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EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL SECTOR SALUD 

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EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL SECTOR SALUD 

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La historia clínica es la exploración metódica que se practica a todo paciente y de la cual debe dejarse constancia escrita; por lo tanto es el documento que nos ilustra al hombre enfermo desde que inicia su primer contacto con el médico, continuando por examen clínico detallado y sometido a exámenes especiales; llegándose finalmente a un diagnóstico, el cual nos conducirá a instalar un tratamiento apropiado. En otras palabras, podríamos decir que es la narración escrita, clara, precisa, detallada, ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores (antecedentes personales y familiares), como actuales; relativos a un enfermo, y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad.

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RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN TERMINOLOGÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

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RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN TERMINOLOGÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

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La información que se recoge en la HC es de carácter terminológico, desde la anamnesis hasta los diagnósticos del paciente, y es necesario estructurarla previamente a su procesado de modo que quede codificada en el momento de ser introducida en el ordenador.

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HERRAMIENTAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN TERMINOLOGÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

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HERRAMIENTAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN TERMINOLOGÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

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El personal sanitario utiliza un vocabulario particular, que se conoce como terminología médica, para facilitar la comunicación con otros profesionales sanitarios. Aunque el lenguaje médico busca objetividad y precisión, participa también de ciertas ambigüedades del lenguaje natural. Las nomenclaturas son un intento de evitar las dificultades que plantean las imprecisiones del lenguaje médico. En la práctica clínica, los criterios de clasificación que interesan son los que permiten definir un pronóstico y el tipo de tratamiento que se debe aplicar

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DOCUMENTOS QUE FORMANLA HISTORIA CLÍNICA

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DOCUMENTOS QUE FORMANLA HISTORIA CLÍNICA

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La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).

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Hojas de Curso Clínico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora. Hojas de datos de enfermería La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestar.
Hojas de seguimiento de enfermería.
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.  FARMACIA HOSPITALARIA
Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano
Hoja pre-operatoria o de consulta pre-anestésia
Hoja operatoria
Hoja de anestesia
En la hoja pre-operatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención.
En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia, respectivamente.
Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y hora.

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•Una historia clínica es un repositorio de información de un paciente.

•Es la historia clínica cuyo registro unificado y personal, multimedia se encuentra contenido en una base de datos electrónica registrada mediante programas de computación y refrendada por la firma digital del profesional tratante.

•Esta información es generada por profesionales de la salud como resultado directo de la interacción con el paciente o con individuos que tienen conocimiento personal del paciente.

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EFECTO DE LA IMPLANTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA EN LOS INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

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EFECTO DE LA IMPLANTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA EN LOS INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

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La evolución de la medicina durante las tres décadas pasadas se ha caracterizado por una paradoja: la información médica necesaria para tomar una decisión médica está aumentando, pero la organización y la accesibilidad de los datos de salud son aún escasos, lo que puede dar lugar a decisiones inapropiadas y errores médicos. Para aumentar la accesibilidad a la información médica se está promoviendo el uso de herramientas informáticas. Los CPR se utilizaron al principio con fines administrativos y en la actualidad se están desarrollando con el objetivo de archivar y sintetizar la información médicas