# data[].attributes.headline
Undervisningsfilmer om basal utredning av demens

# data[].attributes.subject
Undervisningsfilmer om basal utredning av demens

# data[].attributes.body
Fra Nasjonalt kompetansesenter for Aldring og helse

# data[].attributes.headline
Nasjonal faglig retningslinje for demens

# data[].attributes.subject
Nasjonal faglig retningslinje for demens

# data[].attributes.attachment_link.title
Nasjonal faglig retningslinje om demens - Helsedirektoratet

# data[].attributes.attachment_link.description
Nasjonal faglig retningslinje om demens (magicapp.org)

# data[].attributes.attachment_link.title
Diagnostikk av demens i spesialisthelsetjenesten

# data[].attributes.attachment_link.description
Foredragsholder er seniorforsker i Aldring og helse, professor emeritus Knut Engedal.

# data[].attributes.attachment_link.description
Nettforeleser er Kjell Arne Kvistad, seksjonsoverlege dr. med., Klinikk for bildediagnostikk, St Olavs hospital.

# data[].attributes.attachment_link.title
Legemidler for kognitive symptomer ved demens

# data[].attributes.attachment_link.description
Foredragsholder er seniorforsker i Aldring og helse, professor emeritus Knut Engedal.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Hva er demens?

Hva er demens?

Demens er en fellesbetegnelse for en kronisk funksjonssvikt som skyldes ulike hjernesykdommer eller skader. Alzheimers sykdom er den hyppigst årsaken til demens, men det fins mange flere.

# data[].attributes.attachment_link.description
Hva er demens? Hva er demens? Demens er en fellesbetegnelse for en kronisk funksjonssvikt som skyldes ulike hjernesykdommer eller skader. Alzheimers sykdom er den hyppigst årsaken til demens, men det fins mange flere.

# data[].attributes.attachment_link.title
Aging and cognitive abilities | Processing the Environment | MCAT | Khan Academy

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Forelesere er Geir Selbæk, Forskningssjef, Aldring og helse, Knut Engedal, Seniorforsker, Aldring og helse og Bjørn Heine Strand, Seniorforsker, Folkehelseinstituttet/Aldring og helse.

Meld deg på, og finn flere foredrag på nettsiden til Psyk-IT.

# data[].attributes.attachment_link.description
Forelesere er Geir Selbæk, Forskningssjef, Aldring og helse, Knut Engedal, Seniorforsker, Aldring og helse og Bjørn Heine Strand, Seniorforsker, Folkehelseinstituttet/Aldring og helse. Meld deg på, og finn flere foredrag på nettsiden til Psyk-IT.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Vi ser at du bruker nettleseren Internet Explorer

Dette nettstedet er ikke tilpasset denne eldre nettleseren, som ikke har støtte for nyere funksjonalitet. Din opplevelse av aldringoghelse.no vil derfor bli forringet.

Vi anbefaler at du benytter en annen, moderne og oppdatert nettleser som for eksempel Google Crome, Mozilla Firefox eller Microsoft Edge.

Har du ikke mulighet til å bruke en annen nettleser kan du gå videre til våre mest besøkte sider ved hjelp av lenkene under:

Jeg forstår at min opplevelse av aldringoghelse.no ikke vil være optimal, men vil likevel fortsette å bruke Internet Explorer.

# data[].attributes.attachment_link.title
Palliasjon og demens for sykepleiere og helsefagarbeidere

# data[].attributes.attachment_link.description
Dette nettstedet er ikke tilpasset denne eldre nettleseren, som ikke har støtte for nyere funksjonalitet. Din opplevelse av aldringoghelse.no vil derfor bli forringet. Vi anbefaler at du benytter en annen, moderne og oppdatert nettleser som for eksempel Google Crome, Mozilla Firefox eller Microsoft Edge.

# data[].attributes.headline
Basal sykdomsprosess ved Alzheimers sykdom

# data[].attributes.subject
Basal sykdomsprosess ved Alzheimers sykdom

# data[].attributes.attachment_link.title
Psyk IT 22: Utviklingshemning, demens og aldring

# data[].attributes.attachment_link.description
Nettforeleser er Frode Kibsgaard Larsen, spesialrådgiver, Aldring og helse

# data[].attributes.headline
Oppfatning av demens blant mennesker med annen kulturell bakgrunn

# data[].attributes.subject
Oppfatning av demens blant mennesker med annen kulturell bakgrunn

# data[].attributes.body
Dansk veiledningshefte om arabisktalende land, Polen, Tyrkia, eks-Jugoslavia, Pakistan og Iran

# data[].attributes.headline
Perception of dementia in ethnic communities (Australian leaflet)

# data[].attributes.subject
Perception of dementia in ethnic communities (Australian leaflet)

# data[].attributes.body
Arabic, Croatian, Chinese, Greek, Italian, Macedonian, Polish, Russian, Serbian, Spanish, Turkish, Vietnamese

# data[].attributes.body
Oversiktsartikkel fra 2011

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Alois Alzheimer (1864 - 1915) var tysk lege. Hans mest kjente pasient, Auguste Deter (1850 - 1906), var 51 år da hun utviklet det som senere skulle bli kalt Alzheimers sykdom eller Alzheimers demens. Tidligere brukte man begrepet "presenil demens" når pasienten var under 65 år. I dag betegnes denne pasientgruppen "yngre med demens". At man bruker 65 år som grense for å skille mellom yngre og eldre, er historisk betinget, ikke vitenskapelig.

Helsepersonell i førstelinjetjenesten har ikke alltid nok kunnskap om at nedsatt hukommelse og oppmerksomhet, personlighetsendringer og språkvansker kan være første tegn på demens i ung alder. I annenlinjetjenesten mangler man gode metoder for å vurdere kognitive og atferdsmessige forandringer hos yngre. Derfor kreves det en omfattende utredning før en endelig demensdiagnose kan bekreftes. Det er vanlig at det går lang tid før pasienten blir henvist til spesialisthelsetjenesten for videre utredning, og for både pasient og pårørende er det en stor påkjenning å vente i diagnostisk usikkerhet ( 1).

Målsettingen med denne artikkelen er å gi en oversikt over fire av de mest vanlige former for demens hos personer under 65 år: Alzheimers demens, frontotemporal demens, vaskulær demens og lewylegemedemens. Vi beskriver forekomst, kliniske symptomer, diagnostikk og tiltak som er aktuelle hos disse pasientene samt hvordan de pårørende opplever situasjonen. Tidlige kjennetegn på de forskjellige typene demens finnes i ramme 1.

Ramme 1

Alzheimers demens

Frontotemporal demens

Vaskulær demens

Lewylegemedemens

Materiale og metode

Denne oversikten er basert på artikler funnet etter et ikke-systematisk søk i PubMed og på forfatternes egne kliniske og forskningsmessige erfaringer.

Forekomst

I Norge er det ikke gjennomført noen prevalensstudier. Beregnet ut fra en anerkjent undersøkelse utført i England ( 2) kan det antas å være omtrent 1 200 personer under 65 år med demensdiagnose i Norge. Andre studier støtter denne engelske ( 3), men prevalenstallene varierer noe i ulike undersøkelser, siden forskjellige diagnostiske kriterier er anvendt.

Alzheimers demens er den vanligste demensformen hos personer under 65 år ( 2), men i denne aldersgruppen finnes det mange andre typer. Det kliniske bildet varierer i større grad enn det gjør hos eldre ( 4). Dette gjelder typer som frontotemporal demens, lewylegemedemens, alkoholrelatert demens, demens etter hodetraume, demens ved Parkinsons sykdom samt sjeldne typer som demens ved Creutzfeldt-Jakobs sykdom, aids, Huntingtons sykdom og multippel sklerose ( 5). Frontotemporal demens er vanligste form hos pasienter under 50 år ( 2). Denne tilstanden ble tidligere kalt Picks sykdom og inkluderer nå semantisk demens og progredierende ikke-flytende afasi ( 6).

Undersøkelser tyder på at yngre med demens har betydelig forkortet levetid, de lever i gjennomsnitt 5 - 10 år etter at diagnosen er satt ( 7). Det er observert raskere sykdomsforløp hos yngre med Alzheimers demens enn hos eldre ( 8), spesielt når språkevnen er redusert ( 9). Symptomer som tremor og rigiditet ses hyppig ved lewylegemedemens, men også ved Alzheimers demens. Slike symptomer er forbundet med raskere forverring av demenssykdommen og høy mortalitet ( 10). Pasienter med frontotemporal demens ledsaget av motornevronforstyrrelser har høyere mortalitet enn pasienter med tidlig debut av Alzheimers demens ( 11). I andre studier er det påpekt at det er stor variasjon i dødelighet hos yngre med demens fordi det er en heterogen gruppe pasienter med ulike demenssykdommer ( 5). For demens i ung alder er kjønnsfordelingen tilnærmet lik ( 2).

Risikofaktorer

Livsstilsfaktorer som overvekt, lite mosjon, lite mental stimulering og røyking, samt komorbide sykdommer som diabetes og hypertensjon, er antatte risikofaktorer for demens i høy alder. Sammenhengen mellom slike faktorer og demens hos yngre er lite kartlagt ( 12).

Mutasjoner i tre gener er identifisert å være forbundet med autosomalt dominant Alzheimers demens: genet som koder for amyloid forløperprotein på kromosom 21, for presenilin 1 på kromosom 14 og for presenilin 2 på kromosom 1. De fleste tilfellene av dominant arvelig Alzheimers demens skyldes mutasjon i genet som koder for presenilin 1 ( 13). Genetiske former representerer imidlertid kun 5 % av den totale forekomsten av Alzheimers demens og kun 0,1 % av alle tilfeller av demens hos yngre ( 14).

De fleste tilfeller av demens hos yngre oppstår sporadisk og har ingen kjent årsak.

Det kliniske bildet

De som rammes av demens i ung alder, kan i varierende grad prøve å skjule endringene og bagatellisere problemene som oppstår hjemme og på jobb. Fordi mange fremdeles er i arbeid, er kollegene ofte de første til å legge merke de intellektuelle endringene, mens de pårørende først merker atferdsendringene. Episodisk hukommelse er en del av langtidshukommelsen og innebærer å huske hendelser som har skjedd (retrograd) eller som skal skje (anterograd). Svikt i denne hukommelsesfunksjonen er vanlig ved Alzheimers demens hos yngre - som hos eldre ( 20).

Yngre med Alzheimers demens er ofte preget av depressive symptomer som sosial tilbaketrekking, apati og mangel på interesse. I en norsk studie fant man at nesten 66 % av de yngre med demens hadde mild til moderat grad av depresjon ( 21). Alvorlige depresjoner forekommer i mindre grad, mens hallusinasjoner, vrangforestillinger og agitasjon vanligvis opptrer i et senere stadium av sykdommen ( 22). Dette er imidlertid ikke spesifikt undersøkt hos yngre.

Nedsatt hukommelse er ikke et tidlig tegn ved frontotemporal demens, det kommer på et senere stadium av sykdommen ( 23). Pasientene kan ha sviktende eksekutivfunksjon og mangel på sykdomsinnsikt ( 24). Eksekutivfunksjonen er evnen til å utføre en planlagt og sammensatt oppgave som krever involvering av frontallappene. Det mest iøynefallende ved frontotemporal demens er at det skjer flere endringer i atferd og personlighet enn det som ses ved andre demensformer hos yngre ( 25). Denne pasientgruppen preges av mangel på hemninger, ukritisk oppførsel, emosjonell avflatning, hyperseksualitet, hyperoralitet og upassende sosial væremåte ( 26). Mange er for eksempel tatt for nasking, sniking på trikken og liknende lovovertredelser ( 27).

Utredning tar tid

Hos spesialisten bør det gjøres fullstendig somatisk, nevrologisk og psykiatrisk undersøkelse. De viktigste differensialdiagnosene er: depresjon, psykiatriske lidelser, nevrologiske sykdommer og delirium ( 4). I en norsk undersøkelse fant man at 71 % av pasientene med frontotemporal demens og 30 % av pasientene med Alzheimers demens hadde fått feil diagnose ved den initiale undersøkelsen ( 36).

I tillegg til en grundig anamnese fra pasienten og komparentopplysninger må det utføres omfattende blodprøveanalyser, blant annet for å vurdere om det kan foreligge malignitet, metabolske forstyrrelser eller hypo-/hypertyreose. Alle disse tilstandene kan forårsake kognitiv svikt ( 37).

I tillegg til de biomedisinske undersøkelsene er det viktig å gjøre en nevropsykologisk vurdering for å kartlegge hvilke kognitive utfall som foreligger. Helsepersonell bør være klar over at enkle kognitive screeningtester som for eksempel Mini-Mental Status-evaluering ( 40) vil være lite sensitive hos en ung person, spesielt i tidlig fase av demenssykdommen. En utvidelse av denne er Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R), som inkluderer tester for episodisk hukommelse, eksekutiv funksjon og språk ( 41) og kan anvendes for å oppdage Alzheimers demens, frontotemporal demens og vaskulær demens i ung alder. Det er et stort behov for å utvikle flere tester normert for yngre pasienter.

Behandling, forløp og prognose

Det er ikke vist i noen undersøkelser at kolinesterasehemmere, som hindrer nedbrytning av acetylkolin, har en annen effekt hos yngre med Alzheimers demens enn hos eldre ( 42). Nytten av behandling med kolinesterasehemmere eller N-metyl-D-aspartat (NMDA)-antagonister må vurderes hos hver enkelt pasient. Årsakene til depresjon og atferdsendringer hos yngre med demens er sammensatte, og det er knyttet mye usikkerhet til effekten av legemiddelbehandling mot depresjon ( 43).

Personer med frontotemporal demens har ikke noen markant forstyrrelse i det kolinerge nevrotransmittersystemet, men ofte redusert mengde av serotonin og dopamin. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) kan ha gunstig effekt på atferden hos disse ( 44).

Helsevesenet må involveres jevnlig i sykdomsforløpet - for koordinering av støttekontakter, hjemmesykepleie, dagsenter, kortidsavlastning og etter hvert fast sykehjemsplass. For pårørende kan det være problematisk å godta at en ung og fysisk sprek person kan få en sykdom man forbinder med gamle mennesker. I tillegg til omsorgen for den demensrammede vil mange ektefeller få eneansvaret for barn og ungdom i familien. De har av den grunn en større psykisk belastning enn pårørende til eldre ( 45).

Pårørende til unge med frontotemporal demens opplever oftere depresjon enn pårørende til pasienter med Alzheimers demens ( 46), og depresjon er vanligere hos pårørende som er gift og har barn med den demensrammede ( 47). Mange av disse kan komme i en vanskelig økonomisk situasjon fordi de må redusere graden av lønnsarbeid for å være hjemme med den unge demensrammede ( 1). Ofte er barna svært bekymret for den foresatte som er rammet av demens, ikke minst kan spørsmålet om hvorvidt de vil arve denne sykdommen gi opphav til uro ( 1).

Det finnes ingen offentlige faglige eller administrative retningslinjer for hvordan pasientene skal følges opp i spesialisthelsetjenesten og kommunen etter at diagnosen er stilt. De pårørende må ofte selv være pådrivere for å finne ut hva pasienten har krav på og på egen hånd argumentere overfor kommunen for å få dekket den sykes behov ( 27). Vi vil foreslå at spesialisthelsetjenesten kommer et tilbud om å bistå pasient og pårørende, slik at de pårørende ikke står alene med ansvaret. De vil da kunne motta regelmessig informasjon, veiledning og tilbud som for eksempel psykososial støtte i pårørendegrupper ( 48).

Undersøkelser viser at om lag 25 % av yngre pasienter med demens har behov for heldøgnsomsorg innen ett år etter at diagnosen er stilt ( 49). Etter fem år vil 63 % være innlagt på institusjon ( 50). I dag er det svært få norske institusjoner som har spesialkompetanse og er tilrettelagt for pasientgruppen. De som finnes er Villa Enerhaugen og Grefsenhjemmet i Oslo, Blidensol i Stavanger og Klukstuen på Hamar.

# data[].attributes.attachment_link.description
Alois Alzheimer (1864 - 1915) var tysk lege. Hans mest kjente pasient, Auguste Deter (1850 - 1906), var 51 år da hun utviklet det som senere skulle bli kalt Alzheimers sykdom eller Alzheimers demens. Tidligere brukte man begrepet "presenil demens" når pasienten var under 65 år. I dag betegnes denne pasientgruppen "yngre med demens".

# data[].attributes.body
Klinisk demensvurdering / Clinical Dementia Rating scale

# data[].attributes.attachment_link.description
Calculation of Global Clinical Dementia Rating Score Form B4 CDRGLOB

# data[].attributes.headline
Risk reduction of cognitive decline and dementia

# data[].attributes.subject
Risk reduction of cognitive decline and dementia

# data[].attributes.body
WHO guideline 2019

# data[].attributes.headline
Demens - forebygging, behandling og omsorg

# data[].attributes.subject
Demens - forebygging, behandling og omsorg

# data[].attributes.body
The Lancet Commissions 2017

# data[].attributes.body
E-læringsprogram fra danske Videncenter for demens, tar ca. 2t

# data[].attributes.headline
Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens

# data[].attributes.subject
Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens

# data[].attributes.body
Kort artikkel fra 2005

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Han er 85 år og har hatt Alzheimers sykdom i seks år. Han bor hjemme sammen med sin kone og har tilsyn av hjemmetjenesten tre ganger daglig. Han er aggressiv, både verbalt og fysisk. Han ser og hører inntrengere som ingen andre kan registrere, og til tider prøver han å bekjempe disse inntrengerne fysisk. Han har vrangforestillinger om at ektefellen er utro. Han er urolig og bruker store deler av dagen til å plukke i stykker servietter og aviser. Ektefellen på 78 år sier hun ikke orker mer. Hans svekkede hukommelse var til å leve med. Hun tolererte at han ikke skjønte hvilket år det var, og at han til tider hadde vanskeligheter med å finne frem i leiligheten. Men hun kan ikke leve med at han hver dag slår etter henne, at han skjeller henne ut, og at han er livredd for inntrengere som han ser samle seg utenfor vinduene. Tre uker senere er det sykehjemspersonalet som prøver å takle hans aggresjon og psykose.
Da Alois Alzheimer i 1906 beskrev en pasient med Alzheimers sykdom, var atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer en sentral del av sykdomsbildet. Auguste D, som var pasient ved sykehuset i Frankfurt der Alzheimer var sjeflege, hadde paranoide vrangforestillinger, virket hallusinert og kunne rope sammenhengende i flere timer. I diagnosesystemet ICD-10 er psykiske symptomer eller atferdsforstyrrelser et vilkår for å kunne fastslå demensdiagnosen. Likevel har det vært en tendens, både i klinisk og forskningsmessig sammenheng, til ensidig å legge vekt på de kognitive symptomene på bekostning av atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD). Dette er beklagelig fordi de ikke-kognitive symptomene ofte har avgjørende betydning både for pasient og omsorgsgivere.

Noe av årsaken til denne sviktende oppmerksomheten kan være at APSD er et sammensatt og heterogent syndrom med uklar avgrensning og med stadig skiftende terminologi. Begrepet APSD (eller BPSD - behavioural and psychological symptoms in dementia) ble introdusert av den internasjonale alderspsykiatriorganisasjonen (IPA) i 1990-årene. Man inkluderte vidt forskjellige symptomer som apati, depressive symptomer, angst, hallusinasjoner, vrangforestillinger, manglende hemning, agitasjon, roping og vandring.

APSD (engelsk BPSD) har siden vært den rådende betegnelsen både i nasjonal og internasjonal litteratur, men begrepet nevropsykiatriske symptomer ved demens er også i utstrakt bruk. Andre betegnelser, som senil uro, senil konfusjon og urotilstander ved demens har vært benyttet i en rekke sammenhenger, ikke minst som medikamentindikasjoner i Felleskatalogen.

Forekomst

APSD-syndromet er regelen snarere enn unntaket ved demenssykdom, og omkring 70 % av beboere i sykehjem har klinisk signifikant APSD ( 1). Syndromet forekommer i alle stadier av demenssykdommen, men forekomsten øker etter hvert som sykdommen progredierer. Ved langtkommen, alvorlig demens avtar forekomsten igjen, noe som kan ha sammenheng med at pasientene da har så omfattende kognitive og kroppslige svekkelser at symptomene ikke kommer til uttrykk på samme måte som tidligere.

Hovedregelen er at APSD kommer og går, men symptomene kan også persistere over år ( 2). Dette påvirker livskvaliteten til både pasient og pårørende og har sammenheng med tidlig institusjonsplassering ( 3). Det ser også ut til at syndromet kan påvirke forløpet av demenssykdommen. Demente med psykose, særlig de som har synshallusinasjoner, har to til tre ganger raskere progrediering av kognitiv svikt enn demente uten psykose ( 4).

APSD er vanlig ved alle demenstyper, men fordelingen av enkeltsymptomer kan variere. De fleste studier på området dreier seg om pasienter med demens av Alzheimers type. I tillegg er det verdt å merke seg høy forekomst av visuelle hallusinasjoner ved demens med lewylegemer, siden disse pasientene er svært sensitive for alvorlig bivirkninger ved bruk av antipsykotika. Ved frontotemporallappsdemens er, særlig i tidlig fase, atferdsforstyrrelser som manglende hemning, redusert sosial dømmekraft, apati og ikke sjelden aggresjon dominerende i symptombildet, noe som kan forsinke diagnostikken betydelig.

Sammensatte årsaksforhold

Å presentere en enhetlig årsaksmodell for et syndrom som spriker i alle retninger, er vanskelig. Utredning av årsaksforhold er et krevende puslespill der både biologiske, psykologiske og miljømessige faktorer må inkluderes for å komplettere bildet.

Gjennom hele sykdomsforløpet ved demens skjer det nevrobiologiske forandringer som har sammenheng med utvikling av APSD-syndromet. Endring i nivået av sentrale nevrotransmittere kan knyttes til spesifikke typer APSD ( 5). Regionalt celletap og forekomst av andre nevropatologiske markører, som for eksempel nevrofibrillære trådfloker, har vist sammenheng med apati og psykotiske symptomer ( 6). Genetiske varianter på reseptornivå (dopamin, serotonin) er assosiert med høyere forekomst av aggresjon, agitasjon og psykotiske symptomer. ( 6).

Det er vanskelig å undersøke miljømessige utløsende årsaker til dette symptomkomplekset. Men fra klinisk erfaring synes det åpenbart at forhold i miljøet i det minste har betydning for alvorlighetsgraden av APSD-syndromet hos ellers predisponerte individer. Flytting, enten det er fra hjemmet til sykehjem eller mellom avdelinger kan føre til økende uro. Tilsynelatende bagatellmessige detaljer i miljøet, som nye pasienter i avdelingen eller flytting av inventar, kan bidra til økende grad av atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer. Dårlig samhandling med pårørende og andre omsorgspersoner, i form av for store krav, irritasjon, verbal og fysisk utagering, kan trolig også knyttes til utvikling av APSD-syndromet.

Somatisk sykdom og legemiddelbruk er en annen viktig årsaksfaktor, som gjerne er tilgjengelig for tiltak. Blant sykehjemspasienter, som ofte har flere somatiske sykdommer og blir fast medisinert med en rekke legemidler, er organisk delirium vanlig og kan gi et sykdomsbilde som er umulig å skille fra APSD.

Klinisk bilde

Depressive og psykotiske symptomer hos pasienter med demens skiller seg fra tilsvarende symptomer hos eldre som ikke har demens. De depressive symptomene er av lettere grad og stemningsleiet er mer vekslende enn vi er vant til å se det hos ikke-demente. Symptomer som tilbaketrekning og aggresjon er mer vanlig og er blitt innarbeidet i forslag til kriterier for depresjon ved demens ( 7).

Synshallusinasjoner er mer vanlig enn hørselshallusinasjoner. Det kan være problematisk å skille mellom misoppfatninger som skyldes kognitive symptomer, som desorientering for tid eller sted, og egentlige vrangforestillinger. Når en 80 år gammel kvinne opprømt forteller at hun er blitt oppsøkt av en ung beiler hun lenge har hatt et godt øye til, eller at hun akkurat har hatt sine foreldre på kaffebesøk, er det mest sannsynlig uttrykk for en slik desorientering. Denne differensieringen er viktig, ikke minst når det gjelder å planlegge behandlingstiltak. Vrangforestillinger ved demens er vanligvis enkle og sjelden bisarre, og typisk handler de om at noen har stjålet ens eiendeler eller om utroskap fra ektefellen.

Aggresjon, som omsorgspersoner ofte opplever som det alvorligste problemet, kan være knyttet til psykotiske opplevelser, men også være uttrykk for depresjon ( 8). Aggresjon ses imidlertid oftest som en angstreaksjon i forbindelse med stell eller andre prosedyrer som pasienten motsetter seg, gjerne fordi han/hun ikke forstår det som skal skje. Målrettet og til dels uforutsigbar aggressiv atferd ses helst hos pasienter med overvekt av frontale patologiske funn.

Apati, følelsesmessig indifferens, nedsatt interesse og motivasjon, får gjerne mindre oppmerksomhet fordi det ikke innebærer noe pleiemessig problem, men symptomet er utbredt og kan være tegn på alvorlig underliggende tilleggssykdom. Det er i den sammenheng verdt å merke seg at "stille delirium" med et bilde preget av apati, er like vanlig som hyperaktivt delirium. Apati kan være vanskelig å skille fra depresjon, men mangler gjerne dysforien og de vegetative symptomene som kjennetegner depresjonen.

Agitasjon, definert som formålsløs verbal, vokal eller motorisk aktivitet, eksempelvis vandring, plukking og roping, er gjerne vedvarende og vanskelig å behandle. Ofte er agitasjon et uttrykk for ubehag eller misnøye, og den kliniske utfordringen er å finne kilden til ubehaget eller misnøyen.

I en rekke studier er symptomclustere, som affektivt, psykotisk eller overaktivt cluster, blitt identifisert ( 9). Et symptomcluster vil si at enkelte symptomer har en tendens til å forekomme sammen. En slik gruppering av symptomene kan lette den kliniske forståelsen av APSD og være nyttig for å målrette medikamentelle tiltak.

Behandling

Behandling av ASPD forutsetter alltid en grundig utredning og en kontinuerlig evaluering av tiltak. I sykehjem, der mengden legetilsyn ofte ikke står i forhold til pasientenes sammensatte sykelighet, er det vanskelig å tilfredsstille dette kravet. Man er helt avhengig av gode rapporteringsrutiner mellom pleiepersonale og lege. Observasjonsbaserte strukturerte måleskalaer kan være et verdifullt bidrag i så måte. De mest brukte er NPI (Neuropsychiatric Inventory) ( 10), Behave-AD ( 11) og Cohen-Mansfield Agitation Inventory ( 12). Disse skalaene er godt validerte og i ustrakt bruk både i klinisk arbeid og i forskning. Av enklere og mindre strukturerte hjelpemidler kan et døgnobservasjonsskjema, der forskjellige farger beskriver de aktuelle atferdsmessige og psykiske forstyrrelsene gjennom døgnet, være nyttig, særlig ved evaluering av behandlingstiltak.

I en ofte kaotisk situasjon med dramatiske symptomer er det viktig å avgrense ett målsymptom, sette realistiske mål for intervensjonen og foreta jevnlig reevaluering av tilstanden.

Farmakologisk behandling

Medikamentell behandling vil bli grundigere beskrevet i andre artikler i denne serien, og jeg vil i denne sammenhengen kun peke på noen hovedlinjer. Omkring 60 % av sykehjemsbeboerne bruker psykofarmaka daglig ( 13). Denne utstrakte bruken står ikke i forhold til dokumentasjonen av effekt. Antipsykotika, både tradisjonelle og atypiske, er blitt brukt og brukes i stor utstrekning ved symptomer som aggresjon, agitasjon, vrangforestillinger og hallusinasjoner. Den sparsomme effekten som er dokumentert, må veies mot denne pasientgruppens økte sårbarhet for bivirkninger, og seponering må vurderes på et tidlig tidspunkt. Flere studier viser at seponering ikke gir forverring av APSD-syndromet ( 14, 15). Kolinesterasehemmere har en gunstigere bivirkningsprofil enn antipsykotika, og enkeltstudier viser effekt ved flere typer APSD ( 16), men medikamentene er foreløpig lite studert på denne indikasjonen. Effekten av antidepressiver er også lite undersøkt, men enkelte undersøkelser har vist effekt av selektive serotoninreopptakshemmere på depressive symptomer ( 17). Benzodiazepiner er mye brukt, men effekten, særlig over tid, er svært tvilsom, og behandlingen er beheftet med alvorlige bivirkninger, for eksempel konfusjon og fall. Et fåtall studier ( 18) tilsier at antiepileptika kan ha en viss effekt på agitasjon og aggresjon.

Ikke-farmakologisk behandling

Utgangspunktet for behandling av APSD bør alltid være et forsøk på å påvirke mulige årsaker. En utførlig somatisk undersøkelse er essensiell for å avdekke nye eller ufullstendig behandlede kroppslige sykdommer. Potensielt banale sykdommer, som lette infeksjoner, obstipasjon eller urinretensjon kan både utløse og vedlikeholde syndromet. Smertetilstander, for eksempel på grunn av dårlig tannstatus, skal utredes og hvis mulig behandles. Svekket hørsel eller syn har sammenheng med flere typer APSD, og bør korrigeres.

Ved mildere former for APSD bør ikke-farmakologisk behandling være førstevalg. Aromaterapi har i flere studier vist seg å ha effekt på agitasjon ( 19). Lysterapi har i noen grad vist effekt på søvnforstyrrelser og agitasjon ( 20), og det samme gjelder musikkterapi ( 21). En rekke intervensjoner rettet mot miljømessige forhold har vist seg å være effektive i åpne studier, men effekten er sjelden vedvarende etter at intervensjonen er blitt avsluttet.

Konklusjon

APSD er et uensartet syndrom med svært forskjellige symptomer. Det forekommer hos de fleste pasienter i sykehjem, og symptomene har betydelige konsekvenser både for pasientens livskvalitet og for belastningen på personalet. Årsakene er sammensatte, noe som krever en bred utredning der man vurderer både biologiske, psykologiske og miljømessige faktorer. Ved behandlingsforsøk må man avgrense målsymptomer som lar seg evaluere. Både på grunn av symptomenes foranderlighet og pasientenes sårbarhet for bivirkninger, må behandlingstiltakene reevalueres kontinuerlig.

# data[].attributes.attachment_link.title
Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens

# data[].attributes.attachment_link.description
Han er 85 år og har hatt Alzheimers sykdom i seks år. Han bor hjemme sammen med sin kone og har tilsyn av hjemmetjenesten tre ganger daglig. Han er aggressiv, både verbalt og fysisk. Han ser og hører inntrengere som ingen andre kan registrere, og til tider prøver han å bekjempe disse inntrengerne fysisk.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Denne artikkelen er produsert og finansiert av Universitetet i Bergen - les mer.

Pasientene ble mer aktive i hverdagen og de brukte mindre medisiner. En studie fra 67 sykehjem viser at samlepakken med tiltak virker. Resultatene kan få betydning for livskvaliteten til alle med demens i Norge.

Tilrettelagte aktiviteter, forberedende samtaler, gjennomgang av medikamenter, og smertevurdering og - behandling er sentrale tiltak i studien som har fått navnet KOSMOS.

Samlet ga innføringen av alle disse tiltakene pasientene bedre livskvalitet.

- Vi ser noen veldig spennende resultater her, forteller professor og prosjektleder Bettina Husebø ved UiB.

- Pasientene får et bedre sosialt samspill med pleiepersonell og blir generelt mer sosiale. Pasientene reduserer også medisinbruken fire måneder etter oppstart av tiltakene.

Tiltak i kombinasjon bedre enn separate tiltak

Det spesielle med KOSMOS er at innføringen av en rekke ulike tiltak kombineres. Forskerne tror de ulike tiltakene i kombinasjon styrker pasienter og ansatte mer enn om hvert enkelt tiltak hadde blitt innført hver for seg.

Følgende tiltak ble innført:

Kommunikasjon mellom pasient, pårørende og personale

Systematisk smertevurdering og smertebehandling

Standardisert medikamentgjennomgang

Individuelt tilpassede aktiviteter

Et av tiltakene i studien var å gå gjennom medikamentene den enkelte pasient tok. Hver pasient hadde i snitt 8,4 faste medikamenter og fire medikamenter ved behov i tillegg. Etter gjennomgangen fikk halvparten av pasientene en reduksjon i medisinlisten.

Da tiltakene startet, brukte de flere medisiner enn da tiltakene ble avsluttet etter fire måneder. Pasientene reduserte altså medisinbruken som et resultat av de samlede tiltakene.

Et annet av tiltakene var en tilpasset aktivitetsplan for hver uke. Her fikk pasientene individuelle tips om hvilke aktiviteter som kunne være nyttige.

Over 700 pasienter

723 pasienter fra 67 sykehjemsavdelinger i Kvam, Sund, Øygarden, Askøy, Bærum, Bergen og Sarpsborg ble inkludert i studien og fulgt gjennom fire måneder.

Etter ni måneder fikk de en oppfølging.

- KOSMOS er den største multikomponent-studien i verden som er gjennomført ved sykehjem. At den er multikomponent vil si at det er ulike tiltak som settes sammen til en pakke der alt tilbys samtidig, forklarer Husebø.

Klarte å gjøre mer selv

Pasientene styrket sine sosiale relasjoner også i tidsrommet studien varte og de styrket seg på den såkalte ADL-skalaen. Dette er en skala som måler pasientens funksjon i dagliglivet. Det handler om hvor mye pasientene klarer å gjøre selv for eksempel når det gjelder personlig hygiene.

Det er vanlig at demens forverrer seg over tid og at livskvaliteten følger samme trend.

Bettina Husebø er leder ved Senter for alders - og sykehjemsmedisin (SEFAS) på Universitetet i Bergen. (Foto: UiB)

Deltakerne i studien forverret ikke livskvaliteten på samme måten som personene i kontrollgruppen. Deltakerne i studien hadde en forbedring av livskvaliteten over tid, når det ble målt fem måneder etter at tiltakene var avsluttet.

Livskvaliteten ble målt gjennom bruk av skalaen QUALIDEM (Quality of life in dementia). Her svarer sykepleiere på 40 spørsmål om den enkelte pasient. De svarer blant annet på om pasienten føler seg hjemme på avdelingen, om pasienten smiler og viser gleder.

Vil undersøke om hjemmeboende også vil ha samme nytte av tiltak

- Fremover vil det være helt avgjørende å gjøre disse tiltakene og lignende tiltak tilgjengelig for alle sykehjemspasienter i Norge. Vi må tenke nytt for å gjøre hverdagen til personer med demens levelig og trygg, både for de som bor hjemme og på sykehjem, sier Husebø.

Forskerne er nå i gang med med en studie kalt [email protected] der de skal se på effekten for ulike tiltak for hjemmeboende personer med demens og deres pårørende.

- Tiltakene vil også inkludere innovative løsninger som kommunikasjonsplattformer og frivillighet, avslutter Husebø.

Bettina Husebø mfl.: The Effect of a Multicomponent Intervention on Quality of Life in Residents of Nursing Homes: A Randomized Controlled Trial (COSMOS). Journal of the American Medical Directors Association, 2019. ( Sammendrag)

# data[].attributes.attachment_link.title
Full pakke ga demenspasienter bedre livskvalitet

# data[].attributes.attachment_link.description
Tilrettelagte aktiviteter, forberedende samtaler, gjennomgang av medikamenter, og smertevurdering og - behandling er sentrale tiltak i studien som har fått navnet KOSMOS. Samlet ga innføringen av alle disse tiltakene pasientene bedre livskvalitet. - Vi ser noen veldig spennende resultater her, forteller professor og prosjektleder Bettina Husebø ved UiB.

# data[].attributes.body
Hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse

# data[].attributes.body
JAMA 2019

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Importance Worldwide, 47 million people live with dementia and, by 2050, the number is expected to increase to 131 million.

Observations Dementia is an acquired loss of cognition in multiple cognitive domains sufficiently severe to affect social or occupational function. In the United States, Alzheimer disease, one cause of dementia, affects 5.8 million people. Dementia is commonly associated with more than 1 neuropathology, usually Alzheimer disease with cerebrovascular pathology. Diagnosing dementia requires a history evaluating for cognitive decline and impairment in daily activities, with corroboration from a close friend or family member, in addition to a thorough mental status examination by a clinician to delineate impairments in memory, language, attention, visuospatial cognition such as spatial orientation, executive function, and mood. Brief cognitive impairment screening questionnaires can assist in initiating and organizing the cognitive assessment. However, if the assessment is inconclusive (eg, symptoms present, but normal examination findings), neuropsychological testing can help determine whether dementia is present. Physical examination may help identify the etiology of dementia. For example, focal neurologic abnormalities suggest stroke. Brain neuroimaging may demonstrate structural changes including, but not limited to, focal atrophy, infarcts, and tumor, that may not be identified on physical examination. Additional evaluation with cerebrospinal fluid assays or genetic testing may be considered in atypical dementia cases, such as age of onset younger than 65 years, rapid symptom onset, and/or impairment in multiple cognitive domains but not episodic memory. For treatment, patients may benefit from nonpharmacologic approaches, including cognitively engaging activities such as reading, physical exercise such as walking, and socialization such as family gatherings. Pharmacologic approaches can provide modest symptomatic relief. For Alzheimer disease, this includes an acetylcholinesterase inhibitor such as donepezil for mild to severe dementia, and memantine (used alone or as an add-on therapy) for moderate to severe dementia. Rivastigmine can be used to treat symptomatic Parkinson disease dementia.

Conclusions and Relevance Alzheimer disease currently affects 5.8 million persons in the United States and is a common cause of dementia, which is usually accompanied by other neuropathology, often cerebrovascular disease such as brain infarcts. Causes of dementia can be diagnosed by medical history, cognitive and physical examination, laboratory testing, and brain imaging. Management should include both nonpharmacologic and pharmacologic approaches, although efficacy of available treatments remains limited.

# data[].attributes.attachment_link.description
Importance Worldwide, 47 million people live with dementia and, by 2050, the number is expected to increase to 131 million. Observations Dementia is an acquired loss of cognition in multiple cognitive domains sufficiently severe to affect social or occupational function. In the United States, Alzheimer disease, one cause of dementia, affects 5.8 million people.

# data[].attributes.headline
Prosedyre for utredning og behandling av demens med Lewy-legemer

# data[].attributes.subject
Prosedyre for utredning og behandling av demens med Lewy-legemer

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Spesialisthelsetjenesten generelt, særlig spesialister innen alderspsykiatri, psykiatri, nevrologi, geriatri, nevropsykologi og andre fagpersoner involvert i utredning og behandling av pasienter med DLB.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med demens med Lewylegemer (DLB)

Endringer

Oppdaterte konsensus diagnosekriterier fra juni 2017 er nå inkludert i prosedyren. Disse skiller mellom kliniske symptomer og tegn og diagnostiske biomarkører. Kliniske tegn og symptomer er inndelt i kjernesymptomer eller støttesymptomer og biomarkører er inndelt i indikative og støttende, se tabell 1. Nye støttesymptomer er hypersomni eller overdreven søvnighet på dagtid og hyposmi ( 1). Litteratursøk er oppdatert per juni 2017.

Formål/hensikt

Formålet med prosedyren er å sikre en faglig god og oppdatert utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten i Helse Fonna ved klinisk mistanke om demens med Lewylegemer (engelsk: Dementia with Lewybodies) (DLB). Prosedyren er utarbeidet på oppfordring fra Kunnskapssenteret og deles på Helsebiblioteket. Målgruppen er spesialisthelsetjenesten generelt med spesialister innen alderspsykiatri, psykiatri, nevrologi, geriatri, nevropsykologi og andre fagpersoner involvert i utredning og behandling av pasienter med DLB.

I Norge er det fastlegen i samarbeid med demens- eller hukommelsesteamene i kommunene som utreder, diagnostiserer, behandler og følger opp vanlig demens, se anbefalte retningslinjer for fastleger og hukommelsesteam og tilsynsleger i sykehjem fra Aldring og Helse til bruk i førstelinjetjenesten. Helsedirektoratet har nylig publisert en nasjonal faglig retningslinje om demens.

Spesialisthelsetjenesten blir involvert i utredning og behandling av kognitiv svikt og demens hos personer med tidlige og ukarakteristiske symptomer, og dermed høy score på MMSE-NR3 testen, typisk over 25 poeng, der man ikke finner svikt i dagliglivets fungering (ADL-svikt) eller yrkesutførelse og følgelig ikke kan stille en demensdiagnose.

Spesialisthelsetjenesten vil ofte bidra i utredning og behandling hos pasienter med alvorlige tilleggs-symptomer som depresjon, suicidalitet, psykose eller vanskelig adferd eller når kompetansen i primærhelsetjenesten er mangelfull. Pasienter med DLB vil derfor oftest kvalifisere til utredning i spesialisthelsetjenesten på grunn av symptomer som synshallusinasjoner og tilhørende vrangforestillinger i tidlig fase av sykdommen.

DLB er fortsatt en "ny" og for mange derfor lite kjent demenstype som i mange sammenhenger er under- eller feildiagnostisert. Behandling med antipsykotiske legemidler hos eldre med symptomer på psykose som synshallusinasjoner kan gi alvorlige bivirkninger om det er DLB som er den underliggende tilstanden. En del av DLB pasientene vil kunne ha god nytte av vanlige demensmedisiner.

Informasjon til pasient og pårørende krever at det er gjort grundig og korrekt diagnostikk. Prosedyren anbefaler spesifikke instrumenter for utredning og beskriver behandlings-muligheter for alle aspekter av sykdommen basert på tilgjengelig dokumentasjon. Der det ikke finnes god dokumentasjon har vi gitt anbefalinger basert på egen og andres kliniske erfaring eller anbefalinger som gjelder generelt ved demens av ulike typer. En informasjonsbrosjyre til pasienter og pårørende er utarbeidet.

Utarbeidelsen av prosedyren har fulgt anbefalt fremgangsmåte fra Kunnskapssenteret og er utført av en arbeidsgruppe fra Helse-Fonna bestående av bibliotekar Tonje Velde, nevrolog Luiza Jadwiga Chwiszczuk, spesialsykepleier Ingeborg Tormodsen Nygård, nevropsykolog Monica Breitve og alderspsykiater Arvid Rongve. Koordinator har vært Trine Båtsvik Grov. Lege i spesialisering i psykiatri Benedicte Bratland, fysioterapeut Sandra Muriel Remeijer, høyskolelektor ved Høyskolen Stord Haugesund og Phd stipendiat Ellen Svendsbø og geriater Atena Luciana Irinel Cesauanu har vært assosierte medlemmer i gruppen. Sykepleier Liv Tollefsen har skrevet om miljøbehandling generelt og spesielt ved depresjon hos personer med demens. Pårørende-representant har vært Kathrine Tjordal Ringstrand, og hun har i samarbeid med Ingeborg Tormodsen Nygård og Ellen Svendsbø utarbeidet informasjonsheftet til pasienter og pårørende. Nytt litteratursøk i juni 2017 er utført av Tonje Velde og prosedyren er oppdatert i oktober 2017.

Utredning

Demens med Lewylegemer (DLB) er den nest vanligste nevrodegenerative tilstand som fører til demens, og utgjør 10-15 % av all demens i aldersgruppen over 65 år ( 2, 3). Tilstanden kjennetegnes av tilstedeværelse av demens med typiske vel-utformede og gjentatte visuelle hallusinasjoner, parkinsonisme (ekstrapyramidale symptomer), kognitive fluktuasjoner, søvnforstyrrelser som REM søvn atferds forstyrrelser (RBD) og overfølsomhet for medikamenter mot psykose hos en betydelig andel. Andre symptomer som støtter diagnosen er depresjon, angst, auditive hallusinasjoner, økt falltendens, autonom svikt, hypersomni, hyposmi og synkoper. Symptomer på autonom svikt er ortostatisk hypotensjon, obstipasjon og urin inkontinens ( 4). Nevropatologisk karakteriseres tilstanden ved tilstedeværelse av alfa-synuklein positive Lewylegemer i kortex, det limbiske system/basale ganglier eller i hjernestammen. I tillegg finnes beta-amyloid i plakk som typisk kjennetegner Alzheimers sykdom (AD) hos om lag 3/4 som blir diagnostisert med DLB selv om tau-protein avleiringer i form av floker er sjeldnere enn hos AD pasientene ( 4).

Epidemiologi

Populasjonsbaserte studier finner at forekomsten av DLB i den totale demenspopulasjonen ligger mellom 10 og 15 %, og en systematisk oversiktsartikkel konkluderte nylig med at forekomsten er 7,5 %. Årlig risiko for DLB utvikling estimeres til 0,1 % for hele befolkningen ( 2, 3). Prevalensen øker med økende alder, gjennomsnittlig alder for debut ved ca. 75 år ( 5), og tilstanden er noe hyppigere hos menn enn hos kvinner i flere studier ( 2). I Demensstudien på Vestlandet (DEMVEST) fant vi at forekomsten av sannsynlig DLB blant henviste pasienter til spesialisthelsetjenesten med demens er 16 % og i tillegg hadde 4 % mulig DLB - samlet hadde dermed hver femte henviste pasient med demens diagnosen DLB i vår studie ( 5).

Diagnostikk

Demensdiagnose stilles basert på sykehistorien, klinisk undersøkelse og kognitiv testing. MR eller CT av hjernen tas i første omgang for å utelukke andre forklaringer på symptomer og sviktende funksjon som hjerneinfarkt, hjerneblødning eller hjernetumor. Biomarkører som DaTSCAN og demensmarkører i spinalvæske samt atrofi av hippocampus på MR kan vurderes i tillegg. Utredningen anbefales gjennomført med både personen med kognitiv svikt og en person som kan gi komparente opplysninger som ektefelle eller barn. I spesialisthelsetjenesten anbefales inklusjon av personen med demens og pårørende i Norsk register for personer som utredes for kognitive symptomer i spesialisthelsetjenesten (NorKog) eller bruk av samme utrednings mal om pasient og pårørende ikke samtykker til inklusjon i registeret.

Anamnese

Familieanamnese - med fokus på demens, parkinsonisme

Kroniske sykdommer, særlig hjerte/kar sykdommer som risikofaktorer for vaskulær demens (arteriell hypertensjon, koronar hjertesykdom, atrieflimmer - klaff assosiert eller ikke assosiert med hjerteklaffeil, atherosklerotisk karsykdom, diabetes mellitus, hyperlipidemi)

Andre tilstander: hypo- eller hypertyreoidose, autoimmune sykdommer, leversvikt, nyresvikt, KOLS eller andre tilstander som fører til kronisk hypoksi

Nevrologiske sykdommer: epilepsi, alvorlige hodetraumer i fortid, iskemisk hjerneslag eller hjerneblødning, hjernetumor, strålebehandling av hjerne

Bruk og misbruk av medikamenter (f.eks. benzodiazepiner, opiater)

Misbruk av alkohol, narkotiske stoffer, løsmiddeleksponering eller -skade

Søvnforstyrrelser

Depresjon og angst

Hodeskader

Fall og synkoper

Autonom svikt

Psykiatriske symptomer

Inkluderer hallusinasjoner, illusjoner, nærvær (en sterk følelse av at andre personer befinner seg i samme rom), passasje (objekter eller lysglimt som passerer lateralt i synsfeltet) eller pareidoli; et kognisjonspsykologisk fenomen som innebærer at vage og tilfeldige sanseinntrykk, gjerne noe en ser eller hører, blir oppfattet som meningsfulle. Tilfeldige detaljer som minner om noe annet, tolkes, misforstås og får ny mening. Vanlige eksempler er å se mønster som likner på dyr eller ansikter i gjenstander, bilder, skyer eller fjellformasjoner. Pareidoli er mer vanlig ved DLB enn ved AD. En studie viste at dette fenomenet skiller DLB fra AD med sensitivitet 92 % og spesifisitet 81 % ( 6).

Generell undersøkelse

Generell fysikalsk undersøkelse

Grov nevrologisk status. Dersom det foreligger mistanke om tilstedeværelse av ekstrapyramidale symptomer (rigiditet, tremor, bradykinesi) anbefales vurdering av spesialist i nevrologi. Nevrologen bør utføre minst Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) motorisk del (del III) for å evaluere alvorlighetsgrad av parkinsonistiske symptomer.

UPDRS-scale fullversjon

UPDRS kortversjon side 1 (PDF)side 2 (PDF)side 3 (PDF)

Olfaktorisk testing som screening ved diagnosetidspunkt. Luktesans er mest sannsynlig affektert noen år før utvikling av motoriske symptomer, og tidligere affisert ved DLB enn ved AD (7, 8). Aktuelle tester er Pensylvania Smell Identification Test (UPSIT) og Sniffin Sticks Test.

Diagnostiske kriterier

Sannsynlig DLB (engelsk: Probable DLB)
To eller flere kjerne kriterier eller ett kjernekriterium med en eller flere positive indikative biomarkører

Kjernekriterier

fluktuerende kognisjon

gjentatte typsike synshallusinasjoner

REM søvn adferdsforstyrrelse (RBD)

parkinsonisme

Mulig DLB (engelsk: Possible DLB)

Kun ett kjernekriterium eller kun en positiv biomarkør.

Indikative biomarkører

redusert dopamin transporter opptak i basale ganglier påvist ved CITSPECT/DaTSCAN eller PET.

lavt opptak av ¹²³ I- MIBG ved hjertescintigrafi

REM-søvn uten atoni påvist ved polysomnografi

Støttende biomarkører

relativt bevart mediale temporallapp på MRI eller CT

generalisertredusert opptak på SPECT/PET, redusert oksipital aktivitet, og bakre singulum øy-tegn på FDG-PET.

uttalt langsom aktivitet baktil på EEG med periodiske fluktuasjoner i pre- alfa/theta bølger.

Støttekriterier
Støttekriteriene inngår ikke i formelle diagnostiske kriterier, men vil ved mistanke om DLB støtte en slik diagnose.

overfølsomhet for nevroleptika

stillings-instabilitet

falltendens

synkope

kortvarig bevissthetstap

autonom svikt

hypersomni

vrangforestillinger

andre hallusinasjoner

apati

angst

depresjon

hyposmi

Dersom annen sykdom kan forklare symptomene eller dersom parkinsonisme er eneste symptom og oppstår først ved alvorlig demens.

Pasienten må oppfylle generelle demenskriterier som i ICD-10. Aktuelle diagnosekoder for DLB fra ICD-10 er F02.8 i psykiatrikapittelet eller G31.8 fra nevrologikapittelet. DSM-V ( 9) inkluderer nå DLB på lik linje med andre typer demens, og konsensuskriteriene for DLB ble oppdatert i 2017 med større vekt på RBD og biomarkører ( 1). Kliniske diagnostiske kriterier for sannsynlig DLB fra 2005 har en sensitivitet på om lag 80 % og en spesifisitet på om lag 95 % når man sammenligner med nevropatologisk diagnose ( 10).

Kognitive fluktuasjoner

Svingninger i kognisjon og nivå av årvåkenhet og oppmerksomhet forekommer hos opptil 60-80 % av DLB-pasientene i tidlig fase ( 11). Fluktuasjonene kan være subtile, som ved en kortvarig reduksjon i evnen til å utføre en aktivitet i dagliglivet, eller dramatisk med symptomer som ligner på hjerneslag eller epileptisk anfall. Ikke uvanlig er episoder der pasienten virker "fjern" eller mister bevisstheten, er forvirret, oppfører seg på en rar måte eller blir svært somnolent. Disse episodene kan vare fra minutter til dager, med perioder med tilnærmet normal funksjon i mellom og kan være vanskelig å skille fra et delir som skyldes somatisk lidelse som infeksjon.

"Clinical Assesement of Fluctuations" og "One Day Fluctuations Assessment Scale" er validert hos pasienter med demens og nyttig i slik vurdering ( 12).

Mayo fluktuasjonsskala er oversatt til norsk og vurderer fluktuasjoner som klinisk uttalte dersom minst tre av fire spørsmål besvares bekreftende ( 13).

Synshallusinasjoner

Oppstår ofte spontant i tidlig fase av demenssykdommen hos opp til 80 % av pasientene, som regel før parkinsonistiske symptomer oppstår, og er derfor ikke relatert til medisinering med parkinsonmedikamenter ( 14). De er vanligvis livlige, varierer fra velformede bilder av mennesker, dyr, ansikter, til mer abstrakte former og mønster. Synshallusinasjoner er ofte underrapportert om man ikke spør spesifikt etter slike symptomer. Pasienter kan ha ulike grader av innsikt i at hallusinasjonene ikke er reelle og reaksjonen hos den enkelte pasient kan variere fra frykt til likegyldighet. Pasientene kan også beskrive visuelle misoppfatninger, der et objekt ser ut til å flytte, bevege seg mot eller bort fra pasienten, eller endre form; Av andre fenomener er det beskrevet: llusjoner, passasje, nærvær og pareidoli.

Parkinsonisme

Definert som ekstrapyramidale symptomer med hviletremor, brady- eller akinesi, rigiditet i ekstremiteter og endret gangmønster. Parkinsonisme finnes hos 70-90 % av DLB pasienter, men kan være fraværende i tidlig stadium av sykdommen. Symptomene ligner på idiopatisk Parkinsons sykdom, men vanligvis er de mer symmetriske, tremor er mindre uttalt og symptomene er litt mildere og kan respondere svakt på dopaminerge midler (l-dopa preparater) ( 15). Det kreves ikke at alle tre typer av parkinsonistiske symptomer er til stede (bradykinesi, rigiditet, hviletremor). Kjernekriteriet "parkinsonisme" er nå oppfylt om ett symptom på parkinsonisme er observert.

REM-søvn adferdsforstyrrelse (RBD)

Forekommer hos opptil 85 prosent av personer med DLB, og opptrer da ofte tidlig i sykdomsforløpet, gjerne flere år før symptomer på kognitiv svikt eller parkinsonisme oppstår. RBD er en parasomni karakterisert av livlige drømmer med motorisk aktivitet under REM søvn fase i form av vokalisering og/eller kompleks motorisk atferd under REM-søvn, og bevegelsesmønsteret under søvn vil ofte korrelere med drømmeinnhold. Bevegelsene ved RBD er korte i varighet (mindre enn 60 sekunder) og målrettet. De varierer i alvorlighetsgrad fra godartede håndbevegelser til skadelig adferd som slag og spark. Søvnrelaterte skader kan derfor oppstå i forbindelse med fall fra seng eller vold mot sengepartner. Andre søvn-forstyrrelser som kan sees ved DLB inkluderer søvnløshet, overdreven søvnighet på dagtid, søvnapnø (obstruktiv eller sentral), periodiske beinbevegelser under søvn og restless leggsyndrom (RLS). Disse er ikke diagnostiske for DLB. Et godt verktøy til vurdering av RBD og andre mulige søvn forstyrrelser er Mayo Søvnskjema ( 16).

Biomarkører

Redusert dopamin transporter (DAT) opptak i basale ganglier påvist ved ¹²³ I-FP-CIT SPECT også kalt DaTSCAN eller ved PET-undersøkelse er den mest etablerte biomarkør ved DLB ( 17). DaTSCAN eller CIT-SPECT med radiofarmakologisk middel som binder til dopamintransporter gir informasjon om det foreligger tap av dopaminerge nevroner i striatum, og undersøkelsen kan skille mellom AD og DLB, med sensitivitet og spesifisitet henholdsvis 80 % og 92 % ( 18-20). Undersøkelsen kan ikke skille mellom ulike former for parkinsonisme ( 18). SPECT eller FDG-PET undersøkelse av hjernen kan vise generelt nedsatt opptak eller såkalt bakre singulum øy-tegn. PET er mer sensitive enn SPECT, men samtidig mer kostbar og vanskeligere tilgjengelig ( 21).

Hjertescintigrafi

Redusert opptak av meta iod benzylguanidin (MIGB) ved myokard scintigrafi kan skille AD fra DLB med en sensitivitet på 69 % og spesifisitet på 89 %, og enda bedre sensitivitet og spesifisitet (77 % and 94 % tilsvarende) hos pasienter med mild demens med MMSE score over 22 poeng. Tolkning av resultater krever at man tar hensyn til komorbide lidelser og medikasjon ( 1, 22).

Polysomnografi (PSG)

Metoden kan bekrefte mistanken om RBD ved å påvise REM-søvn uten atoni og er inkludert som en indikativ biomarkør i de oppdaterte diagnostiske kriteriene fra 2017 ( 1).

Støttekriterier

Disse inngår ikke formelt i diagnostikken, men dersom en person som kommer til kognitiv utredning har flere av symptomene på denne listen så øker mulighetene for at demens med Lewylegemer er en sannsynlig diagnose. Nye symptomer på listen er hypersomni og hyposmi. Nevroleptika hypersensitivitet eller -overfølsomhet kan fortone seg som akselererende kognitiv svikt/funksjonstap, nedsatt bevissthet, delir, agitasjon, nye synshallusinasjoner eller forverrelse av etablerte synshallusinasjoner, ortostatisk hypotensjon, fall, svimmelhet, malignt nevroleptika syndrom, ny oppståtte- eller forverring av parkinsonistiske symptomer, pyramidale symptomer, cerebellare symptomer, myoklonus, hjerneblødning/infarkt, innleggelse i sykehus eller død ( 23). Frekvensen av nevroleptika hypersensitivitet er sannsynligvis fallende grunnet mindre bruk av denne medikamentgruppen hos personer med DLB. Luktesansen vil ofte være redusert noen år før utvikling av motoriske og kognitive symptomer oppstår ( 8, 24).

Supplerende undersøkelser

CT eller MR av hodet og hjernen bør tas hos alle pasienter med mistanke om DLB eller andre demensformer, først og fremst for å utelukke andre organiske årsaker til demens som hjernetumor, blødning, infarkt, normaltrykks hydrocephalus eller andre tilstander som er potensielt reversible. Hos pasienter der det foreligger kontraindikasjoner mot MR som pacemaker eller lignende anbefales utredning med CT. Koronale snitt gjennom hippocampus viser vanligvis større grad av atrofi ved AD enn ved DLB, og grad av medial temporal atrofi (MTA) er biomarkør ved AD ( 25). Volumetriske analyser påviser antydning til mer uttalt kortikal atrofi hos pasienter med DLB sammenlignet med de med Parkinsons sykdom (PD) og demens ved PD (PDD) ( 26). I noen studier ble det beskrevet mindre volum av putamen og den dorsale mesopontine grå substans ved DLB sammenligning med AD ( 27).

Høy-Tesla MR (3.0 T) kan være nyttig i diagnostikk av andre parkinsonistiske syndromer som progressiv supranukleær parese (PSP) eller multippel system atrofi (MSA) grunnet noen karakteristiske radiologiske tegn som kolibri tegn med avflatning av pons i PSP, og periputaminal hyperintensitet, som er nesten patognomonisk for MSA.

Ved episodiske bevissthetsforstyrrelser kan EEG være nyttig for å utelukke epileptogen aktivitet. Det er kjent at pasienter med DLB har større forekomst av EEG abnormaliteter, som for eksempel langsommere bakgrunn aktivitet, særlig i temporal områder ( 28, 29). Dette kan skyldes større kolinerg deficit, og nyere kvantitative EEG metoder er lovende ( 30, 31).

Blod- og spinalvæskeanalyser

Rutineblodprøver skal tas for å utelukke medisinske tilstander som kan forklare eller påvirke kognitive evner.

Celler, protein, elektroforese og antistoffer bør tas ved mistanke om infeksjon (borrelia, lues, HIV), Creutzfeldt-Jacob, MS/andre autoimmune lidelser.

Demensmarkører/proteiner (total tau, beta amyloid (1-42) og fosforylert tau) i spinalvæsken kan måles på AHUS. Anbefales ved mistanke om AD eller raskt utviklende demens. Demensmarkørene kan ikke brukes diagnostisk for å bekrefte eller avkrefte en DLB diagnose, men brukes primært for å bekrefte klinisk mistanke om AD, der sensitivitet og spesifisitet i spesialistpraksis ligger rundt 80 % i forhold til patologisk AD diagnose. Normale demensmarkører utelukker ikke DLB.

Protein 14-3-3 i CSF måles ved mistanke om Creutzfeldt-Jacob (32).

1 Evne til å planlegge, koordinere, regulere, iverksette og gjennomføre sammensatte mentale operasjoner.
Aktuelle differensialdiagnoser

Idiopatisk Parkinsons sykdom

Andre nevrodegenerative sykdommer med parkinsonisme:

Multisystematrofi (MSA)

Progressiv supranukleær parese (PSP)

Kortikobasal degenerasjon (CBD)

Frontotemporal demens

AD (noen pasienter med AD kan presentere mild uttalt parkinsonistiske symptomer)

Sekundær parkinsonisme (tumor, jatrogen og medisin utløst: nevroleptika (obs. metoklopramid), valproat, litium, metoclopramide, SSRI, toksisk: mangan, CO), vaskulær parkinsonisme ("lower body parkinsonism")

Vaskulær demens

Capgras syndrom

Charles Bonnet syndrom

Wilsons sykdom

Normaltrykkshydrocefalus

Nevropsykologisk testing

Ingen spesifikk nevropsykologisk test kan skille mellom AD og DLB, men på gruppenivå og spesielt i tidlig fase av sykdommen er DLB assosiert med større visuospatiale -, oppmerksomhets- og eksekutive vansker, og mindre hukommelsesvansker og benevningsvansker enn det man finner ved AD ( 33-35). Hos personer med DLB vil man kunne finne større utslag på tester for prosesserings hastighet og delt oppmerksomhet som Stroop, Trail maiking A og B, ordflyt (COWAT), kopi av femkanter fra MMSE og reaksjons tid. MMSE-NR3 og Klokketest-NR3 (PDF) bør tas som et minimum for å gi en orienterende oversikt over kognitiv svikt. Utfall på Klokketest og de to femkantene fra MMSE kan tyde på visuospatiale eller eksekutive vansker, og utsatt hukommelse for tre ord tyder på vansker med verbal hukommelse. Det er ikke utviklet et eget testbatteri for bruk ved utredning av DLB, men det er gitt anbefalinger om aktuelle tester ( 36). En egen sammensatt risikoscore for DLB er publisert ( 37).

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) kan være et godt alternativ, da den har flere tester på eksekutiv kognitiv funksjon og delt oppmerksomhet, og har vist seg å kunne diskriminere bedre mellom personer med kognitiv svikt og normale kontroller enn MMSE ( 38, 39). MoCA er like god som MMSE til å måle kognitive endringer over tid ved DLB. Etterligning av fingergester (f.eks. fredstegn eller meningsløse tegn) er vanskeligere for personer med DLB sammenlignet med AD og VaD ( 40).

Ved ung alder og/eller usikker diagnose bør pasienten henvises til en nevropsykologisk utredning. Antall tester vil avhenge av hvor stor kapasitet pasienten har, men eksempler på tester kan være: ROCFT, WAIS-IV, WMS-III, D-KEFS, CVLT-II, MVPT-II og Benton Gestalt Test. For mer spesifikk info om nevropsykologiske tester, se for eksempel; Reilly, Rodriguez, Lamy & Neils-Strunjas , 2010 ( 41); Cagning et al 2015 ( 42), Mezler-Braddely, 2007 ( 34), Oda, Yamamoto & Maeda, 2009 ( 43) Murayama et al, 2007 ( 44) eller Crowell, Luis & Mullan, 2007 ( 45).

Nevropsykiatrisk utredning

I all utredning av demens er det viktig å utelukke at kognitiv svikt forårsakes av depresjon eller angst. Depresjon kan utredes med Cornell depresjonsskala ved demens (PDF). Skalaen har vist seg å være valid for å identifisere depresjon hos pasienter med demens ved Alzheimers sykdom og ved Parkinsons sykdom som har mange likhetstrekk med DLB ( 46). Ved mild grad av demens kan også vanlige depresjonsskalaer som MADRS, GDS og HADS brukes.

Pasienter med DLB vil generelt skåre høyre på Nevropsykiatrisk Inventorium (NPI) (PDF) på hallusinasjoner, apati og søvnforstyrrelser enn personer med AD.

Auditive hallusinasjoner ved DLB opptrer vanligvis tidsmessig etter visuelle hallusinasjoner. Illusjoner (mistolkning av virkelige syns-stimuli) er mer hyppig ved DLB enn ved AD. Vrangforestillinger skilte seg i både kvalitet og kvantitet ved DLB. Misidentifikasjon (Capgras syndrom) er hyppigere ved DLB, mens paranoide vrangforestillinger ikke skilte mellom AD og DLB. Hallusinasjoner og vrangforestillinger er vanligere ved DLB enn ved AD, og har ulik kvalitet og progresjon, og kan være med å skille AD fra DLB klinisk ( 47).

Ikke-farmakologisk behandling

Generelt anbefales identifikasjon av symptomer som krever tidlig intervensjon sammen med personen som lever med demens og den nærmeste pårørende, informasjon til pasient og pårørende, støtte til pårørende og tverrfaglighet i behandlingen.

Det finnes dessverre lite evidensbasert kunnskap om ikke-farmakologisk behandling ved DLB, spesielt gjelder dette miljøbehandling. Fokus må her være på identifikasjon, mestring og forbedring av pasientens respons på egen helsetilstand og egne omgivelser. Viktige ingredienser vil være:

Opplæring av pasient, pårørende og annet helsepersonell om DLB og ulike tilnærminger til symptomer og adferd.

Utvikle personsentrert, holistisk omsorg, som tar i bruk tilgjengelig evidensbasert kunnskap, og som øker pasientmedvirkning i pleie- og tiltaksplaner (48).

Spesifikke ikke-farmakologiske intervensjoner ved ulike symptomer:
Kognitiv svikt og demens

Kognitiv trening

Informasjon og opplæring av pasient og pårørende

Tilpasset mental og fysisk aktivitet (obs overstimulering, understimulering, miljøfaktorer)

Tidlig samtale om viktige fremtidige beslutninger vil kunne avverge endel dilemma, for eksempel

Økonomiske og juridiske spørsmål

Medikamentelle beslutninger

Forskningsdeltakelse

Beskyttelse av pasientens og andres helse og velferd

Ortostatisk hypotensjon og falltendens (48-52)

Hevet hode-ende før en står opp

Reise seg gradvis

Unngå raskt stillingsskifte

Økt væskeinntak generelt samt drikke vann før en står opp

Unngå alkohol

Hyppigere, regelmessige, mindre måltider

Økt saltinnhold i kosten, eventuelt salttabletter

Unngå varme bad og høye temperaturer

Kompresjonsstrømper

Kryssede bein med tett kontraksjon i hofta som reduserer venøs kapasitet og øker total perifer motstand

Fysisk aktivitet

Bruke hjelpemidler som ganghjelpemidler, tilkallingsalarm, sengealarm

Fallforebyggende tiltak som en del av dagliglivet

Plassering av pasientrom nær vaktrom hos innlagte pasienter

Vurdere 1:1-kontakt etter behov

Søvnforstyrrelser (49, 50)

Lær pasienten god søvnhygiene

Lysbehandling om morgenen

Motiver til/sørg for økt aktivitet på dagtid

Småhviler gjennom dagen

Sengealarm

Svelgvansker (Dysfagi) (49, 53)

Oppreist sittestilling ved inntak av mat og drikke

Små biter/slurker, holde pusten før en svelger, svelge to ganger etter hver bit/slurk

Bruk matvarer som er lette å svelge. Unngå visse matvarer, som rå grønnsaker, nøtter (53)

Tyktflytende væsker, eventuelt bruk tykningsmiddel

Støtte pasientens hode/nakke

Sjekke pasientens munn og kinn for matrester etter måltid. Munnstell.

Nevropsykiatriske tilleggssymptomer
Nevropsykiatriske symptomer er en nøkkelfaktor når det gjelder livskvalitet for pasient og omsorgsgiver. Pårørende og pleiere i institusjoner har en nøkkelrolle i å forebygge utvikling av og redusere denne typen symptomer og relatert adferd. Institusjonalisering kan ved tidlig identifikasjon og adekvat behandling forebygges hos noen pasienter ( 49).

Ikke-farmakologisk behandling er førstevalg hos denne pasientgruppen som ved andre former for demens ( 54).
Hallusinasjoner/illusjoner/nærvær/psykose (50)

Utelukke andre utløsende tilstander, som infeksjon, dehydrering og søvnforstyrrelse

Redusere angst, stress og tretthet

Forbedre nattesøvn

Korrigere synsforstyrrelser

Rikelig dagslys. God belysning. Forhindre mørke kroker i rommet

Mestringsstrategier

Innleggelse i institusjon kan bedre symptomene.

Ikke-medikamentelle tiltak mot psykose ved Parkinsons sykdom (55) (Anbefales også forsøkt ved DLB og plagsomme synshallusinasjoner.))

Psykoedukasjon (56)

Pasient og pårørende undervises i hvilke psykotiske symptomer det er vanlig å oppleve, grunnlaget for disse og alternative behandlingsstrategier.

Øke grad av aktivering

Bedret belysning

Nattlys

Radio eller TV

Omsorgsgiver er til stede sammen med pasienten

Innleggelse i institusjon

Visuelle teknikker

Fokusere blikket i annen retning

Fokusere blikket på et annet objekt

Fokusere mer nøyaktig på objektet

Forsøke å nærme seg eller berøre hallusinasjonene

Kognitive teknikker

Pasienten overbeviser seg selv om at fenomenet er uvirkelig

Pasienten venter at hallusinasjonene skal forsvinne

Interaktive teknikker

Pasienten samtaler med ektefelle eller omsorgsgiver for å få bekreftet at fenomenet er uvirkelig.
Depresjon

ECT og transkranial magnetisk stimulering har vist å kunne ha effekt på DLB med behandlingsresistent depresjon (54, 57).

Intervensjon basert på personsentrert omsorg har effekt hos personer med Alzheimers sykdom (AD) med depresjon, og derfor sannsynligvis også ved DLB, men ingen studier er utført (54).

VIPS-praksismodell kan ha god effekt på pasienter med symptomer på depresjon (58), dette gjelder generelt ved demens.

Lysbehandling om morgenen kan ha effekt (50).

Miljøterapi:

Omfatter å være omgitt av personer som viser omsorg, yter assistanse etter behov, gir pasienten anledning til å ta sine egne avgjørelser, og gir mulighet til å være alene eller sammen med andre.

Engasjement og en eksperimentell, aktiv og kreativ holdning hos personalet

Det å delta må være viktigere enn å prestere.

Betegner et miljø som i seg selv virker fremmende på pasientens helse og funksjonsdyktighet

Hovedfaktorene i et terapeutisk miljø er trygghet, trivsel og trening i det aktuelle miljøet pasienten befinner seg i.

Høyt nivå av støtte, praktisk orientering, orden og forutsigbarhet

I alle gode mellommenneskelige relasjoner finnes muligheter til å skape erfaringer som gir grunnlag for økt selvfølelse og sosial mestring hos pasienten.

Med økte sosiale ferdigheter følger større trygghet og mer positiv selvoppfatning.

Spesifikke miljøterapeutiske tiltak:

Sett av nok tid

Tilstedeværelse, nærvær

Oppmerksom, hvordan har pasienten det nå?

Lytte til hva pasienten sier

Øyenkontakt, våkenhet, viktig ved formidling av informasjon

Fysisk berøring

Trygge pasienten med utsagn som "jeg liker å være sammen med deg"

Psykoedukasjon

God ernæring, appetittvekkende mat og et godt sosialt felleskap

Fysisk aktivitet og gode naturopplevelser

Gi håp og mening med tilværelsen

Samtaler om minner fra et langt liv

Finne en flik av en framtidsdrøm sammen med pasienten

Sang og musikk, bli lest for, maling, strikking

Kontakt med dyr

Agitasjon

Personsentrert omsorg og Dementia Care Mapping (DCM) bidrar til å redusere nevropsykiatriske symptomer som uro, agitasjon og vrangforestillinger hos personer med demens i heldøgns omsorgsinstitusjoner i en større cluster randomisert studie (59).

Miljøterapeutisk program med kombinasjon av undervisning, refleksjon, veiledning, praksis for omsorgsgiver rundt APSD har vist signifikant reduksjon i totalskår på ABID og CMAI når det gjelder fysisk og verbal agitasjon (60) i en liten japansk pilotstudie.

Det var færre fall i avdelinger som brukte DCM (59).

Dyreterapi, aromaterapi og musikkterapi ser ikke ut til å være systematisk undersøkt ved DLB.

Pårørendes situasjon (61)

Pårørende til personer med DLB står overfor unike utfordringer sammenlignet med andre demensformer, som utgjøres av bl.a. motorisk svikt inkludert økt fallfare, ADL-svikt, APSD tidligere i forløpet og diagnostiske vansker. Omsorgsbyrden inneholder

rollebelastning

personlig belastning

bekymring om utvikling

Det er viktig at omsorgsgiver får adekvat hjelp og nødvendige tjenester.

Fysioterapi
Generelt
Fysioterapi er lite spesifikt undersøkt for pasienter med DLB, men det finnes en del studier som omhandler fysioterapi ved parkinsonistiske symptomer generelt og ved demens.
Svelg
Fysioterapeutens rolle ved behandling og veiledning til å opprettholde god svelgfunksjon er å informere samt å instruere pasienten i svelgteknikker ( 62).
Balanse
Balanse- og treningsprogram med fokus på balanse samt muskelstyrke kan ha effekt for å bedre balansen. Trening på tredemølle viser god effekt på balansen samt reduserer frykt for fall. Enkle øvelser fra "Thai Chi" kan bedre balansen, som igjen kan forbedre gangmønster, livskvalitet og ADL ( 63-65).
Fall
Bedre balanse reduserer fallrisiko og fallrate, samt frykt for fall ( 63-65). Trening med fokus på gangteknikk samt kondisjon kan redusere antall fall for pasienter uten alvorlig kognitiv svikt ( 64).
Kondisjon- og styrketrening
Generell kondisjon- og styrketrening kan redusere tremor og muskel rigiditet samt betre balanse og gangmønster, derved redusere antall fall ( 64, 65).
Mobilitet
Trening på tredemølle har vist å kunne bedre mobilitet ( 64). For behandling av redusert bevegelse over spesifikke ledd, oppfordres det til generelle fysioterapeutiske mobiliseringsteknikker.
Gangmønster

Fysioterapibehandling med fokus på aerob trening, fleksibilitet, kroppsfølelse, balanse og styrketrening kan bedre balanse samt gangmønster (64).

Tredemølle- og gangtrening på tredemølle viser økt steglengde (64).

Effekt
Mest virkning av behandling vil en oppnå dersom pasienten ikke har uttalt kognitiv svikt eller alvorlig grad av demens. For pasienter med kognitiv svikt eller demens, kan en ved optimal medikamentell behandling, øke effekten av trening for balanse, fallrisiko og gangforstyrrelse ( 64).

Pasienter oppfordres til å bli henvist til fysioterapeut så tidlig som mulig for å få veiledning i fysisk aktivitet og trening ( 65, 66).
Behandlingsfrekvens og tidsbruk
Det er manglende dokumentasjon når det gjelder grad av belastning, frekvens og tidsbruk for optimal effekt av trening for personer med DLB. Generelt anbefales 30 minutter fysisk aktivitet 5 ganger i uka ( 63, 66).

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling ved DLB er symptomatisk og målsetningen er bedring eller stabilisering av kognisjon, nevropsykiatriske symptomer med tilhørende adferd som hallusinasjoner, depresjon og søvnvansker, og bedring av funksjon i dagliglivet. Vi anbefaler å lage en liste sammen med pasient og pårørende over hvilke symptomer man vil prioritere for behandling, og starte opp behandling med acetylkolin esterasehemmer (KEH) i første omgang. Vi anbefaler å være tilbakeholden med bruk av antipsykotisk medisin, og heller forsøke ut optimal ikke-farmakologisk behandling og KEH før man ev. førsøker antipsykotiske legemidler. Man risikerer gjennom medikamentell behandling å forverre et symptom som psykose gjennom bivirkninger av L-DOPA samtidig som man bedrer et annet symptom som parkinsonisme ved behandlingen og omvendt ved behandling med antipsykotisk legemiddel. I tillegg må man vurdere om det er indisert og ønskelig med medikamentell behandling for søvnvansker som RBD og autonom svikt.

Kolinesterase hemmere (KEH)

I en ny metaanalyse ( 67, 68) har man inkludert 17 randomiserte og kontrollerte studier som inkluderer personer diagnostisert med både PDD og DLB. Studien konkluderer med at Donepezil og Rivastigmin forbedrer kognitiv funksjon i sammenligning med placebo. Kolinesterasehemmere har også positiv effekt på atferdsforstyrreler, særlig Rivastigmin og i litt mindre grad Donepezil. Tidligere studier har pekt på at KEH kan virke positivt også på fluktuasjoner og psykotiske symptomer og har best effekt på kognisjon hos pasienter med synshallusinasjoner. Demens med Lewylegemer er formelt ikke en diagnose med refusjon etter paragraf 2 på blå resept i Norge, men Legemiddelverket har nå åpnet opp for at man kan søke individuell refusjon for Donepezil for personer med DLB (opplyst fra Helfo). I klinisk praksis vil det i enkelte tilfeller være vanskelig å skille mellom DLB og PDD. Mange av pasientene vil i tillegg fylle diagnostiske kriterier for AD, og nevropatologiske studier viser at de aller fleste personer med DLB også har til dels betydelige Alzheimer-forandringer i hjernen, og både AD og PDD er diagnoser som gir refusjon etter paragraf 2 på blå resept for KEH i Norge i dag.

Memantin

I samme metaanalyse ( 67) konkluderes det med at Memantin signifikant bedrer klinisk globalt inntrykk og er sikkert å bruke i disse pasientgruppene. Enkeltstudier har vist effekt reaksjonstid og hukommelse ( 69), søvn ( 70), livskvalitet ( 71) og overlevelse ( 72). Demens med Lewylegemer er formelt ikke en diagnose der det gis refusjon etter paragraf 2 på blå resept for Memantin.

Kolinesterasehemmer + Memantin

Ved demens som skyldes Alzheimers sykdom finnes data som både indikerer bedre effekt ved kombinasjonsbehandling og data som indikerer at tilleggsbehandling med Memantin ikke gir tilleggseffekt ( 73), men så langt vi kjenner til finnes ikke tilsvarende studier ved DLB.

Antipsykotisk medikasjon

Det er rapportert høy forekomst av nevroleptika hypersensitivitet hos personer med DLB som behandles med slike legemidler, og en del av disse har til dels alvorlige reaksjoner, se tidligere under tilleggskriterier. Personer med demens har utover dette generelt økt hyppighet av alvorlige bivirkninger som hjerneslag og pneumoni og redusert overlevelse ved behandling med slike legemidler, og pårørende skal derfor involveres i beslutningen dersom man velger denne type behandling. Det foreligger best evidens for behandling med Klozapin ved Parkinsons sykdom og psykose eller parkinsonisme og demens med psykose, men Klozapin er ikke godt undersøkt ved DLB. Vi har tidligere skrevet en oversiktsartikkel på norsk som omhandler psykose og behandling ved Parkinsons sykdom ( 56). I tillegg finnes til dels motstridende evidens for bruk av Kvetiapin og Olanzapin. Pimavanserin virker lovende som behandling av psykose ved Parkinsons sykdom ( 74, 75).

Antidepressiva, midler mot angst, L-DOPA/ Parkinsonmidler, Søvnmidler, Sentralstimulerende midler og midler mot ortostatisk hypotensjon

Det foreligger generelt få eller til dels ingen kontrollerte og randomiserte studier av disse legemidlene hos personer diagnostisert med DLB, og det foreligger heller ikke gode retningslinjer basert på klinisk erfaring. Depresjon er hyppig forekommende hos personer med DLB, på generelt grunnlag anbefales bruk av SSRI preparater samt at man unngår bruk av tricykliske eller eldre antidepressiva på grunn av antikolinerge bivirkninger. Oxazepam kan forsøkes ved akutte kriser, men anbefales ikke til langtids bruk. Parkinsonistiske symptomer kan behandles med Levodopa, 12,5/50 mg tre ganger daglig og titreres forsiktig oppover til effekt uten plagsomme bivirkninger eller opp til 600 mg l-dopa/d. Ved manglende effekt på 600 mg/d er det uhensiktsmessig å øke dosen videre og l-dopa kan gradvis reduseres til seponering.

Antikolinerge legemidler anbefales ikke brukt mot parkinsonistiske symptomer ved DLB, og dopamin-agonister vil utløse synshallusinasjoner og psykose hos mange personer diagnostisert med DLB og skal derfor brukes med stor forsiktighet.

Ved RBD kan vanlige melatoninpreparater (ikke depot former) (3-15 mg) 2 timer før sengetid eller clonazepam (0,25 - 1,5 mg) gitt ved leggetid brukes. Det finnes kasuistikker med behandling av ortostatisk hypotensjon med fludrokortison 0,1 mg (0,05-0,2 mg 1x daglig) eller midodrine (ikke registeret i Norge).

Økt søvnighet på dagtid er rapportert behandlet med sentralstimulerende midler som modafinil (200-400 mg/d fordelt i 1-2 doser) ( 76).

1. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, Halliday G, Taylor J-P, Weintraub D, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017:10.1212/WNL. 0000000000004058.

2. Vann Jones S, O'Brien J. The prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies: a systematic review of population and clinical studies. Psychological medicine. 2014;44(04):673-83.

3. Zaccai J, McCracken C, Brayne C. A systematic review of prevalence and incidence studies of dementia with Lewy bodies. Age and Ageing. 2005;34(6):561-6.

4. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'Brien JT, Feldman H, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology. 2005;65(12):1863-72.

5. Aarsland D, Rongve A, Nore SP, Skogseth R, Skulstad S, Ehrt U, et al. Frequency and case identification of dementia with Lewy bodies using the revised consensus criteria. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;26(5):445-52.

6. Mamiya Y, Nishio Y, Watanabe H, Yokoi K, Uchiyama M, Baba T, et al. The pareidolia test: a simple neuropsychological test measuring visual hallucination-like illusions. PloS one. 2016;11(5):e0154713.

7. Williams S, Williams J, Combrinck M, Christie S, Smith A, McShane R. Olfactory impairment is more marked in patients with mild dementia with Lewy bodies than those with mild Alzheimer disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2009;80(6):667-70.

8. Westervelt HJ, Bruce JM, Faust MA. Distinguishing Alzheimer's disease and dementia with Lewy bodies using cognitive and olfactory measures. Neuropsychology. 2016;30(3):304.

9. Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, Ganguli M, Jeste DV, Paulsen JS, et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM-5 approach. Nature Reviews Neurology. 2014;10(11):634-42.

10. Skogseth RE, Hortobágyi T, Soennesyn H, Chwiszczuk L, Rongve A, Ballard C, et al. Accuracy of Clinical Diagnosis of Dementia with Lewy Bodies versus Neuropathology. Journal of Alzheimer's Disease. 2017(Preprint):1-14.

11. Rongve A, Bronnick K, Ballard C, Aarsland D. Core and suggestive symptoms of dementia with lewy bodies cluster in persons with mild dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;29(4):317-24.

12. Walker M, Ayre G, Perry E, Wesnes K, McKeith I, Tovee M, et al. Quantification and characterization of fluctuating cognition in dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2000;11(6):327-35.

13. Ferman T, Smith G, Boeve B, Ivnik R, Petersen R, Knopman D, et al. DLB fluctuations specific features that reliably differentiate DLB from AD and normal aging. Neurology. 2004;62(2):181-7.

14. Cagnin A, Gnoato F, Jelcic N, Favaretto S, Zarantonello G, Ermani M, et al. Clinical and cognitive correlates of visual hallucinations in dementia with Lewy bodies. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2013;84(5):505-10.

15. Allan LM, Ballard CG, Burn DJ, Kenny RA. Prevalence and severity of gait disorders in Alzheimer's and non-Alzheimer's dementias. J Am Geriatr Soc. 2005;53(10):1681-7.

16. Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, Lin SC, Bieniek K, Tippmann-Peikert M, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in a community-based sample. J Clin Sleep Med. 2013;9(5):475-80.

17. O'Brien JT, Oertel WH, McKeith IG, Grosset DG, Walker Z, Tatsch K, et al. Is ioflupane I123 injection diagnostically effective in patients with movement disorders and dementia? Pooled analysis of four clinical trials. BMJ open. 2014;4(7):e005122.

18. Cummings JL, Henchcliffe C, Schaier S, Simuni T, Waxman A, Kemp P. The role of dopaminergic imaging in patients with symptoms of dopaminergic system neurodegeneration. Brain. 2011;134(Pt 11):3146-66.

19. Thomas AJ, Attems J, Colloby SJ, O'Brien JT, McKeith I, Walker R, et al. Autopsy validation of 123I-FP-CIT dopaminergic neuroimaging for the diagnosis of DLB. Neurology. 2017;88(3):276-83.

20. McCleery J, Morgan S, Bradley K, Noel-Storr A, Ansorge O, Hyde C. Dopamine transporter imaging for the diagnosis of dementia with Lewy bodies. status and date: New, published in. 2015(1).

21. O'Brien JT, Firbank MJ, Davison C, Barnett N, Bamford C, Donaldson C, et al. 18F-FDG PET and perfusion SPECT in the diagnosis of Alzheimer and Lewy body dementias. Journal of Nuclear Medicine. 2014;55(12):1959-65.

22. Yoshita M, Arai H, Arai H, Arai T, Asada T, Fujishiro H, et al. Diagnostic accuracy of 123I-meta-iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy in dementia with Lewy bodies: a multicenter study. PLoS One. 2015;10(3):e0120540.

23. Aarsland D, Perry R, Larsen JP, McKeith IG, O'Brien JT, Perry EK, et al. Neuroleptic sensitivity in Parkinson's disease and parkinsonian dementias. The Journal of clinical psychiatry. 2005;66(5):633-7.

24. Ross GW, Abbott RD, Petrovitch H, Tanner CM, Davis DG, Nelson J, et al. Association of olfactory dysfunction with incidental Lewy bodies. Movement disorders. 2006;21(12):2062-7.

25. Burton E, Karas G, Paling S, Barber R, Williams E, Ballard C, et al. Patterns of cerebral atrophy in dementia with Lewy bodies using voxel-based morphometry. Neuroimage. 2002;17(2):618-30.

26. Beyer MK, Larsen JP, Aarsland D. Gray matter atrophy in Parkinson disease with dementia and dementia with Lewy bodies. Neurology. 2007;69(8):747-54.

27. Kantarci K, Ferman TJ, Boeve BF, Weigand SD, Przybelski S, Vemuri P, et al. Focal atrophy on MRI and neuropathologic classification of dementia with Lewy bodies. Neurology. 2012;79(6):553-60.

28. Barber P, Varma A, Lloyd J, Haworth B, Haworth J, Neary D. The electroencephalogram in dementia with Lewy bodies. Acta neurologica scandinavica. 2000;101(1):53-6.

29. Briel R, McKeith I, Barker W, Hewitt Y, Perry R, Ince P, et al. EEG findings in dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1999;66(3):401-3.

30. Lee H, Brekelmans GJ, Roks G. The EEG as a diagnostic tool in distinguishing between dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease. Clinical Neurophysiology. 2014.

31. Cromarty RA, Elder GJ, Graziadio S, Baker M, Bonanni L, Onofrj M, et al. Neurophysiological biomarkers for Lewy body dementias. Clinical Neurophysiology. 2016;127(1):349-59.

32. Deisenhammer F, Egg R, Giovannoni G, Hemmer B, Petzold A, Sellebjerg F, et al. EFNS guidelines on disease‐specific CSF investigations. European Journal of Neurology. 2009;16(6):760-e163.

33. Oda H, Yamamoto Y, Maeda K. Neuropsychological profile of dementia with Lewy bodies. Psychogeriatrics. 2009;9(2):85-90.

34. Metzler-Baddeley C. A review of cognitive impairments in dementia with Lewy bodies relative to Alzheimer's disease and Parkinson's disease with dementia. Cortex. 2007;43(5):583-600.

35. Weisman D, McKeith I. Dementia with Lewy bodies. Seminars in neurology. 2007;27(1):42-7.

36. Walker Z, Possin KL, Boeve BF, Aarsland D. Lewy body dementias. The Lancet. 2015;386(10004):1683-97.

37. Galvin JE. Improving the clinical detection of Lewy body dementia with the Lewy body composite risk score. Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring. 2015;1(3):316-24.

38. Hoops S, Nazem S, Siderowf A, Duda J, Xie S, Stern M, et al. Validity of the MoCA and MMSE in the detection of MCI and dementia in Parkinson disease. Neurology. 2009;73(21):1738-45.

39. Wang CS, Pai MC, Chen PL, Hou NT, Chien PF, Huang YC. Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental State Examination performance in patients with mild-to-moderate dementia with Lewy bodies, Alzheimer's disease, and normal participants in Taiwan. Int Psychogeriatr. 2013;25(11):1839-48

40. Nagahama Y, Okina T, Suzuki N. Impaired imitation of gestures in mild dementia: comparison of dementia with Lewy bodies, Alzheimer's disease and vascular dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(11):1248-52.

41. Reilly J, Rodriguez AD, Lamy M, Neils-Strunjas J. Cognition, language, and clinical pathological features of non-Alzheimer's dementias: an overview. J Commun Disord. 2010;43(5):438-52.

42. Cagnin A, Bussè C, Jelcic N, Gnoato F, Mitolo M, Caffarra P. High specificity of MMSE pentagon scoring for diagnosis of prodromal dementia with Lewy bodies. Parkinsonism & related disorders. 2015;21(3):303-5.

43. Oda H, Yamamoto Y, Maeda K. The neuropsychological profile in dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2009;24(2):125-31.

44. Murayama N, Iseki E, Yamamoto R, Kimura M, Eto K, Arai H. Utility of the Bender Gestalt Test for differentiation of dementia with Lewy bodies from Alzheimer's disease in patients showing mild to moderate dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;23(4):258-63.

45. Crowell TA, Luis CA, Cox DE, Mullan M. Neuropsychological comparison of Alzheimer's disease and dementia with Lewy bodies. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2007;23(2):120-5.

46. Williams JR, Marsh L. Validity of the Cornell Scale for Depression in Dementia in Parkinson's Disease with and without Cognitive Impairment. Movement Disorders. 2009;24(3):433-7.

47. Suárez-González A, Serrano-Pozo A, Arroyo-Anlló EM, Franco-Macías E, Polo J, García-Solís D, et al. Utility of neuropsychiatric tools in the differential diagnosis of dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease: quantitative and qualitative findings. International Psychogeriatrics. 2014;26(03):453-61.

48. Gealogo G. Dementia with Lewy bodies: a comprehensive review for nurses. J Neurosci Nurs. 2013;45(6):347-59.

49. Snyder CH, Adler CH. The patient with Parkinson's disease: part I-treating the motor symptoms; part II-treating the nonmotor symptoms. J Am Acad Nurse Pract. 2007;19(4):179-97.

50. Bassetti CL. Nonmotor disturbances in Parkinson's disease. Neurodegener Dis. 2011;8(3):95-108.

51. Senard J-M, Brefel-Courbon C, Rascol O, Montastruc J-L. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease. Drugs & aging. 2001;18(7):495-505.

52. Perez-Lloret S, Rey MV, Pavy-Le Traon A, Rascol O. Orthostatic hypotension in Parkinson's disease. Neurodegenerative Disease Management. 2013;3(4):363-77.

53. Kyle G. Managing dysphagia in older people with dementia. British journal of community nursing. 2011;16(1):6-10.

54. Ballard C, Aarsland D, Francis P, Corbett A. Neuropsychiatric symptoms in patients with dementias associated with cortical Lewy bodies: pathophysiology, clinical features, and pharmacological management. Drugs Aging. 2013;30(8):603-11.

55. Diederich NJ, Pieri V, Goetz CG. Coping strategies for visual hallucinations in Parkinson's disease. Movement Disorders. 2003;18(7):831-2.

56. Rongve A, Auning E, Ehrt U, Årsland D. Psykose ved Parkinsons sykdom. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2012;132(2):155.

57. Fridman EA, Starkstein SE. Treatment of depression in patients with dementia. CNS drugs. 2000;14(3):191-201.

58. Røsvik J, Kirkevold M, Engedal K, Brooker D, Kirkevold Ø. A model for using the VIPS framework for person‐centred care for persons with dementia in nursing homes: a qualitative evaluative study. International journal of older people nursing. 2011;6(3):227-36.

59. Chenoweth L, King MT, Jeon Y-H, Brodaty H, Stein-Parbury J, Norman R, et al. Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial. The Lancet Neurology. 2009;8(4):317-25.

60. Sato J, Nakaaki S, Torii K, Oka M, Negi A, Tatsumi H, et al. Behavior management approach for agitated behavior in Japanese patients with dementia: a pilot study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:9-14.

61. Leggett AN, Zarit S, Taylor A, Galvin JE. Stress and burden among caregivers of patients with Lewy body dementia. Gerontologist. 2011;51(1):76-85.

62. Puisieux F, D'Andrea C, Baconnier P, Bui-Dinh D, Castaings-Pelet S, Crestani B, et al. Swallowing disorders, pneumonia and respiratory tract infectious disease in the elderly. Rev Mal Respir. 2011;28(8):e76-93.

63. Frith J, Davison J. Falls. Reviews in Clinical Gerontology. 2013;23(02):101-17.

64. Axer H, Axer M, Sauer H, Witte OW, Hagemann G. Falls and gait disorders in geriatric neurology. Clin Neurol Neurosurg. 2010;112(4):265-74.

65. Shaw FE, Kenny RA. Can falls in patients with dementia be prevented? Age and Ageing. 1998;27(1):7-10.

66. Denkinger MD, Nikolaus T, Denkinger C, Lukas A. Physical activity for the prevention of cognitive decline: current evidence from observational and controlled studies. Z Gerontol Geriatr. 2012;45(1):11-6.

67. Wang HF, Yu JT, Tang SW, Jiang T, Tan CC, Meng XF, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(2):135-43.

68. Matsunaga S, Kishi T, Yasue I, Iwata N. Cholinesterase Inhibitors for Lewy Body Disorders: A Meta-Analysis. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2016;19(2).

69. Wesnes KA, Aarsland D, Ballard C, Londos E. Memantine improves attention and episodic memory in Parkinson's disease dementia and dementia with Lewy bodies. International journal of geriatric psychiatry. 2015;30(1):46-54.

70. Larsson V, Aarsland D, Ballard C, Minthon L, Londos E. The effect of memantine on sleep behaviour in dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia. International journal of geriatric psychiatry. 2010;25(10):1030-8.

71. Larsson V, Engedal K, Aarsland D, Wattmo C, Minthon L, Londos E. Quality of life and the effect of memantine in dementia with lewy bodies and Parkinson's disease dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2011;32(4):227-34.

72. Stubendorff K, Larsson V, Ballard C, Minthon L, Aarsland D, Londos E. Treatment effect of memantine on survival in dementia with Lewy bodies and Parkinson9s disease with dementia: a prospective study. BMJ open. 2014;4(7):e005158.

73. Howard R, McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. New England Journal of Medicine. 2012;366(10):893-903.

74. Cummings J, Isaacson S, Mills R, Williams H, Chi-Burris K, Dhall R, et al. Antipsychotic efficacy and motor tolerability in a phase III placebo-controlled study of pimavanserin in patients with Parkinson's Disease psychosis (Acp-103-020). Journal of the Neurological Sciences. 2013;333:e119-e20.

75. Goldman JG, Holden S. Treatment of psychosis and dementia in Parkinson's disease. Curr Treat Options Neurol. 2014;16(3):281.

76. Aarsland D, Ballard C, Rongve A, Broadstock M, Svenningsson P. Clinical trials of dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12(5):492-501.

Godkjent av:Haldis Johanne Økland Lier.

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

# data[].attributes.attachment_link.title
Demens med Lewylegemer - utredning og behandling

# data[].attributes.attachment_link.description
Helsepersonell prosedyren gjelder for: Spesialisthelsetjenesten generelt, særlig spesialister innen alderspsykiatri, psykiatri, nevrologi, geriatri, nevropsykologi og andre fagpersoner involvert i utredning og behandling av pasienter med DLB. Pasienter prosedyren gjelder for: Pasienter med demens med Lewylegemer (DLB) Oppdaterte konsensus diagnosekriterier fra juni 2017 er nå inkludert i prosedyren.

# data[].attributes.body
Fra radiopedia, et åpent referanse-nettsted for radiologi

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
neurodegenerative mri brain (an approach)

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
neurodegenerative mri brain (an approach)

# data[].attributes.attachment_link.title
Neurodegenerative MRI brain (an approach) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org

# data[].attributes.attachment_link.description
Imaging of the brain in patients with suspected neurodegenerative conditions is common and challenging, as in patients with subtle and equivocal signs and symptoms, the imaging findings are also often subtle and equivocal. In many instances, by t...

# data[].attributes.headline
Convergence and joint prevention of stroke and dementia 

# data[].attributes.subject
Convergence and joint prevention of stroke and dementia 

# data[].attributes.body
Vladimir Hachinski, V. In The Biomedical & Life Sciences Collection, Henry Stewart Talks (2019) Krever NTNU-tilgang og -nett

# data[].attributes.attachment_link.title
Convergence and joint prevention of stroke and dementia

# data[].attributes.attachment_link.description
Click to launch & play an online audio visual presentation by Prof. Vladimir Hachinski on Convergence and joint prevention of stroke and dementia, part of a collection of online lectures.

# data[].attributes.headline
Film om livet som pårørende til en person med demens

# data[].attributes.subject
Film om livet som pårørende til en person med demens

# data[].attributes.attachment_link.title
Erling Bonde - om livet som pårørende til demenssyke Ingrid

# data[].attributes.body
Foredrag av Geir Selbæk fra Hukommelsesteam-konferansen høsten 2020

# data[].attributes.headline
Danske faktaark om demens på ulike språk

# data[].attributes.subject
Danske faktaark om demens på ulike språk

# data[].attributes.body
Polsk, tyrkisk, farsi, arabisk, urdu og serbisk/kroatisk/bosnisk

# data[].attributes.attachment_link.description
Her finder du en række fakta-ark om demens på sprogene polsk, tyrkisk, farsi, arabisk, urdu og serbisk/kroatisk/bosnisk.

# data[].attributes.headline
Klinisk oversiktsartikkel om Alzheimers sykdom

# data[].attributes.subject
Klinisk oversiktsartikkel om Alzheimers sykdom

# data[].attributes.body
Fra Tidsskrift for Den norske legeforening april 2021

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Alzheimers sykdom er den hyppigste årsaken til demens i verden. Forekomsten vil øke betydelig i årene som kommer, i takt med at andelen eldre øker. Det er foreløpig ingen sykdomsmodifiserende behandling tilgjengelig. Risikoforebyggende tiltak midt i livet kan potensielt forhindre eller utsette opptil 40 % av demenstilfellene på gruppenivå.

Demens er et syndrom forårsaket av sykdommer som fører til kognitiv svikt, endret atferd og sviktende egenomsorg. Alder er den sterkeste risikofaktoren for demens. De eldste har ofte multifaktorielle årsaker til demens grunnet komorbiditet. Blant yngre er blandingspatologi mindre vanlig. Om lag 2-5 % av de som utvikler demens får tilstanden før fylte 65 år ( 1). Hos omtrent 40 % av tilfellene er risikoen økt grunnet potensielt modifiserbare forhold som lav utdannelse, hypertensjon, overvekt, redusert hørsel, depresjon, diabetes, redusert fysisk aktivitet, røyking og sosial isolasjon ( 2).

Ved Alzheimers sykdom (Alzheimer's disease, AD) skjer det en gradvis utvikling av symptomer knyttet til tap av kortikale funksjoner. Klinisk er det to fenotyper av sykdommen, amnestisk og ikke-amnestisk form ( 3). Ved amnestisk form debuterer sykdommen med redusert hukommelse for nylige hendelser eller samtaler (episodisk hukommelse) og problemer med tidsorientering. Symptomer som redusert forståelse, vurderingsevne, tankevirksomhet og språkvansker utvikler seg etter hvert. Ved den ikke-amnestiske formen debuter sykdommen med atferdsendring, depresjon, språkvansker, orienteringsvansker eller visuelle problemer.

Alle utvikler med tiden global kognitiv svikt, ulike atferds- og psykologiske symptomer samt funksjonssvikt, og de fleste får motoriske symptomer og autonom dysfunksjon. De har en betydelig redusert forventet livsutsikt sammenlignet med sine jevnaldrende ( 4).

De fleste tilfellene av Alzheimers sykdom er sporadiske, dvs. uten kjent familiær belastning ( 5). Genotypen APOE-ε4 er det hyppigst forekommende risikoallelet for utvikling av sykdommen og forekommer hos omlag 15 % i Norden ( 6). Tidlig debuterende familiær Alzheimers sykdom med mutasjoner i amyloid forløperprotein (amyloid precursor protein, APP), presenilin-1 (PSEN1) eller presenilin-2 (PSEN2) er sjeldent. I tillegg er > 50 gener eller genloci assosiert med sykdommen, men med lav penetrans ( 7, 8).

Klinisk versus biologisk definisjon av Alzheimers sykdom

Klinisk stilles diagnosen Alzheimers sykdom basert på det klassiske symptombildet og progresjonen. Klinisk utvikler sykdommen seg fra subjektive symptomer via mild kognitiv svikt til en etablert klinisk demenssykdom. Utviklingen av nye diagnostiske biomarkører har gitt økt biologisk forståelse av sykdommen, men dette har samtidig synliggjort at det ofte foreligger blandingspatologi. En finner også en betydelig biomarkørvariasjon hos pasienter med samme symptombilde ( 8). Forskning for å utvikle nye diagnostiske biomarkører har vært intens de siste tiårene innenfor områder som genetikk, epigenetikk, blod, cerebrospinalvæske og urin. I tillegg forskes det på avansert strukturell og funksjonell bildediagnostikk.

I denne artikkelen gir vi en oversikt over anbefalt prosedyre i demensutredningen, tilgjengelige og mulige fremtidige biologiske diagnostiske markører og nåværende og potensielle farmakologiske behandlingsmetoder for Alzheimers sykdom. Artikkelens kunnskapsgrunnlag baserer seg på relevant forskningslitteratur og forfatternes kliniske erfaring.

Basal og utvidet demensutredning

De fleste personer med kognitive symptomer skal utredes i kommunehelsetjenesten ( 9). Den basale demensutredningen begynner hos fastlegen eller sykehjemslegen, ofte i samarbeid med et tverrfaglig team som de fleste norske kommuner har etablert. I spesielle tilfeller bør utredningen skje i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder yngre personer, personer med annen kulturell bakgrunn eller utviklingshemming samt ved vanskelige og atypiske symptomer. Henvisning til både nevrologiske, geriatriske og alderspsykiatriske avdelinger kan være aktuelt. En demensdiagnose baserer seg på en kombinasjon av anamnestiske opplysninger (også fra komparent), symptompresentasjon, kognitiv testing, somatisk undersøkelse og strukturelle og funksjonelle undersøkelser av hjernen. For mer informasjon henviser vi leserne til den nasjonale faglige retningslinjen for demens ( 9). Utredningsverktøy og veiledninger til bruk både i basal og utvidet utredning er fritt tilgjengelig på Aldring og helse sin hjemmeside ( 10).

Patofysiologiske og nevrokjemiske forandringer

De patologiske endringene i hjernen begynner sannsynligvis 10-20 år før symptomdebut, og utviklingen av nye biomarkører muliggjør påvisning av AD-forandringer på et asymptomatisk stadium ( 11). Sykdommen starter med dannelse og avleiring av uløselige amyloide plakk ekstracellulært. Intracellulært skjer en fosforylering av tau-proteiner som resulterer i at det dannes nevrofibrillære floker. Nevronene skades, immunsystemet aktiveres, og det oppstår vaskulære forandringer. Reseptorene på nervesynapsene skades, og produksjonen av flere nevrotransmittersubstanser reduseres ( 8) (figur 1).

Spinalvæskeundersøkelser

Nivåene av løselig amyloid, fosforylert tau og total-tau kan måles i spinalvæsken og brukes diagnostisk. Det er en invers sammenheng mellom spinalvæske-amyloid og amlyoide plakk i hjernen. Nivåene av løselig amyloid er lavere hos personer med Alzheimers sykdom og APOE-ε4 positive personer, men reduseres også noe med økende alder ( 12). Personer med lewylegemedemens, vaskulær demens og frontotemporal demens kan også ha noe lavere verdier av amyloid ( 13). Total-tau er en uspesifikk markør på nevronskade og stiger ved mange tilstander. Fosforylert tau anses derimot som AD-spesifikt ( 11, 14). Ved tolkning av demensmarkørsvarene bør en ikke vektlegge enkeltresultatene, men se dem i sammenheng. Minst to av tre markører bør være patologiske når en setter diagnosen Alzheimers sykdom ( 11, 14).

Demensmarkørene kan brukes som et diagnostisk hjelpemiddel, men ikke for klinisk stadieinndeling eller som prognostisk mål.

Bildeundersøkelser

Hjerneforandringene starter hos de fleste i entorhinal korteks. På magnetresonanstomografi (MR) av hjernen (eventuelt computertomografi (CT) ved kontraindikasjon mot MR-undersøkelse) kan det i klassiske tilfeller ses atrofi av hippocampus i mediale temorallapper, gradert fra 0 (ingen atrofi) til 4 (uttalt atrofi) ( 15).

Positronemisjonstomografi med fluor-18-merket deoksyglukose (FDG PET) som måler metabolsk aktivitet i hjernen kan brukes, spesielt når MR-funnene er mindre uttalt og en er usikker på diagnosen. Ved Alzheimers sykdom ser en i typiske tilfeller redusert metabolisme temporoparietalt.

Amyloid-PET med flutemetamol kan vurderes når spinalpunksjon ikke er tilrådelig. Denne undersøkelsen påviser amyloidavleiringer i korteks. Det er viktig å være klar over at amyloidavleiring er vanlig med økende alder, og resultatet må derfor ses i sammenheng med klinikk og pasientens alder.

Genotyping

Genotypen APOE-ε4 (ε2/ε4, ε3/ε4 eller ε4/ε4) har en redusert penetrans, slik at denne markøren ikke kan brukes på individnivå. Genotyping anbefales derfor ikke brukt i klinisk praksis. På gruppenivå vil > 50 % av homozygote bærere utvikle Alzheimers sykdom ( 7). Av mutasjonene PSEN1, PSEN2 og APP, er PSEN1 den hyppigste med antatt full penetrans for sykdommen. Genanalyse er tilgjengelig og kan vurderes i tilfeller med familiær demensopphopning.

Andre undersøkelser

Ulike ¹⁸ F-ligander er utviklet for å påvise AD-relatert tau-patologi, men tau-PET er foreløpig ikke tilgjengelig i Norge. I forskning er tau-PET funnet mer spesifikk for Alzheimers sykdom enn både CSF-markører og amyloid-PET ( 16). Det forskes også på andre markører i cerebrospinalvæsken ( 17). Blodbaserte diagnostiske tester ville øke tilgjengeligheten og redusere kostnader. Foreløpig fins ingen blodbaserte markører med god validitet, men metoder for måling av amyloid og fosforylert tau i serum er under utvikling ( 18).

Symptomatisk behandling

Dagens tilgjengelige medikamentelle behandling i den vestlige verden er symptomlindrende med individuell, moderat og tidsavgrenset effekt. To ulike legemiddelgrupper er tilgjengelige i Norge, kolinesterasehemmere og den ikke-kompetitive N-metyl-D-aspartat (NMDA)-reseptorantagonisten memantin. Den nasjonale faglige retningslinjen om demens anbefaler å gjøre et behandlingsforsøk hos alle med mild til moderat grad av AD-demens med en kolinesterasehemmer ( 9). Memantin anbefales kun når kolinesterasehemmere ikke tolereres eller ikke har effekt ved langtkommen AD-demens. Kombinasjon av de to legemidlene er kun unntaksvis anbefalt i retningslinjen ( 9). De tre kolinesterasehemmerne rivastigmin, donepezil og galantamin anses å ha lik klinisk effekt, men noe ulik bivirkningsprofil. De har ingen dokumentert effekt på mild kognitiv svikt og forsinker heller ikke utviklingen av demens ( 19). Effekten ved langtkommen demens er mer usikker ( 20). Kolinesterasehemmere stabiliserer eller reduserer endringene i kognisjon, atferd og generell (ADL-) funksjon ( 21). De har også noe effekt på synshallusinasjoner, spesielt hos personer med demens ved lewylegemer. I et forsøk på å redusere bruken av psykofarmaka hos personer med demens, viser tall fra det svenske demensregisteret (Swedem) at kolinesterasehemmere i økende grad blir benyttet mot atferds- og psykologiske symptomer ( 22). Det foreligger derimot ingen god dokumentasjon på effekt.

De vanligste bivirkningene er gastrointestinale (diare, kvalme og oppkast), men svimmelhet, hodepine og søvnvansker inkludert mareritt er også hyppig forekommende. Da kolinesterasehemmere kan gi bradykardi, må en være forsiktig hos personer med kardiale ledningsforstyrrelser eller ved bruk av andre legemidler som påvirker hjertes ledningsevne (f.eks. betablokkere).

Memantin hemmer glutamats effekt ved å virke antagonistisk på NMDA-reseptoren. Indikasjonen er moderat til alvorlig AD-demens.

Sykdomsmodifiserende behandling

Utviklingen av nye legemidler kan deles inn i sykdomsmodifiserende legemidler og symptomatisk behandling av kognisjonsforbedrende art og atferds- og psykologiske symptomer ( 23).

Utviklingen av nye sykdomsmodifiserende legemidler har vært rettet mot endring av amyloid eller tau-patologi. I tillegg gjøres det i økende grad utprøvinger av legemidler rettet mot metabolisme, inflammasjon, synapse eller nevronal beskyttelse, samt vaskulære og epigenetiske intervensjoner ( 23). Majoriteten av utprøvingene har vært rettet mot å forhindre dannelse av amyloide plakk (β-sekretase-inhibitorer), motvirke aggregasjon eller øke nedbrytningen av amyloid (antiamyloid immunterapi), og forhindre fosforylering av tau (antitau immunterapi). Mest oppmerksomhet har det vært på utprøving av nye aktive og passive immunterapier mot amyloid, hvor utprøvingene har pågått lengst. For tiden er det fem legemidler under utprøving i fase tre, men ingen har hittil kunnet dokumentere sikker klinisk effekt. Biogens preparat aducanumab har kommet lengst i prosessen og er for tiden til vurdering hos The US Food and Drug Adminstration (FDA). Endelig avgjørelse om godkjenning ventes i juni 2021.

Utvikling av nye medikamenter mot Alzheimers sykdom er etterspurt av både pasienter og pårørende. Den lange prekliniske fasen av Alzheimers sykdom gjør det derimot etisk krevende å utvikle nye medikamenter. Sykdomsmodifiserende legemidler må igangsettes på et tidspunkt uten eller med få symptomer på bakgrunn av biomarkørpåviste forandringer, muligens mange år før de ville fått symptomer.

Forebyggende tiltak

Foreløpig er det kun forebyggende tiltak en antar har effekt på reduksjon av prevalens på gruppenivå. En rekke helsefremmende tiltak er foreslått for å redusere risikoen for demens ( 2, 24). På linje med å redusere den individuelle risikoen for hjerte- og karsykdom, vektlegges den mulige effekten av fysisk aktivitet, forebygge hodetraumer, røykestopp, sunt kosthold, moderat alkoholinntak, vekt og blodtrykkskontroll, god regulering av diabetes mellitus samt hjelpemidler ved hørselstap. I tillegg vet vi at utdanning øker den kognitive reserven og dermed beskytter mot kognitiv svikt ( 19).

# data[].attributes.attachment_link.title
Alzheimers sykdom - diagnostikk og behandling

# data[].attributes.attachment_link.description
Alzheimers sykdom er den hyppigste årsaken til demens i verden. Forekomsten vil øke betydelig i årene som kommer, i takt med at andelen eldre øker. Det er foreløpig ingen sykdomsmodifiserende behandling tilgjengelig. Risikoforebyggende tiltak midt i livet kan potensielt forhindre eller utsette opptil 40 % av demenstilfellene på gruppenivå.

# data[].attributes.body
Fra Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse

# data[].attributes.attachment_link.title
Utvidet demensutredning - Håndbok. Aldring og helse

# data[].attributes.attachment_link.description
Issuu is a digital publishing platform that makes it simple to publish magazines, catalogs, newspapers, books, and more online. Easily share your publications and get them in front of Issuu's millions of monthly readers. Title: Utvidet demensutredning - Håndbok. Aldring og helse, Author: BK.no, Name: Utvidet demensutredning - Håndbok.

# data[].attributes.headline
Bildediagnostikk ved utredning av demens

# data[].attributes.subject
Bildediagnostikk ved utredning av demens

# data[].attributes.body
Artikkel fra Indremedisineren 2021

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Karin Persson, PhD, LIS i indremedisin og geriatri OUS. Postdoc ved Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse SiV, og geriatrisk avdeling OUS
Helt ferske forekomsttall viser at drøyt 100.000 personer lever med demens i Norge. Ikke alle har fått en spesifikk diagnose. Det finnes foreløpig ingen kurativ behandling for noen former for demens, men en korrekt etiologisk diagnose er viktig for å kunne gi pasienter og pårørende god informasjon, symptomatisk behandling og oppfølging. MR og CT er viktige verktøy i utredningen for å komme nærmere en etiologisk diagnose, men fremdeles beskrives mange bilder som "alderstilsvarende normal" hvis ikke vi stiller de riktige spørsmålene i henvisningen.
Bakgrunn

Med et økende antall eldre vil forekomsten av demens øke raskt i hele verden (1). Helt ferske forekomsttall fra 2020 viser at det i dag finnes 101 000 personer med demens i Norge, et antall som vil fordobles de neste 30 årene (2). Demens er en funksjonsdiagnose og sier ingenting om hvilken hjerneorganisk sykdom som ligger til grunn. Alzheimers sykdom (AD) er den klart vanligste årsaken i alle aldersgrupper. Det finnes ingen kurativ behandling. Behandlingen som gis er symptomatisk, men det finnes økende evidens for at livsstilsintervensjoner midt i livet kan forsinke debut av demens (3). For å kunne gi god symptomatisk behandling er det viktig å stille en korrekt etiologisk diagnose. Til dette er anamnese fra pasient og pårørende, somatisk undersøkelse og kognitive tester avgjørende. I tillegg brukes forskjellige supplerende undersøkelser for å støtte den kliniske vurderingen, primært strukturell avbildning av hjernen med CT eller MR. I mer avansert utredning gjøres også andre undersøkelser som spinalvæskeundersøkelse og andre bildeundersøkelser som f. eks FDG-PET. Tidligere ble MR og CT hovedsakelig anvendt for å utelukke andre sykdommer i hjernen som f. eks normaltrykkshydrocephalus, blødning, tumor og hjerneinfarkt som årsak til demenssymptomene. I dag fokuseres det mer på å beskrive strukturelle endringer i ulike områder i hjernen som er typiske for de ulike demenssykdommene. Disse endringene inngår nå også i forskningsmessige diagnostiske kriterier. I 2017 kom Helsedirektoratets nasjonal faglig retningslinje for demens (4). Her anbefales CT eller MR av hjernen også i den kliniske utredningen av demens, ikke kun for å utelukke annen sykdom.

Når skal vi henvise til CT/MR?

Alle som henvises for utredning av kognitiv svikt bør få gjennomført en CT eller MR som ledd i utredningen. Men også for pasienter innlagt i en indremedisinsk avdeling kan det være aktuelt å henvise til en kartleggende undersøkelse med spørsmål om forandringer forenlig med demensutvikling, eller å be om revurdering av allerede gjennomførte undersøkelser med fokus på forandringer som ved demenssykdom. Det bør da gjøres en vurdering av både nevrodegenerative og cerebrovaskulære forandringer, men også potensielt reversible tilstander som subdurale hematomer, tumores og normaltrykkshydrocephalus, som kan behandles, er relevante differensialdiagnoser når en pasient utvikler symptomer på kognitiv svikt av akutt, subakutt eller kronisk natur. Jo mer nøyaktig vi spør radiologen om ulike patologiske endringer, desto bedre undersøkelse og svar får vi. Ved henvisning bør man derfor være nøye med å spesifisere at undersøkelsen blir gjort med tanke på kognitiv svikt/demens slik at de riktige projeksjonene og sekvensene ved bilderegistrering blir tatt. Ofte er bildene allerede tatt når spørsmålet om kognitiv svikt/demens reises. Den radiologiske besvarelsen kan da være gjort på bakgrunn av spørsmål om f. eks akutt cerebral iskemi. I slike tilfeller kan det ofte lønne seg å kontakte nevroradiologen og be om en ny vurdering med fokus på nevrodegenerative og cerebrovaskulære forandringer.

Hvilke røntgenologiske vurderinger hører med ved utredning av kognitiv svikt og demens?

Basert på et nordisk samarbeide ble det i 2013 publisert en artikkel i svenske Läkartidningen med formål å harmonisere den radiologiske vurderingen av hjerneforandringer ved de vanligste demenssykdommene. Artikkelen ble videreutviklet til ytterligere en nyttig artikkel publisert i 2017 med nøyaktige beskrivelser av hvordan CT og MR bilder bør vurderes ved mistanke om demens (5, 6). Her anbefales det at demensutredninger bør inneholde en strukturert rapport basert på CT eller MR hvor følgende validerte visuelle skalaer skal brukes (Figur 1-3).: - Scheltens skala for vurdering av medial temporallappsatrofi (MTA), som er en skala gradert fra 0-4 og hvor økende verdi betyr mer atrofi (7) - Skala for vurdering av frontal global kortikal atrofi (GCA-f), som er en skala gradert fra 0-3 og hvor økende verdi betyr mer atrofi (8) - Skala for vurdering av posterior global kortikal atrofi som er en skala gradert fra 0-3 og hvor økende verdi betyr mer atrofi (Koedam skala) (9) - Skala for vurdering av hvitsubstans hyperintensiteter som er en skala gradert fra 0-3 og hvor økende verdi betyr mer uttalte hvitsubstansforandringer (Fazekas skala) (10)

Figur 1. MTA grad 0 bilateralt på bildet til venstre, og grad 4 bilateralt på bildet til høyre. Bilde: Karin Persson

Figur 2. GCA frontal og GCA posterior (Koedam) grad 0 i bildet til venstre og grad 2 i bildet til høyre. Bilde: Karin Persson

Figur 3. Fazekas grad 0 på bildet til venstre og grad 3 på bildet til høyre.

I tillegg til vurderingen av atrofi og hvitsubstansforandringer bør ventriklenes størrelse vurderes, strategiske infarkter beskrives om det foreligger noen, og man bør se etter subkortikale og kortikale mikroblødninger ved SWI sekvens (susceptibilitetsvektet bildedannelse) hvis mulig. I tillegg bør radiologen se etter romoppfyllende prosesser som blødninger eller tumores. Ved kontraindikasjon mot eller begrenset tilgang på MR, er det også mulig å bruke CT. De strukturelle skalaene kan brukes ved begge modaliteter, så lenge det finnes sekvenser i alle tre plan (sagitalt, aksialt og koronalt). Da MR har flere sekvenser og bedre oppløsning, gir den mulighet for en mer detaljert vurdering av subkortikale hvitsubstansforandringer og vurdering av for eksempel subkortikale og kortikale mikroblødninger. MR er totalt sett å foretrekke framfor CT hvis mulig.

"Alderstilsvarende kronisk iskemiske forandringer og overflaterelieff", hva er det?

Ved manglende spørsmål i henvisningen om forandringer forenlig med kognitiv svikt eller demens vil radiologen mange ganger ikke vektlegge beskrivelse av atrofi og hvitsubtansforandringer, og svaret kan bli nokså uspesifikt. Det er i slike tilfeller spesielt nyttig å be radiologen bruke visuelle skalaer for å gradere forandringene. Når dette er gjort, er det nyttig å vite hva som egentlig er "normalt", selv om dette ikke er en absolutt sannhet. Hjernen endrer seg med alderen, og det er gjort flere studier hvor man har kommet frem til grenseverdier for hva som anses som normalt for forskjellige aldersgrupper, se tabell 1.

Graden av atrofi og hvitsubstansforandringer må altså ses i relasjon til pasientens alder og symptomer. Mange ganger vil det være naturlig å henvise pasienten for en grundigere vurdering av kognitive symptomer basert på en nøyaktig anamnese med pasient og pårørende, kognitive tester og ytterligere undersøkelser enten i regi av primærhelsetjenesten eller ved en poliklinikk som utreder pasienter med kognitiv svikt, for eksempel en geriatrisk, nevrologisk eller alderspsykiatrisk poliklinikk, eller en hukommelsesklinikk.

Hvilke strukturelle forandringer er typiske ved forskjellige typer demenssykdommer?

Ved Alzheimers sykdom (AD) starter hjerneforandringene oftest i den mediale temporallappen, og etter hvert vil en se atrofi på CT eller MR, spesielt atrofi av hippocampus. Når sykdommen progredierer ses etter hvert også forandringer frontalt og parietalt. Det er også påvist atypiske varianter av AD hvor de nevrodegenerative forandringer ikke fremkommer primært i den mediale temporallappen (11), men frontalt og/eller parietalt. Ved demens med Lewylegemer (DLB) finnes forandringene primært i basale ganglier og parieto-occipitalt med mer bevarte temporallapper, mens det ved frontotemporal demens tilkommer forandringer primært frontalt og i fremre temporallapper. Ved vaskulær demens er vaskulære forandringer det mest fremtredende, men blandingstilstander med AD er ikke uvanlig, spesielt hos de over 80 år.

Subtyper og andre faktorer som gjør at MR ikke gir et 100% nøyaktig svar

Det er som nevnt viktig å være klar over at atrofiske forandringer ikke må være til stede og at de kan være tilstede uten at det foreligger demenssykdom. Har man eldre bilder å sammenligne med kan dette hjelpe i å vurdere om atrofiutviklingen har vært raskere enn det som er å forvente ved aldring (normalt rundt 1 % årlig) (12). I tillegg til alder som en potensiell årsak til falsk positive funn har man de siste årene også blitt bevisst på at det finnes subtyper av AD som ikke er kjennetegnet av atrofi i den mediale temporallappen, eller hvor atrofien er mer uttalt i andre hjerneområder. Dette kan lede til falsk negative funn. Det er også vist at utdannelsesnivå kan ha en konfunderende effekt, i det at personer med lavere utdanning kan ha symptomer forenlig med demens, til tross for at det ikke er synlig atrofi ved billedundersøkelse av hjernen. Man ser her for seg at personer med lavere utdanning har mindre kognitiv reserve, noe som kan bety at hjernen tåler mindre nevrodegenerative endringer før symptomer oppstår (11). Av disse grunner kan strukturell avbildning av hjernen ikke gi et 100% nøyaktig svar, men skal alltid ses i sammenheng med kliniske opplysninger og symptomer.

Avslutningsvis

Strukturell avbildning av hjernen ble tidligere kun brukt for å utelukke andre tilstander enn de typiske demenssykdommene ved utredning av kognitiv svikt. MR og CT anbefales nå også brukt for å se etter forandringer som støtter en klinisk mistanke om en spesifikk demenssykdom. Bruk av validerte visuelle skalaer er nyttig for å på en konkret og systematisk måte vurdere CT og MR bilder, og det finnes grenseverdier som tar høyde for pasientens alder i vurderingen av hva som er "normalt" og "patologisk". Å be om en konkret vurdering av nevrodegenerative og cerebrovaskulære forandringer med "demensprotokoll" er viktig ved ny henvisning av pasienter, og ved revurdering av allerede utførte billedundersøkelse.

# data[].attributes.attachment_link.title
Kognitiv svikt og demens - Hvordan kan MR eller CT av hjernen være til nytte i utredningen

# data[].attributes.attachment_link.description
Karin Persson, PhD, LIS i indremedisin og geriatri OUS. Postdoc ved Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse SiV, og geriatrisk avdeling OUS Helt ferske forekomsttall viser at drøyt 100.000 personer lever med demens i Norge. Ikke alle har fått en spesifikk diagnose.

# data[].attributes.headline
Vurdering av kognitiv funksjon hos minoritetsetniske

# data[].attributes.subject
Vurdering av kognitiv funksjon hos minoritetsetniske

# data[].attributes.body
Fagartikkel av overlege Petter Wettergerg ved Hukommelsespoliklinikken på OUS

# data[].attributes.attachment_link.provider_name
Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Ifølge Nasjonal faglig retningslinje om demens (1) er "minoritetsbakgrunn i seg selv ikke et eget kriterium for utredning i spesialisthelsetjenesten. Men der det er behov for tolketjenester kan det være tjenlig å utrede personer med minoritetsbakgrunn i spesialisthelsetjenesten. Likeledes er lavt utdannelsesnivå og/eller manglende lese- og skriveferdigheter indikasjon for utredning i spesialisthelsetjenesten på grunn av behov for tilpassede utredningsverktøy. Kulturelle forskjeller ser ut til å være av mindre betydning ved demensutredning, men det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om utredningen skal skje i spesialisthelsetjenesten."

SKREVET AV

Peter Bekkhus-Wetterberg, overlege Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling, OUS, Ullevål

Introduksjon

Ettersom antall eldre i befolkningen øker, vil antall personer med demens øke betydelig de kommende tiårene. Vi vet ikke sikkert hvor stor forekomsten av demens er i etniske minoritetspopulasjoner i Norge, men studier fra land som Storbritannia og USA tyder på at forekomsten av demens kan være høyere i disse gruppene. Derfor kan det tenkes at økningen i antall personer med demens kan bli spesielt høy blant personer fra etniske minoriteter (2, 3).

En utfordring når man skal undersøke kognitiv funksjon hos minoritetsetniske, er at resultatene på kognitive tester påvirkes sterkt av utdanningsnivå og i noen grad av språkbakgrunn og kulturelle faktorer. Det vil si at dersom man har lite skolegang, eller ikke har gått på skole i det hele tatt, så vil man få "dårlige" resultater på vanlige kognitive tester, selv om man er helt normalfungerende. Hvis man testes på et språk man ikke taler eller forstår så godt, vil det også påvirke resultatet negativt. Selv om man taler og forstår hverdagsspråk, er ikke det alltid nok for å klare kognitive tester.

De vanlige testene og utredningsverktøyene vi bruker i Norge er ikke utformet for å teste personer med annet språk, kulturell bakgrunn og lite skolegang. De er heller ikke utformet med tanke på å brukes med tolk. Dermed kan de gi villedende resultater, slik at man tror at personer som er normalfungerende har en kognitiv svikt. Dette gjelder særlig når man skal vurdere eldre minoritetsetniske med lite eller ingen skolegang og lite eller ingen kunnskaper i norsk (4, 5).

Hvis man testes på et språk man ikke taler eller forstår så godt, vil det også påvirke resultatet negativt.

De viktigste faktorene som avgjør hvor godt man skårer på tester (utover hvilket språk man blir testet på) er hvor mange år man har gått på skole, og kvaliteten på skolegangen (6). Dette er selvfølgelig ikke unikt for minoritetsetniske. Eldre nordmenn som fikk sin grunnleggende skolegang under krigen har for eksempel ofte hatt en veldig dårlig skolegang. De kan ha gått på skole bare visse tider på året, eller annenhver uke, og hatt ukvalifiserte lærere, dårlige skolelokaler og begrenset med læremidler. Disse personene vil også ha relativt sett dårlige resultater på kognitive tester, selv om de er friske og normalt fungerende.

Selv når tester ikke krever noen åpenbar skolerelatert kunnskap, så vil måten man løser oppgavene på ofte være påvirket av skolerelatert erfaring. Utdanning gir ikke bare spesifikk kunnskap og ferdigheter, men også bedre evne til informasjonsbearbeiding og bedre generelle ferdigheter når det gjelder å prestere på teoretiske tester (7).

I tradisjonelt multikulturelle samfunn som for eksempel USA, har man lenge anerkjent disse problemene. Undersøkelser fra Europa viser imidlertid at nesten ingen hukommelsesklinikker har noe spesielt opplegg for å undersøke personer fra etniske minoritetspopulasjoner (8). Det mangler også tverrkulturelle validerte tester eller testbatterier med normer for hvordan etniske minoritetsbefolkninger i Europa klarer dem (9).

CNTB, et tverrkulturelt nevropsykologisk testbatteri

Rune Nielsen, nevropsykolog ved Rikshospitalet i København, og medarbeidere har utformet et testbatteri spesielt for å prøve å komme rundt noen av disse vanskene. Batteriet har fått navnet CNTB (Cross-cultural Neuropsychological Test Battery) (10). Det er blitt gjort undersøkelser av hvordan friske personer fra minoritets- og majoritetsetniske populasjoner skårer på dette batteriet, og hvordan batteriet klarer å skille mellom personer med demens og friske (11).

Målet var å sette sammen et batteri av tester som (10)

1. var relevante for vurdering av kognitiv svikt ved Alzheimers sykdom (AD) og andre former for demens

2. kunne brukes i ulike etniske grupper og på ulike språk uten å måtte endre innholdet

3. kunne administreres med tolk på en enkel måte

4. utføres på personer med begrenset eller ingen skolegang.

Batteriet er satt sammen dels av et utvalg av tidligere publiserte tester, dels av en ny bildehukommelsestest og en visuell hukommelsestest utviklet av Nielsen. Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) (12), og er den testen som har presise trykte instruksjoner som krever oversettelse på forhånd. Alle andre tester er basert på ganske enkle muntlige instruksjoner, som lett kan oversettes direkte av en tolk. I testene brukes hovedsakelig bilder framfor verbale stimuli.

Det endelige CNTB består av 12 tester som kan administreres på cirka 60 minutter. Testbatteriet er ment å dekke fem brede kognitive domener: global kognitiv funksjon, minne, språk, eksekutive funksjoner og visuospatiale funksjoner.

De ulike komponentene i CNTB
Global kognitiv funksjon
Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) (12) er en kort kognitiv screeningstest som er utviklet i Australia for multikulturelle populasjoner. Den inneholder seks elementer som vurderer kroppsorientering, praksis, tegning, dømmekraft, hukommelse og språk. Som Mini Mental State Examination (MMSE) har den en maksskår på 30 poeng, er enkel å administrere, og tar omtrent 10 minutter å gjennomføre.
Hukommelsestester

1. Recall of Pictures Test (RPT) (13) vurderer umiddelbar og forsinket verbal hukommelse. Testen likner på vanlige verbale hukommelsestester, men materialet som skal gjenkalles er ti bilder av hverdagslige gjenstander som deltakeren selv benevner på sitt eget språk, og deretter gjenkaller. Man gir tre innlæringsforsøk, og tester utsatt gjenkalling etter et tidsintervall på ti minutter. Deretter testes gjenkjenning ved at de opprinnelige ti bildene vises igjen, sammen med ti nye bilder.

2. Den andre hukommelsestesten i batteriet er den betydelig enklere Enhanced Cued Recall (ECR) (14). Der viser man 16 bilder på fire kort med fire bilder på hvert kort. Det blir gitt en semantisk ledetråd til hvert bilde, og testpersonen skal benevne det bildet som passer med ledetråden. For eksempel sier man "Her er det et dyr, hvilket dyr er det?", og testpersonen svarer "Det er en tiger". Man tester umiddelbar gjenkalling etter at hvert kort er gjennomgått på denne måten, og utsatt gjenkalling etter at alle kortene er gjennomgått og man har gitt en distraksjonsoppgave (telle baklengs fra 20 eller si årets måneder baklengs). De gjenstandene testpersonen ikke husker gir man ledetråden til, og man teller deretter det totale antallet huskede gjenstander både med og uten ledetråd.

3. Den tredje hukommelsestesten er en forenklet versjon av den klassiske Rey-figuren (15) med 11 elementer istedenfor de opprinnelige 18, utviklet av Nielsen for å gjøre den mer egnet for personer med lite skolegang. Denne brukes for å vurdere visuokonstruktive evner og visuell hukommelse. Figuren skåres på samme måte som Rey-figuren med en maksimal skår på 22 poeng.

Språklige oppgaver

1. Benevning testes ved at man registrerer hvor mange bilder testpersonen kan benevne i RPT.

2. For å vurdere ordflyt gjør man ordflyt for dyr, og for varer på et supermarked. I løpet av ett minutt skal testpersonen her si så mange forskjellige dyr, eller ting man kan kjøpe på et supermarked, som mulig.

Eksekutive funksjoner

1. Color Trails Test (CTT) (16) er en test som ligner på Trail Making Test, men der man ikke bruker bokstaver, bare tall og farger. CTT ble spesielt utviklet for bruk i tverrkulturelle populasjoner. Den kan brukes også for personer som ikke har kjennskap til vestlig alfabet, forutsatt at de kan tall. En majoritet av analfabeter kan lese og forstå tall, forutsatt at de er vokst opp i et samfunn som bruker penger.

2. En annen test spesielt utformet for bruk til analfabeter, er Five Digits Test (FDT) (17) som tester en liknende evne som Stroop Color and Word Test, men uten at man trenger å kunne lese. Man må bare kunne telle til fem og kunne lese tall opp til fem. Testpersonen skal på tid lese tall fra en til fem plassert i 50 ruter, telle stjerner i en serie av 50 ruter med en til fem stjerner, og deretter telle antall siffer i 50 ruter. I den tredje betingelsen er det en konflikt mellom siffer og antall. For eksempel kan det være to femtall, og da skal man si "to", og så videre. En fjerde betingelse som involverer veksling mellom betingelse en og tre, ble ikke inkludert i dette batteriet.

3. Subtraksjon av 3 fra 20 (ned til 2) er en enklere versjon av subtraksjonsoppgaven fra MMSE.

Visuospatiale funksjoner

1. Kopiering av to enkle figurer, et kors med like lange armer, og en stjerne med fire spisser, skåres etter en trepoengsskala.

2. Kopieringen av den forenklede Rey-figuren nevnt under "Hukommelse" blir også skåret med en maksimal skår på 22 poeng.

3. Klokketesten (CDT) blir utført på vanlig måte med en 10 cm stor sirkel der testpersonen skal sette inn tall og visere slik at klokken viser 11:10. Klokken skåres etter en fempoengsskala etter Shulman (18).

4. Klokkelesningstesten (CRT) (19) utføres på samme måte som den norske varianten (KLT-NR). Testpersonen skal lese 12 klokker som viser ulike klokkeslett. Klokkene har timemarkeringer og visere, men ikke tall. Klokkelesningstesten krever ikke visuokonstruktive evner.

Normering og validering av CNTB
Testbatteriet har blitt brukt i en stor europeisk studie (10), et samarbeidsprosjekt mellom hukommelsesklinikker i Tyskland, Belgia, Danmark, Sverige, Norge og Hellas. Der har man testet ulike minoritetspopulasjoner i ulike land, og i tillegg friske personer fra majoritetsbefolkning, totalt 330 personer. Dermed har man kunnet lage normer for hvordan man kan forvente at personer med ulike utdanningsnivå skårer på testbatteriet.

Minoritetspopulasjonene som er blitt testet er: Tyrkiske, punjabitalende pakistanske og indiske, marokkanske, polske, og personer fra det tidligere Jugoslavia. Personer fra majoritetsbefolkning som er blitt testet kommer fra Belgia (flamsk- og fransktalende), Danmark, Tyskland, Hellas, Norge og Sverige.

Resultatene fra normeringsstudien viser at landbakgrunn og språk har svært lite å si for hvordan man presterer på dette testbatteriet. Det som er avgjørende er hvor mye skolegang man har, ikke hvor man kommer fra eller hvilket språk man snakker.

Effekten av landbakgrunn er beskjeden og omtrent like stor som effekten av alder, som i gjennomsnitt forklarer 2-5 prosent av variansen i testpoeng, mens utdanningsnivå forklarer 14-16 prosent av variansen.

De to deltestene som ikke er påvirket av utdanningsnivå er Recall of Pictures Test (RPT) og Enhanced Cued Recall (ECR). Det er også minimale forskjeller mellom ulik landbakgrunn på disse testene. Dette er i samsvar med tidligere forskningsresultater på bildegjenkallingstester og på ECR, og tyder på at disse to testene er spesielt verdifulle for å vurdere hukommelse hos personer med varierende utdanningsnivå og kulturell bakgrunn.

RUDAS var den eneste deltesten som var helt upåvirket av landbakgrunn, noe som er enda et bevis for de gode tverrkulturelle egenskapene til dette screeningsinstrumentet.

RUDAS var den eneste deltesten som var helt upåvirket av landbakgrunn, noe som er enda et bevis for de gode tverrkulturelle egenskapene til dette screeningsinstrumentet.

Valideringsstudien av CNTB (11) tyder på at testbatteriet har god validitet for demensdiagnostikk, uansett forskjeller i utdanningsnivå og landbakgrunn.

Blant de ulike deltestene i CNTB er det bare RUDAS som tidligere er blitt undersøkt og validert i flerkulturelle populasjoner i ulike land. Resultatene fra denne valideringen er i tråd med tidligere forskning, med god sensitivitet og spesifisitet for demensdiagnostikk.

Totalt sett framstår CNTB som et godt instrument for demensdiagnostikk. Når man analyserte de ulike deltestenes evne til å skille friske fra pasienter med demens, var hukommelsestester, RUDAS og verbal flyt de testene som differensierte best. Bildebenevning og visuokonstruktive oppgaver var de som var dårligst til å påvise forskjeller. Dette stemmer overens med funn fra andre undersøkelser av korte nevropsykologiske testbatterier som RBANS og CERAD-batteriet.

CNTB kan dermed være et supplement til tilgjengelige nevropsykologiske metoder, og forbedre kvaliteten på demensdiagnostikk i minoritetsetniske pasientgrupper.

Referanser

1. Nasjonal retningslinje for demens. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-om-demens. 2018

2. Alzheimer's Disease International. World Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia. An analysis of prevalence, incidence, cost and trends.

3. Nielsen TR, et al. Dementia care for people from ethnic minorities: a Nordic perspective. International Journal of Geriatric Psychiatry 2015; 30: 217-218.

4. Nielsen TR, Vogel A, Phung TK, Gade A, Waldemar G. Over- and under-diagnosis of dementia in ethnic minorities: A nationwide register-based study. International Journal of Geriatric Psychiatry 2010; 26: 1128-1135.

5. Nielsen TR, Andersen BB, Kastrup M, Phung TK, Waldemar G. Quality of dementia diagnostic evaluation for ethnic minority patients: A nationwide study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2011; 31: 388-396.

6. Manly JJ, Byrd DA, Touradji P, Stern Y. Acculturation, reading level, and neuropsychological test performance among African American elders. Applied Neuropsychology 2004; 11: 37-46.

7. Ardila A, Bertolucci PH, Braga LW, Castro-Caldas A, Judd T, et al. Illiteracy: The neuropsychology of cognition without reading. Archives of Clinical Neuropsychology 2010; 25: 689-712.

8. Nielsen TR, Vogel A, Riepe MW, de Mendonca A, Rodriguez G, et al. Assessment of dementia in ethnic minority patients in Europe: A European Alzheimer's disease consortium survey. International Psychogeriatrics 2011; 23: 86-95.

9. Mukadam N, Cooper C, Livingston G. Improving access to dementia services for people from minority ethnic groups. Current Opinion in Psychiatry 2013; 26: 409-414.

10. Nielsen TR, Segers K, Vanderaspoilden V, Bekkhus-Wetterberg P, Minthon L, et al. Performance of middle-aged and elderly European minority and majority populations on a Cross-Cultural Neuropsychological Test Battery (CNTB). Clinical Neuropsychologist 2018 Nov; 32(8): 1411-1430.

11. Nielsen TR, Segers K, Vanderaspoilden V, Beinhoff U, Minthon L et al. Validation of a European Cross-Cultural Neuropsychological Test Battery (CNTB) for evaluation of dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry 2019 Jan; 34(1): 144-152.

12. Storey JE, Rowland JT, Basic D, Conforti DA, Dickson HG. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): A multicultural cognitive assessment scale. International Psychogeriatrics 2004; 16: 13-31.

13. Nielsen TR, Vogel A, Waldemar G. Comparison of performance on three neuropsychological tests in healthy Turkish immigrants and Danish elderly. International Psychogeriatrics 2012; 24: 1515-1521.

14. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer's disease. Archives of Neurology 1998; 55: 349-355.

15. Meyers J E, Meyers KR. Rey complex figure test and recognition trial: Professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources 1995.

16. D'Elia LF, Satz P, Uchiyama CL, White T. Color trails test. Odessa, FL, PAR 1996.

17. Sedó MA. Five digit test: Manual. Madrid: TEA Ediciones 2007.

18. Shulman KI. Clock-drawing: Is it the ideal cognitive screening test? International Journal of Geriatric Psychiatry 2000; 15: 548-561.

19. Schmidtke K, Olbrich S. The clock reading test: Validation of an instrument for the diagnosis of dementia and disorders of visuo-spatial cognition. International Psychogeriatrics 2007; 19: 307-321.

# data[].attributes.attachment_link.title
Vurdering av kognitiv funksjon hos minoritetsetniske - Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse

# data[].attributes.attachment_link.description
Ifølge Nasjonal faglig retningslinje om demens (1) er "minoritetsbakgrunn i seg selv ikke et eget kriterium for utredning i spesialisthelsetjenesten. Men der det er behov for tolketjenester kan det være tjenlig å utrede personer med minoritetsbakgrunn i spesialisthelsetjenesten. Likeledes er lavt utdannelsesnivå og/eller manglende lese- og skriveferdigheter indikasjon for utredning i spesialisthelsetjenesten på grunn av behov for tilpassede utredningsverktøy.