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INTEGRANTES:
KELLY DAYANA GUERRERO BOLAÑOS
HELLEN MISHELLE JIMENES RESTREPO

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REFERENCIAS

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•Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica, tercera edición, William cristancho Gomez

•Retirada del ventilador, William Cristancho Gomez, capitulo 47.
° Fernández Merjildo, D., Porras García, W., León Rabanal, C., & Zegarra Piérola, J. (2019). Mortalidad y factores relacionados al fracaso del destete de la ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos de Lima, Perú. Revista medica herediana : organo oficial de la Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru, 30(1), 5. https://doi.org/10.20453/rmh.v30i1.3466

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•Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.

•Despues desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.

•Nebulización.

•Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laríngeo.

•Re intubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia, acidosis o espasmo laríngeo

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•El paciente debe ser colocado en posición fowler

•Es recomendable higiene orofaríngea previa

•Suspender la alimentación parenteral al menos 30 minutos antes.

•Realizar el procedimiento durante el día

•Explicar el procedimiento al paciente

•Comprobar la situación clínica basal Preparar el equipo

•Disponer de una fuente de O2 con humidificador

•Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringeo para evitar que las secreciones ingresen a la vía aérea una vez que se desinfle el balón

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PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN

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•Prueba de ventilación espontánea exitosa

•Buen nivel de conciencia

•Permeabilidad de la VAS

oausencia de edema u obstrucción por secreciones

oconservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

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CONDICIONES PARA LA EXTUBACION

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EXTUBACIÓN

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Aumento de VT
Incremento de la producción de CO2

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Desnutrición : Balance nitrogenado  negativo prolongado

Debilidad muscular

Disturbios hidroelectrolíticos

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•Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmón “rígido”)

•Aumento de resistencia de la vía aérea

•Disminución de la adaptabilidad de la pared torácica

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INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO

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REDUCCION DE LA RESERVA VENTILATORIA

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INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO

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CAUSAS

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•El fracaso de la extubacion programada ocurre entre el 10% - 20% de los casos.

•Se asocia con una mayor mortalidad en UCI

•La elevada mortalidad puede estar en relación con una mayor severidad de los enfermos en el momento de la reintubacion y el retraso entre el momento de la extubacion  y de la reintubacion.

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FRACASO DEL DESTETE

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•La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.

•Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.

•Brindar apoyo psicológico durante este periodo.

•Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.

•Verificar la vía aérea permeable y adecuada

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•Determinar el momento adecuado para realizar el destete.

•Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.

•Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento

•El destete debe iniciarse siempre durante el día

•Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en decúbito fowler y encontrase confortable.

•Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete

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PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE

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•Diminución del nivel de conciencia

•Agitación no controlable

•Ansiedad excesiva.

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•FR > 35, VT < 250 mL

•Asincronía o respiración paradójica

•Trabajo respiratorio incrementado

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•↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal

•↑ de la FC > 110 o > 25 sobre el basal

•Hipoperfusión periférica - Shock

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•SaO2 < 90% con FiO2 < 50%

•PaCO2 > 10 mmHg  por encina del basal

•pH < 7.30

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Neurológicos

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•Respiratorios

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Hemodinamicoas

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•Gasométricos

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Criterios para interrumpir el destete

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•En este modo el pte permanece conectado a los sistemas de alarma

•La principal desventaja esta asociada al funcionamiento de las válvulas  (tiempo de respuesta y una alta resistencia)

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•Puede prevenir la aparición de atelectasias asociadas a bajos volúmenes durante el destete

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•Disminución del trabajo respiratorio

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•Mejoría de la oxigenación

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•Mejoría de la distensibilidad pulmonar

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•Aumento de la CFR

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•Dentro de sus principales efectos durante el destete, se pueden mencionar

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•Es efectiva solo si el paciente respira espontáneamente

•Se aplica cierta presión positiva en forma continua a través del ciclo respiratorio

•CPAP, es una modalidad de respiración espontanea en la cual se mantiene una presión supra atmosférica  continua en la vía aérea

•Útil en ptes con CRF disminuida

•Mejora la compliance

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MODO CPAP

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•Es probablemente el método mas utilizado en la actualidad. Puede combinarse con SIMV y con CPAP

•Se instaura una presión soporte (usualmente 20 cmH2O) con la cual se consiga una FR adecuada y una nula contracción de los músculos accesorios de la inspiración; los cuales son los dos signos clínicos que indican ineficiencia de la PSV

•Después de variables periodos de tiempo, que dependen de la evolución de los parámetros del pte, se realizan descensos progresivos del nivel de PSV hasta valores entre 5 y 8 cm H2O

Si se consigue estabilidad ventilatoria prolongada con  el mantenimiento de estos niveles, la extubacion será exitosa

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Presión soporte: 6-7 cmH2O, al tolerar unas horas en este nivel se puede proceder a la extubacion

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•La inspiración comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rápida respuesta a pequeños cambios de presión

•Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duración de la inspiración y espiración

•Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los músculos respiratorios, durante el destete previene la aparición de  fatiga diafragmática

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VENTILACIÓN CON PRESIÓN  SOPORTE  (VPS)

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Esta disminución se puede realizar en ciclos de 4 en 4 en adultos

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sminuir la FiO2 a 0.5 o menos y el requerimiento dePEEP es bajo (5 cm H2O) se puede iniciar el destete mediante la disminución progresiva de la frecuencia de SIMV

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SIMV+PS

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SIMV

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mite la sincronización de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presión

•SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez

•Monitorear pH en cada cambio

•Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete

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VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA(SIMV) Y SIMV + PS

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Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min

e irlos incrementando progresivamente

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•Prueba para valorar extubacion

•El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)

•Decubito fowler (favorece motilidad óptima diafragma)

•Conectar a circuito de Tubo en T (TT):

ocorrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT.

oFiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

•Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos

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TUBO EN T

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MODOS O TECNICAS DE DESTETE VENTILATORIO

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La duración de la prueba deberá ser de al menos 30 minutos, pero no > de 120 minutos

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Un aspecto importante en el proceso de la evaluación de la dependencia a la vm, lo constituye la duración de la tolerancia a la prueba de respiración espontanea

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Prueba de respiración espontanea (PRE)

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Patrón respiratorio

Debe ser regular

Con sincronía de tórax y abdomen

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•Parámetros de fuerza muscular

•PIM≤ 20cmH2O

•CV ≥ 15mL/Kg

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•Ventilación

•PaCO2 = 35 – 45

•pH = 7.35 – 7.45

•Vol min: < 10 l/m

•Vc: 4 ml/kg

•Delta de H+: no superior a 8 nmol/l

•FR: < 20rpm

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Frecuencia respiratoria

De 12 – 16 rpm

FR > 10rpm y < 35 rpm

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3. Criterios de impulso respiratorio

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•Parámetros de resistencia

•VVM:50-250 lpm

•V Tidal = 500ml

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2. criterios respiratorios

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1. criterios respiratorios

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•Oxigenación

•PaO2 > 70 mmHg

•FiO2 < 50 mmHg

•PEEP 5-8 cmH2O

•PaFiO2 > 200

•Shunt (Qs/Qt < 20%)

•SaO2: > 90%

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Tres criterios para iniciar el destete

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•Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada

•Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-

•Estado ácido base aceptable

•Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación

•No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico.

•Sueño adecuado

•Fuerza muscular general adecuada

•Dolor y ansiedad en control

•Estado psicológico óptimo

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•Patrón respiratorio

•Solución de la condición patológica por la que requirió VM

•Presencia de auto PEEP

•Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)

•Impulso respiratorio adecuado.

•Reflejos  de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar.

•Estabilidad hemodinámica

Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC

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factores a verificar

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factores a verificar

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•Hemodinamicamente estable:

–PAM ≥65mmHg

–Gasto cardiaco adecuado

–Diuresis > 0,5 mL/Kg/h

–Hb > 10 g/dL

•Score de Glasgow ≥ 7

•Índice de tobin < 100 resp/min/litros  – F/ VC

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Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.

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Condiciones para iniciar el destete ventilatorio

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6%-30%: Destete prolongado

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Paciente que requiere mas de 7 días después del fracaso de la primera prueba de respiración espontanea

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Aquellos pacientes que fallan en la primera prueba de respiración espontanea y requieren de hasta 3 pruebas de respiración espontanea o 7 dias para alcanzar una extubación exitosa

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40%-58%: Destete facil

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uellos que tienen éxito en el primer intento de la prueba de respiración espontanea y son extubados sin dificultad

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Destete prolongado

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Destete difícil

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Destete facil

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Este proceso esta relacionado con la extubación entendiéndose esta como la parte final del proceso. muchos estudios declaran el éxito del destete, cuando pasan 48 horas sin ser ventilado y sin ser reintubado

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Evaluar la posibilidad de que el ventilador pueda ser exitosamente retirado

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propósito

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proceso de liberación del soporte mecánico y del tubo endotraqueal en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva a presión positiva.

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DESTETE VENTILATORIO