# data[].attributes.body
שורק, ג', כהן, מ', כץ-לוירר, מ',  בן שטרית, ק', שלס, ס' (2016) ההשפעה של תרגול אינטנסיבי בדגש לגפיים עליוניות על סבולת ופעילות מערכת הבקרה האוטונומית הלבבית בילדים עם המיפלגיה על רקע שיתוק מוחין: ניסוי קליני. כתב עת לפיזיותרפיה כרך 18 גיליון מספר 1. המחלקה לפיזיותרפיה, בית חולים אלין, ירושלים, החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל-אביב.

ח. פרץ (ינואר 2016) "שיתוק מוחי: סקירת ספרות", בית איזי שפירא

ד"ר ר. שנקר, "שיתוק מוחי cerebral palsy", קשר הבית של המשפחות המיוחדות
https://www.kesher.org.il/knowledge_item/%D7%A9%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A7-%D7%9E%D7%95%D7%97%D7%99-cerebral-palsy%D7%9E%D7%97%D7%91%D7%A8%D7%AA-%D7%93%D7%A8-%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%99-%D7%A9%D7%A0%D7%A7%D7%A8/

רוזנבאום, רוזנבלום (2012), צעד קדימה
https://tsadkadima.org.il/%D7%9E%D7%A8%D7%9B%D7%96-%D7%99%D7%93%D7%A2/%D7%9E%D7%94%D7%95-%D7%A9%D7%99%D7%AA%D7%95%D7%A7-%D7%9E%D7%95%D7%97%D7%99/

# data[].attributes.headline
מחוון צבעי העבודה:

# data[].attributes.subject
מחוון צבעי העבודה:

# data[].attributes.body
לבן - מידע כללי
סגול - מאמרים
צהוב - התפקוד הנבחר ופעילויות מקדמות
ירוק - ביבליוגרפיה

# data[].attributes.body
בפעילויות יצירה מגוונות ניתן לכלול קריעת דף מתוך שרטוט ובחירה אישית של הילד. פעולה זה מזמנת אחיזה בשתי ידיים של הדף ושימוש בכוח מווסתת במיקום מסויים על מנת לקרוע את הדף.

# data[].attributes.body
משחקי גומי כדוגמת "סבתא סורגת" יוצרים משחק אישי או זוגי בו מחזיקים את הגומי מתוח בעזרת שתי היידים ובכל פעם צריך להוציא חוט אחד מתוך האצבעות וליצור צורה חדשה. משחק זה מאפשר צורת מגוונות לרמות שונות של משחק, מחייב החזקה סימטרית קבועה ושמירה על הידיים בתנועה מתוחה לאורך המשחק. כל אלו מאמנים את אחיזת הידיים, איכות התנועה, זמן החזקת חפץ, תיאום עין יד, מוטוריקה עדינה ושמירה על מתח קבוע תוך שליטה על שתי הידיים יחד.

# data[].attributes.body
מסירה, גלגול ותפיסת כדור מתבסס על פלג גוף עליון ומאפשר משחק המשלב שתי ידיים. משחק שכזה מאפשר אימון על איזון ושליטה בתנועה, קשר עין יד ומוטוריקה. ניתן להתחיל ממשחק עם כדור גדול וככל שיש שיפור ביכולת להקטין את הכדור וכך ליצור תהליך.

# data[].attributes.body
פעילויות שכאלה מזמנות שימוש בשתי הידיים בכל חלקיה בהחזקת הקערה, שפיכת המצרכים, ערבוב, לישה ומגע מאפשר. הפעילות מאפשרת תיאום בין שתי הידיים ואיזון שלהן.

# data[].attributes.body
בימים אלה התפיסות הטיפוליות מתמקדות פחות בפן הרפואי פיזי כבעבר ויותר ביכולת של הילדים לבצע פעילות על מנת לאפשר תפקוד עצמאי ככל האפשר ואיכות חיים. חשוב שהפעילויות יהיו מהנות עבור הילדים ומתוך כך תהיה להם מוטיבציה לפעול.

# data[].attributes.headline
תיאור התפקוד: שימוש בגפיים העליונות 

# data[].attributes.subject
תיאור התפקוד: שימוש בגפיים העליונות 

# data[].attributes.body
הסבר חשיבות התפקוד: שתי הידיים חשובות לביצוע פעולות יום יומיות. בשיתוק מוחין מסוג המיפלגיה צד אחד של הגוף ובמרכזו היד מתפקד בצורה חלקית לכן, יש חשיבות לאימון סימטרי של שתי הידיים יחד על מנת להגדיל את טווח התפקוד של היד הפגועה ביחס ליד השנייה. בנוסף, השרירים הם מכווצים ובעלי טונוס גבוה ומכך, תוך אימון שכזה הפעלת השרירים תעשה בצורה נכונה דבר המסייע לשלוט טוב יותר בשרירים, לאפשר הרפייה לפי הצורך וכך להוריד את הטונוס והלחץ.

# data[].attributes.headline
מאמר - ההשפעה של תרגול בדגש לגפיים עליונות בילדים עם המיפלגיה ספסטית

# data[].attributes.subject
מאמר - ההשפעה של תרגול בדגש לגפיים עליונות בילדים עם המיפלגיה ספסטית

# data[].attributes.headline
מאמר - שיתוק מוחין

# data[].attributes.subject
מאמר - שיתוק מוחין

# data[].attributes.attachment_link.provider_name
קשר - הבית של המשפחות המיוחדות

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
שיתוק מוחי הוא הלקות הפיזית הנפוצה ביותר בילדות, הפוגעת בכ- 2
מתוך 1000 לידות חי. למרות התקדמות מרחיקת לכת בטיפול
הנאונטלי ¹ והמיילדותי במדינות המפותחות, והפחתת התמותה
הפרינטלית ², לא נצפתה ירידה בשכיחות של שיתוק מוחי עם
השנים מאז אובחן לראשונה בשנת 1861 (2004, Jacobsson and
Hagberg).

שיתוק מוחי הנו "קבוצת ליקויים בהתפתחות התנועה והיציבה המיוחסת
להפרעה לא פרוגרסיבית המופיעה במוח המתפתח של העובר והתינוק וגורמת
למגבלות בפעילות. לליקויים המוטוריים בשיתוק מוחי מתלוות בדרך כלל גם
הפרעות חושיות, קוגניטיביות, תקשורתיות, תפיסתיות ו/או התנהגותיות
ו/או הפרעות אפילפטיות" (2005, Bax et al). זהו מונח תיאורי, המבוסס
על הסתכלות קלינית ולא על דיאגנוזה, המספק מידע אודות גורמים
אטיולוגיים ³, פתולוגיה ⁴ או
פרוגנוזה ⁵ (1997 ,Blair and Stanley).

האטיולוגיה של שיתוק מוחי עדיין לא ברורה דיה, אולם מספר גורמי
סיכון נצפו כקשורים לשיתוק מוחי. לאחרונה, התפתח המושג 'נתיבים
סיבתיים' (causal and pathways) המתאר רצף של אירועים הקשורים זה לזה,
שתוצאתם פגיעה מוחית ושיתוק מוחי (Blair, Stanley and Alberman,
2000), ביניהם: גיל הריון נמוך, ציון אפגר נמוך, מין זכר, הריון מרובה
עוברים, זהום ויראלי תוך רחמי, אדמת, CMV, מחסור ביוד, חשיפה לכספית
בזמן ההיריון וליקויים בתפקוד בלוטת התריס אצל האם (Jacobsson and
Hagberg 2004, Koman, Paterson and Shilt, 2004).

תתי הסוגים של שיתוק מוחי מאופיינים קלינית על פי חלוקה טופוגרפיתGross MotorManual Ability Classification System-MACS
של הליקוי המוטורי (המיפלגיה ⁶, דיפלגיה ⁷,
טטרפלגיה ⁸) ועל פי איכות הפרעת התנועה ואזור הנזק
הנוירופתולוגי המשוער (ספסטיות-קורטקס ⁹,
דיסטוניה ¹⁰/דיסקינזיה ¹¹ - גרעינים
בזאליים ¹² ואטקסיה ¹³ - צרבלום ¹⁴) (
2004 ,Jacobsson and Hagberg). המצב התפקודי נמדד על פי חמש רמות
תפקוד מוטורי גס ויכולת ידנית בעזרת ה-
Function Classification System-GMFCS וה-
(Palisano et. al., 1997; Eliasson et.al., 2006).

לשיתוק מוחי השפעות ניכרות על התפקוד ואיכות החיים של הלוקים בו.Beckung and Hagberg, 2002;
ההתפתחות הכוללת של ילד עם שיתוק מוחי בניידות ובהיבטים אחרים של
התפתחות ולמידה, מושפעת ממחסור בהתנסויות. איחור או חריגה בתפקוד
מוטורי משפיע על התפתחות יכולתו של הילד לחשוף וללמוד באופן אקטיבי את
המרחב, את העצמאות ואת ההשלכות החברתיות של תנועה ומגע. בנוסף, יתקשו
הילדים עם שיתוק מוחי בתפקודים שאינם קשורים לתנועה אלא למערכת העצבים
המרכזית, ביניהם אפילפסיה ¹⁵, הידרוצפלוס ¹⁶,
ליקויי ראיה ושמיעה, ליקויים בשפה ודיבור, ליקווים בתפיסה, ליקויי
למידה ופיגור שכלי (
Kennes et al., 2002 Koman et al., 2004), בעיות אלה משפיעות
על השתתפותם בתפקודים היום יומיים בסביבות החיים השונות, ועלולות
לגרום למצוקה וקושי לילדים עצמם, להוריהם ולמטפליהם. בנוסף, לילדים עם
מגבלות תפקודית כרוניות, יש קושי רב יותר בהיבטים החברתיים
וההתנהגותיים בחייהם, בהשוואה לילדים רגילים, והם נמצאים בסיכון גבוה
להדחות על ידי בני גילם ולהיות מבודדים חברתית (Yude and Goodman,
1999).

שיתוק מוחי הנה לקות נוירו-התפתחותית מוכרת, המתחילה בילדות
המוקדמת וממשיכה לאורך מעגל החיים. בשנת 1861, תאר לראשונה ווילאם
ג'יימס ליטל, אורטופד מנתח, את מה שהגדיר "ריגידיות ספסטית" (spastic
rigidity) וקשר אותה לפגות ולסבוכים בלידה. לימים נקראה הלקות על שמו:
"מחלת ליטל" (Little disease). בסוף המאה ה-19, תרמו זיגמונד פרויד,
אבי הפסיכואנליזה וסר וווליאם אולסר, תרומה חשובה בהסבר הגורמים הטרום
לידתיים ושלאחר הלידה, שעשוי להיות להם קשר סיבתי עם שיתוק מוחי. את
המונח "שיתוק מוחי", טבע סר וויליאם אולסר בשנת 1888.

שיתוק מוחי הוא 'מונח נוחות', המספק דרך קצרה לתקשורת אודות קבוצה(American Academy Of Cerebral Palsy and(Mac, Keith and Polani, 1958 Bax, 1994,
של אנשים החולקים ליקויים, דרישות רפואיות, צרכים טיפוליים ואתגרים
משותפים (2004 et al., Shevell), זהו מונח תיאורי, המבוסס על תצפיות
קליניות ולא דיאגנוזה המספק מידע אודות גורמים אטיולוגיים, פתולוגיה
או פרוגנוזה. הניסיונות להגיע לתיאור אחיד של הלקות ולהגדירה היה מאז
ומתמיד אתגר לא פשוט. עדות לכך הם הניסיונות, החל משנות ה-50 של המאה
העשרים, של האבות המייסדים של האקדמיה האמריקאית לשיתוק מוחי ורפואה
התפתחותית (
Developmental Medicine וחברי "מועדון ליטל" (Little club)
הבריטים
Mutch et al., 1992) להגדיר את המונח, המשקפים את ההבנות
החדשות והידע שהתפתח בתחומי הרפואה לאורך השנים. ההגדרה הרווחת ביותר
עד לאחרונה הייתה זו של Mutch וחבריו (1992), על פיה שיתוק מוחי הנו
"מונח על, המתייחס לקבוצת ליקויים מוטוריים, לא
פרוגרסיביים ¹⁷, אולם משתנים, המשניים לפגיעות או
לאנומליות ¹⁸ במוח, שהתרחשו בשלבים המוקדמים של ההתפתחות".
למרות שהגדרה זו מדגישה את הלקות המוטורית כמרכיב בסיסי, מגבלות
נוירולוגיות נוספות, נלוות לעתים קרובות לשיתוק מוחי, הן כוללות אחור
התפתחותי ניכר בתחומים נוספים כגון התחום הקוגניטיבי, ליקויים חושיים
(ראייתיים ו/או שמיעתיים), הפרעות למידה (ליקויי למידה, ADHD)
ואפילפסיה, מגבלות נלוות אלה ולא המגבלה המוטורית, הן לעתים האתגר
האמיתי איתו צריכים להתמודד הילד ומשפחתו (2004 Shevell et
al.,l).

בשנת 2004, התכנסה קבוצת מומחים להגדיר ולסווג שיתוק מוחי, על רקע
התחושה שההגדרות הקיימות אינן מספקות יותר. הידע הנוירוביולוגי החדש
אודות התפתחות הפגיעה המוחית, המידע שהאפידמיולוגיה והדמיית המוח
המודרנית מספקים, הזמינות של כלי מדידה מדויקים יותר אודות יכולות
הבצוע של אוכלוסייה זו והעלייה במחקרי הערכת יעילות הטיפול, הדגישו את
הצורך בהגדרה חדשה המתמקדת בהיבט רחב יותר של הלקות ושל המגבלה
בפעילות (Rosenbaum et al., 2005). הקבוצה ניסחה את ההגדרה הבאה:

שיתוק מוחי מתאר קבוצת ליקויים
בהתפתחות התנועה והיציבה, הגורמים למגבלות
בפעילות, כתוצאה מהפרעה לא פרוגרסיבית שהתרחשה במוח הילוד או
התינוק.
לליקויים המוטוריים בשיתוק מוחי, נלווים לעתים קרובות הפרעות
חושיות,
קוגניטיביות, תקשורתיות, תפיסתיות, ו/או התנהגותיות, ו/או התקפים
אפילפטים
(Bax et al., 2005).

על מנת להדגיש את הרעיון, שהגישה הכוללת לשיתוק מוחי צריכה להיות
רב ממדית ושהטיפול בנפגעי שיתוק מוחי דורש לרוב מערך רב מקצועי, זוהו
בהגדרה המחודשת הליקויים הנלווים לביטויים המוטוריים של הפגיעה. תוספת
זו, משקפת את התפיסה, לפיה שיתוק מוחי הינו אחד מתוך קבוצה של ליקויים
נוירו-התפתחותיים הכוללת מספר תפקודים התפתחותיים, שביטויים משתנה
מאדם לאדם או בתקופות שונות של חייו. כך למשל הביטויים המוטוריים,
האינטלקטואלים, האפילפסיה, קשיי הקשב והריכוז וליקויים אחרים, עלולים
לבלוט או להיות בעיתיים יותר בשלבים שונים של חיי האדם עם שיתוק
מוחי.

בשנת 1998, הקימו ארבעה עשר מרכזים, בשמונה מדינות אירופאיות, אתSurveillance of Cerebral Palsy in Europe
ה-
(SCPE,2000; SCPE, 2002).

השכיחות ¹⁹ של שיתוק מוחי בקרב ילדים שנולדו במשקל לידה
נמוך גבוהה מזו של אלו שנולדו במשקל לידה תקין. במהלך 30 שנים, משנות
ה-60 ועד שנות ה-90, עלתה ההיארעות ²⁰ של ילדים במשקל לידה
נמוך מכ- 30% ל- 75% לכל 1000 ילודים ששרדו מתחת למשקל של 1500 ג'.
השכיחות של תינוקות במשקל לידה נמוך מתוך כלל הילדים עם שיתוק מוחי,
עולה עם השנים ועומד כיום על כ- 50% (2006 ,.Odding et al). חשוב
לציין כן למרות שפגות היא גורם סיכון עיקרי לשיתוק מוחי, רוב הילדים
עם לקות זו נולדו במועד. פרדוקס זה ניתן להסביר בכך שנולדים פי 7-10
תינוקות במועד לעומת פגים.

למרות הירידה המשמעותית בשיעור האספיקציה ²¹ בזמן לידה,
לא נצפתה ירידה בשכיחות ובהיארעות של שיתוק מוחי בקרב תינוקות שנולדו
במועד. בעוד שניכרת ירידה בשכיחות שיתוק מוחי בקרב פגים, השיעור הקבוע
בקרב תינוקות שנולדו במועד, ההישרדות הגוברת של ילודים שנולדו טרם
זמנם והשיפור והארכת תוחלת החיים של אוכלוסייה עם שיתוק מוחי בכלל,
הגבירו את השכיחות של מצב זה. אם לא די בכך, הרי שלא רק שיש עדות
לעליה בשכיחות, ניכרת גם עלייה בחומרת הלקות (Murphy and Such-Neibar,
2003; Keogh and Badawi, 2006). בנוסף, נמצאה עדות ברורה לקשר בין
המעמד הסוציו-אקונומי לבין שיתוק מוחי ובין משקל לידה לבין מעמד
סוציו-אקונומי. שיעור גבוה יותר של לידות שיתוק מוחי בקרב המעמד הנמוך
הוא בקרב מי שנולד במשקל לידה נמוך או נמוך מאד.

הבנתנו אודות האטיולוגיה של שיתוק מוחי נותרה דלה. ברב המקרים,
הסיבה לשיתוק מוחי נותרת נעלמה אולם נצפו מספר גורמי סיכון הקשורים
לשיתוק מוחי כגון: גיל הריון נמוך, ציון אפגר נמוך, מין זכר, הריון
מרובה עוברים, זיהומים ויראליים תוך רחמיים (כמו אדמת,
טוקסופלסמוזיס ²², הרפס ו- ²³CMV), מחסור ביוד,
חשיפה לכספית במהלך ההיריון וליקוי בבלוטת התריס של האם. לאחרונה אנו
עדים לשינוי רדיקאלי בחשיבה אודות האטיולוגיה של שיתוק מוחי. זו
השתנתה מתיאוריות פשטניות אודות גורמים יחידים כגון אספיקציה,
לתיאורית ה"נתיבים הסיבתייים" - רצף של אירועים, התלויים זה בזה,
שתוצאתם פגיעה מוחית ושיתוק מוחי. רב המחקרים הבודקים את הסיבות
לשיתוק מוחי מסקנתם כי יש נתיבים רבים שאת רובם עדיין לא ניתן לזהות.
כל אחד מהם תורם במידה קטנה ורבים הם רב-סיבתיים (Jacobsson and
Hagberg, 2004; Keogh and Badawi, 2006; Odding et al., 2006; Stanley
et al., 2000).

את גורמי הסיכון ניתן לסווג לטרום לידתיים (prenatal), סב-לידתיים
(perinatal) ושלאחר הלידה (postnatal). בין הגורמים הטרום לידתיים,
זיהום תוך רחמי (Chorioamnionitis) הוא הידוע ביותר בפתוגנזה של שיתוק
מוחי בקרב ילודים במשקל לידה נמוך. זיהומים ויראליים בהריון, הכוללים
זיהומים קונגניטאליים ²⁵ נפוצים (TORCH: toxoplasposis,
rubella, cytomegalovirus, herps simplex) הם גורמים ידועים ללקויות
נוירו-התפתחותיות. במדינות מתועשות שיעור המקרים של שיתוק מוחי המיוחס
ל- TORCH הוא 5%. 'היפותיזת הדלקת' הנה היפותיזה טרום לידתית, על פיה
זהום אצל האם עלול לגרום לעלייה ברמות הציטוקינים ²⁶ בדמו
ובמוחו של העובר, שעלול בתורו לגרום לנזק במערכת העצבים המרכזית
וכתוצאה מכך לשיתוק מוחי. העלייה בציטוקינים, על פי היפותזה זו, תורמת
ללידה טרם המועד ולנזק בחומר הלבן שסביב חדרי המוח של העובר (
²⁷Periventricular leukomalacia - PVL). זהום סב לידתי
וגורמי סיכון נוספים כגון מוות של תאום, הפרדות שלייה
ואיסכמיה ²⁸ מוחית נחשבים כ'טריגר' ²⁹ להפרשת
ציטוקינים שתוצאתו נזק למוח המתפתח (אצל 2004 Jacobsson and Hagberg,
).

גורמים סב-לידתיים המדווחים כקשורים לשיתוק מוחי הם: פרכוסים של
הילוד, אספיקציה בלידה, לידה באמצעות מכשירים, צהבת ילודים, שטף דם
טרום לידתי וזיהומים אצל הילוד.

גיל היריון נמוך ( law age gestational) הנו גורם הסיכון החשוב
ביותר המיוחס לשיתוק מוחי. כתוצאה מעלייה בהישרדותם של תינוקות שנולדו
בשבועות מוקדמים של ההיריון בשל השתכללותו של הטיפול הנמרץ בפגים,
עלתה השכיחות של שיתוק מוחי בקרב פגים. כ- 30% מהפגים הם עם שיתוק
מוחי (אצל 2004 ,Jacobsson and Hagberg).

Periventricular leukomalacia (PVL) הוא אחד הליקויים הבסיסיים המיוחסים לשיתוק
מוחי בקרב פגים. הסיכון ל- PVL גבוה יותר בקרב ילודים הנולדים בגיל
היריון נמוך מאד ובמצב של זהום בשליית האם.

היריון מרובה עוברים הוא גורם סיכון נוסף לשיתוק מוחי. השכיחות של
שיתוק מוחי בקרב תאומים עולה פי 5 (במיוחד בקרב אלו שמשקלם 2500 גרם
או יותר) ובשלישיות פי 19 בהשוואה ללידה של ילוד יחיד. היריון רב
עוברים קשור ללידה טרם המועד, לבעיות גדילה תוך רחמיות, פגמים מולדים
ולסיבוכים תוך לידתיים. למרות ששיתוק מוחי יכול להיות מיוחס לכל אחד
מהאירועים הללו, הסיבה העיקרית כפי הנראה קשורה ללידה טרם המועד או
ללידה או למוות של תאום ברחם. המוות של אחד מתאומים ברחם עלול להשפיע
על ההתפתחות הנוירולוגית של זה שנשאר בחיים (אצל .Jacobsson and
Hagberg, 2004; Odding et al., 2006 ) הגורמים העיקריים לשיתוק מוחי
לאחר הלידה הם דלקת קרום המוח (meningitis) ופגיעות ראש.

הצורות השונות של שיתוק מוחי מוגדרות באופן מסורתי הן על פי חלוקהPalisano et al., 1997; Ellison) (MACS) Manual Ability
טופוגרפית של הגפיים המעורבות (דיפלגיה, המיפלגיה, טטרפלגיה) והן על
פי הטונוס ואיזור הפגיעה הנוירופתולוגי המשוער, כגון ספסטיות
(קורטקס), דיסטוניה/דיסקינזיה (גרעינים באזאלים) ואטקסיה (המח הקטן)
(Bax et al., 2005; Jacobsson and Hagberg, 2004). לאחרונה התווסף
סיווג נוסף, על פי המצב המוטורי התפקודי וזאת באמצעות סולמות תפקודיים
אוביקטיביים, לגבי תפקוד מוטורי גס, Gross Motor Functional
Classification System (GMFCS) ולגבי תפקוד ידיים, ה-
Classification System et al., 2006).

הסיווג עפ"י טופוגרפיה -
מונופלגיה (monoplegia) הנו לקות בה גפה אחת מעורבת.
המיפלגיה (hemiplegia) הנה לקות חד-צדדית של יד ורגל מאותו הצד;
דיפלגיה (diplegia) הנה לקות מוטורית של הרגליים בעיקר (עם מעורבות
מסוימת של הידיים בדר"כ); טריפלגיה (triplegia) הנה מעורבות של שלש
גפיים ; טטרפלגיה/קוו'דריפלגיה (tetraplegia) הנה מעורבות של כל ארבע
הגפיים ולמעשה של הגוף כולו.

(Murphy and Such-Neibar, הסיווג עפ"י איכות טונוס השרירים -
בנוסף להגדרת הסיווג על פי הגפיים המעורבות, נקבעת איכות
טונוס השרירים והתנועות הבלתי רצוניות. טונוס השרירים במנוחה יכול
להיות מתואר כנמוך, תקין או גבוה ונקבע על פי מידת ההתנגדות של הגפה.
ספסטיות (spasticity) היא הצורה הנפוצה ביותר של שיתוק מוחי (כ- 75%
מכלל המקרים). הצורה הספסטית מאופיינת בדפוסי תנועה ויציבה
אב-נורמאליים, טונוס מוגבר ורפלקסים פתולוגיים. אחוז נמוך של ילדים עם
שיתוק מוחי מראים מאפיינים אקסטרה-פירמידאלים כגון דיסקינזיה,
המאופיינת בדפוסי תנועהויציבה אב-נורמלים ותנועות בלתי רצוניות, בלתי
נשלטות וסטראוטיפיות; כוריאו-אטטוזיס (choreoathetotis) המאופיין
בהיפרקינזוה (hyperkinesias) שהיא פעילות מוגברת ותנועות מוגזמות,
דיסטוניה המאופינת בהיפוקימיה (hypokinesia), תנועות נוקשות ופעילות
מופחתת, היפרטוניה (hypertonia), טונוס מוגבר ואטקסיה (ataxia),
המאופיינת בדפוסי תנועה ויציבה אב-נורמאליים, עם קושי בקואורדינציה
וליקוי בקצב ודיוק התנועה
2003; Rosenbaum, 2003).

(Palisano, et al., 1997) (GMFCS) Gross Motor(Eliasson, et al., 2006) (MACS) הסיווג עפ"י מצב מוטורי תפקודי -
הסיווג עפ"י טופוגרפיה ואיכות טונוס השרירים אינו מספק מידע
אודות יכולותיו התפקודיות של הילד עם שיתוק מוחי בחיי היום-יום. ה-

functional Classification System הוא שיטת סווג בת חמש דרגות
של התפקוד המוטורי הרגיל של ילדים עם שיתוק מוחי, בגילאי 0-12,
המתבססת על יכולותיהם התפקודיות והצורך שלהם בטכנולוגיה מסייעת
ובאמצעי ניידות. ה-
Manual Ability Classification System הוא שיטת סיווג בת חמש
דרגות של היכולת הידנית של ילדים בעלי שיתוק מוחי בגילאי 4-18, כאשר
הם משתמשים בחפצים בפעילויות יום-וום.

שיתוק מוחי הוא תוצאה של נזק קבוע וסטטי הקורה בדרך כלל
בקורטקס ³⁰ המוחי המוטורי ומתרחש במהלך ההיריון, בזמן הלידה
ועד שנתיים אחריה. הליקוי המוטורי הנו תוצאה של חסרים נוירולוגים
שונים כתוצאה מפתולוגיה במערכת העצבים המרכזית כגון:
דימום, היפוקסיה ³¹ ואיסכמיה. הביטוי הקליני של הפגיעה
הנוירולוגית תלוי במידה ובסוג הנזק של מערכת העצבים המרכזית, מיקומה
של הפגיעה והיכולת של מערכת העצבים המרכזית להתאים עצמה או להתארגן
לאחר הפגיעה. דיפלגיה קשורה ל PVL בעוד שדיסטוניה מופיעה לאחר עלית
בילירובין (hyperbilirubinaemia) ופגיעה בגרעינים הבאזאלים. המיפלגיה
נפוצה בקרב תינוקות שנולדו במועד וקשורה לפגיעה בהמיספרה אחת ברב
המקרים, קוו'דריפלגיה מופיעה כתוצאה מפגיעה דיפוזית במערכת העצבים
המרכזית (אצל 2004 Koman et al.,).

בקרב רבים עם שיתוק מוחי, ליקויים נוספים משפיעים עליוכולתם לתפקד
בחיי היום-יום ולעתים יוצרים מגבלה חמורה בפעילות. אלו כוללים איחור
התפתחותי ניכר בתחומים אחרים, ליקוי קוגניטיבי (פיגור שכלי), ליקויים
סנסוריים (ראייתי ו/או שמיעתי), בעיות למידה (ליקויי למידה, (ADHD,
אפילפסיה ואחרים. ליקויים נוירולוגים אלו, עלולים להפוך לאתגר העיקרי
איתו צריכים להתמודד הילד ומשפחתו ולעתים אף יותר מאשר הלקות המוטורית
הבסיסית (Shevell and Bodensteiner, 2004; Bax, 2006).

ליקויים מוטוריים -
ליקוי מוטורי הכרחי לאבחנה של שיתוק מוחי. ליקויים מוטוריים
בשיתוק מוחי, במיוחד בסוגים הספסטיים, עלולים לגרום לליקויים נלווים
במערכת השלד והשרירים כמו פריקת ירך, קונטרקטורות ³²
וסקוליוזיס ³³ (בעיקר בקרב אלו עם טטרפלגיה). ילדים
ומתבגרים עם שיתוק מוחי הם בעלי כושר גופני נמוך יותר בהשוואה לבני
גילם ובנוסף יש להם ערכים נמוכים של כוח אנאאירובי וסיבולת שריר
בגפיים העליונות והתחתונות, לילדים עם דיפלגיה יש אחוז שומן גבוה יותר
והם היפואקטיבים בהשוואה לבני גילם. עייפות פיזית נפוצה יותר בקרב
מבוגרים עם שיתוק מוחי בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. כאב גופני,
התדרדרות בכישורים התפקודיים, מגבלות בתפקוד פיזי ורגשי ושביעות רצון
הם המנבאים הטובום ביותר לעייפות.

ליקויים קוגניטיביים -
לחלק ניכר מהאנשים עם שיתוק מוחי יש בעיה קוגניטיבית כלשהי.
השכיחות משתנה בהתאם לסוג השיתוק המוחי ועולה במיוחד כשיש אפילפסיה.
בקרב ילדים עם שיתוק מוחי הפגועים בצורה חמורה מאד, אחוז גבוה מאד
סובל גם מפיגור שכלי עמוק. קרוב ל- 40% מהילדים עם המיפלגיה הם בעלי
יכולות קוגניטיביות תקינות בעוד שילדים ומתבגרים עם טטרפלגיה, לרובם
לקות קוגניטיבית. בעיות התנהגות שכיחות פי חמש בקרב ילדים עם שיתוק
מוחי בהשוואה לילדים ללא בעיות בריאותוות ADHD אף הוא נפוץ בקרב
אוכלוסייה זו (אצל Odding et al.,2006).

אפילפסיה³⁴ -
בין 20%-40% מבין אלו שלהם שיתוק מוחי סובלים מאפילפסיה, כאשר השכיחות
משתנה בהתאם לסוג הלקות המוטורית. אפילפסיה נפוצה במיוחד בקרב ילדים
עם המיפלגיה וטטרפלגיה. השכיחות של אפילפסיה גבוהה במיוחד בקרב אלו
שפגיעתם חמורה ביותר.

ליקויים חושיים ותחושתיים -
כאב כרוני, כאבי גב, כאבים בכף הרגל ובעקב, בצוואר ובכתפיים,
הן תלונות נפוצות בעיקר בקרב מבוגרים עם שיתוק מוחי. ליקוי בדיבור
נפוץ אף הוא, כאשר דיסארטריה ( ³⁵dysarthria) היא הלקות
השכיחה ביותר. ליקויי ראייה קיימים בכ-60% מהילדים עם שיתוק מוחי.
במקרים רבים הרקע לבעיה מוחי (Cortical Visual Impairment), בעיקר
בקרב פגים ליקויים בשמיעה מופיעים אף הם, אולם בשכיחות נמוכה בהשוואה
לליקויים האחרים.

ליקויים אנדוקריניים -
לילדים עם שיתוק מוחי עלולות להיות בעיות במערכת העיכול
ובעיות אכילה. לכ- 60% מהילדים בעיות אכילה חמורות עוד בטרם נעשתה
האבחנה. ליותר ממחצית הילדים בעיות משקל, משקל יתר או משקל חסר ולכרבע
עיכוב בגדילה. צפיפות העצם של ילדים ומתבגרים עם שיתוק מוחי משתנה אך
נמוכה בהשוואה לנורמה.

ליקויים אורולוגים -
כרבע מהילדים והמתבגרים עם שיתוק מוחי סובלים מאי שליטה
ראשונית במתן שתן. טטרפלגיה ויכולת אינטלקטואלית נמוכה הם הקובעים
החשובים של מצב זה.
(אצל (Odding, 2006

אפשרות טיפול נוספת היא הטיפול הפרמקולוגי בעיקר להפחתת ספסטיות.
חלק מן התרופות נלקחות דרך הפה, חלקן מוזרקות לשריר ויש המודלפות
בעמוד השדרה. ה- baclofen intrathecal וה- botulinum toxin הן שתי
תרופות המתאימות גם לילדים.

ניתוחים להפחתת ספסטיות מקובלים אף הם וכוללים את ה- Slective
dorsal rhizotomy וניתוחים אורטופדים שתכליתם הארכת גידים, איזון
הכוחות במפרק, תיקון דפורמציות ³⁶ של העצם, הפחתת תת פריקה
במפרקים ושיקום דפורמציות בעמוד השדרה, כמו גם הפחתת ספסטיות בכף היד
ושיפור התפקוד (Koman et al., 2004).

שיתוק מוחי הנו לקות שאינה ניתנת לרפוי, המודל של ארגון הבריאות
העולמי לבריאות וחולי (ICF) מתמקד בתיפקוד ומהוה מסגרת התייחסות חשובה
שצריכה להנחות את החשיבה המודרנית אודות טיפול בילדים עם שיתוק מוחי,
מטרות הטיפול צריכות להיות שילוב של התערבויות להגברת התיפקוד
(התפתחותיות, פיזיות, רפואיות, ניתוחיות, כימיות), למניעה של ליקיים
משניים ומעל לכל, להגברת היכולות ההתפתחותית של הילד ( 2005
,Rosenbaum).

הערכים והמטרות של הורים הם מרכיב חשוב בתכנית הטיפולית. קביעת
המטרות צריכה להיות תהליך משותף להורים, לילדים (במידה שהם גדולים
דיים) ולנותני השירות. גישה זו, מעידים מחקרים, מובילה לתוצאות יעילות
יותר מטיפול פרארפואי בלבד.

מערך החידושים הביו-רפואיים והניתוחיים בטיפול בשיתוק מוחי מתרחב
כל העת, בעיקר בתחום הפחתת הספסטיות, השימוש ב- botulinum toxin להקלה
זמנית בספסטיות, selective dorsal rhizotomy להקלה מתמשכת יותר ו-
intrathecal baclofen, הן דוגמאות לכך. תכניות אימון להגברת כוח בקרב
אנשים עם שיתוק מוחי הוא כיוון חדש נוסף.

בו בזמן טיפולים חדשניים מתפתחים וטפולים משלימים ואלטרנטיביים
שיעילותם לא נבדקה מחקרית או מבוססת על אנקדוטות ועדויות אישיות בלבד.
טיפולים חדשים יוצרים תקוות גדולות שלצידן אכזבות לא מעטות. כך למשל
השימוש בחמצן בלחץ גבוה שלא הוכיח עצמו בבדיקה מחקרית, ושימוש בחלופות
חלל וגירוי חשמלי של שרירים שלא נבדקן (2005 .Rosenbaum,).

בתחום המחקר נדרש לפתח אסטרטגיות למניעת שיתוק מוחי כתוצאה מ- PVL
המתחיל ברחם ולפתח הבנה טובה יותר אודות הנתיביים הסיבתיים הרבים
שכולם מובילים לשיתוק מוחי (Jacobsson and Hagberg, 2004) התייחסות
חשובה נוספת צריכה להיות התמודדות עם הצרכים של אנשים צעירים עם שיתוק
מוחי, השירותים הקהילתיים הקיימים עבור מבוגרים עם שיתוק מוחי, שגדלו
בבית והיו יותר משולבים בהשוואה לילדים עם שיתוק מוחי בדורות קודמים.
האתגר העומד בפני נותני שירותים, מחנכים, מעסיקים, מעצבי מדיניות,
פוליטיקאים ואחרים הוא להתחיל ולתכנן בצורה מושכלת את שילובם המלא של
מבוגרים עם שיתוק מוחי בחיי הקהילה, מטרה התואמת את תפוסת ארגון
הבריאות העולמי המדגישה השתתפות. לעשות פחות מכך משמעו לדחוק לשוליים
צעירים עם שיתוק מוחי ולא לנצל את ההישגים ההתפתחותיים והתפקודיים
שהגיעו אליהם במהלך חייהם (2005, Rosenbaum).

שיתוק מוחי הינו הלקות הנוירו-התפתחותית ה"פיזית" הנפוצה ביותר
בילדות והשפעתה על התפתחות הילד/ה חמורה.

השכיחות של שיתוק מוחי הנה 2 מקרים לכל 1,000 לידות חי.

למרות שינויים מרחיקי לכת בילודים ובמיילדות במדינות המתועשות,
שהביאו לירידה משמעותית במוות סביב הלידה, לא נצפתה ירידה בשכיחות של
שיתוק מוחי.

לידה בגיל הריון מוקדם (low gestational age) הינה גורם הסיכון
המשמעותי ביותר וכמחצית מהילדים עם שיתוק מוחי נולדו פגים.

מעט מקרים (10%) של שיתוק מוחי מוסברים ע"י אספיקציה בזמן
הלידה.

זיהומים מולדים וסב-לידתיים - חיידקיים ונגיפיים - עשויים להיות
קשורים לשיתוק מוחי.

היפותזת הדלקת היא אחת ההיפותזת הפרה-נטליות החשובות ביותר, על
פיה זיהום אצל האם עלול לגרום לעליה ברמות הציטוקינים בדמו ובמוחו של
העובר, שתוצאתה עלולה להיות פגיעה במערכת העצבים המרכזית ושיתוק
מוחי.

ליקויים נלווים כוללים אפילפסיה, קשיי למידה, אתגרים התנהגותיים
וליקויים חושיים וחשיבותם גדולה לא פחות מהמוגבלות המוטורית.

התפתחויות מחקריות מגבירות את ההבנה שלנו אודות נתיבים סיבתיים,
אפשרויות למניעה ראשונית וערכן של אסטרטגיות התערבות.

שיתוק מוחי אינו ניתן לרפוי אולם דרכי התערבות שונים יכולים לשפר
יכולות תפקודיות, השתתפות ואיכות חיים.

הטיפול צריך להתייחס למשפחה כולה ולהינתן בהקשר של צרכי, ערכי
ויכולות המשפחה.

הגיעה העת להתמודד עם הצרכים של מבוגרים עם שיתוק מוחי, שרובם
אינם מועסקים והם ניצבים בפני מחסומים בולטים בקהילה.

1. טיפול נאונטלי (neonatal)- טיפול שלאחר הלידה

2. פרינטלי (perinatal) - התקופה שסביב הלידה

3. אטיולוגיה (ethiology) - הסיבה או הגורם למחלה

4. פתולוגיה (pathology) - חקר טבע המחלות והשינויים המבניים
והתפקודיים בעקבותיהן

5. פרוגנוזה (prognosis) - התחזית של מהלך המחלה ותוצאותיה
המשוערות

6. המיפלגיה (hemiplegia) - שיתוק צד גוף אחד

7. דיפלגיה (diplegia) - שיתוק בגפיים תחתונות בעיקר

8. טטרפלגיה (tetraplegia) - שיתוק בארבע גפיים

9. קורטקס (cortex) - קליפת המוח

10. דיסטוניה (dystonia) - ליקוי בתנועה המתבטא בכיווץ לא רצוני של
שרירים

11. דיסקנזיה (dyskinesia))- ליקוי ביכולת לבצע תנועה רצונית שביטוייה
פעילות שרירית לא רצונית

12. גרעינים בזאלים - (basal ganglia) גרעינים מוחיים הקשורים לוויסות
התנועה הרצונית

13. אטקסיה (ataxia) - ליקוי במוח הקטן המתבטא בקושי בשיווי משקל
וקואורדינציה לקויה

14. צרבלום (cerebellum) - המוח הקטן

15. אפילפסיה (epilepsy) - ליקוי במוח בו פעילות חשמלית בלתי תקינה
גורמת לפירכוסים

16. הידרוצפלוס (hydrocephalus) - מצב של הצטברות נוזל מוחי בחדרי
המוח

17. לא פרוגרסיבי (progressive חoח) - שאינו מחמיר עם הזמן

18. אנומליה (anomaly) - שינוי או סטייה שאינם קיימים אצל האדם
הבריא

19. שכיחות (prevalence) - אחוז האוכלוסייה שיש לה לקות מסוימת בזמן
נתון

20. היארעות (incidence) - מספר המקרים החדשים בקבוצה מסוימת בתקופת
זמן מסוימת

21. אספיקציה (asphyxia) - מצב של אספקת חמצן לקויה לאיבר מסוים

22. טוקסופלזמוזיס (toxoplasmosis) - זיהום הנגרם ע"י פראזיט שעלול
לפגוע במוח העובר

23. CMV - וירוס מקבוצת ההרפס העלול לגרום פגיעה חמורה למוח
העובר

24. כוראומניאוניטיס (choreoamnionitis) - זיהום חמור ברקמת
השילייה

25. קונגניטאלי (congenitlal) - מולד

26. ציטוקין (cytokine) - חלבון המיוצר ע"' תאי הדם הלבנים

27. PVL - נזק לחומר הלבן שסביב חדרי המוח

28. איסכמיה (ischemia) - חוסר זרימת דם מספקת לאיבר הגורמת למחסור
בחמצן

29. טריגר (trigger) - גירוי או גורם היוצרים תגובה

30. קורטקס (cortex) - קליפת המוח

31. היפוקסיה (hypoxia) - אספקת חמצן ירודה לאיבר

32. קונטרקטורות (contrauctures) - קיצור קבוע של שרירים או גידים
סביב מפרק המגביל את טווח התנועה

33. סקוליוזיס (scoliosis) - עקמת של עמוד השדרה

34. אפילפסיה (epilepsia) - הפרעה חשמלית במוח שעלולה לגרום
לפיירכוסים

35. דיזארטריה (dysarthria) - ליקוי בדיבור כתוצאה מחולשת שרירים
המסייעים בהפקת דיבור

36. דפורמציה (deformity) - עיוות

Blair, E., and Stanley, F. J. (1997). Issues in the
classification and epidemiology of cerebral palsy. Mental
Retardation and Developmental Disabilities Research
Reviews, 3(2), 184-193

Eliasson, A. C., Krumlinde-sundholm, L., Rosblad,
B., Arner, M., Ohrvall, A m., and Rosenbaum, P. (2006). The manual
ability classification system (MACS) for children with cerebral
palsy: scale development and evidence of validity and reliability.
Developmental Medicine and Child Neurology, 48,
549-554.

Kennes, J., Rosenbaum, P., Hanna, S. E, Walter, S.,
Russel, D., Raina, P., Bartlett, D., and Galuppi, B. (2002). Health
status of school aged children with cerebral palsy: information
from a population-based sample. Dvelopmental Medicine and
Child Neurology, 44, 240-247

MacKeith, RC., and Polani, PE. (1958). Cerebral
palsy, Lancet, 1, 61

Palisano, R., Rosenbaum, P., Walter, S., Russel,
D., Wood, E., and Galuppi, B. (1997). Development and reliability
of a system to classify gross motor function in children with
cerebral palsy. Developmental Medicine and Child
Neurology, 39, 214-223

Shevell, M. I., Majnemer, A., and Morin, I. (2003).
Etiologic yield of cerebral palsy: a contemporary case series.
Pediatric Neurology, 28(5), 352-359

# data[].attributes.attachment_link.title
שיתוק מוחי : Cerebral Palsy מחברת: ד"ר רוני שנקר

# data[].attributes.attachment_link.description
שיתוק מוחי הוא הלקות הפיזית הנפוצה ביותר בילדות, הפוגעת בכ- 2 מתוך 1000 לידות חי. למרות התקדמות מרחיקת לכת בטיפול הנאונטלי 1 והמיילדותי במדינות המפותחות, והפחתת התמותה הפרינטלית 2, לא נצפתה ירידה בשכיחות של שיתוק מוחי עם השנים מאז אובחן לראשונה בשנת 1861 (2004, Jacobsson and Hagberg).

# data[].attributes.headline
אפיונים תנועתיים

# data[].attributes.subject
אפיונים תנועתיים

# data[].attributes.body
שיתוק מוחין גורם לפגיעה במסרים העוברים בין המוח לשרירים וכן המסרים שנפגעים תלויים במיקום הפגיעה במוח - בצד השני של הגוף ממיקום ההמיספרה הפגועה.
בהמיפלגיה קיים טונוס שרירים מוגבר, דפוסי תנועה ויציבה שונים מהנורמה, קושי בקואורדינציה, בקצב ובדיוק התנועה.

קשיים אלו באים לידי ביטוי בקושי בבקרת התנועה, קושי בשמירה על שיווי משקל והליכה. ישנה חולשת גפיים וקושי בביצוע מטלות מוטוריקה גסה ועדינה בצד הגוף בו מתבטא הליקוי.

# data[].attributes.headline
גורמים ללקות:

# data[].attributes.subject
גורמים ללקות:

# data[].attributes.body
גורמים שעלולים לקרות במהלך ההיריון:

*מאפיינים גנטיים

*מחלות של האם – זיהומיות, הפרעות מטבוליות, אדמת, דלקת קרום המוח

*שינויים מבניים הפוגמים בהתפתחות המוח

*בעיות באספקת הדם למוח (דימום, הפרדות שליה)

*גורמי סיכון- הריון של  יותר מעובר אחד

גורמים שעלולים לקרות במהלך הלידה:

*לידה מוקדמת

*מצוקה לעובר בגלל לחץ על חבל הטבור, הפרדות שלייה, ראש גדול, לידת עכוז

*דימום תוך מוחי

*מחסור באספקת חמצן למוח הילוד

גורמים בתקופה שאחרי הלידה – גיל לידה עד 3

*סיבוכי פגות

*חבלה בראשו של התינוק

*טביעה

*מחלה או זיהום הפוגע במוח הילד

*פגיעה מוחית וחוסר הגעת חמצן למוח

# data[].attributes.headline
מיקום הפגיעה

# data[].attributes.subject
מיקום הפגיעה

# data[].attributes.body
בהמיפלגיה ספסטית מיקום הפגיעה הוא בקורטקס (קליפת המוח) והוא אחראי על התנועות הרצוניות, כאשר הפגיעה תהיה בהמיספריה הנגדית לצד בו הלקות באה לידי ביטוי.

# data[].attributes.headline
המיפלגיה ספסטית

# data[].attributes.subject
המיפלגיה ספסטית

# data[].attributes.body
הלקות בה נתרכז בעבודה זה היא המיפלגיה ספסטית – בלקות זה הפגיעה תהיה בצד אחד של הגוף ועיקר הפגיעה תהיה ברגל, ביד ובגב.

# data[].attributes.headline
סוגי שיתוק מוחין

# data[].attributes.subject
סוגי שיתוק מוחין

# data[].attributes.body
יש מספר סוגים של שיתוק מוחין כאשר הסוג יקבע על פי מקום הפגיעה במוח, רמת הטונוס ועל פי אזור הפגיעה המשוער. הסוג הנפוץ ביותר של שיתוק מוחין הוא מסוג SPASTIC בו הפגיעה מתרחשת באזור הקורטקס (קליפת המוח) ומאופיין בטונוס שרירים גבוה.

קיימים שלושה סוגים של שיתוק מוחין מסוג SPASTIC:
1. המיפלגיה ספסטית – משפיעה בדרך כלל על צד אחד של הגוף.
2. דיפלגיה ספסטית – גורמת לנוקשות בעיקר בשרירי הרגליים. גם הידיים מושפעות ממצב זה אך פחות

3. קוואדריפלגיה ספסטית – הסוג החמור ביותר של שיתוק מוחין, גורמת לנוקשות בארבעת הגפיים כתוצאה של נזק נרחב במוח.

# data[].attributes.headline
מהו שיתוק מוחין?

# data[].attributes.subject
מהו שיתוק מוחין?

# data[].attributes.body
שיתוק מוחין (Cerebral Palsy או CP ) הוא שם כולל למגוון לקויות נוירולוגיות התפתחותיות, בהן קיימת פגיעה מוחית בשלבים המוקדמים של התפתחות המוח כאשר הוא אינו בשל. שיתוק מוחין מוגדר כפגיעה מוחית שאינה מתקדמת, אולם תוצאותיו משתנות עם גדילת הילד.