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Der Begriff Opioide beschreibt eine Substanzgruppe aus natürlichen und synthetischen Substanzen, die alle als Referenzsubstanz das Opiat Morphin gemein haben. Unterschieden werden die Opioide untereinander vor allem nach ihrer analgetischen Potenz (niedrig- und hoch-potente Opioide). Das Haupteinsatzgebiet der Opioide ist die Schmerztherapie, wobei andere Indikationen (z.B. als Antitussivum) bestehen. Von den zahlreichen Nebenwirkungen sind vor allem die von vielen Patienten beklagten Obstipationen sowie das Abhängigkeitspotential, das die langfristige Gabe einschränkt, zu beachten. Bei Missbrauch von Opioiden kann es zur gefürchteten Opioidintoxikation mit der Symptomtrias Atemdepression, Koma und Miosis kommen (https://www.amboss.com/de/wissen/Opioide).

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Abhängigkeitserkrankung nach ICD-10: Der starke, gelegentlich übermächtige Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren. Dieser Konsum hat für die betroffene Person Vorrang erhalten gegenüber anderen Verhaltensweisen, die früher von ihr höher bewertet wurden.

Abhängigkeitserkrankt ist eine Person nach der ICD-10, wenn mindestens drei der folgenden Kriterien im Zeitraum eines Jahres erfüllt wurden:

Ein starker Wunsch, eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren.

Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums.

Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums.

Nachweis einer Toleranz: Um die ursprünglich durch niedrige Dosen erreichten Wirkungen der psychotropen Substanz hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich.

Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen des Konsums zu erholen.

Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutig schädlicher psychischer, physischer und sozialer Folgen und u.U. trotz des Wissens um die Folgen.

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Opioide ist ein Sammelbegriff für eine chemisch heterogene Gruppe natürlicher und synthetischer Substanzen, die morphinartige Eigenschaften Aufweisen und an Opioidrezeptoren wirksam sind. Diese werden primär für die Behandlung starker Schmerzen eingesetzt.

Diese Substanzen werden anhand der folgenden Nomenklatur weiter unterteilt:

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Die Ergebnisse der für die Schweizer Bevölkerung ab 15 Jahren repräsentativen CoRolAR-Befragung 2016 zeigen, dass 0.7% der Befragten in ihrem Leben schon einmal Heroin genommen haben. Der Anteil der Personen mit Einnahme von Heroin in den 12 Monaten vor der Befragung liegt bei 0.0%, ebenso wie der Anteil mit Gebrauch in den letzten 30 Tagen. Eine Unterschätzung dieser Prävalenzen ist allerdings wahrscheinlich, da ein sozial sanktioniertes Verhalten in telefonischen Befragungen verschwiegen werden kann. Des Weiteren sind marginalisierte Bevölkerungsgruppen wie aktuell Drogenkonsumierende über Telefonbefragungen schwierig zu erreichen.

Auch wenn die Anzahl der von der CoRolAR-Befragung 2016 erfassten aktuell Gebrauchenden für verlässliche Aussagen über ihre Zusammensetzung zu gering ist, kann trotzdem festgehalten werden, dass sich der grösste Anteil der Personen, die mindestens einmal im Leben Heroin gebraucht haben, zwischen 25-34 Jahren (1.1%), 35-44 Jahren (1.1%) und 45-54 Jahren (1.6%) findet. Alle Indikatoren stimmen darin überein, dass Männer wesentlich stärker betroffen sind als Frauen (Lebenszeitprävalenz: Männer: 1.0%, Frauen: 0.4%). Es zeigen sich keine Unterschiede bezüglich der Sprachregionen.

Gemäss der Schülerbefragung HBSC 2018 belief sich die Lebenszeitprävalenz für Heroingebrauch auf 0.7% bei 15-jährigen Jungen und 0.5% bei gleichaltrigen Mädchen.

(https://www.suchtmonitoring.ch/de/3.html)

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Bei den Mittarbeitern handelt es sich meist um Sozialarbeiter, mit einer suchttherapeutischen Zusatzausbildung. In solchen Beratungsstellen werden Sozialberichte erstellt, zum Beantragen einer Entwöhnungstherapie oder einer betreuten Wohnform. Die Patienten werden auch in sozialrechtlichen Fragen unterstützt. Diese Betreuung geht oftmals über Jahre, bei denen sie die Patienten und ihre Angehörigen unterstützen (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 404).

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“Der Grossteil der Entgiftungen/Entzugsbehandlungen findet in Allgemeinkrankenhäusern statt, manchmal geplant, manchmal zufällig.”

Bei den zufälligen geht man davon aus, dass man primär andere somatische Erkrankungen behandelt und dabei beginnende Entzugssymptome festgestellt werden, welche einer Entgiftung/Entzugsbehandlung bedürfen.

Aufgrund der bestehenden Strukturen und den besseren Möglichkeiten, neben dem physischen Entzug ein mehrdimensionales Behandlungsprogramm anzubieten, finden Entgiftungen/Entzugsbehandlungen zunehmend in psychiatrischen Kliniken statt.

Die wichtigsten Ziele der Behandlung sind, nebst der physischen und psychischen Stabilisierung, auch die Förderung von Krankheitseinsicht und der Behandlungsmotivation (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 405).

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Bei den Opioiden wird zwischen synthetischen und natürlich gewonnenen Substanzen unterschieden, das Heroin bildet eine Ausnahme, da es halbsynthetisch ist. Es wurde im 19 Jahrhundert synthetisiert und von der Firma Bayer unter diesem Namen in den Handel gebracht. Da sich kurz darauf das hohe Abhängigkeitspotential zeigte, wurde es zuerst als verschreibungspflichtig eingestuft und später in den meisten Ländern verboten. Ein Heroinentzug ist für die meisten Patienten sehr schmerzhaft und verbunden mit Schlaflosigkeit, vegetativen Entzugssymptomen wie Schwitzen, Kälteschauern, Unruhe und dysphorisch gereizter Stimmung. Bei der medikamentengestützten Entgiftung wird oft mit Methadon gearbeitet. Vor allem am Anfang werden damit die Entzugssyndrome behandelt bis diese abklingen, anschliessend wird die Dosis täglich reduziert. Sobald das Methadon vollständig abgesetzt ist, müssen die Patienten noch einige Tage stationär bleiben da dann oft nochmals Entzugssymptome auftreten. Die Opiatrezeptoren signalisieren Schmerz da sie zunehmend unbesetzt bleiben, dies lässt mit der Zeit nach. Zudem wurde die körpereigene Produktion von Endorphinen herabgesetzt oder eingestellt. 2-3 Tage nach dem Absetzten des Methadons entsteht oft eine Stimmungsaufhellung und der Schlaf verbessert sich, die vollständige Regulation des Biorhythmus dauert allerdings Monate.

Bei der pflegerischen Betreuung steht vor allem die Linderung der Symptome im Vordergrund. Entzugssymptome sind sehr unterschiedlich, weshalb individuell behandelt werden muss. Bezüglich der Schmerzbehandlung sollte den Patienten zuerst alternative Angebote gemacht werden, oft wissen sie sehr genau was ihnen hilft. Abhängige versuchen manchmal ihre Dosis zu steigern, indem sie angeben, sie hätten ihre Medikamente erbrochen, dies muss genau abgeklärt werden. Stark intoxikierte Patienten sollten vorübergehend von den anderen getrennt werden, da sie in ihrem Zustand bei den anderen Patienten einen erhöhten Suchtdruck auslösen können. Immer darauf achten, dass Patienten sich oder andere nicht gefährden z.B. mit brennender Zigarette einschlafen. (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 413-414).

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Am wichtigsten ist das Vertrauen des Patienten zu gewinnen. Bei den Betroffenen bildet sich eine starke Scham aufgrund ihrer Abhängigkeit, besonders wenn es bereits zu wiederholten stationären Aufenthalten gekommen ist.
In der pflegerischen Grundhaltung wird im Umgang mit Abhängigkeitserkrankten vorgesehen, dass man den PatientInnen vorurteilsfrei und empathisch begegnet und man dadurch ihr Selbstwertgefühlt stärkt. Dadurch wird das Gefühl vermittelt, das man sie als Menschen annimmt, welche sie auch sind.
Dazu gehört, sich Zeit zu nehmen, auf die PatientInnen und ihre Bedürfnisse und Probleme einzugehen und sie nicht zu bevormunden.
Hierfür sollten die Pflegenden aktiv das Gespräch suchen und darauf achten nicht über krankheits-, sucht- und problembezogene Themen in Kontakt zu treten.
Die Kommunikation zwischen der Pflege und den PatientInnen sollte klar, offen und eindeutig erfolgen. Lange Erklärungen und Diskussionen sind in der Regel nicht förderlich und sollten vermieden werden (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 406).

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Da es sich bei der Anhängigkeit um eine chronische Erkrankung handelt, welche ein hohes Rezidivrisiko besitzt, sind Rückschläge ein Krankheitssymptom und sollte nicht als therapeutischer oder persönlicher Misserfolg angesehen werden.
Während der Entgiftungsbehandlung ist das Rezidivrisiko besonders hoch, deshalb bedarf es der kontinuierlichen Beobachtung der PatientInnen auf Auffälligkeiten wir Intoxikationszeichen oder einer plötzlichen Verhaltensveränderung. Wichtig ist auch, dass man ein Rezidiv oder Rezidiv Verdacht offen anspricht.
Wenn sich der Verdacht bestätigt, erfolgen dementsprechende Konsequenzen, über die die PatientInnen zu Beginn der Behandlung informiert wurden.
Während Einzel- und Gruppengesprächen können die PatientInnen individuelle Möglichkeiten zur Rückfallprophylaxe nach der stationären Entlassung erarbeiten. Das wäre z.B. das Erstellen eines “Notfallplans” mit den Telefonnummern von Personen, welche im Krisenfall erreichbar sind oder geeigneten Ablenkungsmassnahmen.
Durch regelmässige Kontrolle der PatientInnen durch Urin- und Drogenscreenings (Urinabgabe unter Aufsicht, um Manipulation und Vertauschen der Urinproben zu verhindern) schafft man einen suchtmittelfreien Raum innerhalb der Station, welcher unverzichtbar ist (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 406-407).

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Da während er Entgiftungs- bzw. Entzugsbehandlung in der Regel verschiedene psychische und körperliche Entzugssymptome auftreten, ist die psychische und physische Stabilisierung der PatientInnen eine so wichtige Aufgabe der Pflege.
Unverzichtbar ist eine gut Patientenbeobachtung, eine individuelle Unterstützung und Ermutigung der PatientInnen, während des ganzen Entgiftungsprozesses.
Es kann, je nach Beschwerdebild der PatientInnen, verschiedene symptombezogene pflegerische Linderungsmassnahmen angeboten werden. Es wird dabei vermehrt auf alternative bzw. Naturheilkundliche Massnahmen zurückgegriffen (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 407).

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Wie bereits erwähnt, ist eine kontinuierliche Beobachtung der PatientInnen unerlässlich. Dies ist auch bei der Vermeidung von entzugsbedingten Komplikationen der Fall. Zu den Beobachtungen gehört nebst der regelmässigen Messung der Vitalparameter auch die sorgfältige Verhaltensbeobachtung, welche auch Rückschlüsse auf das Orientierungsvermögen der PatientInnen und dessen Bewusstseinslage zulässt (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 407-408).

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Durch den übermässigen Substanzmittelmissbrauch, krankheitsbedingter Antriebsstörungen oder auch einer bestehenden Obdachlosigkeit, befinden sich einige der PatientInnen in einem schlechten (körperlichen) Allgemeinzustand. Oftmals ist dieser auf eine mangelnde Körperpflege und eine unzureichende und unregelmässige Ernährung zurückzuführen. Die Aufgabe der Pflege ist die Motivation der PatientInnen unter Berücksichtigung des Schamgefühls, der Körper- und Kleiderpflege wiedernachzukommen. Auch unterstützt die Pflege die PatientInnen dabei und gibt bei Bedarf teilkompensatorische oder sogar komplette Hilfestellungen.
Die Pflege achtet darauf, dass die PatientInnen eine ausgewogene und regelmässige Ernährung haben und achten auch auf verschiedenen gesunden Zwischenmahlzeiten wie z.b. Obst oder Joghurt. Nebst der Ernährung muss während des Entzuges im besonderen Masse auf die Flüssigkeitszufuhr geachtet werden, deshalb sollte man die PatientInnen regelmässig zum Trinken auffordern (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 408).

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Zu Beginn oder während der Behandlung wird zusammen mit den PatientInnen ein individuelles Behandlungsziel festgelegt. Die dauerhafte Abstinenz ist für viele PatientInnen zwar ein Fernziel, dies sollte jedoch nicht zwangsläufig und in jedem Fall den pflegerischen oder therapeutischen Interventionsschwerpunkte ausmachen.
Wichtiger ist die aktive Auseinandersetzung mit der aktuellen Lebenssituation, dies sollte die Motivation und die Krankheitseinsicht fördern. Hierfür zeigt man den PatientInnen die Vorteile eines abstinenten Lebens auf, dabei sollte man jedoch darauf achten den PatientInnen nicht zu desillusionieren oder zu demotivieren durch zu hochgesteckte Ziele. Deshalb sollten die Pflegenden stets nach der Prognose des Betroffenen, also der realistischen Perspektivenplanung unter Berücksichtigung seiner familiären, sozialen, beruflichen, finanziellen, juristischen und gesundheitlichen Situation, bewusst sein und eine dementsprechende kleinschrittige Planung mit den PatientInnen besprechen (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 408).

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Für die Behandlung dieses Patientenklientel erfordert es ein umfassendes Regelwerk, welches bestenfalls schriftlich festgehalten ist und von jedem Mitarbeiter eingehalten wird. Bei Verstössen seitens der PatientInnen, sollten zuvor besprochene Konsequenzen erfolgen. Je nach Regelverstoss können diese zwischen einschränkenden Massnahmen (z.b ein temporäres Rauchverbot, Ausgangsbeschränkungen), Gruppensanktionen, Verwarnungen und disziplinarischen Entlassungen variieren.
Die Pflegenden sollten darauf achten, dass sie sich nicht den Jargon der PatientInnen aneignen, sondern sie sollten sie gegebenenfalls darauf hinweisen, um das Stationsmilieu und das Stationsklima positiv zu fördern. Da die Pflegenden eine Art Vorbildsfunktion einnehmen, sind sie verantwortlich für das Einhalten bestimmter Stationsregeln, dabei unterstützen sie die PatientInnen aktiv. Dazu zählen auch Kommunikations- und Verhaltensregeln. Konkret bedeutet dies, dass ein wertschätzender Umgang untereinander herrscht, welcher durch Respekt und ein Mindestmass an Ordnung und Sauberkeit eingehalten wird.
Durch das lebenspraktische Training, welches durch Pflegende begleitet wird, übernehmen die PatientInnen hauswirtschaftliche oder Reinigungstätigkeiten wie z.B. Ordnungs-, Küchen-, Tisch- oder Blumendienst.
Viele der Anhängigen sind einen geregelten Tagesablauf nicht (mehr) gewohnt. Deshalb ist es umso wichtiger, die durch Therapien und Mahlzeiten vorgegebene Tagesstruktur eingehalten wird (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 408).

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Die Angehörigenarbeit nimmt bei der Behandlung abhängiger Menschen einen unterschiedlich hohen Stellenwert ein. Möchte man einen Gesprächskontakt mit den Angehörigen herstellen, muss unbedingt vorgängig das Einverständnis des Patienten und eines Mitgliedes des multiprofessionellen Teams eingeholt werden. Bei einer möglichen Ablehnung muss dies so akzeptiert werden. Die Angehörigen suchen sich oftmals durch die Verzweiflung und die Sorge Rat und Hilfe bei den Pflegenden oder den Therapeuten. Die Pflegenden bringen ein grundsätzliches Verständnis auf und bieten allgemeine Tipps im Umgang mit der Suchterkrankung oder geben Informationen zu Anlaufstellen für Angehörige Betroffener (Pflege konkret Neurologie Psychiatrie, 2014, S. 409).

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Im Blut: Bis ca. 24 Stunden

Im Urin: Bis zu einer Woche

In Haaren:
- Nachweis von Morphin und Morphinmetabolit-Anreicherung in Haarabschnitten bei häufigem Konsum
- Grober Rückschluss auf den Konsumzeitraum anhand der Haarlänge

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Rund 8% der Abhängigen in der Schweiz erhalten eine Therapie mit Heroin. Es handelt sich um eine strikt reglementierte und kontrollierte Verabreichung mit ärztlicher und psychosozialer Betreuung. 2016 wurden rund 1’600 Abhängige in 21 ambulanten Fachzentren und 1 Strafvollzugsanstalt behandelt. Bewilligung, Aufsicht, Kontrolle und Information unterliegen dem Zuständigkeitsbereich des BAG.

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Zielsetzungen sind:

Dauerhafte therapeutische Einbindung

Verbesserung des physischen und psychischen Gesundheitszustandes und der sozialen Integration der Betroffenen

Herbeiführung eines risikoarmen Konsums und Schaffung von Bedingungen für eine dauerhafte Abstinenz

Distanzierung der Betroffenen von der Drogenszene und Verhinderung der Beschaffungskriminalität

Die Behandlung mit Heroin wird seit 1994 wissenschaftlich überwacht und evaluiert. Die Ergebnisse zeigen eine konstante Verbesserung der psychischen und körperlichen Gesundheit sowie der sozialen Situation. Die Beschaffungskriminalität ist gesunken.

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Mindestalter 18 Jahre

Schwere Heroinabhängigkeit seit mindestens zwei Jahren

Mindestens zwei erfolglose Behandlungsversuche (unbefriedigende Ergebnisse oder abgebrochen)

Physische, psychische oder soziale Auswirkungen, die auf den Drogenkonsum zurückzuführen sind

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Opioide entfalten ihre Wirkung ausschliesslich über Opioidrezeptoren. Diese unterdrücken die neuronale Erregung durch die Öffnung der Kaliumkanäle sowie die Hemmung des Calciumeinstroms. Die jeweilige Funktion dieser Rezeptoren ist abhängig von ihrer Lokalisation:

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Die analgetische Potenz sowie das Risiko eine Abhängigkeit zu entwickeln hängt massgeblich von der individuellen Affinität der Substanz für die jeweiligen Untergruppen der Opioidrezeptoren sowie der Geschwindigkeit, mit der die Substanz im ZNS anfluten kann, ab. Substanzen, welche beispielswiese an den µ-Rezeptor binden und schnell im ZNS anfluten, haben eine starke analgetische Wirkung aber auch ein hohes Abhängigkeitspotenzial.

Die analgetische Wirkung (Eintritt und Dauer) hängen davon ab, wie schnell die Substanz die Blut-Hirn-Schranke passieren kann, um in einer ausreichenden Konzentration ins ZNS zu gelangen. Die physikochemischen Eigenschaften (v.a. Lipophilie und Ionisierungsgrad) bestimmen aber nicht nur wie schnell eine Substanz ins ZNS gelangt, sondern auch wie schnell sie wieder in tiefe Kompartimente (innere Organe, Muskeln, Fettgewebe) abtransportiert werden, wie lange und in welchen Konzentrationen sie dort verbleiben sowie die Dauer für die vollständige Elimination aus dem System. Opioide können aus den tieferen Kompartimenten wieder in den Blutstrom übertreten und so erneut ins ZNS gelangen. Daher ist bei wiederholten Injektionen zu bedenken, dass die Substanzen nicht mehr so schnell aus dem ZNS abtransportiert werden können und die Speicher aus den tiefen Kompartimenten vermehrt ins Blut und somit ins ZNS rückverteilt werden.

Da alle Opioide über die Leber metabolisiert und ausgeschieden werden, ist die Leberfunktion stets zu beachten, um einer möglichen Akkumulation vorzubeugen. Ausnahmen bilden hierbei Oxycodon, Hydromorphin und Remifentanil, welche unabhängig von der Leber durch Blut- und Gewebsesterasen abgebaut werden können. Da die aktiven Metabolite von Morphin, Pethidin und Tilidin renal ausgeschieden werden, muss zusätzlich die Nierenfunktion berücksichtigt werden.

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Herdegen, T. (Hrsg.). (2010). Kurzlehrbuch – Pharmakologie und Toxikologie. (2.Aufl.). Stuttgard: Georg Thieme Verlag

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Neben der therapeutisch gewünschten, analgetischen Wirkung der Opioide, haben diese auch eine Vielzahl von Nebenwirkungen (siehe Wirkungsweise/Lokalisation). Die wichtigste und potenziell tödliche Nebenwirkung ist die Atemdepression, welche auch direkt proportional zur analgetischen Potenz der jeweiligen Substanz ist.
Besondere Beachtung muss man auch dem Risiko der Obstipation schenken. Während die meisten Wirkungen und Nebenwirkungen mit der Gewöhnung an die Opioide abnimmt, trifft dies auf die Beeinträchtigung der Darmmotilität nicht zu. Daher muss der Obstipation von Anfang an mit Laxantien und einer angepassten Ernährung entgegengewirkt werden.
Die dritte grosse und wohl gefürchtetste Nebenwirkung ist das grosse Abhängigkeitspotential vieler Opioide. Neben der analgetischen Potenz des jeweiligen Opioids ist auch die Geschwindigkeit, mit der es im ZNS anflutet ausschlaggebend für das Abhängigkeitspotenzial (z.B. Heroin flutet sehr rasch im ZNS an). Beim Missbrauch werden Opioide initial konsumiert, um ein Gefühl der Euphorie und der Zufriedenheit zu erfahren. Im späteren Verlauf dient der Konsum viel mehr dazu einem Gefühl des Unbehagens und der Unlust entgegenzuwirken und Entzugssymptome zu mindern. Diese Entzugssymptome können in fünf Stufen eingeteilt werden, wobei mit zunehmendem Schweregrad immer mehr Symptome hinzukommen oder sich diese verschlimmern.
Bei der Beurteilung einer potenziellen Abhängigkeit muss auch immer unterschieden werden, ob es sich um eine psychische Abhängigkeit (Sucht), eine physische Abhängigkeit (Entzugssymptome) oder um den gesteigerten Bedarf in Folge der Toleranzentwicklung während einer Schmerztherapie handelt.

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Eine Opioid-Intoxikation äussert sich in erster Linie durch eine Exzerbation der bereits erwähnten Nebenwirkungen. Von besonderer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang die Sedierung sowie die Atemdepression, welche zusammen mit der Miosis klare Indizien bieten. Eine akute Intoxikation kann mit dem Antidot Naloxon behandelt werden, welches mit einer hohen Affinität die Opioid-Rezeptoren blockiert und somit die Wirkung von Opioiden unterbindet. Da Naloxon aber nur eine Kurze Wirkdauer (30-45 min.) hat, muss dies bei einer Intoxikation oftmals mehrfach injiziert werden. Ausserdem muss beachtete werden, dass auch die analgetische Wirkung aufgehoben wird und die Gabe des Antidots bei Patienten mit einer Abhängigkeit massive Entzugssymptome auslösen kann. Daher muss die Antidotdosis vorsichtig titriert werden und die der Patient streng überwacht werden.

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Herdegen, T. (Hrsg.). (2010). Kurzlehrbuch – Pharmakologie und Toxikologie. (2.Aufl.). Stuttgard: Georg Thieme Verlag

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Gold, K., Schlegel, Y., Stein, K.-P. (Hrsg.). (2014). Pflege konkret Neurologie Psychiatrie. (5. Aufl.). Hannover: ELSEVIER

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Gold, K., Schlegel, Y., Stein, K.-P. (Hrsg.). (2014). Pflege konkret Neurologie Psychiatrie. (5. Aufl.). Hannover: ELSEVIER

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Gold, K., Schlegel, Y., Stein, K.-P. (Hrsg.). (2014). Pflege konkret Neurologie Psychiatrie. (5. Aufl.). Hannover: ELSEVIER

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Gold, K., Schlegel, Y., Stein, K.-P. (Hrsg.). (2014). Pflege konkret Neurologie Psychiatrie. (5. Aufl.). Hannover: ELSEVIER

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Amboss. (2021). Berlin: Amboss GmbH. Gelesen am 23.03.2021 unter Online https://www.amboss.com/de