información sobre su estado de salud. Al momento del examen físico paciente sin hallazgos relevantes diferentes a motivo de consulta, lo que sugiere síndrome linfoproliferativo o proceso infeccioso localizado como primeras posibilidades. Este cuadro de rápida evolución, con una pérdida de peso cuantificada de 6 Kg en 2 meses debe hacer pensar al profesional sobre la posibilidad de que la condición actual de la paciente no se deba exclusivamente a la incapacidad parcial de ingerir alimentos adecuadamente, y debe considerarse la presencia de otra patología subyacente. Las múltiples adenopatías cráneo-cervicales unilaterales en hemicara y cuello izquierdos, que son adheridos a planos profundos, de consistencia pétrea, eritematosas, descamativas y dolorosas, sumado al cuadro constitucional de la paciente, sugiere la presencia de las patologías que se incluyen posteriormente como diagnósticos diferenciales:

Impresión diagnóstica

1.  Síndrome linfoproliferativo

1. Leucemia/linfoma, no especificado

2. Compromiso infeccioso localizado

1. Infección por micobacterias

2. Mononucleosis infecciosa

3. VIH

4. Toxoplasmosis

3. Metástasis

4. Enfermedad autoinmune

Plan

Hospitalización

Manejo nutricional

Monitoreo de signos vitales cada 6 horas

Hemoleucograma tipo IV

Ecografía región cráneo cervical

Serología:  Virus Epstein Barr, Citomegalovirus, Toxoplasmosis, VIH

Anticuerpos antinucleares (ANAs)

Evaluación por cirugía general para Biopsia escisional de ganglios cervicales

Estudio anatomopatológico de la biopsia

Cultivo para micobacterias y coloración Ziehl Neelsen de la biopsia

Proteína C reactiva

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Cuando tenemos una adenopatía que requiere biopsia, se debe realizar una biopsia excisional, no por aspirado; ésto debido a que se requiere analizar todas las características del ganglio, desde su morfología macroscópica hasta el estudio microscópico de sus células y arquitectura ganglionar. Por ende, la muestra representativa del ganglio sólo se obtiene si éste se extrae completamente.

Adicionalmente, cuando tenemos un paciente con adenopatías, no es recomendable enviar corticosteroides antes de tener certeza del diagnóstico, ya que pueden enmascarar todos los signos y síntomas que orientan al profesional a pensar en un proceso maligno.

Al enfrentarnos al paciente con adenopatías debemos enfocar la anamnesis y examen físico con el fin de determinar la probabilidad de que se trate de un proceso benigno o maligno. De esta forma se evitarán exámenes innecesarios y el paciente tendrá diagnóstico y tratamiento oportuno.

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1. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2016 Dec 1;94(11):896-903.

2. Henry PH, Longo DL: Linfadenopatía y esplenomegalia, cap. 62. En Harrison: Principios de medicina interna, 19a ed. Mexico; 2018.

3. Motyckova G, Steensma DP. Why does my patient have lymphadenopathy or splenomegaly? Hematol Oncol Clin North Am. 2012 Apr;26(2):395-4.

4. Raluy D, Meleiro R. Adenopatías. AMF 2011;7(4):218-222.

5. Aliaga C, Castro M. Linfoma difuso de células B grandes tipo piernas de presentación facial. Dermatol PerU 2013; vol 23 (4): 227-31.

6. Frederiksen JK, Sharma M, Casulo C, Burack WR. Revisión sistemática de la efectividad de la aspiración con aguja fina y / o la biopsia con aguja gruesa para la subclasificación del linfoma. Arch Pathol Lab Med. Febrero de 2015; 139 (2): 245-51.

7. Guía de práctica clínica. Para la detección, tratamiento y seguimiento de linfomas Hodgkin y No Hodgkin en población mayor de 18 años. GPC 2017 – 35. Disponible en: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_Linfoma_Mayores_18A%C3%B1os/GPC_Linfoma.pdf

8. Albarran B, Caballero D, Cabezudo M, De Cabo E. Guia de Linfomas 2017. Caballero D, García R, editors. Asociación Castellano-Leonesa de Hematología y Hemoterapia 2017. p. 138.

9. GELTAMO [Internet]. Del Linfoma Difuso De Célula Grande TB. 2016. Disponible en https://www.geltamo.com/images/stories/recursos/2016/G_LBDCG17.pdf

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Grupo 24
Ochoa Agudelo Lorena  (C.C 1035873270)

Restrepo Posada  Deisy Cristina (C.C 1020450853)

Silva Rojas Juan David (C.C. 1116282325)

Vélez Sánchez Manuel Alejandro (C.C 1037657063)

Villota Vergara Paula Andrea (C.C 1004213983)