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Os Parasitas do gênero Leishmania são digenéticos (heteroxenos) e apresentam em seu ciclo de vida apenas duas formas evolutivas:

→ Promastigota: é flagelada e extracelular, conseguindo se movimentar. As promastigotas apresentam corpo alongado, medindo entre 14 e 20mm e flagelo livre.

Função:  Reprodução por fissão binária no inseto vetor. Sua forma invasiva: promastigota metacíclico.

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→ Amastigota: é intracelular e sem movimentos.  As amastigotas têm corpo ovóide, medindo entre 2,1 e 3,2mm e flagelo interno.

Função:  Infecta células do sistema mononuclear fagocítico: macrófagos, neutrófilos, células dendríticas Reprodução por fissão binária.

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→ A transmissão se dá pela picada várias espécies de flebotomíneos (mosquito palha, cangalhinha, etc.), principalmente do gênero Lutzomyia. Sendo assim,  o mecanismo de transmissão da Leishmaniose Tegumentar Americana varia de acordo com a região geográfica, envolvendo uma diversidade de espécies de parasito, vetores, reservatórios e hospedeiros.

→  Não há transmissão de pessoa a pessoa.

→ A leishmaniose tegumentar americana – LTA ou “ferida brava ou úlcera de bauru” é uma doença infecciosa, não-contagiosa, causada por protozoário do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas, tendo como reservatórios marsupiais e roedores, como a preguiça, o tamanduá. O cão doméstico não é reservatório da LTA, sendo acidentalmente infectado e podendo ter cura espontânea da doença, não sendo necessárias medidas de controle (inquérito ou eutanásia). Será apenas um sentinela da ocorrência da transmissão da doença na localidade.

→ São mais acometidas as cavidades nasais, faringe, laringe e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxes, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca.

→ Às vezes, porém, não se identifica a porta de entrada, supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção subclínica.

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Tem período de incubação entre duas semanas a três meses Infecção inaparente:

• Sem manifestação clínica

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Úlcera indolor, área exposta da pele, forma arredondada ou ovalada, base eritematosa, infiltrada e de consistência firme, borda delimitada e elevada de fundo avermelhado e grosseiras granulações A infecção bacteriana, quando associada, existe dor no local e pode apresentar exsudato seropurulento Quando infecção secundária e uso de produto tópicos, pode possuir eczema ao redor da úlcera (lesão ectimoide) Podem ocorrer outros tipos de lesões menos frequentes como lesões pápulo-tuberosas e lesões vegetantes, por exemplo.

Divisão:

→ Forma cutânea localizada:

•Úlcera única ou múltipla com boa resposta a tratamento e tendência a cura espontânea, pode apresentar linfadenopatia regional e linfangite nodular.

→ Forma cutânea disseminada:

•Múltiplas lesões papulares e acneiforme, lesões em várias partes do corpo, com frequência no tronco e face, acometimento mucoso e manifestações sistêmicas como febre, mal-estar e dor muscular.

→ Forma recidiva cútis:

•Ativação das lesões localizadas nas bordas, depois cicatrização da lesão, e mantém fundo cicatricial .

→ Forma cutânea difusa:

•Início insidioso, lesão única e má resposta ao tratamento, evolui de maneira lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões da pele, acontece em pacientes com anergia e deficiência específica na resposta imune celular a antígenos relacionado com Leishmania, é manifestação clínica rara e grave.

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Subgênero: Leishmania

→  Leishmania amazonensis
(região amazônica)

Subgênero: Viannia

→ Leishmania  braziliensis (espalhada pelo Brasil)
→ Leishmania  guyanensis
(região Norte)
→
Leishmania   lainsoni
→ Leishmania   naifi
→ Leishmania   shawi

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• Lesões destrutivas nas mucosas das vias aéreas superiores, forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea.

• Existe maior risco de desenvolver metástases para a mucosa em pessoas que possuem lesões cutâneas múltiplas, lesões em grande extensão e com mais de um ano de evolução, e localizadas acima da cintura, mais frequente no sexo masculino, podem apresentar lesões cutânea e mucosa ao simultaneamente.

• Lesão mucosa acontece por extensão de lesão cutânea adjacente ou começa na semimucosa exposta, é lesão indolor que inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, próximo ao introito nasal e a mucosa nasal é a mais acometida, embora possa ocorrer lesões em outros locais como no palato e lábios, por exemplo.

• Obstrução nasal, eliminação de crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquidão, dispneia e tosse.

• Se existir infecção secundária e sinusite, pode acontecer dor local e cefaleia.

• As lesões mucosas iniciais podem ser assintomáticas.

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Exames imunológicos Teste intradérmico (Intradermorreação de Montenegro ou da Leishmania)

• É a resposta de hipersensibilidade celular retardada, ou seja, é um teste com o sistema imunológico do paciente para ver se ele reage a algum antígeno de leishmania;

•  Intradermicamente, coloca-se antígenos de leishmania no paciente, como por exemplo, o parasita morto. Dessa forma, se o corpo já teve contato com o parasita, ele vai reagir, pois já foi anteriormente sensibilizado;

•  Pode ser negativo nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea, posto que ainda é muito recente e, também, se o sistema imunológico ainda não modulou uma resposta. Após esse período, a IDRM costuma ser positiva em mais de 90% dos pacientes;

•  Uma IDRM negativa em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a necessidade de outras provas diagnósticas para LT e diagnóstico diferencial;

•  Na leishmaniose cutânea difusa, a IDRM costuma ser negativa, pois como esse tipo ocorre em pacientes com o sistema imunológico debilitado, o corpo não vai reagir.

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O quadro histopatológico típico da LT é uma dermatite granulomatosa difusa ulcerada. Os granulomas vistos na maioria dos casos são classificados como “tuberculoides”, com infiltrado inflamatório linfoplasmocitário associado e, ocasionalmente, necrose. Entretanto, granulomas malformados, constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos ativados, chamados de “clareiras de Montenegro”, também são considerados característicos. Quando há representação da borda da úlcera, nota-se hiperplasia de epitélio escamoso da epiderme ou de anexos cutâneos. Do mesmo modo que o quadro clínico, os achados do exame microscópico podem apresentar alguma variabilidade, relacionada a fatores como o tempo de evolução e o aspecto macroscópico (clínico) da lesão, a amostra tecidual e o status imunológico do paciente, entre outros. Assim, podem-se observar, por vezes, reações menos características, como granulomas de outros tipos (como “supurativos”, “sarcoides” e “em paliçada”) e dermatites inespecíficas. Entretanto, o diagnóstico de certeza da LT depende da visualização de formas amastigotas (arredondadas ou ovaladas, com núcleo e cinetoplasto) de Leishmania sp. intra ou extracelulares, e nem sempre é obtido

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→ Apenas a fêmea consegue fazer a transmissão.

Flebotomíneo: encontram-se substâncias vasodilatadoras; Antiagregante plaquetárias; Anticoagulantes;

Duração do ciclo: 7-12 dias

Ciclo:

1. Ao se alimentarem do sangue de um hospedeiro infectado, as flebotomíneas são infectadas pela ingestão de macrófagos infectados por amastigotas.

2. No intestino médio das flebotomíneas, os amastigotas se transformam em promastigotas.

3. Se reproduzem em divisão binária (assexuada), se desenvolvem e migram para a probóscide.

4. Entrando na sua forma promastigotas metacíclicas (forma infectante).

Vertebrado:

5. A leishmaniose é transmitida pela picada da fêmea do flebotomíneo infectado. Ao se alimentarem de sangue, os flebotomíneos injetam promastigotas metacíclicas (o estágio infeccioso) de sua probóscide.

6. Os promastigotas são fagocitados pelos macrófagos e outras células mononucleares fagocíticas.

7. Nessas células, os promastigotas se transformam em amastigotas (o estágio tecidual).

8. Os amastigotas se multiplicam por divisão binária e infectam outras células fagocíticas mononucleares.

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Também conhecida como:
. Úlcera de Bauru
. Nariz de Tapir
. Ferida Brava
.

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A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto. Deve-se colher material das bordas da lesão, onde há maior concentração de parasitos na forma de amastigotas.

1) Demonstração direta do parasito

É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. São utilizados os seguintes procedimentos: escarificação do bordo da lesão, biópsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção aspirativa. A sensibilidade desta técnica poderá ser aumentada pela repetição do exame e a leitura de várias lâminas.

2) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)

É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite identificar a espécie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutâneos ou de mucosa obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo agar sangue modificado, entre 24ºC e 26ºC, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Após o quinto dia, já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito. Entretanto, a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo. Pode-se utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção com tubo selado a vácuo contendo meio de cultura.

3) Isolamento in vivo (inoculações animais)

O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster; as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses animais devem ser acompanhados por três a seis meses. Pela complexidade e pelo alto custo, esse método é pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos.

4) Reação em cadeia da polimerase (PCR)

A PCR é um método utilizado no diagnóstico das leishmanioses que se baseia na amplificação do DNA do parasito em diferentes tipos de amostras, tais como pele e mucosa. É um método considerado de alta sensibilidade e especificidade e utiliza diversos alvos moleculares, sendo alguns gênero-específicos e outros espécie-específicos. Uma das principais vantagens do uso da PCR é a possibilidade de detecção de DNA do parasito mesmo quando há baixa carga parasitária. As desvantagens das técnicas moleculares estão relacionadas ao seu custo elevado, à necessidade de infraestrutura laboratorial especializada e ao risco de contaminação durante a realização dos exames.