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# de identificación:  1720533817
Nombre: Andrés Moreira
Género: masculino
Fecha de nacimiento: 10/02/1996
Edad: 25
Tipo de sangre: O+
Lugar de nacimiento: Manabi
Lugar de residencia: Quito
Estado civil: Soltero
Religión: Ateo
Etnia: Mestizo
Escolaridad: Bachillerato
Profesión: Estudiante

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Pensamientos suicidas recurrentes. no tiene ánimo para nada, no puede concentrarse en nada desde hace más de tres años que se siente de esta manera

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Ingresa solo, no presenta comportamiento compulsivo.

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El paciente remite que no conoce los antecedentes familiares porque fue adoptado al nacer

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Prenatales

Embarazo no deseado

No hubo cuidado prenatal

Tercer hijo

Perinatales

Lactancia por nodriza.

Otitis media aguda e infección del cordón umbilical.

BCG.

Niñez

Preescolar- escolar: no estuvo en preescolar, fue admitido directamente a escolar.

Crecimiento: en una casa en el valle, con sus papás y su hermana.

Con quién vivió: ambos padres y hermana

Separación: remite que el proceso de separación fue muy difícil y que le llevó al rededor de un mes

Rendimiento escolar: sobresaliente pero hace referencia a que es una persona vaga

Conducta y relaciones escolares: siempre tuvo pocos amigos porque no confía en la gente y siente que no puede ser él mismo, dice que la gente le da miedo.

Adolescencia

Actitud a cambios: no fue de mayor relevancia para el paciente

Sexualidad: inicio a los 17 años. relaciones sexuales seguras

Tiempo libre: se dedicaba a actividades de ocio, no le dedicaba tiempo a lo académico

Hábitos: Tabaco y alcohol desde los trece años

Toda la adolescencia hizo actividades deportivas

Escolaridad: declive académico, no tenía interés alguno en el ámbito académico

Adultez

Estabilidad: se retiró de la carrera porque se sentía frustrado, desesperanza, no le encontraba sentido a nada, indiferencia, anhedonia

Logros/ metas: no siente que tiene ningún logro o meta

Hábitos: alcohol, tabaco

Cuidados
Desarrollo psicomotor

Lactancia hasta el año

Esfínteres a los dos años

Gateo a los 6 meses

Trastornos de conducta y aprendizaje: el paciente refiere que no podía concentrarse y que no podía atender a las clases

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Clínicos

No refiere

Quirúrgicos

No refiere

Traumatológicos

esguince de rodilla

Consumo de sustancias

Alcohol  (social)

Tabaco

Deficiencia mental

No refiere

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7. Hábitos y antecedentes socio económicos y dinámica familiar

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7. Hábitos y antecedentes socio económicos y dinámica familiar

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Sexuales: no tiene relaciones sexuales desde hace dos años
Perniciosos: no refiere
Sustancias: fuma tabaco (uno al día)
Estatus económico: depende de sus padres
Integrantes: Mamá, hermana y él
Cambios en la estructura: Divorcio de sus padres
Dinámica y roles: el paciente refiere que desde que su padre se fue de la casa ha asumido más responsabilidades en su casa

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Psicoterapéuticos

varias veces, pero no sintió una resolución del caso

Farmacológicos

No refiere

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problemas para conciliar el sueño y despertar temprano

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refiere que hay momentos en los que no se llena por más de que coma y que hay otros días en los que no come nada

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No refiere

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Exámenes de sangre para evaluar la función tiroidea

Biometría hemática para descartar infecciones o cuadros de anemia por las alteraciones en la alimentación del paciente.

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13: Antecedentes de la enfermedad ACTUAL 

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13: Antecedentes de la enfermedad ACTUAL 

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desde el colegio empezó a sentir desánimo pero en la universidad siente que el dolor se hizo racional. El desencadenante de este cuadro que refiere el paciente es la Universidad (sociología). .

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Los síntomas del paciente comenzaron desde que inició la universidad a los 19 años

No ha tenido ningún dolor físico asociado

El paciente tiene alteraciones del sueño (dificultad para conciliar el sueño y despertar temprano)

Su patrón alimenticio va los extremos, o no come nada en todo el día o tiene días come en exceso

Se siente fatigado y con muy poca energía

No recibe medicamentos para ninguna enfermedad

Desde que los síntomas iniciaron el cuadro ha empeorado

se siente triste la mayor parte del tiempo y todos los días, dificultad para dormir y despertar temprano, sensación de inutilidad, fatiga, desesperanza y falta de concentración

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el paciente tiene los síntomas antes descritos pero también refiere que siente que quiere superar este episodio

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El paciente tiene conciencia de que sus síntomas representan un problema

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El paciente debe ser valorado bajo los criterios de depresión mayor ya que puede tener riesgo de suicidio, hace referencia a que ha tenido ideaciones suicidas en el pasado

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18. Impresión diagnóstica, diagnóstico diferencial y plan 

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18. Impresión diagnóstica, diagnóstico diferencial y plan 

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Impresión diagnóstica: Distimia (cumple con los criterios de tener más de dos síntomas, por más de dos años y sin periodo asintomático mayor o igual a dos meses)

Diagnóstico diferencial

Desorden depresivo mayor

Hipotiroidismo/ hipiertiroidismo

Enfermedades virales (CMV/ EBV)

Uso de sustancias (sumamente importante cerciorarse de que el paciente no consuma estas sustancias)

Esteroides

Cocaína

Anfetaminas

Antidepresivos

Diagnóstico

Distimia

Terapéutico

Farmacológico

Antidepresivos

Tricíclicos

Inhibidores de la recaptación de la serotonina

inhibidores de la MAO

No Farmacológico

Psicoterapia

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Inicial

Vigilia: el paciente se encuentra despierto y alerta

Aspecto: el paciente se ve descuidado, su ropa se ve sucia y dice que no tiene ganas de bañarse ni arreglarse

Edad cronológica: corresponde a su aspecto

Tatuajes y cicatrices: dos tatuajes: uno en el brazo derecho y otro en el izquierdo. No cicatrices

Actitud: el paciente coopera y responde las preguntas sin problema

Presentación: al entrar al consultorio no hacía contacto visual, sin embargo no llegó con manifestaciones psiquiátricas ni alterado.

Marcha: sin alteraciones

Postura y movimiento: el paciente casi no se mueve durante la entrevista

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Autopsíquica: normal
Alopsíquica: normal

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De la situación y de la enfermedad: el paciente acude precisamente porque entiende que lo que le está pasando y lo que está sintiendo es un problema y que afecta su vida

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No tiene alteración de la conciencia al momento de la entrevista

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El paciente no tiene alteración de la atención, en cuanto a la sensopercepción se percibe hioprosexia, su memoria está conservada, el paciente muestra razonamiento y juicio al momento de la entrevista y está consciente de su problema. Asocia ideas aunque presenta un leve retraso en la asociación y tiene imaginación e inteligencia conservada. El paciente comprenda el concepto de afectividad y voluntad. su lenguaje está preservado y sin alteración y tiene actividad normal.

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La atención es espontánea

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Hipoprosexia

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De ningún tipo

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No presenta alteración de memoria
Está fija, conservada, puede evocar, reconoce y localiza hechos, tiene memoria anterógrada y retrógrada

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El paciente tiene ideas concretas y tiene ideaciones en base al capital ideativo. No tiene ideas fijas de importancia. No hay delirio

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El paciente relaciona las ideas con su representación. Hay continuidad temporal y espacial. Sin embargo puede evidenciar  un leve retardo en la asociación de ideas, las ideas del paciente son coherentes.

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El paciente presenta un leve retardo en el pensamiento.

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No presenta alteración del juicio

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Sin alteraciones

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No presenta ninguna alteración

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Lúcido

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El paciente presenta una alteración leve en la afectividad de tipo hipotimia

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Lecturio. (2019, 18 noviembre). Psychiatric History Taking. The Lecturio Online Medical Library. https://www.lecturio.com/magazine/psychiatric-history-taking/#:%7E:text=Psychiatric%20history%20involves%20the%20subject’s,and%20history%20of%20early%20development