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AP – Apnéia da prematuridade

BPM - Batimentos por minuto

CO2 – Gás carbônico

CPAP – Pressão positiva contínua nas vias aéreas

DMED – Divisão Médica

GABA - Ácido gama-aminobutírico

HC - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

HPIV – Hemorragia Periventricular e Intraventricular

IG - Idade Gestacional

PaCO2 – Pressão parcial de dióxido de carbono

PaO2 – Pressão parcial de oxigênio

pH – Potencial hidrogeniônico

PRT – Protocolo REM - Rapid Eyes Movement

RN – Recém-nascido

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2.1 Apneia da Prematuridade (AP)

É definida como a pausa respiratória por mais de 20 segundos, onde não se identifica fluxo respiratório/movimento respiratório ou quando ocorre uma pausa respiratória menor (5 a 10 segundos) associada à queda de saturação e/ou bradicardia em recém-nascidos (RN) com idade gestacional menor que 37 semanas.

2.2. Pausas respiratórias periódicas

São episódios que geralmente duram de 5 a 10 segundos, em que há queda da saturação de oxigênio inferior a 90%. registrados em monitores de oximetria, podendo ocorrer até a idade a termo corrigida e na ausência de sintomas clínicos evidentes. São episódios repetitivos e cíclicos de dessaturação, seguidos por reoxigenação e retorno à normoxia.

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Estabelecer critérios e indicações para utilização, manutenção e suspensão da cafeína endovenosa terapêutica e prevenção das comorbidades relacionadas à prematuridade extrema.

Padronizar o uso de cafeína na formulação endovenosa como tratamento da Apneia da Prematuridade

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Apneia central: interrupção simultânea dos movimentos respiratórios e do fluxo gasoso nas vias aéreas, porém sem colabamento ( Abalos ) dessas vias.

Apneia obstrutiva: persiste esforços inspiratórios que são ineficazes na presença de obstrução das vias aéreas superiores.

Apneia mista: corresponde à apneia central, seguida de episódio obstrutivo ou vice-versa. É o tipo mais frequente, ocorrendo em 50-75% dos casos.

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Aplicável a RNs com idade gestacional inferior a 37 semanas que recebem assistência e cuidado no HC-UFTM

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A AP é uma desordem do desenvolvimento de RN prematuros que é consequência da imaturidade do controle respiratório. Durante a vida fetal, a hematose ocorre por intermédio da placenta, sendo a atividade muscular respiratória intermitente e com pouca função na vida intrauterina.

O controle da atividade respiratória é dado por meio de quimioreceptores e neuroreceptores que identificam alterações na pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2), na pressão parcial de oxigênio (PaO2) e no potencial hidrogeniônico (pH). Esse receptores periféricos e centrais levam a informação ao centro respiratório que desencadeia por sua vez uma resposta neural aos músculos efetores da respiração.

Existe uma tendência à regulação de inibição da atividade respiratória pela presença de neurotransmissores inibidores dessa atividade, como ácido gamaaminobutírico (GABA), adenosina e endorfinas. Outro fator que pode estar relacionado à disfunção central para apneia é o alto nível de bilirrubina indireta, que pode inibir o centro respiratório.

Fatores externos podem estar envolvidos com a fisiopatologia da apneia, seja diretamente ou contribuindo para (dificulta hematose):

● Redução do tônus da musculatura hipofaríngea, que pode ser agravada com posionamento em flexão do RN, e desencadear a apneia com o sono REM (Rapid Eyes Movement);

● Reflexos de proteção da via aerea superior (frente a um fator agravante);

● Obstrução nasal, RNs possuem respiração nasal predominante.

● Anormalidades anatômicas: edema de laringe, disfunção de cordas vocais, estenose traqueal

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7.1 Apresentação

Apneia é rara em RNs que nascem a termo. Quando presente, deve ser conduzida como patológica e deve-se investigar sua etiologia, que pode ser tratável. Estatísticas apontam que 50% dos RN que nascem entre 33 a 34 semanas e 6 dias de gestação e que, virtualmente, 100% dos RN com idade gestacional inferior a 28 semanas, apresentarão apneia.

7.2 História Natural

Aparece geralmente no 2 para 3º dia de vida nos RNs que estão em respiração espontânea ou em CPAP (Pressão positiva contínua nas vias aéreas). Fica mais evidente com 2 a 3 semanas de vida. A resolução geralmente ocorre em torno de 37 semanas de idade corrigida em RN com idade gestacional superior a 28 semanas ao nascimento. Nos prematuros extremos, é comum persistir até 43 semanas de idade corrigida.

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8.1 Monitorização

● Respiração: monitorar movimentos respiratórios (tecnologia só é eficaz para diagnosticar apneia central – movimentos da parede torácica);

● Frequência cardíaca: definir alarme mínimo em 80 batimentos por minuto (bpm).

● Oximetria de pulso: ajustar alarme mínimo para 90%. (E alarme máximo de 96%)

8.2 Dentro do Diagnóstico tem que ser feito uma Avaliação clínica para determinar etiologia da apneia como:

● Anamnese:

● Descartar outras causas de apneia:

● Diferenciar a apneia da prematuridade da hipoxemia associada à introdução da alimentação oral no prematuro

8.3 Avaliação laboratorial para excluir outras causas de apneia

● Hemograma: anemia e sepse;

● Hemocultura: sepse;

● Glicemia: hipoglicemia;

● Gasometria: hipoxemia e acidose (erros inatos do metabolismo, sepse*

● Pesquisa de erros inatos do metabolismo quando indicada

8.4 Avaliação de imagem

● Ecografia cerebral ou Tomografia Computadorizada de Crânio: para excluir hemorragias intracranianas ou encefalopatia neonatal.

8.5 Diagnósticos Diferenciais Apesar da AP ser a principal causa de apneia em RN prematuros, ela é um diagnóstico de exclusão. Deve-se considerar e afastar as etiologias listadas a seguir, para que se possa diagnosticar AP:

● Anemia;

● Desordens metabólicas (incluindo hipoglicemia);

● Ambiente térmico instável (especialmente aquecimento)

● Administração de medicações para mãe no período anteparto ou para o RN;

● Desordens neurológicas (HPIV – hemorragia peri-intraventricular, convulsões e encefalopatia neonatal);

● Anomalias congênitas de Vias Aéreas Superiores;

● Disfagia ou dificuldades relacionadas à transição alimentar

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9.1 O tratamento deve ser instituído se:

As crises de apneia são frequentes, prolongadas ou associadas à bradicardia ou dessaturações de oxigênio.

O paciente requer intervenção com ventilação com bolsa e máscara ou múltiplos episódios de estimulação tátil.

Como terapia profilática administrada a neonatos prematuros extremos (IG <28 semanas) para reduzir a necessidade de intubação e ventilação mecânica e diminuir as morbidades associadas.

Para facilitar a extubação em neonatos prematuros extremos intubados ;

9.2 Dentro do Manejo, devem existir :

Medidas gerais que são de natureza preventiva, para diminuir os riscos de apneia

Monitorização ativa ;

Suporte respiratório

9.3 Medicações:

As principais medicações indicadas para tratamento da apneia da prematuridade são as metilxantinas, que atuam estimulando as vias neurais efetoras da mecânica respiratória. Atuam inibindo receptores de adenosina por mecanismo competitivo.  As principais medicações relacionadas com o tratamento da AP são a cafeína e a teofilina. A primeira é preferida por sua maior meia-vida (65 a 100 horas), maior segurança e menor risco de efeitos adversos. Efeitos colaterais: taquicardia, aumento de

consumo de oxigênio e da demanda metabólica.

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Reduz mortalidade quando iniciada precocemente (idealmente até o terceiro dia de vida); reduz necessidade de intubação, tempo de ventilação mecânica e risco de broncodisplasia; facilita extubação precoce. Não há redução comprovada de risco para outras patologias relacionadas à prematuridade.

● Indicada para todos os RN < 28 semanas de IG ao nascimento.

● Para RN entre 28 e 32 semanas de IG ao nascimento, introduzir naqueles que estejam em suporte ventilatório não invasivo (pressão positiva por pelo menos 24 horas), naqueles que se preparam para extubação nas próximas 24h ou naqueles que apresentarem episódio de apneia.

● Para RN acima de 32 semanas de nascimento se houver episódio de apneia.

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● Citrato de Cafeína (Peyona®): solução aquosa estéril de citrato de cafeína (20 mg/ml) para infusão endovenosa e administração oral. Cada 1 ml do frasco de dose única contém 20 mg de citrato de cafeína (equivalente a 10 mg de cafeína). O Citrato de Cafeína deverá ser administrado por infusão intravenosa controlada, utilizando uma bomba de infusão de seringa ou outro dispositivo de infusão com medidor.

● Cafeína solução oral 10mg/ml (manipulada): solução disponível somente para uso enteral, introduzir quando o RN estiver aceitando e tolerando a dieta enteral mínima (20mL/kg/dia).

Dose

● Ataque: 20 mg/kg como citrato ou 10 mg/kg de cafeína base. ● Manutenção: 5 a 10 mg/kg ou 2,5 a 5 mg/kg de cafeína base de 24/24 horas.

● Iniciar a dose de manutenção, nos menores de 1250g, o mais precoce possível.

● Se não dispuser da forma injetável, administrar a forma oral, quando o RN aceitar dieta enteral mínima. Retirada ● Descontinuar o uso com 34 semanas de idade corrigida e sete dias após a última apneia. A cafeína mantém-se circulante até 7 dias após sua retirada.

● RN com IG de nascimento < 28 semanas manter até IG corrigida de 36 semanas. ● Raramente possui necessidade de reintrodução