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CASO(S) CLÍNICO

Um senhor com 62 anos de idade, aposentado, procura o serviço de fisioterapia duas semanas após ter sido encaminhado pelo médico ortopedista com diagnóstico de síndrome do impacto e ruptura parcial recente do manguito rotador. Ainda apresenta histórico de síndrome do túnel do carpo, relatando parestesia e déficit motor para os movimentos no plano frontal do punho na execução das atividades de vida diária (AVD’s)

O paciente mostra posição antálgica para o ombro acometido, com elevação em  relação ao contralateral. Há uma importante alteração do ritmo escapuloumeral com perda de rotação superior da escápula acompanhando o arco doloroso do movimento. A palpação das fibras superiores do trapézio revela aumento de tensão muscular, porém é nítido a diminuição de trofismo na área do deloóide. A prova de função para rotação lateral e elevação em flexão ou abdução do braço está impossibilitada pela dor do lado acometido.

A avaliação dos aspectos psicossociais mostra que o paciente não possui traços de afetividade negativa ou cinesiofobia importantes no momento. Assim, a dor tem predomínio nociceptivo e o nível de irritabilidade tecidual é alto.

Com o objetivo de melhorar a funcionalidade deste paciente, analise o caso apresentado e discutam possibilidades de avaliação global e intervenção para cada disfunção, considerando os conteúdos estudados no semestre atual de forma interdisciplinar.

A)      Relate o diagnóstico cinético-funcional

B)      Descreva os elementos usados na avaliação

C)      Descreva as técnicas da cinesioterapia que são viáveis neste caso

D)      Escolha dentre os recursos, aqueles que podem ser usados neste caso, sem esquecer os parâmetros

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1-Hellen Kelly Gomes da Costa
2- Andriany dos Santos Cordeiro
3- Mariany Rocha do Nascimento
4- Maria Rita da Costa Souza Marques
5- Lídia Raquel dos Santos Silvano
6- José Guilherme Batista de Souza
7- Kaelyúscia Kethylinn dos Santos Silva Gonçalves
8- Igor Vinicius Macedo de Souza
9- Isabele Karine De Oliveira Saldanha
10- Andreza Saionara Salustino Moreira da Silva

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1 - Maria Marcely de Sousa Martins
2 - Rayssa Natalya Felicio Costa
3 - Mariana de Araújo Bezerra
4 - Luciana Bezerra dos santos
5 - Elane Cristina Cruz Nunes Dias
6 - Erika Dionisio da Silva Florencio
7 - Jachson da Silva Florencio
8 - Thamersson Phillipe Vitorino Silva
9 - Fernanda Ellen Gomes De Lima
10 - Diego da Silva Lira

A) Os principais métodos diagnósticos utilizados para identificação das lesões do manguito rotador são ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética (17), no entrando, o raio x (RX) na incidência ântero-posterior (AP) ou perfil, em vários ângulos, pode auxiliar na identificação de alterações estruturais.

B) O exame para síndrome do impacto caracteriza-se pela palpação do ombro e tendão da cabeça longa do bíceps braquial em seu trajeto dentro do sulco Inter tubercular do úmero e também do RX simples, o qual apresenta a “incidência de ântero-posterior em rotação interna e externa axilar, ântero-posterior com 30° de inclinação caudal (para estudo da porção anterior do acrômio). O exame físico é importante para o diagnóstico, são realizados testes como:
Teste de Jobe, Teste do impacto de Geber, Teste de Neer-Hawkins, teste do impacto de Neer, Teste do bíceps (speed). Para identificar a síndrome do tunel do carpo são utilizados testes como o de arco doloroso, teste de Phalen, teste de Phalen invertido/reverso.

C) A cinesioterapia tem um papel importante no tratamento da SIO, sendo o principal recurso utilizado na reabilitação, havendo evidências que a terapia manual e os exercícios físicos melhoram a função e reduzem a dor na articulação lesada, consiste no trabalho de ganho de amplitude de movimento (ADM) e em readquirir a força e harmonia dos músculos envolvidos nos complexos movimentos das articulações que compõem a cintura escapular, evitando complicações da imobilização, como a rigidez e a diminuição da resistência das fibras colágenas, melhorando a qualidade de vida, força dos músculos, vida independente e bem estar. A indicação da cinesioterapia é bastante criteriosa, necessita de avaliação para traçar objetivos e estratégias. Este recurso pode ser incluído precocemente no programa de reabilitação e realizado durante todo o programa de tratamento como forma de manutenção. Muitas vezes, o indivíduo necessitará de exercícios de mobilidade progressivos, iniciando com exercícios passivos, progredindo com ativo-assistidos e ADM ativa, de acordo com a evolução do quadro lesivo. Para que o fisioterapeuta possa determinar a conduta apropriada dos exercícios cinesioterapêuticos é importante que reconheça os efeitos da redução da mobilidade e da remobilização. A imobilidade de uma articulação gera um ciclo auto-perpetuante que pode ser interrompida por várias intervenções fisioterapêuticas, entre elas exercícios de ADM, exercícios resistidos e mobilizações. A diminuição de atividade na estrutura gera encurtamento adaptativo progressivo dos tecidos moles, o que reduz a capacidade do paciente em realizar AVD’S, atividades laborais ou de lazer. Ocorre então uma adaptação às limitações por meio de compensações, onde o indivíduo passa a utilizar outras estruturas para alcançar os objetivos funcionais, contribuindo com o desuso do ombro acometido. Desta feita, os déficits de força muscular após a imobilização exigem uma reabilitação longa para conseguir uma funcionalidade plena.

D) Se faz necessário uma avaliação minuciosa de forma que a origem do impacto seja esclarecida o mais breve possível e o tratamento proposto. Dessa maneira, medidas analgésicas e anti-inflamatórias deverão compor o plano de tratamento na fase aguda, exercícios para ganho de flexibilidade e ADM inseridos na fase subaguda e as atividades de reforço muscular dos estabilizadores da escápula e que determinem o reequilíbrio da musculatura agonista e antagonista são imprescindíveis na fase crônica.

É de suma importância que os profissionais envolvidos no processo de reabilitação orientem o paciente quanto às mudanças de hábitos esportivos e que incentivem a reeducação e readaptação de atividades laborais que possam dificultar o sucesso do tratamento.

O tratamento fisioterapêutico na fase inicial da SIO tem como objetivo a redução ou abolição da dor e diminuição do processo inflamatório instalado, sendo importante evitar exercícios

exagerados que possam agravar ainda mais o quadro agudo. Nesta fase, o uso da TENS (estimulação elétrica transcutânea) é indicada no controle e modelação da dor e a crioterapia, por causa do efeito de resfriamento, pode favorecer a redução da inflamação. Do mesmo modo, a tração do ombro com pequenos graus de abdução pode ser indicada como mecanismo de descompressão articular e alívio do quadro álgico, além dos exercícios pendulares.

Após alívio da dor e redução do processo inflamatório agudo, os exercícios para ganho de

ADM e melhora da flexibilidade dos músculos rotadores laterais e mediais do ombro e romboides devem ser inseridos no programa de reabilitação. O tratamento isolado da fonte

da dor proporciona apenas alívio temporário, logo, a cinesioterapia ou exercícios terapêuticos devem fazer parte do plano de tratamento fisioterapêutico. Os exercícios pendulares devem permanecer com a objetivo de alongamento da cápsula articular e tração na articulação glenoumeral.

A evolução do tratamento fisioterapêutico deve enfatizar atividades de reforço muscular dos estabilizadores da escápula, pois, a fraqueza persistente desse grupo muscular manterá alterado o ritmo escapuloumeral, favorecendo assim a impactação subacromial contínua. Outro fator preponderante no reequilíbrio muscular é o trabalho de força dos músculos rotadores do ombro que, desempenham papel fundamental na estabilidade e depressão da cabeça umeral. Além disso, os exercícios proprioceptivos devem ser implementados para o restabelecimento de uma aferência apropriada, determinando o equilíbrio das forças agonista e antagonista durante função do ombro.

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1 -  Camille Barbosa Cândido da Silva
2 - Mathews Vitor da Costa Nóbrega Barbosa
3 - Mateus Honório Dantas de Figueredo
4 -  Mateus de O. Araújo
5 - Victor Sousa de Moura
6 - Maria Eduarda André Soares de Freitas

A) Relate o diagnóstico cinético-funcional:
-  Síndrome do impacto
- Ruptura parcial recente do manguito rotador
- Movimento limitado na escápula
- Histórico de síndrome do túnel do carpo

B) Descreva os elementos usados na avaliação:
- Teste de Neer para avaliar síndrome do impacto
- Teste de Tinel e Teste de Phalen para avaliar a síndrome do túnel do carpo

C) Descreva as técnicas da cinesioterapia que são viáveis neste caso:
-Técnicas de fortalecimento muscular e alongamentos
- Exercícios ativos resistidos para o membro superior

D) Escolha dentre os recursos, aqueles que podem ser usados neste caso, sem esquecer os parâmetros:

- Massoterapia e liberação miofascial manual para aliviar dores e tensão muscular
- Utilização da eletroterapia com o uso do TENS  para alivio de dor (parâmetros TENS convencional: frequência de 70 Hz; Tempo: 20 minutos; Largura de Pulso: 80ms; Chegando até o limiar sensorial)
- Fortalecimento com a utilização da Hidroterapia
- Bandagem funcional

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1 -  Arthur Câmara Lopes
2 - Carlos Cesar
3 - Itamires
4 - Livia Maria Barreto Gomes de Menezes
5 - Maria Luiza
6 - Maria Margaret
7 - Rosângela
8 - Rhayanne Michele Silva Santos
9 - Thiago

A. a principal queixa é a síndrome do impacto e a ruptura parcial do manguito rotador, porém ainda há o caso crônico da síndrome do túnel do carpo o que limita AVD's. O ombro com a disfunção apresente uma posição antálgica com a finalidade de analgesia. Devido ao ritmo escapuloumeral incorreto, há a presença de tensões musculares na região do trapézio o que limita ADM. Não foi feita a prova de função muscular devido ao estágio agudo da lesão. O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é feito pelo exame da mão e do pulso afetados. Inicialmente o médico irá avaliar o seu histórico médico e posteriormente o exame físico, buscando identificar os sintomas e causa dos mesmos, para só assim, determinar um problema específico. Alguns dos testes realizados são o teste de Tinel e o teste de Phalen.
B. A avaliação neurofisiológica é um método de diagnóstico muito sensível e, eventualmente, utilizado para confirmar o diagnóstico clínico. Quando o diagnóstico clínico de STC é duvidoso, a eletromiografia pode ajudar, desde que haja comprometimento substancial das fibras nervosas; a eletromiografia positiva confirma a suspeita clínica de STC, mas, se negativa, não a afasta. A sensibilidade para o teste eletrodiagnóstico do nervo mediano varia entre 49% e 84%, enquanto especificidades de 95% ou mais têm sido registradas. O exame físico do paciente com suspeita de STC inclui dois sinais: Tinel e Phalen. O sinal de Tinel é pesquisado com a percussão do punho, sendo positivo com dor ou formigamento no polegar e no indicador ou entre os dedos médios. O sinal de Phalen é pesquisado com a flexão a 90° do punho; se os sintomas forem reproduzidos em 60 segundos, é considerado positivo.
C. A crioterapia, utilizada durante cerca de 20 minutos, promove efeitos analgésicos na fase aguda, reduzindo o número de disparos de respostas dolorosas, diminuição de espasmos musculares e edema, vasoconstrição periférica e diminuição do metabolismo local, limitando o desenvolvimento da hipóxia secundária à isquemia.
O ultra-som pode ser utilizado com a finalidade de diminuir o processo inflamatório e melhorar a condução nervosa, em decorrência da diminuição do edema local que vai liberar o túnel do carpo e reduzir o quadro de dor. Em um estudo foi observada a melhora do quadro funcional quando utilizado na forma pulsada, na frequência de 1MHZ, com a intensidade de 1W/cm2, durante 15 minutos.
Em outro estudo foi observada a melhora da função da mão e diminuição do processo inflamatório com a aplicação do laser de baixa intensidade de Arseneto de Gálio (AsGa), de 830nm e potência de 30mW, durante 5 a10 minutos. Afinal possui efeitos analgésico, anti-inflamatório, anti-edematoso e cicatrizante.
A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS), é uma modalidade de tratamento que tem sua eficácia comprovada no controle de síndromes dolorosas agudas e crônicas, podendo ser utilizada na síndrome do túnel do carpo com os eletrodos posicionados ao longo da distribuição do nervo mediano.
O uso de técnicas de deslizamento de tendões e nervos auxiliam na redução de aderências teciduais, diminuem o edema, aumentam a distância entre o nervo mediano e o ligamento transverso, e reduzem a compressão dentro do túnel do carpo.
As manobras deslizantes utilizadas na mobilização neural contribuem para a redução do quadro de dor e atuam no suporte nutricional e retorno venoso intraneural, restaurando a propriedade viscoelástica do tecido neural e restaurando a mobilidade fisiológica sem utilizar uma tensão exagerada no nervo.
Os alongamentos nos flexores dos dedos e punho atuam na melhora da funcionalidade e aumentam a formação de líquido sinovial, e consequentemente a lubrificação das bainhas, tendões e fáscias adjacentes, reduzindo o atrito entre as bainhas, assim, evitando a inflamação.
A massoterapia é eficaz nos pacientes que apresentam dor miofascial, inclusive podendo ser aplicado em outras regiões como a cervical, a dorsal, e a cintura escapular, afinal os pacientes podem apresentar um aumento de tensão muscular nessas regiões, podendo retardar o processo de reabilitação.
D. Tratamento conservador da SIO envolve um conjunto de procedimentos que passam por medidas analgésicas, anti-inflamatórias e fisioterapia, sendo a última uma ferramenta indispensável no processo de recuperação. CONCLUSÃO: Ao final do estudo pode-se concluir que o tratamento conservador é frequentemente utilizado no tratamento da SIO e a fisioterapia a modalidade terapêutica mais indicada, associada a um programa de orientação e reeducação quanto às atividades que possam dificultar o processo de recuperação plena. A fisioterapia pode usar recursos para tratamento, como: restaurar força e funcionabilidade do paciente, terapia miofacial, ultrasson subcromial continua, micromobilização articular MMSS, crioterapia, eletroanalgesia.

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Alternativa A)
O paciente demonstra posição antálgica para o ombro acometido, com elevação em  relação ao contralateral. Há uma alteração do ritmo escapuloumeral com perda de rotação superior da escápula acompanhando o arco doloroso do movimento. Há também um aumento da tensão muscular das fibras superiores do trapézio, porém existe também uma diminuição do trofismo na área do deltoide.

Alternativa B)
Palpação, prova de função muscular e avaliação dos aspectos psicossociais.

Alternativa C)
Alongamento da musculatura envolvida nos movimentos da mão, controle motor da região do punho, exercícios de força muscular, os exercícios passivos, progredindo com ativo-assistidos e ADM ativa de acordo com a evolução do quadro lesivo.

ALTERNATIVA D)
TENS acupuntura: tratamento que tem sua eficácia comprovada no controle de síndromes dolorosas agudas e crônicas. Os parâmetros são: Frequência baixa (1 - 4 Hz), Duração de pulso longa (209 uS) e Intensidade máxima tolerável.
Liberação miofascial: é uma técnica analgésica que quando utilizada possibilita a liberação dos nervos irritados, e age também de forma antiinflamatória nos ligamentos e tendões.
Termoterapia por subtração de calor: a crioterapia promove alívio do quadro algico, tem efeito analgésico e redução de espasmo muscular.

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Alunas: 1- Ewelim Marques
2- Andréia Gomes da Silva
3- Maria Eduarda Almeida
4 - Andressa Miranda de Farias
5- Geovanna Falcão
6 - Rayanne Vitoria Alves de Freitas
7- Kelyanne da Silva Bezerra

A- Parestesia e déficit motor para os movimentos do plano frontal do punho na execução das AVDs.

B - Inspeção visual para identificar a posição antálgica do ombro acometido com elevação em relação ao membro contralateral. Teste de amplitude de movimento para identificar o ritmo escapuloumeral com perda de rotação superior da escápula, acompanhado de arco doloroso no movimento. Palpação para identificar as fibras superiores do trapézio que apresentam tensão muscular, além do trofismo poder ser identificado através da inspeção visual, palpação e perimetria. A prova de função muscular encontra-se impossibilitada para rotação lateral e elevação em flexão ou abdução do braço, pois o paciente apresenta dor no lado acometido. Os aspectos ambientais e pessoais também são considerados nesta avaliação, bem como para nortear o tratamento na Fisioterapia (ausência de traços de afetividade negativa e cinesiofobia; a dor tem predomínio nociceptivo e o nível de irritabilidade tecidual é alto).

C - Inicialmente, devido a dor, recomenda-se o uso da crioterapia, pois trata-se de fase aguda, além de iniciar os procedimentos fisioterapeuticos através de exercícios passivos e progredindo para ativo-assistidos e ativos.

D - De início, como forma de analgesia o paciente seria submetido ao tratamento com Neuroestimulação Elétrica Transcutânea -TENS de modo convencional, com os parâmetros:  F: 10-20Hz / T: 100us / Amplitude: nível sensorial. Após isso, iriamos de fato dar inicio as condutas de tratamento associando a eletroterapia com a cinesioterapia. O TENS seria utilizado no modo Breve- intenso com o intuito de fazer com que o paciente sinta menos dor ao realizar os movimentos. Com os parâmetros: F: 200Hz  /T: 150-200us  / Amplitude: nível motor/ doloroso. Além disso, outra técnica que iria colaborar com o ganho de amplitude de movimento é a técnica de mobilização articular.

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8-Elyssa Albuquerque Bezerra
9- Matheus Monteiro
10- Emanuelle Cristina