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Las metodologías de ACR son procesos sistemático para identificar las causas fundamentales de un problema o evento, con el objetivo de evitar su recurrencia.

Entre los principales tipos de ACR, se encuentran:

Los 5 porqués

Análisis de Ishiwaka

5W – 2H

Diagrama de Árbol

Análisis DMAIC

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El sistema de notificaciones y la gestión de incidentes son pilares fundamentales en cualquier entorno donde la seguridad, el orden y la respuesta rápida sean esenciales, especialmente en áreas como la salud, la tecnología o la administración pública.

El sistema de notificaciones se encarga de alertar a las personas o equipos responsables cuando ocurre algo fuera de lo común: una falla técnica, un error humano o incluso una amenaza externa. Estas notificaciones pueden ser automáticas, cuando se generan por sensores o sistemas digitales, o manuales, cuando son reportadas por una persona. También pueden ser inmediatas o programadas, dependiendo de la naturaleza del evento.

Por otro lado, la gestión de incidentes es el proceso que se activa una vez que se detecta una situación anómala. No solo se trata de resolver el problema, sino de hacerlo con rapidez, claridad y responsabilidad. Este proceso incluye varias etapas: detectar el incidente, notificarlo, clasificarlo según su gravedad, tomar acciones para controlarlo, documentarlo y, finalmente, aprender de él para evitar que vuelva a suceder.

Por ejemplo, si en un hospital ocurre un error en la medicación de un paciente, el personal debe notificarlo de inmediato. A partir de ahí, se activa un protocolo que incluye atender al paciente, registrar el error y analizar qué falló para que no vuelva a repetirse. Lo mismo sucede en un sistema informático cuando se cae un servidor o hay un intento de hackeo.

Ambos sistemas, cuando funcionan bien, permiten actuar con responsabilidad, proteger vidas, datos o recursos, y aprender de cada situación para crecer como equipo y como institución.

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Tiene un impacto significativo en la prevención de infecciones hospitalarias, pues un ejemplo de ello es el diseñar un protocolo de higiene de manos (Plan), se implementa en un área piloto (Do), se monitorean las tasas de infección (Study), y si hay mejora, se extiende a todo el hospital (Act).

Por otro lado, la administración segura de medicamentos. Y es que se identifica una alta tasa de errores en la medicación. Se introduce un doble chequeo en la preparación (Plan), se prueba en una unidad (Do), se evalúan los errores reportados (Study), y se decide si escalar la estrategia (Act).

https://cybertesis.unmsm.edu.pe/backend/api/core/bitstreams/10e97bd1-aa67-4822-9c3e-080915204447/content

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Conceptos fundamentales de seguridad del paciente (eventos adversos, cuasi-errores.

1. Evento Adverso (EA)

Definición: Daño o lesión no intencional causado por la atención sanitaria (no por la enfermedad del paciente).

Tipos:

Evitable: Resulta de un error o fallo en el sistema (ej.: administrar un medicamento equivocado).

No evitable: Ocurre a pesar de una atención adecuada (ej.: reacción alérgica impredecible a un fármaco).

2. Incidente o Cuasi-Error (Near Miss)

Definición: Situación en la que ocurre un error, pero no llega al paciente por intervención oportuna o casualidad (ej.: casi se administra una dosis incorrecta, pero se detecta a tiempo).

Importancia: Su análisis permite prevenir futuros eventos adversos.

3. Error en la Atención Sanitaria

Definición: Acción u omisión fallida que puede o no causar daño.

Causas: Factores humanos (fatiga, distracción).

Fallos del sistema (protocolos ambiguos, falta de recursos).

4. Evento Centinela

Definición: Evento adverso grave que causa muerte o daño severo (ej.: cirugía en el sitio equivocado).

Característica: Requiere investigación exhaustiva y medidas correctivas.

5. Riesgo del Paciente

Definición: Posibilidad de que ocurra un daño durante la atención sanitaria.

Enfoque: Gestión proactiva (ej.: identificación de riesgos en procesos clínicos).

6. Cultura de Seguridad

Definición: Ambiente donde se fomenta la notificación de errores sin culpa, el aprendizaje y la mejora continua.

Pilares: Transparencia, Trabajo en eqequipo, Enfoque en sistemas (no en individuos).

7. Segundas Víctimas

Definición: Profesionales sanitarios afectados emocionalmente tras un evento adverso.