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Es necesario que tanto pacientes como clínicos conozcan el riesgo que supone la exposición a la  radiación, para que se entienda la necesidad y la importancia de la aplicación del principio de justificación. El uso de guías clínicas y la comunicación entre el clínico y el radiólogo maxilofacial son fundamentales para lograr con éxito el proceso de justificación. Es necesaria más investigación en los niveles superiores del modelo de Fryback y Thornbury, que permitan justificar la indicación de nuevas tecnologías radiográficas en odontología. Esta justificación se produciría al demostrar el impacto de la nueva tecnología radiográfica en el diagnóstico y/o plan de tratamiento del paciente. Investigación realizada en niveles superiores de eficacia también contribuiría al desarrollo de guías clínicas basadas en evidencia.

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En el caso de la implantología, por ejemplo, se ha intentado unificar criterios y establecer recomendaciones para el uso adecuado de la TCHC en la evaluación pre-implantológica, basándose en las guías clínicas.En esta área se ha encontrado que la mayoría de guías clínicas para implantes basan sus recomendaciones en consenso, sin base en evidencia científica, existiendo diferencias en sus recomendaciones. En el caso de los exámenes 2D, una revisión sistemática reciente sobre guías para el uso de las radiografías bitewing en el diagnóstico de caries dental, encontró diferencias en las recomendaciones en cuanto a la edad en que debe tomarse la primera radiografía, y el intervalo entre la toma de radiografías.  La ausencia de criterios definidos y basados en evidencia podría llevar a la existencia de indicaciones de exámenes no justificados, lo que resalta la importancia de enfatizar la aplicación del principio de justificación en odontología.

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Las guías clínicas ayudan al clínico a poner en práctica la odontología basada en evidencia, mediante la toma de decisiones clínicas que signifiquen una atención de calidad y mayor beneficio para el paciente.
Existen numerosas guías clínicas tanto para los exámenes radiográficos convencionales bidimensionales como para TCHC. En el caso de la TCHC, la evidencia de estas guías se limita a situaciones clínicas específicas, existiendo poca evidencia respecto de la eficacia diagnóstica en los niveles superiores del modelo de Fryback y Thornbury

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GUÍAS PARA LA PRESCRIPCIÓN DEEXÁMENES RADIOGRÁFICOS EN ODONTOLOGÍA

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GUÍAS PARA LA PRESCRIPCIÓN DEEXÁMENES RADIOGRÁFICOS EN ODONTOLOGÍA

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Las guías clínicas pueden desarrollarse en base a tres enfoques; uno es mediante el juicio de expertos, otro es mediante un consenso, y el tercero es usar una metodología basada en evidencia.Las guías clínicas basadas en evidencia se realizan en base a revisiones sistemáticas de la literatura, considerando la calidad de la evidencia revisada. Es por esta metodología que las guías clínicas basadas en evidencia poseen menor posibilidad de sesgo al tener menor influencia de las opiniones individuales.
Las guías clínicas no son reglamentos rígidos, sino más bien, un criterio de orientación para la elección del examen radiográfico

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El modelo que contribuye a la selección del examen imagenológico según su eficacia diagnóstica es el modelo jerárquico de Eficacia Diagnóstica descrito por Fryback y Thornbury en el año 1991.
Al comparar dos tecnologías imagenológicas para una misma indicación específica usando este modelo, se busca determinar si se justifica el uso de la nueva tecnología en beneficio del paciente. Si este beneficio produce al menos un diagnóstico más preciso o un mejor tratamiento para el paciente, se justificaría el uso de la nueva tecnología para la indicación específica.
Considerando que la TCHC es una tecnología relativamente reciente en odontología, su eficacia diagnóstica debe evaluarse en las distintas indicaciones para las diferentes especialidades. Así, se  justificaría su uso racional y seguro en los casos que se demuestre su mayor eficacia en comparación con el examen radiográfico habitual.

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La Tabla 1 presenta la clasificación del modelo jerárquico de Eficacia Diagnóstica de Fryback y Thornbury, con ejemplos de las medidas características para cada nivel.

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El rol del radiólogo maxilofacial en el proceso de justificación comienza luego que éste recibe la solicitud radiográfica del clínico. Con la información contenida en esta solicitud, el radiólogo maxilofacial aplica sus conocimientos y experiencia acerca del rendimiento de los diversos exámenes radiográficos, para determinar si el examen solicitado está correctamente justificado. La solicitud radiográfica es fundamental en el proceso de justificación, siendo el medio de comunicación entre el clínico y el radiólogo.  El correcto llenado de la solicitud radiográfica por parte del clínico permite al radiólogo determinar la justificación del examen, al conocer los antecedentes clínicos del paciente, el propósito del examen y el diagnóstico presuntivo.
En la actualidad, en muchas ocasiones, los equipos radiográficos se usan en centros de salud en los que no se cuenta con un radiólogo maxilofacial. La ausencia de un radiólogo maxilofacial en centros de salud podría generar exposiciones innecesarias a los pacientes con un aumento de la  dosis recibida por ellos, debido a un proceso de justificación realizado de forma inadecuada.

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Aplicación del principio de justificación

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Aplicación del principio de justificación

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Para aplicar correctamente el principio de justificación de exámenes radiográficos es fundamental la comunicación entre el clínico y el radiólogo maxilofacial, y de esta manera, realizar el examen radiográfico más indicado, de acuerdo con la necesidad y en beneficio de la salud del paciente.

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Aplicación del principio de justificación

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Aplicación del principio de justificación

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Para aplicar correctamente el principio de justificación de exámenes radiográficos es fundamental la comunicación entre el clínico y el radiólogo maxilofacial, y de esta manera, realizar el examen radiográfico más indicado, de acuerdo con la necesidad y en beneficio de la salud del paciente.

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Establece que la decisión de indicar un examen que utilice radiaciones ionizantes debe producir más beneficio que el riesgo inherente a la exposición a dicha radiación.
En el nivel 1, que es el más general, se acepta el uso de la radiación en medicina cuando produce más beneficio que daño al paciente. En este sentido, actualmente, se acepta que el uso de rayos X en medicina y odontología está justificado. En el nivel 2 se valora si se justifica un examen radiográfico específico para una indicación específica, considerando si este examen entrega información necesaria para mejorar el diagnóstico o tratamiento. En el nivel 3 se valora de modo individual, si el examen radiográfico podría tener algún impacto en el diagnóstico o en el tratamiento de un paciente en particular, estimando que el uso de dicho examen traerá más beneficio que riesgo al paciente en particular.   Las radiografías de rutina podrían exponer a los pacientes de manera innecesaria a la radiación, ya que no se basan en las necesidades individuales de los pacientes y no toman en cuenta la presencia o ausencia de signos y síntomas de cada paciente.

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Señala que la exposición a radiaciones ionizantes de los trabajadores ocupacionalmente expuestos a radiaciones y del público, no debe exceder los límites de dosis recomendados en un período de tiempo específico.  Otra manera en que el operador cumple con el principio de limitación de dosis, es mediante una correcta aplicación de los principios de justificación y optimización con sus pacientes.

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El principio de optimización, conocido como ALARA (del inglés As Low As Reasonably Achievable) establece que se debe utilizar la dosis de más baja radiación que entregue una imagen diagnóstica de calidad aceptable para la indicación clínica. El principio de optimización abarca los recursos disponibles para la protección de las personas, estableciendo la necesidad del uso de barreras de protección al paciente, promoviendo la selección del examen radiográfico en que los órganos radiosensibles reciban la menor dosis, y la selección de los parámetros de exposición adecuados, tales como kilovoltaje, miliamperaje y tiempo.

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La ICRP ha establecido tres principios de protección radiológica. Estos principios son optimización, justificación y limitación de dosis, y deben aplicarse siempre que se trabaje con radiaciones ionizantes. Si bien la presente revisión aborda sólo el principio de justificación, es conveniente definir los tres principios de protección radiológica.

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- La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP del inglés International Commission on Radiological Protection) avala el modelo lineal sin umbral (LNT del inglés linear-no-threshold).
- La ICRP sostiene que el modelo LNT es el más prudente a utilizar en relación con el uso seguro de las radiaciones ionizantes.
- Consejo Nacional de Protección Radiológica y Mediciones de Estados Unidos de América (NCRP del inglés National Council on Radiation Protection and Measurements)

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Existen distintos modelos que explican la relación entre las bajas dosis de radiación ionizante y sus efectos adversos

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Entre los efectos estocásticos, el riesgo principal en odontología es la inducción de cáncer. Los pacientes pediátricos tienen mayor riesgo de inducción de cáncer por radiación ionizante que los pacientes adultos.

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Los efectos estocásticos se presentan cuando la célula irradiada o un pequeño número de células, sobrevive con una alteración en su genoma .  Los efectos estocásticos se manifiestan de manera tardía, y el periodo latente entre la exposición a los rayos X y el diagnóstico clínico de un tumor puede ser de muchos años.

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Las reacciones tisulares ocurren a dosis altas, sobre los 100 milisievert (mSv), en una sola dosis o como dosis anual,siendo estas dosis habitualmente muy por sobre las utilizadas en odontología.

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Las reacciones tisulares se presentan cuando muere un número elevado de células irradiadas, produciendo un daño observable, manifestado como una pérdida de funcionalidad del tejido.

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Reacciones Tisulares y Efectos Estocásticos

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Reacciones Tisulares y Efectos Estocásticos

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Si el daño provocado por la ionización no es reparado, la célula afectada puede morir, o puede sobrevivir pero con una alteración en su genoma

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Los efectos de las radiaciones ionizantes en la salud se producen debido al daño en los átomos de las moléculas provocado por la ionización.

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Son muchos los que murieron por exposición a rayos X en los primeros años de la radiología. (14) En ese tiempo las exposiciones a rayos X podían ir desde 20 minutos y extenderse por horas, causando daños en los tejidos irradiados, tales como pérdida de cabello, carcinomas y muerte.

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La ionización es el fenómeno por el que los rayos X, al golpear un átomo, remueve un electrón de los orbitales internos, provocando que el átomo se convierta en un ion positivo y el electrón removido en un ion negativo.En el espectro de radiación electromagnética se incluyen otros tipos de radiación como los rayos gamma , rayos ultravioleta, luz visible, radiación infrarroja, microondas y ondas de radio.  Las fuentes de radiación ionizante pueden ser naturales o artificiales. Las fuentes de radiación artificial son las exposiciones médicas y ocupacionales. Entre las exposiciones médicas se encuentra la exposición del paciente a radiaciones ionizantes durante el tratamiento odontológico.

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Se debe elegir el examen más adecuado para la necesidad del paciente, de manera que el paciente obtenga un beneficio mayor que el riesgo al que se expone. El radiólogo maxilofacial, por su formación especializada en imagenología, tiene el conocimiento necesario  para cooperar con la justificación de los exámenes radiográficos.

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Los exámenes radiográficos son una herramienta que aporta información al odontólogo, y que junto con el examen clínico, ayudan a un correcto diagnóstico y tratamiento del paciente. En odontología, tanto en los exámenes radiográficos convencionales bidimensionales (2D) como en los tridimensionales (3D) como la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), se expone al paciente a rayos X, y esta exposición puede producir efectos dañinos. Esto, debido a que incluso dosis bajas como las usadas en odontología, podrían producir efectos nocivos en la salud.

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El uso de rayos X en odontologíay la importancia de la justificaciónde exámenes radiográficos

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El uso de rayos X en odontologíay la importancia de la justificaciónde exámenes radiográficos