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La tuberculosis vertebral O Mal de Pott es la localización más frecuente después de la tuberculosis pulmonar. La tuberculosis espinal es una enfermedad de las más antiguas que afectan a la humanidad, descrita desde el año 3000 A.C., por los egipcios, y por Hipócrates en el año 450 A.C.

Sir Percival Pott, en 1779, reconoció la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurológicos que eran del mismo origen etiológico, lo que se conoce como mal de Pott. La espina dorsal es el sitio más frecuente de infección por tuberculosis musculoesquelética, después de este sitio continúa la región toracolumbar, y después la cervical y lumbar.
La tuberculosis es una enfermedad común en países subdesarrollados y en los desarrollados es por la inmigración de individuos de países subdesarrollados a éstos, además de la alta incidencia del VIH humano. Aunque la tb espinal ocurre en menos de 1% de los pacientes con tb, es una enfermedad incapacitante y amenazadora de la condición de vida. El objetivo es lograr un diagnóstico de la enfermedad de manera oportuna a fin de administrar el tratamiento médico específico durante las primeras manifestaciones y así evitar complicaciones como fractura vertebral, compromiso neurológico, deformidad xifótica e inestabilidad vertebral que llevará al paciente a un tratamiento quirúrgico. La infección tuberculosa se establece en la esquina anterior de la vértebra debido a que sigue la vía del plexo venoso paravertebral o de bastón, emigra hacia el disco intervertebral y representa la mitad de los casos. Puede propagarse subligamentaria anterior o posterior y así afectar a varios cuerpos vertebrales. La lesión menos frecuente es la central, donde se destruye el cuerpo vertebral y puede sufrir fractura patológica por compresión.

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-Dolor: Cervical, dorsal,lumbar.
-Rigidez de columna: Contractura de musculatura para vertebral
-Dificultad para la deambulacion por dolor.
- Fiebre malestar general, perdida de peso, es indicador de TBC activa en otros órganos.

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GIBA DORSAL :
-Aparece en región torácica.
-Por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales
ABSCESO OSIFLUENTE:
Destrucción vertebral- necrosis: sin signos locales de inflamación

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Estadisticas

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Se describe el caso de una paciente de 47 años de edad, blanca, de procedencia rural, atendida en la Consulta de Medicina Interna del Policlínico "Esteban Caballero" del municipio de Tercer Frente de la provincia de Santiago de Cuba, quien refirió que hace aproximadamente 8 meses presentó dolor agudo de moderada intensidad en la región dorsolumbar con irradiación a miembros inferiores, exacerbado por los cambios de posición y movimientos, lo cual le dificultaba la marcha y no se aliviaba con analgésicos.

• Antecedentes patológicos personales: cuadro respiratorio catarral 10 meses antes, con tos seca, que se prolongó durante más de 15 días y finalmente desapareció.

• Examen físico

- Columna vertebral: se observó discreto aumento de la cifosis dorsal.
- A la palpación: dolor al movilizar las apófisis espinosas, así como a nivel de los músculos paravertebrales de la columna dorsal y lumbosacra. Maniobras de Neri I y II positivas.

• Exámenes complementarios

- Hemograma completo: hemoglobina: 11,5 g/L ,  Leucograma: leucocitos: 10,3 x10⁹/L; segmentados: 0,92 %; linfocitos: 0,08 %. , Eritrosedimentación: 90 mm/h ,Glucemia: 3,1 mmol/L  ,Proteínas totales: 59,7g/L ,Creatinina: 105 mmoL/L ,Colesterol: 4,9 mmol/L ,Triglicéridos: 1,9 mmol/L ,Transaminasa glutámico oxalacética (TGO): 3,4 UI , Transaminasa glutámico pirúvica (TGP): 8,7 UI  ,Conteo de plaquetas: 268x10⁹/L, - Tomografía axial computarizada (TAC) de columna lumbosacra
columna vertebral con ligeros cambios degenerativos, D9 y D10, ambos cuerpos vertebrales parcialmente destruidos con imagen radiopaca y engrosamiento del pilar lateral que impresionaba mal de Pott.

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Comentarios del caso clinico de Mal de pott

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Comentarios del caso clinico de Mal de pott

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1) La columna vertebral puede afectarse por el curso de la infecciones, tal es el caso de la espondilitis tuberculosa como consecuencia de focos pulmonares de reinfección.
2) El problema del diagnóstico diferencial de esta afección es difícil, debido a que se presenta con cuadros dolorosos muy variados, por ello es tan frecuente que la espondilitis póttica transcurra inadvertida bajo los más extraños diagnósticos
3)  Cuando se confirma la existencia de esta afección primero se debe encaminar al paciente. Ningún sostén externo ni corsé pueden sustituir al reposo en cama, cualquiera que sea la gravedad y la localización del foco de espondilitis.

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Es un paciente masculino de 14 años, residente en Medellín, quien fue llevado a la consulta clínica por dolor lumbar de tres meses de evolución, para lo cual recibió manejo con múltiples analgésicos con poca mejoría. El dolor empeoró progresivamente y comenzó a irradiarse al miembro inferior derecho y ocasionalmente a miembro inferior izquierdo. Como síntomas adicionales presentó fiebre de 38-39 ̊C ocasional y pérdida de peso, noasociado a tos u otros síntomas respiratorios. No reportaba antecedentes familiares de contacto con tuberculosis. Se le realizaron estudios ambulatorios con rayos

X de columna y tomografía axial computariza da de columna, las cuales reportaron cambios degenerativos en L4-L5y gran protrusión discal

central y derecha que comprimía la raíz de S1 (fi-guras 1 y 2).  Como
antecedentes importantes tuvo una leu-cemia linfoide aguda diagnosticada a los dos años de edad, para lo cual recibió tratamiento con quimioterapia y radioterapia con curación de la enfermedad a los dos años de tratamiento.

Estaba, además, en seguimiento con endocrino-logía por obesidad e hipotiroidismo. Al examen físico no se encontraron paresias, los

reflejos osteotendinosos eran normales y había dolor a la palpación de columna dorsal y lumbar. Los arcos de movimientos estaban levemente

limitados, con signos deltimbre y Lasegue posi-tivos, de manera bilateral. Había hipoestesia mal definida en el miembro inferior derecho y dismi-

nución de la fuerza aquiliana bilateral.  Al ingresar al servicio de hospitalización se le realizaron paraclínicos que reportaron hemoglo

bina: 13,1 g/dl, leucocitos: 12 000 cel/ml, neu-trófilos: 65 %, linfocitos: 27 %, plaquetas: 426 000, PCR: 2,1 mg/dl, VIH negativo. Por las características clínicas del paciente y los hallazgos en los estudios paraclínicos y radioló-

gicos se pensó en el diagnóstico de tuberculosis de la columna. Para su confirmación se realizó prueba de tuberculina, con lectura que se reportó de 24 mm (+) y una radiografía de tórax que mostró granulo-mas en campo pulmonar izquierdo (figura 3). Por el anterior resultado se ordenó tomografía

de alta resolución (TACAR) que reportó ade-nopatías perivasculares (4 mm) en mediastino, adenopatía parahiliar izquierda y subcarinal (4,1 mm), cinco imágenes radiodensas en el lóbulo inferior izquierdo (4,2 mm), lesiones de Gohn - complejo de Ranke, que sugieren una tubercu-losis pulmonar primaria (figura 4). También se le realizan dos baciloscopias, las cuales fueron

negativas.Se solicitó resonancia magnética de columna lumbo-sacra que reportó “masa epidural infla-matoria y alteración en el disco L4-L5, cuerpo

vertebral afectado en L5, desplazamiento posterior de raíz nerviosa derecha de L5, compatible  con proceso inflamatorio infeccioso” (figuras 5 y 6).   Con estos hallazgos el paciente fue llevado a cirugía de columna lumbar donde le realizan microdiscoidectomía y drenaje de colección. La tincion de Zielh Nielsen en el líquido obteni-do fue positiva para bacilos acido alcohol resis-

tentes. Se confirmó de esta forma la sospecha de tuberculosis (TB) de la columna o mal de Pott, para lo cual se inició tratamiento tetraconjungado (ri-

fampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol). Posteriormente, en el cultivo reportaron creci-miento de siete colonias de M. Tuberculosis con un antibiograma que muestra estreptomicina 4 ug/ml resistente, isoniazida 0,2 ug/ml sensi-ble, rifampicina 40 ug/ml sensible y etambutol 2 ug/ml sensible. El resultado de la biopsia del absceso epidural, tejido blando del disco
intervertebral mostró células inflamatorias tipo polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos. No se encontraron gérmenes ni malignidad, con Zielh Nielsen estándar y modificado negativo para BAAR (por inmuno-histoquimica), con diagnóstico histopatológico de inflamación aguda y crónica. El paciente evo-

lucionó satisfactoriamente, recibió tratamiento completo durante 12 meses sin presentar complicaciones y sin secuelas posteriores.

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Tratamiento médico :
Todos nuestros pacientes presentaron compromiso neurológico, así que se les administró el tratamiento médico, 71 horas antes de la cirugía y se complementaban sus estudios prequirúrgicos. El tratamiento de mantenimiento después de la cirugía se administró durante 12 meses en la siguiente forma:
1a. fase, duración 10 semanas:
Rifampicina 10 mg/kg/día
Isoniacida 6 mg/kg/día
Pirazinamida 30 mg/kg/día
2a. Fase, duración 14 semanas:
Rifampicina 10 mg/kg/día
Isoniacida 15 mg/kg/día.
3a. fase, duración 24 semanas:
Etambutol 30 mg/kg/día
Hain 10 mg/kg/día (sin rebasar 300 mg)

Tratamiento quirúrgico :
Las indicaciones para el manejo quirúrgico son para la presencia de déficit neurológico, colapso vertebral, deformidad xifótica que rebasa más de 5°, provocando compresión del saco dural, por tejido de granulación, hueso secuestrado y fragmentos discales y absceso epidura
* La laminectomía descrita por Maceewen en 1988
Esta técnica quirúrgica retira el arco posterior que en muchas ocasiones es lo único sano de la vértebra y el retirarlo ocasiona mayor inestabilidad, incrementando la xifosis y espondilolistesis. Esta técnica se aplicó en 10 pacientes con lesión del arco posterior a nivel L1 L2 y L4 L5 efectuando la laminectomía más limpieza del disco intervertebral, drenaje del absceso, estabilización de la columna con instrumentación transpedicular y colocación de injerto óseo a nivel de las apófisis transversas .
* Costotransversectomía descrita por Menard en 1900
Un desbridamiento radical anterior puede deteriorar ampliamente la estabilidad vertebral, así que a esta técnica se le agregó la colocación de un injerto intersomático después de la limpieza quirúrgica y la instrumentación posterior traspedicular más injerto a nivel de la apófisis transversa, esta técnica se utilizó en 12 pacientes. La descompresión antero lateral extrapleural y extraperitoneal descrita por Alex .
*Ander 1956
Con esta técnica se efectúa la limpieza del foco póttico, la colocación de injerto óseo intersomático y la colocación de placa intersomática, respetando al arco posterior (Fig. 3). Nivel tratado: vértebras torácicas y toracolumbares, técnica efectuada en 18 pacientes.

BIBLIOGRAFIA: Rev Hosp Jua Mex 2006; 73(3):96-100 De la Torre González D y cols. Mal de Pott. Diagnóstico y tratamiento del paciente

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De estos se estima que un 30% de casos devienen en mal de Pott

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La tasa de mortalidad de esta serie fue alta: cuatro de 14 pacientes, aunque una de las cuatro muertes no se relacionó directamente con la enfermedad. Esto se asocia con el hecho de que la provincia tiene una alta tasa de mortalidad (la segunda o tercera del país, según los indicadores que se usen),49,50 pero, en esta serie, los óbitos no se relacionan con los Departamentos de más alta mortalidad.⁴⁹ Como la TBC es una patología crónica, relacionada habitualmente con clases sociales de bajos recursos económicos y culturales,14,24,51,52 es imprescindible actuar en la prevención sanitaria, en el tratamiento del grupo familiar y, por supuesto, crear una mejora en las condiciones económicas de la población.51,52 El control de la transmisión de la TBC es la única vía eficaz para prevenir la forma vertebral. Para dicho control y su eventual eliminación, sobre todo en las comunidades de etnias originarias, se precisa fortalecer los sistemas de vigilancia, la información y el acceso a la salud, y que todos los sectores involucrados coordinen sus acciones en aras de acabar con la pobreza y la desigualdad.⁵²

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En conclusión la enfermedad de pott es una manifestación muy poco común, en donde predominan los síntomas locales en lugar de los sistemicos, sin embargo
es muy importante tenerla en cuenta en un paciente pediátrico , en quien puede presentarse a cualquier edad y con un curso mas rápido y progresivo que en los adultos. Para que su diagnostico se realice de manera precoz, se debe tener un alto indice de sospecha, realizar una busquefda de contacto epidemiologicos y de esta forma lograr un adecuada tratamiento y curación de la enfermad.
Es fundamental que en todas las personas que reciban tratamiento antituberculoso tengan una terapia supervisada para así logra el éxito terapéutico

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http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2006/ju063e.pdf
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192015001100011
http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v28n2/v28n2a10.pdf
https://www.mdsaude.com/es/2015/12/tuberculosis.html