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Caso clínico - Paciente JFS, 65 anos, sexo masculino, comparece com queixa de movimentos balísticos no braço e perna direitos, relatando também hipertensão súbita associada. Os movimentos primeiro envolviam flexão e rotação de partes proximais dos membros. A ressonância magnética demonstrou pequena lesão hemorrágica no núcleo subtalâmico do lado esquerdo.

Para compreensão do caso clínico, é fundamental que o leitor compreenda os grupamentos celulares presentes na região subtalâmica acometida, também conhecidos como núcleos da base. Os núcleos da base, de forma geral, possuem importante função reguladora do movimento, atuando nas vias descendentes motoras, alterações no seu funcionamento promovem os mais diversos déficits no controle motor, tais como desaceleração e escassez de movimentos na doença de Parkinson, movimentos contorcionais da doença de Huntington, dentre outras alterações.

O entendimento adequada da função e patologias associadas aos núcleos da base exige a organização de forma funcional dos núcleos. Dessa forma, podemos organizar os grupos em núcleos que atuam na via direta (promovem modulação excitatória da informação motora, direcionando conexões para o tálamo e córtex motor) e os núcleos da via indireta, que atuam inibindo os núcleos envolvidos com a primeira via. Na via indireta temos os núcleos intrínsecos (segmento externo e parte anterior do globo pálido e núcleo subtalâmico), enquanto que todos os outros grupamentos participam da via direta (Caudado, putamen, accumbens, outras regiões do globo pálido e parte reticular da substância nigra).

Após a organização funcional dos núcleos da base, é possível organizar as doenças também de forma funcional, sendo as mesmas divididas em hiper e hipocinéticas. As doenças hipercinéticas, como Huntington, possui como característica a degeneração de um ou mais núcleos intrínsecos relacionados a via indireta, dessa forma a ação de inibir a via direta fica prejudicada, permanecendo a mesma com características constante excitatória, com o paciente apresentando distúrbios de aceleração de movimentos, descontroles de movimentação e contrações excessivas. Por sua vez, distúrbios hipocinéticos, como a doença de Parkinson, envolvem a destruição de neurônios dopaminérgicos da via direta, tais como da substância nigra e área tegmental anterior, permitindo quadros de inibição de movimento, com o paciente apresentando acinesia ou hipocinesia.

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Funções das áreas APM (área pré-motora) e AMS (área motora suplementar)

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Funções das áreas APM (área pré-motora) e AMS (área motora suplementar)

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Área pré-motora (APM)

Localiza-se no lobo frontal, adiante da área motora primária 4 e ocupa toda a extensão da área 6 de Brodman, na face lateral de cada hemisfério. É menos excitável que a área motora primária, exigindo correntes elétricas mais intensas para que se obtenham respostas motoras. Envolve grupos musculares maiores, como os do tronco ou da base dos membros. coloca o corpo e os membros em uma postura básica preparatória para a realização de movimentos  delicados. Sua função mais importante está relacionada com o planejamento motor.

Área motora suplementar (AMS)

Situada na face medial do giro frontal superior, ocupa a parte mais alta da área 6 de Broadman. Suas principais conexões são com o corpo estriado, via tálamo, com a área motora primária e com a área pré-frontal. Assim como a área pré-motora, a função mais importante da área motora suplementar é o planejamento motor, de sequências complexas de movimentos, onde se mostram importantes suas amplas conexões aferentes com o corpo estriado, via tálamo e com a área motora primária correspondente.

Como APM e AMS se relacionam na concepção e planejamento motor

Estudos de neuroimagem funcional mostram que quando se faz um gesto, como por exemplo estender o braço para pegar um objeto, há ativação de uma das áreas de associação secundárias, o que indica aumento da atividade metabólica dos  neurônios nessas áreas. Após um ou dois segundos essa atividade cessa e passa a ser ativada a área motora primária, principal origem do trato corticoespinhal. Simultaneamente, ocorre o movimento. Conclui-se que na execução de um movimento há uma etapa de concepção e planejamento, a cargo das áreas motoras secundárias APM e AMS, e uma etapa de execução pela área M1. Este planejamento envolve a escolha dos grupos musculares a serem contraídos em função da trajetória, da velocidade e da distância a ser percorrida pelo ato motor de estender o braço para apanhar o objeto. Por fim, essas informações são passadas a área M1, que por sua vez executa o planejamento motor feito pelas áreas pré-motora ou motora suplementar.

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Núcleos da base/ Núcleo estriado/ Substância nigra/ Núcleos da base

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Núcleos da base/ Núcleo estriado/ Substância nigra/ Núcleos da base

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NUCLEO DA BASE
Tradicionalmente, levando-se em consideração a definição de que núcleos da base são massas de substância cinzenta situadas na base do telencéfalo, estes núcleos são: claustrum, corpo amigdaloide (ou amígdala), núcleo caudado, putâmen e globo pálido. Podem ser incluídas, também, mais duas estruturas: o núcleo basal de Meynert e o núcleo accumbens.

Função: Desde o início, motivados pela necessidade de se entender algumas doenças como o Parkinsonismo e o hemibalismo, em que há grandes alterações de motricidade. Assim, acreditou-se durante muito tempo que os núcleos da base, em especial os do corpo estriado dorsal, teriam somente funções motoras e pertenceriam ao chamado sistema extrapiramidal, ao qual se oporia o sistema piramidal representado pelo trato corticoespinhal. Entretanto, esta divisão não mais se justifica, principalmente pelo fato de que o corpo estriado dorsal, que era considerado o centro do sistema extrapiramidal, age modulando a ação do trato corticoespinhal. Além disso, embora os núcleos da base, em especial o corpo estriado dorsal, continuem a ser estruturas predominantemente motoras, eles também estão envolvidos com várias funções não motoras, relacionadas a processos cognitivos, emocionais e motivacionais.

NÚCLEO ESTRIADO
O corpo estriado, também chamado corpo estriado dorsal, é constituído pelo núcleo caudado, putâmen e globo pálido. O putâmen e o globo pálido, em conjunto, constituem o núcleo lentiforme. Embora o putâmen seja topograficamente mais ligado ao globo pálido, do ponto de vista filogenético estrutural e funcional suas afinidades são com o ' núcleo caudado. Assim, pode-se dividir o corpo estriado dorsal em uma parte recente, neoestriado, ou simplesmente striatum, que compreende o putâmen e o núcleo caudado; e uma parte antiga, paleoestriado, ou pallidum, constituída pelo globo pálido. O globo pálido divide-se em uma parte medial, o pálido medial e outra lateral, o pálido lateral, com conexões diferentes.

SUBSTÂNCIA NIGRA
A substância negra ou substância nigra é uma porção heterogênea do mesencéfalo responsável pela produção de dopamina no cérebro. Possui papel importante na recompensa e vício.

Apresenta uma convexidade anterior e uma concavidade posterior. Os seus neurónios apresentam um pigmento muito específico – a neuromelanina.

Pode ser subdividida em duas porções cujas conexões e neurotransmissores são distintos:

Porção compacta – mais dorsal e constituída por células de tamanho médio e muito pigmentadas – células ricas em neuromelanina e que utilizam como neurotransmissor a dopamina e que vão ter conexões com os núcleos da base (essencialmente putamen e núcleo caudado) e formar o corpo estriado. As suas fibras são por isso designadas fibras dopaminérgicas nigroestriadas.

Porção reticular – mais ventral e que é constituída por células menores e menos pigmentadas. Conexão preferencial com o tálamo e utilizam como neurotransmissor o GABA Esta porção reticular tem continuidade anatómica com outro núcleo da base, mais especificamente com uma porção do núcleo lenticulado – o globo pálido.

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Funções do corpo estriado dorsal, substância negra e núcleo subtalâmico

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Funções do corpo estriado dorsal, substância negra e núcleo subtalâmico

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Corpo estriado dorsal: é a integração do núcleo caudado, do putâmen e do globo pálido.

Putâmen: maior componente dos núcleos da base; seu principal papel é a regulação  dos movimentos amplos (grosseiros), e além disso, tem influência sobre a aprendizagem.

Globo pálido: apresenta diferentes conexões, dividindo-se em uma pálido medial e pálido lateral; possui função essencialmente motora

Núcleo caudado: localizado no telencéfalo ao lado da parede lateral dos ventrículos laterais. Compõe-se de cabeça, corpo e cauda.

De forma geral, sua função principal é coordenar a preparação e  o sequenciamento de programas motores, execução automática de programas motores aprendidos, regulação do tônus e força muscular e amplitude e velocidade do movimento.

Há duas vias de aferência: (1) via indireta: age como um freio para movimentos indesejados, sendo responsáveis por suavizar o movimento, (2) via indireta - que de forma simultânea,  age facilitando o movimento, e as duas juntas controlam a amplitude e a velocidade do movimento.

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As áreas de associação são o topo da hierarquia funcional do córtex cerebral. O homem acima (Phineas Cage) perdeu parte delas.

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Qual é a relação entre o córtex parietal e pré-frontal com o movimento?

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Qual é a relação entre o córtex parietal e pré-frontal com o movimento?

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Para responder tal pergunta, precisamos primeiramente entender o conceito de áreas de associação, visto a seguir.

Áreas de associação são áreas supramodais, ou seja, não se relacionam isoladamente com nenhuma modalidade sensorial.

Têm a função de receber e integrar informações sensoriais já elaboradas por todas as áreas secundárias e são responsáveis pela elaboração de diversas estratégias comportamentais.

Há três áreas terciárias no cérebro: pré-frontal, temporoparietal e as áreas límbicas.

Área pré-frontal: é a parte não-motora do lobo frontal. No homem ocupa cerca de 1/4 da superfície do córtex cerebral. Essa área recebe fibras de todas as demais áreas de associação do córtex, além de ligar-se ao sistema límbico.

Ademais, também mantém conexões com o núcleo dorsomedial do tálamo.

Caso real: Phineas Cafe, em 1868, teve seu córtex pré-frontal destruído por uma barra de ferro! O seu comportamento mudou de um homem sério e responsável para alguém sem senso de responsabilidades sociais (vagueou de um emprego para outro), porém sem perda de funções cognitivas.

Outrossim, em pacientes que realizaram a lobotomia da área pré-frontal com o núcleo dorsomedial do tálamo (cirurgia praticada antigamente para tratamentos de pacientes com dores intratáveis e profundamente deprimidos), embora continuassem a sentir dor, não davam importância para ela.

Diante disso e de outros experimentos clínicos envolvendo animais, podemos concluir que a área pré-frontal está envolvida em:

1. Escolha das opções e estratégicas comportamentais mais adequadas (eis aqui a sua relação com o movimento) à situação física e social do indivíduo, assim como a capacidade de alterá-la se necessário.

2. Manutenção da atenção. Lesões nessa área causam dificuldade de concentração.

3. Controle do comportamento emocional, função exercida juntamente com o hipotálamo e o sistema límbico.

Área temporoparietal: é formado por todo o lóbulo parietal inferior (isto é, giros supramarginal + área 40 + giro angular + área 39) estendendo-se às margens do sulco temporal superior e parte do lóbulo parietal superior.

Situa-se estrategicamente entre as áreas auditiva, visual e somestésica, recebendo e integrando informações das três.

Essa área é importante para percepção espacial, permitindo ao indivíduo determinar as relações entre os objetos no espaço extrapessoal (eis aqui a sua relação com o movimento). Também permite que se tenha uma imagem das partes componentes do próprio corpo.

Pessoas com lesões nessa área frequentemente não conseguem se deslocar de casa para o trabalho e, nos casos mais graves, nem mesmo dirigir-se de uma cadeira para a cama.

No entanto, apesar desses déficits pós-lesões, o que mais se destaca é a síndrome de negligência ou síndrome de inatenção, que se manifesta nas lesões do lado direito. Podem ser de dois tipos: em relação ao próprio corpo ou ao espaço exterior.

Quanto ao primeiro, o paciente "esquece" que a sua metade esquerda do corpo lhe pertence. Assim, ele deixa de se lavar, fazer a barba ou calçar os sapatos do lado esquerdo.

Quanto ao segundo, pode vir isolado ou associado ao quadro anterior, o paciente age como se do lado esquerdo o mundo deixasse de existir de qualquer forma significativa para ele. Portanto, ele só escreve na metade direito do papel, só lê a metade direita das sentenças e só come o alimento colocado no lado direito do prato.

Áreas límbicas: são formadas pelo giro do cíngulo, o giro para-hipocampal e o hipocampo. Estão relacionadas principalmente com a memória e o comportamento emocional.

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Grupo4:
1. Brunno Pinho
2. Gleison Carvalho
3. Joelton
4. Matheus Lima
5. Ramon Moreira