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-Diagnóstico:
-Si Sangre arterial (gasometría): Índice PaFi o Kirbi (PaCO2/FiO2)
-Si no sangre arterial: índice SaFi (SpO2/FiO2)

-Tipos de IRA:
-Tipo I: Hipoxemia
-Tipo II: Hipercapnia y acidosis respiratoria

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8.2. EPOC descompensada y agonización asma

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8.2. EPOC descompensada y agonización asma

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8.3. Neumonía, broncoaspiración, EAP, Síndrome de inhalación de gases tóxicos y ahogamiento o casiahogamiento

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8.3. Neumonía, broncoaspiración, EAP, Síndrome de inhalación de gases tóxicos y ahogamiento o casiahogamiento

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Cuidados de Enfermería en el drenaje pleural

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Cuidados de Enfermería en el drenaje pleural

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https://www.youtube.com/watch?v=5jU842PiFW0

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Papel de la Enfermería: Evaluación continua y objetiva.

-ECG, FR, FC:
-Evitar prominencias óseas y músculos (disminuye los artefactos).
-5 Electrodos: Amarillo, verde, rojo, negro y blanco (4º espacio intercostal, si síndrome coronario en el lado isquémico).
-3 Electrodos: Amarillo, rojo y verde/negro.
-Si MP: poner la opción de MP para que aparezca la espícula de estimulación.

-PA no invasiva (PANI):
-Monitorización c/5-15 min al ingreso y tto con vasoactivos hasta estabilización.
-Ajustes de alarmas y tamaño.
-Marca de arteria sobre arteria humeral.
-Evitar brazo con FAV, mastectomías... si no se puede en miembro superiores ponerlo en inferiores sobre arteria tibial (PAS elevadas).
-Si sospecha de coartación aórtica: medición en ambos brazos, si más de 15 mmHg PAS de diferencia riesgo vascular y patología aórtica.

-Temperatura (35-37ºC):
-Axilar o inguinal.
-Si se quiere conocer tº central: rectal, timpánica, esofágica, vesical...
-Si hipoperfusión/vasoconstricción periférica mejor tº central invasiva.
-Si afectación a hipotálamo: hipertermia arreactiva a antitérmicos.

-Monitorización neurológica:
-PPC, Doppler, oximetría...
-Escala Glasgow

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6.1. Monitorización no invasiva. Saturación de Oxígeno y Capnografía

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6.1. Monitorización no invasiva. Saturación de Oxígeno y Capnografía

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-Saturación de Oxígeno:
-Valores normales en paciente sano mayores a 95% y paciente con EPOC mayores a 91%.
-La hemoglobina puede estar saturada por O2, metilhemoglobina o CO.
-Pulsioxímetro sirve para facilitar el manejo de FiO2, pero no permite estimar valores de PaO2.
-La medición puede ser variada por: mucha luz, movimientos, alteraciones de la hemoglobia, vasoactivos o contrastes, hipoperfusión periférica, anemia severa...

-Capnografía:
-Capnometría no es lo mismo que capnografía.
-Medición continua de CO2 exhalado, presión parcial de CO2 al final de la espiración (EtCo2): 35-45 mmHg

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6.1. Monitorización no invasiva. GC no invasivo

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6.1. Monitorización no invasiva. GC no invasivo

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Mide IC, GC, VS, RVP...
Nos ayuda a optimizar la reanimación con volúmenes, a parte de verse reflejado en PA, FC y orina.
Su precisión no se ve afectada por vasopresores.

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6.1. Monitorización no invasiva. Nivel de sedación

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6.1. Monitorización no invasiva. Nivel de sedación

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Las escalas más validadas para medir el nivel de sedación son: SAS y RASS.

También están los monitores NIS/PSI (sensores frontales) que miden la actividad cerebral y nivel de sedación (40-60).

Con estos instrumentos medimos la profundidad de sedación, reacción a estímulos, grado de agitación y disminuir la variabilidad del observador.

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La monitorización invasiva requiere un abordaje intravascular, es decir, una medición directa. Por lo que hay que seguir los pasos de Bacteriemia 0.

La PVC medirá la precarga del ventrículo derecho (retorno venoso), que dependerá de la volemia.
Se requiere para su medición una vía venosa central, que se medirá en su parte distal o en el catéter de Sawan-Ganz en su luz proximal.
Valores normales: 3-7 mmHg

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✅Como MEDIR LA PRESION VENOSA CENTRAL | TUTORIAL | ENFERMERIA

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6.2. Monitorización invasiva. Presión de la arteria pulmonar o PAP (Catéter Swan-Ganz) 

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6.2. Monitorización invasiva. Presión de la arteria pulmonar o PAP (Catéter Swan-Ganz) 

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Si el globo se encuentra lleno mediremos la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP).
Si el globo no está lleno mediremos la presión de la arteria pulmonar.
Se realiza mediante la técnica Sledinguer.

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La monitorización más precisa del GC es a través del catéter de Swan-Ganz, pero éste tiene muchas complicaciones, por lo que se prefiere una monitorización menos invasiva como:
-NICCO: Medición por gases inspiratorios
-PICCO: Medición por técnicas de termodilución
-VIGILEO: Análisis radial del contorno de la onda de pulso (PAS-PAD)

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6.2. Monitorización invasiva. Saturaciones venosas: central y bulbo yugular

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6.2. Monitorización invasiva. Saturaciones venosas: central y bulbo yugular

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-Saturación venosa central con catéter venosos central.

-Saturación venosa del bulbo yugular : mide el flujo sanguíneo cerebral y los requerimientos metabólicos del cerebro. Se necesita canalizar una vena yugular int. Se utiliza en pacientes con TCE e hipoxia cerebral.

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Siempre hay que seguir en la secuencia una lista de comprobación para mantener la seguridad clínica.

-Indicaciones de IOT: IRA, procedimientos anestésicos, PCR, hipoxia, hipercapnia, disminución del nivel de conciencia y obstrucción de la vía aérea.

-Preparación previa IOT:
-Preparación material. Comprobar pilas laringoscopio, comprobar neumotaponamiento.
-Preparación material de Vía aérea difícil.
-Monitorización.
-Retirar dentadura postiza.
-VVP + sedoanalgesia
-Pre-oxigenación
-Alinear (si no está contraindicado) eje oral-faringe-laringe (posición modificada de Jackson o de olfateo).
-Introducir guía/fiador en el TET.

*La ventilación con el balón autoinflable para IOT no debe de suspenderse más de 30 seg. Efectos secundarios de su uso: aumento de la presión gástrica (vómitos y regurgitación).

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Se da en urgencias no planificadas.

-Indicaciones: Pacientes sin ayuno (riesgo de regurgitación y broncoaspiración), inestabilidad, coma, embarazadas y obesidad.

-Se realiza inducción con sedoanalgesia y relajantes musculares para facilitar IOT.

*NO SE PREOXIGENA NI PREMEDICA: Pacientes agónicos, PCR o coma profundo.
*Los pacientes agitados se prefiere secuencia de intubación retardada con dosis previa de Ketamina.

1. Preparación (monitorización y preparación material+profesionales+fármacos)
2. Pre-oxigenación (2-3 min O2 100%)
3. Premedicación (disminuir los efectos secundarios de los sedantes y de la respuesta fisiológica a IOT): Lidocaína, fentanilo, adrenalina a dosis beta, atropina y midazolam.
4. Parálisis e inducción (sedantes con inicio rápido y duración corta: propofol, tiopental, etomidato, ketamina, midazolam y relajantes musculares de inicio rápido: rocuronio y succinilcolina).
5. Protección y posición (alinear cabeza, maniobra de BURP y Sellick).
6. Posicionamiento TET (anotar nº del nivel de la comisura labial)
7. Cuidados post-intubación

-Comprobación posición TET: RX tórax, expansión bilateral simétrica del tórax (auscultando o visual), capnografía y LUS.

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-Complicaciones IOT:
-Intubación esofágica.
-Intubación selectiva.
-Alteraciones hemodinámicas: hipotensión, bradicardia, arritmias, broncoespasmo.
-Barotrauma (aumento 40 cm H2O de la presión alveolar): embolia gaseosa, neumotórax, enfisema subcutáneo.
-Hiperinsuflación del globo.
-Traumatismos directos.
-Laringoespasmo (estimulación del nervio vago): cierre glótico, hipotensión y bradicardia.
-Las más temidas: regurgitación y broncoaspiración de contenido gástrico.

-Factores de riesgo:
-Edad avanzada
-Hipoxia
-Más de 1 intento
-Hipotensión
-Secreciones

-Contraindicaciones:
-Traumatismo cervical
-Vía aérea difícil: utilizar mascarilla laríngea o guía Frova
-Enfermedad infecto-contagiosa por aerosoles: utilizar mascarilla faríngea Fastrach.

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Evaluación de vía aérea difícil. Imagen cogida de ScienceDirect. https://doi.org/10.1016/j.redar.2019.11.011

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Se considera VAD: cuando un experto le resulta difícil, lleva más de 3 intentos o requiere más de 10 min.

-Predictores de dificultad:
-Apertura de boca
-Valoración movilidad cervical
-Test de la mordida del labio superior
-Test de Mallampti, Samsoon y Young (úvula)
-Distancia tiromentoniana o de Patil
-Distancia esternomentoniana
-Clasificación de Cormak-Lehane (glotis y epiglotis)

-Maniobras o accesorios de ayuda:
-Maniobra de BURP (cuando no se visualiza la glotis: movimiento de laringe)
-Sellick (oclusión de luz esofágica para disminuir reflujo gastroesofágico)
-Posición Buhe (cuando no sabemos si estómago vacío)
-Laringoscopio con punta flexible (McCoy) o mango corto
-Videolaringoscopio
-Fiadores semirrígidos maleables
-Fiadores largos tipo Bougie, guía Eschmann, guía Frova
-Broncoscopio

-Dispositivos supraglóticos. No garantizan el sellado/aislamiento de la vía aérea, pero sí la ventilación:
-Mascarilla laríngea
-Tubo esofágico-traqueal (Combitube)
-Mascarilla laríngea tipo Fastrach

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https://www.youtube.com/watch?v=Gur7EQMUZpY

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https://www.youtube.com/watch?v=1aiy-2WNfQY

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https://www.youtube.com/watch?v=eQ42vuv5R8g

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-Cricotiroidotomía (de forma urgente cuando no se puede IOT, más rápida y menos complicaciones).
-Traqueotomía (temporal, no indicada en urgencias)
-Traqueostomía (permanente y definitiva)

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https://www.youtube.com/watch?v=WTziJ7mHrwY

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HIGIENE Oral y CUIDADOS del TOT en VENTILACIÓN MECÁNICA