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Introdução ao conteúdo Transtorno Bipolar na Infância

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Transtorno Bipolar - Na ponta do Lápis | Holiste Psiquiatria

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Fonte: https://institutoneurosaber.com.br/bipolaridade-infantil-conheca-os-sinais-e-tratamentos/

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TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

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Ambulatório de Transtornos Afetivos do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Endereço para correspondência

Os conhecimentos sobre transtorno afetivo bipolar com início na infância e na adolescência têm avançado muito nos últimos 15 anos. Atualmente, os esforços estão dirigidos para investigar o quadro clínico, para o desenvolvimento de instrumentos que auxiliam diagnóstico precoce e investigações de melhores formas de tratamentos de crianças e adolescentes portadores do transtorno. O presente texto tem objetivo de apresentar as principais características clínicas do transtorno em crianças e adolescentes, assim como as denominações, as descrições de tipos clínicos e do padrão de ciclagem mais comum da doença em jovens. Discussões sobre comorbidades, diagnóstico diferencial e avanço em tratamento farmacológico também serão apresentados.

Descritores: Transtorno bipolar/diagnóstico; Transtorno bipolar/terapia; Criança; Adolescente

Até 15 anos atrás, ainda se discutia sobre a possibilidade de ocorrência ou não de transtornos afetivos bipolar (TAB) em crianças. Hoje, a ocorrência do transtorno já foi constatada e as atenções estão voltadas para a investigação das apresentações clínicas de TAB com início na infância e na adolescência (TAB-IA), desenvolvimento de instrumentos para auxiliar no diagnóstico precoce e investigações de melhores formas de tratamentos. ¹⁻⁵

O reconhecimento de sintomas depressivos ou de (hipo)mania em crianças costuma ser difícil, principalmente porque estas podem ter dificuldade em reconhecer e nomear seus próprios sentimentos. A baixa prevalência também pode ser devido ao fato de que as características consideradas atípicas em adultos parecem ser regra e não exceção em crianças e, por isso, muitos profissionais nem chegam a incluir o TAB como possibilidade de diagnóstico quando avaliam uma criança. 1,3,5-12

Tanto o DSM-IV ¹³ como a CID-10 ¹⁴ citam o fato de que os quadros clínicos podem ser diferentes de acordo com a faixa etária e sugerem sintomas equivalentes ou substitutivos para crianças e adolescentes, mas essas medidas não parecem ser suficientes para o diagnóstico de TAB-IA. ¹⁵ Em debate promovido por NIMH, considerou-se que há, na prática clínica, dois tipos de crianças com possibilidade de TAB: o primeiro grupo seria de crianças que apresentam todos os sintomas e características exigidos por DSM-IV ¹³ para diagnóstico de TAB tipo-I ou tipo-II, ¹² e o segundo grupo seria de crianças que apresentam apenas alguns sintomas de TAB, porém não os principais, e sofrem cronicamente de instabilidade de humor, com funcionamento global severamente comprometido. Por ter partes de características de TAB, este segundo geralmente recebe diagnóstico de TAB não especificado (TAB-NOS). ¹² O termo TAB-NOS foi considerado um bom diagnóstico operacional ("working diagnostic") para casos pouco definidos pela maioria dos pesquisadores. ¹²

Para definição de diagnóstico aconselha-se que as crianças tenham seus quadros clínicos bem descritos, com avaliação cuidadosa e sistematizada de todos os sintomas, verificando a freqüência de ocorrência e o grau de comprometimento de cada sintoma. Atualmente, recomenda-se os seguintes instrumentos de apoio a diagnóstico para TAB-IA: ¹² K-SADS versão PL ( Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version), ¹⁶ K-SADS com seção de transtorno afetivo e de ciclagem rápida de WASH-U-KSADS ¹⁷ e Washington University in St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (WASH-U-K-SADS). ¹⁷ Note-se que a versão brasileira de K-SADS-PL já foi validada e se encontra disponível no nosso meio. ¹⁸ Um outro instrumento semi-estruturado para exploração de sintomas e sinais independente do diagnóstico é o CBCL ( Child Behavior Checklist). ¹⁹ Esse instrumento tem sido empregado em recentes pesquisas e mantém a sua importância nos estudos de TAB-IA. ²⁰ A versão brasileira deste também já se encontra disponível no nosso meio. ²¹

As crianças com TAB podem ser vistas como irritadas mesmo nos momentos de eutimia e a maioria merece diagnóstico de transtorno oposicional-desafiante mesmo em eutimia. ⁷ Alguns pesquisadores também interpretaram os sintomas de ansiedade das crianças enquanto eutímico como sinal de estado de humor persistentemente anormal associado ao TAB-IA. ⁷ É freqüente o TAB de início precoce ter como a primeira manifestação do transtorno um episódio de depressão. Estudos mostraram que aproximadamente metade das crianças portadoras de TAB já apresentaram quadros de depressão anterior ao primeiro episódio de (hipo)mania. 2,7 Geller et al, por sua vez, observaram que boa parte das crianças (32%) em tratamento por depressão desenvolveram sintomas de (hipo)mania em quatro anos de seguimento. ²²

Crianças em crise de (hipo)mania podem apresentar, além do humor exaltado e euforia, também, ou somente, aumento de irritabilidade e humor instável. Podem se auto-agredir e ser agressivas com outros, 8,23 sendo freqüentes os relatos de crianças-modelo que, subitamente, tornaram-se "selvagens como bichos". 9,24 As crianças ficam hiperativas, falam muito mais e mais rápido do que o costume e apresentam aumento de distratibilidade. A atitude é de inquietação e de excitação constante e com diminuição de crítica. Queixam-se de pensamentos abundantes na cabeça, mostram diminuição de objetividade ou têm fugas de idéias. Podem apresentar pensamentos fantasiosos e de grandeza como o de possuir poderes mágicos, como de entender "a língua dos anjos" ou de certeza de que será bilionário. Os comportamentos bizarros e extravagantes, assim como a hipersexualização são muito mais evidentes na adolescência. 7-11,23 Carlson destaca que a irritabilidade e a labilidade emocional ocorrem mais freqüentemente em crianças menores do que nove anos, enquanto que euforia, exaltação, paranóia e delírios de grandeza são relatados com maior freqüência em crianças maiores. ²⁴ Apesar de significante, a diminuição da necessidade do sono não é mais considerada essencial para o diagnóstico de (hipo)mania em crianças para alguns pesquisadores. ²⁵

A distinção entre estado de humor misto e ciclos ultra-rápidos ou contínuos em TAB de início precoce nem sempre é fácil. Leibenluft et al defendem que as crises de (hipo)mania com duração de 4 horas devem ser melhor investigadas para não tomar como mudança de fase as oscilações dentro de um mesmo estado de humor (ex: depressão e eutimia) e não confundir o estado de humor misto, a coexistência simultânea de sintomas de euforia e de depressão no mesmo período, com padrão de ciclagem contínuo. ²⁵

Em 2003, Leibenluft et al sugeriram definir três tipos clínicos de TAB-IA ²⁵. O primeiro é o tipo bem definido (" narrow") que é de casos que preenchem totalmente os critérios de DSM-IV para TAB, com presença obrigatória de humor eufórico ou exaltado ou grandiosidade. Os episódios devem ter duração exigida pelo DSM-IV e ter bem definido o início e o fim de cada fase. Não se deve confundir os comportamentos pré-existentes com os sintomas de TAB. Esse tipo clínico é o tipo-I ou tipo-II do DSM-IV. 13,25

O segundo é o tipo intermediário, que são de casos que apresentam sintomas de euforia, exaltação ou grandiosidade e outros sintomas de hipo(mania), cujos episódios geralmente têm duração mais curta do que exigido por DSM-IV para crise de (hipo)mania. O outro tipo intermediário é de casos que não apresentam humor eufórico e nem tem grandiosidade, mas apresentam aumento de irritabilidade e outros sintomas de (hipo)mania e têm duração prolongada. ²⁵ Os tipos intermediários geralmente recebem o diagnóstico de (hipo)mania não especificado (TAB-NOS).

O terceiro é o tipo pouco definido (" broad"), que é o daquelas crianças constantemente mal-humoradas, chateadas ou entristecidas, e que têm explosões de hiper-reatividade por estímulos emocionais negativos. Apresentam hiperatividade motora, distratibilidade, insônia, pensamento acelerado e pressão na fala e, três ou mais vezes de crises de raiva incontroláveis por semana nas últimas quatro semanas. Essas crianças têm problemas crônicos de relacionamento com pais, colegas ou irmãos que contribuem muito para prejuízo de funcionamento global dessas. ²⁵

Comorbidades e diagnóstico diferencial

São relatados altos índices de comorbidade de TAB-IA com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), ²⁹⁻³⁰ transtorno de conduta (TC), ³¹⁻³² transtornos de ansiedade, síndrome de pânico ou fobia social ou agorafobia ³³ e dependência ou abuso de substâncias psicoativas. ³² Além de alto índice de comorbidades, TAB-IA também faz diagnóstico diferencial com TDAH, TC e esquizofrenia de início precoce. 1,34

Tradicionalmente, o tratamento de TAB em crianças e adolescentes sempre se espelhou no que já é definido para adultos. A comunidade científica tem mostrado preocupação e promovido discussões para analisar sobre: que tipo de tratamento deveria ser priorizado? Por quando tempo (duração)? Qual seria o impacto de tratamento precoce no curso da doença? Ainda não há respostas definitivas para essas perguntas. ¹² O consenso atual é de que, uma vez definido o diagnóstico, o tratamento já estabelecido para o TAB deve ser prescrito imediatamente. Isso inclui introdução de estabilizador de humor, uso de antidepressivos ou de antipsicóticos - se necessário nas fases de depressão ou de (hipo)mania -, psicoterapia, orientação familiar, suporte psicopedagógico e reabilitação neuropsicológica se necessário.

Antes de iniciar o tratamento psicofarmacológico em crianças e adolescentes são obrigatórias avaliações clínicas e laboratoriais com objetivo de afastar a possibilidade de condições físicas disfuncionais (ex: disfunções hormonais) e, também, de traçar um perfil basal para futuros exames periódicos de controle. Recomenda-se avaliação hematológica, função hepática, função tireoidiana, função renal, aspectos metabólicos e ECG. A dosagem sérica de estabilizadores de humor, de anticonvulsivantes e de antidepressivos, principalmente os tricíclicos, deve ser verificada sempre que possível. ²³

O tratamento de depressão bipolar em crianças e adolescentes segue as mesmas regras estabelecidas para adultos. Utilizam-se os mesmos medicamentos prescritos para o adulto, mas lembrando que a maioria não passou por estudos controlados em crianças e adolescentes e alguns são até contra-indicados no momento. Deve-se lembrar que é desaconselhável o uso isolado de antidepressivo em crianças com histórico familiar de transtorno afetivo ou na presença de qualquer dos fatores de riscos citados anteriormente; aconselha-se associá-lo a um estabilizador de humor.

Ainda são raros os estudos controlados de medicação em crianças e adolescentes com TAB. Em caso de monoterapia com estabilizador de humor, há apenas um estudo controlado realizado por Geller et al utilizando lítio para adolescentes portadores de TAB e comorbidade com abuso de substância. O lítio mostrou-se eficiente na melhora das duas patologias. ⁴⁰ Em ensaios clínicos abertos, lítio, divalproato de sódio e carbamazepina já têm mostrado isoladamente sua eficiência em casos de TAB-IA. 26,38,41 Também já foram publicados alguns ensaios clínicos aberto com olanzapina ⁴² e risperidona ⁴³ mostrando eficiência em monoterapia destas na fase aguda de (hipo)mania e manutenção de TAB-IA.

Em casos de politerapia já surgiram estudos duplo-cegos controlados que fixam uso de uma droga, geralmente estabilizador de humor ou anticonvulsivante e fazem associação desta com uma outra, geralmente um antipsicótico atípico ou placebo. Foram considerados eficientes para controle de crises de TAB-IA as associações de divalproato de sódio com risperidona, de divalproato com quetiapina, de lítio e antipsicóticos atípicos e de lítio com anticonvulsivantes. 38,42-43

Um estudo recente realizado nos Estados Unidos verificou que crianças e adolescentes que receberam diagnóstico de TAB geralmente são tratados com valproato de sódio (79%), lítio (51%) e gabapentina (29%). Outros medicamentos utilizados foram carbamazepina (21%), topiramato (14%), oxacarbamazepina (6%) e lamotrigina (4%). Os pacientes geralmente recebem de três a cinco tipos de medicação simultaneamente e, em geral, já tiveram tentativas anteriores com outros seis a dez tipos de medicamentos. ⁴³ Não há trabalhos semelhantes realizados no nosso meio.

Os aspectos etiológicos, achados neuropsicológicos e de neuroimagem serão apresentados em outros textos.

Muitas questões são pendentes ainda em relação a TAB-IA e algumas delas parecem ser mais incômodas do que as outras. Questões como quão precoce o diagnóstico de TAB poderia ser feito? Ou qual é o valor preditivo de manifestações precoces de TAB-IA em crianças e em adolescentes? Ou caso "sinais prodrômicos ou preditivos" fossem encontrados, qual seria o risco e o benefício de tratar as crianças e adolescentes com sintomas prodrômicos? As respostas continuam indefinidas.

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Endereço para correspondência
Lee Fu-I
Rua Padre João Manuel 450, conj. 127
Cerqueira César - 01410-001 São Paulo, SP
Tel.: (11) 3081-8249 / (11) 9808-4118
E-mail: leefui@terra.com.br

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Transtorno afetivo bipolar na infância e na adolescência

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Ambulatório de Transtornos Afetivos do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Endereço para correspondência Os conhecimentos sobre transtorno afetivo bipolar com início na infância e na adolescência têm avançado muito nos últimos 15 anos.

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A dificuldade em diagnosticar crianças e adolescentes com TAB se dá pela dificuldade da criança nomear seus sentimentos tornando muitas vezes o diagnostico errôneo, sendo facilmente confundindo com outros transtornos, pela semelhança nos sintomas e características.

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"Crianças em crise de (hipo)mania podem apresentar, além do humor exaltado e euforia, também, ou somente, aumento de irritabilidade e humor instável. Podem se auto-agredir e ser agressivas com outros, sendo frequentes os relatos de crianças modelo que, subitamente, tornaram-se "selvagens como bichos". As crianças ficam hiperativas, falam muito mais e mais rápido do que o costume e apresentam aumento de distratibilidade."

Referência:
Fu-I, Lee. (2004). Transtorno afetivo bipolar na infância e na adolescência. Brazilian Journal of Psychiatry, 26(Supl. 3), 22-26. https://doi.org/10.1590/S1516-44462004000700006

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Saiba como identificar a bipolaridade em crianças

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O THB está relacionado com o surgimento de diversas alterações bioquímicas e moleculares em sistemas de neurotransmissão e vias de segundos-mensageiros geradores de sinais intracelulares. Essas modificações em neurônios e glia parecem estar associadas com o surgimento de sintomas maníacos e depressivos. Ainda neste contexto, disfunções na homeostasia e no metabolismo energético cerebral tem sido associado com alterações comportamentais, na modulação do humor e ritmo circadiano. Assim, alterações metabólicas em neurônios e células gliais têm sido associadas com quadros depressivos e maníacos. Nos últimos anos, avanços nas técnicas de neuroimagem, genéticos e de biologia moleculares têm gerado novos conhecimentos acerca das bases biológicas da bipolaridade. A doença parece estar relacionada diretamente com disfunções em diferentes mecanismos adaptativos a estresse em células neurais, gerando perda na capacidade celular de induzir neuroplasticidade e neurotrofismo, facilitando assim o surgimento da doença.

Machado-Vieira, Rodrigo, Bressan, Rodrigo A., Frey, Benício, & Soares, Jair C .. (2005). Como bases neurobiológicas do transtorno bipolar. Arquivos de Psiquiatria Clínica (São Paulo) , 32 (Supl. 1), 28-33.

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O uso de ressonância magnética funcional têm-se examinado as áreas cerebrais que ficam ativas em voluntários sadios versus pacientes com THB em vários estágios do transtorno (depressão, hipomania, eutimia) por meio de paradigmas de ativação emocional utilizando estímulos com valência afetiva ou neutra. Tanto controles como pacientes com THB ativam regiões cerebrais relacionadas com controle dos afetos, incluindo o córtex pré-frontal e regiões anteriores do giro do cíngulo. Pacientes com transtorno bipolar utilizam áreas cerebrais diferentes (por exemplo, tálamo e hipotálamo) dos pacientes de controles saudáveis (regiões do córtex frontal). Em contraste com controles saudáveis, pacientes com THB têm ativações adicionais em regiões subcorticais, tais como amígdala, tálamo, hipotálamo e porções mediais do globo pálido. Em tarefas de indução afetiva, pacientes bipolares em fase depressiva e na hipomania apresentam ativações semelhantes entre si, mas diferentes dos padrões encontrados em controles saudáveis. A técnica de espectroscopia por ressonância magnética (MRS) tem possibilitado o estudo do metabolismo de regiões específicas do cérebro humano in vivo (Stanley et al., 2002).

Machado-Vieira, Rodrigo, Bressan, Rodrigo A., Frey, Benício, & Soares, Jair C .. (2005). Como bases neurobiológicas do transtorno bipolar. Arquivos de Psiquiatria Clínica (São Paulo) , 32 (Supl. 1), 28-33.

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O diagnóstico do transtorno bipolar é clínico, baseado no levantamento da história e no relato dos sintomas pelo próprio paciente ou por um amigo ou familiar, portanto, não existe um teste psicológico específico para identificar a bipolaridade.

Como muitas vezes a bipolaridade é vista como doença apenas no seu quadro depressivo, com frequência pacientes tem seu diagnostico errado. Pode-se utilizar a Escala Baptista de Depressão: versão infanto-juvenil como forma de compreender melhor se o caso é apenas um quadro de depressão ou um transtorno bipolar.

A Escala Baptista de Depressão Infanto-Juvenil – EBADEP-IJ é uma ferramenta que vem auxiliar no diagnóstico da depressão infanto-juvenil, avaliando os sintomas depressivos em crianças e adolescentes, mas também tem a possibilidade de mensurar uma gama de características saudáveis, já que possui em sua constituição itens negativos e positivos.  Fornece informações mais completas ao clínico e/ou pesquisador que utiliza a escala na complexa tarefa de avaliar a sintomatologia depressiva e no auxílio do diagnóstico e do acompanhamento de algum transtorno depressivo.

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 TRATAMENTO:COM A PALAVRA O ESPECIALISTA...                                            "Em relação ao tratamento, hoje dispomos de inúmeros métodos terapêuticos, como a psicoeducaçâo, a terapia de orientação psicodinâmica, a terapia cognitivo-comportamental e a terapia farmacológica, além da inclusão familiar como importante recurso na determinação do sucesso terapêutico. Uma escolha terapêutica acertada depende de um processo diagnóstico criterioso e visa proporcionar para a criança e o adolescente com transtorno de humor recursos para seu desenvolvimento pessoal e sua participação social na família e na escola.  

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 TRATAMENTO:COM A PALAVRA O ESPECIALISTA...                                            "Em relação ao tratamento, hoje dispomos de inúmeros métodos terapêuticos, como a psicoeducaçâo, a terapia de orientação psicodinâmica, a terapia cognitivo-comportamental e a terapia farmacológica, além da inclusão familiar como importante recurso na determinação do sucesso terapêutico. Uma escolha terapêutica acertada depende de um processo diagnóstico criterioso e visa proporcionar para a criança e o adolescente com transtorno de humor recursos para seu desenvolvimento pessoal e sua participação social na família e na escola.  

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Santos A, Krieger FV. Transtornos de humor na infância e na adolescência: uma atualizaçao. Rev. bras. psicoter. 2014;16(1):104-114

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O Transtorno Bipolar ocorre quando o indivíduo apresenta episódios de humor eufórico, exaltado ou excessivamente alegre, diferente do jeito normal da pessoa, o que, em psiquiatria é chamado de Mania, ou Episódio Maníaco. O nome Transtorno Bipolar vem do fato de que esses pacientes alternam episódios em que ficam deprimidos com outros em que estão maníacos, representando estados de humor de polaridades opostas. Esta doença era antigamente chamada de Psicose Maníaca Depressiva.

O humor é o estado emocional mais constante de uma pessoa, é a maneira que o indivíduo geralmente sente os diversos estímulos que recebe do ambiente. O afeto é a maneira que a pessoa reage a um determinado estímulo ambiental. Assim, uma pessoa pode apresentar um afeto esperado para uma situação específica, como a felicidade após uma conquista e a tristeza após a morte de um parente. Podemos entender que o humor é mais constante, enquanto o afeto relaciona-se a momentos e situações. Os termos humor e afeto são comumente usados como sinônimo, sendo que o termo transtorno de humor é utilizado como sinônimo de transtorno afetivo.

Assim, uma pessoa pode ter uma tendência a um humor estável, o que é chamado eutimia. Da mesma forma, ela pode passar por um período onde se sente com um humor predominantemente depressivo, onde existem sentimentos relacionados à tristeza, culpa, melancolia, infelicidade e desesperança. Por outro lado, pode apresentar um período onde ocorra humor eufórico, muito contente, com satisfação e alegria excessivas, diferentes do comum daquela pessoa, desproporcionais ou fora de contexto com a situação desencadeante. Ainda assim, também pode apresentar uma tendência a um humor com irritabilidade intensa, agressividade, raiva, ira e vingança.

Tais alterações de humor podem constituir um transtorno, na medida em que tenham uma duração excessiva de tempo, ou seja, não ocorrem apenas após uma situação desencadeante e não cessam após o término do estímulo. Também, nesses casos, há um sofrimento intenso causado por estes sentimentos, que na verdade são sintomas. Se estes sintomas estiverem interferindo no jeito de ser e agir do indivíduo, no seu trabalho, estudo, ou nas suas relação com seus amigos e familiares, podemos dizer que ele está com um transtorno de humor.

Essas alterações podem ser classificadas em quatro tipos: maníaco, hipomaníaco, depressivo e misto. Dessa forma, a presença de um humor depressivo na maior parte do tempo, ocorrendo por no mínimo duas semanas, associado a outros sintomas, pode constituir o que chamamos de Episódio Depressivo Maior, ou Depressão Maior (DM). A ocorrência de um humor predominantemente eufórico e/ou irritável, por no mínimo uma semana, associado a outros sintomas, constitui um Episódio Maníaco ou Mania. Se eles ocorrerem por pelo menos quatro dias, em uma intensidade leve, chamamos de Episódio Hipomaníaco ou Hipomania. Quando os sintomas maníacos e depressivos ocorrem juntos ou em alternância rápida, por pelo menos sete dias, chamamos de Episódio Misto.

O Transtorno Depressivo ocorre quando a pessoa apresenta apenas episódios depressivos. Quando uma pessoa que teve um Episódio de Depressão apresenta também um Episódio Maníaco, Hipomaníaco, ou Misto, passamos a chamar esta doença de Transtorno Bipolar.

O Transtorno Bipolar é freqüente na população?

Em adultos, o Transtorno Bipolar ocorre em cerca de 1% da população, tendo freqüência igual em homens e mulheres. Em adolescentes, acredita-se que a prevalência seja semelhante. Há estudos nos Estados Unidos da América que avaliaram adolescentes, e encontraram que 1% dos adolescentes entre 14 a 18 anos tem sintomas de TB. No entanto, em crianças, não existem estudos a respeito, já que o diagnóstico, nessa faixa etária, tem sido apenas recentemente considerado. Supõe-se que na infância e adolescência seja mais freqüente em meninos do que em meninas.

No Brasil, atualmente, existem cerca de 61 milhões de habitantes de 0 a 18 anos. Podemos pensar que existem, portanto, aproximadamente 610.000 crianças e adolescentes com esta doença.

Sim, a ocorrência de Transtorno Bipolar na infância e adolescência com outro transtorno psiquiátrico é mais a regra do que exceção. Isso é chamado de comorbidade, ou seja, o diagnóstico, em uma mesma pessoa, de dois ou mais transtornos.

A doença mais comumente diagnosticada, em pacientes com Transtorno Bipolar, é o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Ele ocorre em 60 a 90% dos pacientes. O TDAH se caracteriza por uma combinação de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade que causem prejuízo importante para a criança, em nível de relacionamento com crianças da mesma idade, com pais e professores. Geralmente, os sintomas de TDAH começam mais cedo do que os sintomas de Transtorno Bipolar, por volta dos três ou quatro anos.

O Transtorno Desafiador Opositivo (TDO) e o Transtorno de Conduta (TC) são outras comorbidades freqüentes. O TDO se caracteriza por um padrão de sintomas de hostilidade, desobediência e oposição a figuras de autoridade, como pais e professores. No TC pode haver agressividade física, mentira freqüente, destruição de propriedades alheias, briga com armas, fugas de casa, entre outros.

Além disso, principalmente em adolescentes, é comum a ocorrência de Transtornos de Ansiedade, que se caracterizam por preocupação intensa e excessiva com situações do cotidiano, associado com sintomas físicos de ansiedade (suor intenso, dor de barriga, diarréia, taquicardia) e evitação de alguma situação estressante (como ir à escola, ou encontrar um amigo).

Na adolescência, também deve ser investigado o uso de drogas, já que os pacientes podem iniciar seu uso durante as crises.

O conceito atual das doenças psiquiátricas determina que não existe uma única razão pela qual a pessoa tem a enfermidade. Existem diversas teorias que propõem fatores que podem estar relacionados com as manifestações clínicas do Transtorno Bipolar.

A teoria biológica afirma que existe uma desregulação nas substâncias cerebrais que transportam os estímulos nervosos, entre as células do sistema nervoso (os neurônios). Estas substâncias são denominadas neurotransmissores, sendo que os mais envolvidos nos transtornos de humor são: a noradrenalina, a serotonina e a dopamina. Enquanto na Depressão existe uma diminuição nessas substâncias na zona de transmissão dos estímulos nervosos (chamada fenda sináptica), na Mania é possível que haja um aumento.

Estudos têm tentado identificar o local disfuncional do cérebro. Existe uma hipótese de que, em Transtorno Bipolar da infância, há uma diferença de simetria entre as áreas pré-frontais dos dois hemisférios cerebrais. A área pré-frontal é o local mais desenvolvido do cérebro humano, e está relacionada com controle de estados afetivos e regulação de impulsos. Além disso, alguns autores sugerem que exista uma disfunção em um circuito cerebral chamado de córtico-estriatal, o qual teria uma predisposição de transmitir sensações nervosas associadas com afeto de desconforto, tristeza, tédio, desesperança e irritabilidade. No entanto, tais hipóteses estão sendo apenas recentemente estudadas.

Quanto às teorias psicológicas, a mais conhecida é a teoria psicodinâmica. Esta é derivada da psicanálise, criada por Freud, no final do século XIX, que afirmava, em termos gerais, que a doença psiquiátrica derivava do conflito entre impulsos do ser humano e das defesas criadas pela mente humana contra estes impulsos. Assim, na Depressão, a tristeza é derivada de impulsos agressivos que a pessoa direciona para si. A Mania, ao contrário, é uma defesa onde, para não entrar em contato com estes impulsos, o paciente os transforma em impulsos opostos, com alegria, euforia e grandiosidade. Assim, seria uma forma de negação dos sintomas depressivos.

Estudos sobre herdabilidade e transmissão genética vêm sendo realizados nos últimos anos. Os Transtornos do Humor, tanto o Transtorno Depressivo e, principalmente, o Transtorno Bipolar, apresentam um forte componente genético.

Dessa forma, os parentes de primeiro grau de pacientes com Transtorno Bipolar têm um risco maior de apresentar Transtorno Bipolar ou Transtorno Depressivo do que a população geral. Quanto maior o número de parentes com Transtorno Bipolar, maior a chance de que os sintomas iniciem na infância ou na adolescência. Nestes casos isso reflete uma influência genética maior, o que, provavelmente, indica uma manifestação mais grave da doença.

O transtorno bipolar de início na infância e adolescência, quando não tratado, causa vários prejuízos no desenvolvimento da criança. Pode alterar gravemente o relacionamento com crianças da mesma idade, devido às freqüentes mudanças de humor e episódios de descontrole. Durante os episódios depressivos, a criança costuma ficar mais isolada, perdendo o contato com colegas. O adolescente pode se envolver, com freqüência, em comportamentos de risco, como atividade sexual sem proteção e dirigir intoxicado por drogas. Na escola, também podem existir dificuldades acadêmicas, pois os episódios causam uma lentificação cognitiva e tendência à distração excessiva, com incapacidade de aprendizagem. As complicações também podem aparecer nos membros da família, uma vez que os pais podem se sentir culpados e incapazes de entender o comportamento do filho como decorrente de uma doença. A criança e adolescente também podem ser culpados pelo seu isolamento, mau humor, dificultando ainda mais o relacionamento familiar, gerando estresse crônico e piora dos sintomas. Pode haver inclusive episódios depressivos em outros membros da família pela situação gerada pelo caos familiar. Além disso, a presença de sintomas não tratados, que causam sofrimento psicológico, costuma causar seqüelas na auto-estima das crianças e adolescentes, o que pode piorar o prognóstico e manejo do transtorno bipolar.

Não existem estudos que tenham avaliado, por um longo prazo, o Transtorno Bipolar de início na infância e adolescência. O maior tempo de acompanhamento foi de quatro anos, de pacientes que apresentaram um episódio maníaco na infância. Foi observado que a duração média do episódio foi de 1 ano e 5 meses, assim como um estudo realizado pelos autores. Os pacientes apresentaram sintomas da doença por 67% do tempo do estudo, inclusive com sintomas depressivos e mistos intensos. Esses dados sugerem que o Transtorno Bipolar de início na infância apresenta um prognóstico pior do que o de início na idade adulta, além do fato de que, provavelmente, se trate de uma doença de padrão crônico e com melhora lenta do quadro, ao contrário do que é observado mais comumente em adultos.

É importante ressaltar que esses dados são preliminares, devido ao fato da doença ter sido descrita recentemente nessa faixa etária. O Transtorno Bipolar de início na adolescência não apresenta nenhum estudo com seguimento tão longo quanto o descrito acima.

PRO CAB - Programa de Crianças e Adolescentes Bipolares

Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal - UFRGS

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TRANSTORNO BIPOLAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES por PRO CAB - Programa de Crianças e Adolescentes Bipolares - UFRGS

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O Transtorno Bipolar ocorre quando o indivíduo apresenta episódios de humor eufórico, exaltado ou excessivamente alegre, diferente do jeito normal da pessoa, o que, em psiquiatria é chamado de Mania, ou Episódio Maníaco. O nome Transtorno Bipolar vem do fato de que esses pacientes alternam episódios em que ficam deprimidos com outros em que estão maníacos, representando estados de humor de polaridades opostas.

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Com isso faz-se necessário uma avaliação detalhada, onde o profissional possa ver os quadros clínicos bem detalhados, considerando cada criança de acordo com o seu comportamento habitual. Casos de irritabilidade podem ser uma das características porem, não podem ser um fator isolado para diagnósticos. Para um tratamento eficaz os espaços onde a criança convive devem ser preparados para recebe-la se tornando parceiros para o tratamento.

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PROGRAMAS DISPONÍVEIS; AUXÍLIO NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

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PROGRAMAS DISPONÍVEIS; AUXÍLIO NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

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O que é o Transtorno Bipolar em Crianças e Adolescentes

O Transtorno Bipolar ocorre quando o indivíduo apresenta episódios de humor eufórico, exaltado ou excessivamente alegre, diferente do jeito normal da pessoa, o que, em psiquiatria é chamado de Mania, ou Episódio Maníaco. O nome Transtorno Bipolar vem do fato de que esses pacientes alternam episódios em que ficam deprimidos com outros em que estão maníacos, representando estados de humor de polaridades opostas. Esta doença era antigamente chamada de Psicose Maníaca Depressiva.

Por que o Transtorno Bipolar é chamado de Transtorno do Humor ou Transtorno Afetivo?

O humor é o estado emocional mais constante de uma pessoa, é a maneira que o indivíduo geralmente sente os diversos estímulos que recebe do ambiente. O afeto é a maneira que a pessoa reage a um determinado estímulo ambiental. Assim, uma pessoa pode apresentar um afeto esperado para uma situação específica, como a felicidade após uma conquista e a tristeza após a morte de um parente. Podemos entender que o humor é mais constante, enquanto o afeto relaciona-se a momentos e situações. Os termos humor e afeto são comumente usados como sinônimo, sendo que o termo transtorno de humor é utilizado como sinônimo de transtorno afetivo.

Assim, uma pessoa pode ter uma tendência a um humor estável, o que é chamado eutimia. Da mesma forma, ela pode passar por um período onde se sente com um humor predominantemente depressivo, onde existem sentimentos relacionados à tristeza, culpa, melancolia, infelicidade e desesperança. Por outro lado, pode apresentar um período onde ocorra humor eufórico, muito contente, com satisfação e alegria excessivas, diferentes do comum daquela pessoa, desproporcionais ou fora de contexto com a situação desencadeante. Ainda assim, também pode apresentar uma tendência a um humor com irritabilidade intensa, agressividade, raiva, ira e vingança.

Tais alterações de humor podem constituir um transtorno, na medida em que tenham uma duração excessiva de tempo, ou seja, não ocorrem apenas após uma situação desencadeante e não cessam após o término do estímulo. Também, nesses casos, há um sofrimento intenso causado por estes sentimentos, que na verdade são sintomas. Se estes sintomas estiverem interferindo no jeito de ser e agir do indivíduo, no seu trabalho, estudo, ou nas suas relação com seus amigos e familiares, podemos dizer que ele está com um transtorno de humor.

Essas alterações podem ser classificadas em quatro tipos: maníaco, hipomaníaco, depressivo e misto. Dessa forma, a presença de um humor depressivo na maior parte do tempo, ocorrendo por no mínimo duas semanas, associado a outros sintomas, pode constituir o que chamamos de Episódio Depressivo Maior, ou Depressão Maior (DM). A ocorrência de um humor predominantemente eufórico e/ou irritável, por no mínimo uma semana, associado a outros sintomas, constitui um Episódio Maníaco ou Mania. Se eles ocorrerem por pelo menos quatro dias, em uma intensidade leve, chamamos de Episódio Hipomaníaco ou Hipomania. Quando os sintomas maníacos e depressivos ocorrem juntos ou em alternância rápida, por pelo menos sete dias, chamamos de Episódio Misto.

O Transtorno Depressivo ocorre quando a pessoa apresenta apenas episódios depressivos. Quando uma pessoa que teve um Episódio de Depressão apresenta também um Episódio Maníaco, Hipomaníaco, ou Misto, passamos a chamar esta doença de Transtorno Bipolar.

O Transtorno Bipolar é freqüente na população?

Em adultos, o Transtorno Bipolar ocorre em cerca de 1% da população, tendo freqüência igual em homens e mulheres. Em adolescentes, acredita-se que a prevalência seja semelhante. Há estudos nos Estados Unidos da América que avaliaram adolescentes, e encontraram que 1% dos adolescentes entre 14 a 18 anos tem sintomas de TB. No entanto, em crianças, não existem estudos a respeito, já que o diagnóstico, nessa faixa etária, tem sido apenas recentemente considerado. Supõe-se que na infância e adolescência seja mais freqüente em meninos do que em meninas.

No Brasil, atualmente, existem cerca de 61 milhões de habitantes de 0 a 18 anos. Podemos pensar que existem, portanto, aproximadamente 610.000 crianças e adolescentes com esta doença.

Quem tem Transtorno Bipolar, tem chance de ter algum outro transtorno psiquiátrico?

Sim, a ocorrência de Transtorno Bipolar na infância e adolescência com outro transtorno psiquiátrico é mais a regra do que exceção. Isso é chamado de comorbidade, ou seja, o diagnóstico, em uma mesma pessoa, de dois ou mais transtornos.

A doença mais comumente diagnosticada, em pacientes com Transtorno Bipolar, é o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Ele ocorre em 60 a 90% dos pacientes. O TDAH se caracteriza por uma combinação de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade que causem prejuízo importante para a criança, em nível de relacionamento com crianças da mesma idade, com pais e professores. Geralmente, os sintomas de TDAH começam mais cedo do que os sintomas de Transtorno Bipolar, por volta dos três ou quatro anos.

O Transtorno Desafiador Opositivo (TDO) e o Transtorno de Conduta (TC) são outras comorbidades freqüentes. O TDO se caracteriza por um padrão de sintomas de hostilidade, desobediência e oposição a figuras de autoridade, como pais e professores. No TC pode haver agressividade física, mentira freqüente, destruição de propriedades alheias, briga com armas, fugas de casa, entre outros.

Além disso, principalmente em adolescentes, é comum a ocorrência de Transtornos de Ansiedade, que se caracterizam por preocupação intensa e excessiva com situações do cotidiano, associado com sintomas físicos de ansiedade (suor intenso, dor de barriga, diarréia, taquicardia) e evitação de alguma situação estressante (como ir à escola, ou encontrar um amigo).
Na adolescência, também deve ser investigado o uso de drogas, já que os pacientes podem iniciar seu uso durante as crises.

O que causa o Transtorno Bipolar?

O conceito atual das doenças psiquiátricas determina que não existe uma única razão pela qual a pessoa tem a enfermidade. Existem diversas teorias que propõem fatores que podem estar relacionados com as manifestações clínicas do Transtorno Bipolar.

A teoria biológica afirma que existe uma desregulação nas substâncias cerebrais que transportam os estímulos nervosos, entre as células do sistema nervoso (os neurônios). Estas substâncias são denominadas neurotransmissores, sendo que os mais envolvidos nos transtornos de humor são: a noradrenalina, a serotonina e a dopamina. Enquanto na Depressão existe uma diminuição nessas substâncias na zona de transmissão dos estímulos nervosos (chamada fenda sináptica), na Mania é possível que haja um aumento.

Estudos têm tentado identificar o local disfuncional do cérebro. Existe uma hipótese de que, em Transtorno Bipolar da infância, há uma diferença de simetria entre as áreas pré-frontais dos dois hemisférios cerebrais. A área pré-frontal é o local mais desenvolvido do cérebro humano, e está relacionada com controle de estados afetivos e regulação de impulsos. Além disso, alguns autores sugerem que exista uma disfunção em um circuito cerebral chamado de córtico-estriatal, o qual teria uma predisposição de transmitir sensações nervosas associadas com afeto de desconforto, tristeza, tédio, desesperança e irritabilidade. No entanto, tais hipóteses estão sendo apenas recentemente estudadas.

Quanto às teorias psicológicas, a mais conhecida é a teoria psicodinâmica. Esta é derivada da psicanálise, criada por Freud, no final do século XIX, que afirmava, em termos gerais, que a doença psiquiátrica derivava do conflito entre impulsos do ser humano e das defesas criadas pela mente humana contra estes impulsos. Assim, na Depressão, a tristeza é derivada de impulsos agressivos que a pessoa direciona para si. A Mania, ao contrário, é uma defesa onde, para não entrar em contato com estes impulsos, o paciente os transforma em impulsos opostos, com alegria, euforia e grandiosidade. Assim, seria uma forma de negação dos sintomas depressivos.

Um adulto que tem Transtorno Bipolar, tem chance de transmitir a doença para os filhos?

Estudos sobre herdabilidade e transmissão genética vêm sendo realizados nos últimos anos. Os Transtornos do Humor, tanto o Transtorno Depressivo e, principalmente, o Transtorno Bipolar, apresentam um forte componente genético.
Dessa forma, os parentes de primeiro grau de pacientes com Transtorno Bipolar têm um risco maior de apresentar Transtorno Bipolar ou Transtorno Depressivo do que a população geral. Quanto maior o número de parentes com Transtorno Bipolar, maior a chance de que os sintomas iniciem na infância ou na adolescência. Nestes casos isso reflete uma influência genética maior, o que, provavelmente, indica uma manifestação mais grave da doença.

Como a doença interfere na vida da criança ou adolescente?

O transtorno bipolar de início na infância e adolescência, quando não tratado, causa vários prejuízos no desenvolvimento da criança. Pode alterar gravemente o relacionamento com crianças da mesma idade, devido às freqüentes mudanças de humor e episódios de descontrole. Durante os episódios depressivos, a criança costuma ficar mais isolada, perdendo o contato com colegas. O adolescente pode se envolver, com freqüência, em comportamentos de risco, como atividade sexual sem proteção e dirigir intoxicado por drogas. Na escola, também podem existir dificuldades acadêmicas, pois os episódios causam uma lentificação cognitiva e tendência à distração excessiva, com incapacidade de aprendizagem. As complicações também podem aparecer nos membros da família, uma vez que os pais podem se sentir culpados e incapazes de entender o comportamento do filho como decorrente de uma doença. A criança e adolescente também podem ser culpados pelo seu isolamento, mau humor, dificultando ainda mais o relacionamento familiar, gerando estresse crônico e piora dos sintomas. Pode haver inclusive episódios depressivos em outros membros da família pela situação gerada pelo caos familiar. Além disso, a presença de sintomas não tratados, que causam sofrimento psicológico, costuma causar seqüelas na auto-estima das crianças e adolescentes, o que pode piorar o prognóstico e manejo do transtorno bipolar.

Como é a evolução da doença na infância e adolescência?

Não existem estudos que tenham avaliado, por um longo prazo, o Transtorno Bipolar de início na infância e adolescência. O maior tempo de acompanhamento foi de quatro anos, de pacientes que apresentaram um episódio maníaco na infância. Foi observado que a duração média do episódio foi de 1 ano e 5 meses, assim como um estudo realizado pelos autores. Os pacientes apresentaram sintomas da doença por 67% do tempo do estudo, inclusive com sintomas depressivos e mistos intensos. Esses dados sugerem que o Transtorno Bipolar de início na infância apresenta um prognóstico pior do que o de início na idade adulta, além do fato de que, provavelmente, se trate de uma doença de padrão crônico e com melhora lenta do quadro, ao contrário do que é observado mais comumente em adultos.

É importante ressaltar que esses dados são preliminares, devido ao fato da doença ter sido descrita recentemente nessa faixa etária. O Transtorno Bipolar de início na adolescência não apresenta nenhum estudo com seguimento tão longo quanto o descrito acima.

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Programa de Crianças e Adolescentes com Transtorno Bipolar

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O que é o Transtorno Bipolar em Crianças e Adolescentes O Transtorno Bipolar ocorre quando o indivíduo apresenta episódios de humor eufórico, exaltado ou excessivamente alegre, diferente do jeito normal da pessoa, o que, em psiquiatria é chamado de Mania, ou Episódio Maníaco.

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APOIO PARA AS FAMÍLIAS DE TAB

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História A Diretoria Executiva, Gestão 2015/2017, incluiu em seu plano de ação o tema - expansão da ABRATA. Desejo acalentado desde a criação da associação em 1999.