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Embarazos previos y resultados
| Gestas | 1
| Partos | 1
| Abortos | 0
| Número de hijos | 1 vivos 0 muertos

Tipificación Sanguínea
| Tipo de sangre madre | O +

Controles Pre-Natales
| ¿El último embarazo fue planificado? | No
| Utilizaba algún método anticonceptivo antes del último embarazo | Si - Preservativo
| ¿A qué edad gestacional se enteró de su embarazo? | En las 12 semanas de gestación
| Duración del embarazo en semanas o meses | 40 semanas
| Recibió controles prenatales | Sí 5 controles prenatales
| En el último mes cuántos controles recibió | 2
| Cuántas ecografías se realizó durante el embarazo y sus resultados | Alrededor de 3 en las semanas 12,30,37
| Realizaron auscultación de latidos fetales | 12 semanas con 154 latidos por minuto
| En qué mes se presentó los primeros movimientos fetales. |  Al cuarto mes

Patrones nutricionales
| Alimentos que consumió durante el embarazo | Dieta equilibrada saludable preparada en casa.
| Vitaminas y/o suplementos durante el embarazo | Si

Ácido fólico durante los 6 primeros meses de 5mg

Sulfato ferroso desde la decimosexta semana semanas de 325mg/día

| Consumo de alcohol, drogas y tabaco | No

Enfermedades gestacionales

| Tuvo alguna enfermedad de importancia o infección durante el embarazo | No

| Estado presión arterial | Normal durante las 40 semanas

Dosis y Duración de medicamentos
| Consumo de medicamentos durante el embarazo | No

Aumento  de peso, sangrados

| Medición del peso |

Talla de la madre: 167cm

Peso de la madre: 60kg

IMC: 21,5

Ganancia de peso: 12,5 kg

| Sangrados| No refiere

Edad Gestacional
| Duración del embarazo en semanas o meses | 40 semanas

Exámenes realizados durante la gestación

|Biometría Hemática completa| Valores Normales

|Coombs indirecto| Negativo

| Determinación TP, TTP, Plaquetas. Urea, creatinina   | Resultados fueron normales

| EMO| Valores Normales

| Realizaron detección de Sífilis y VIH   en el 1er trimestre y sus resultados | Sífilis y VIH negativo

| Realizaron exámenes del STORCH IgG - IgM   | Si los resultados fueron normales

| Realizaron exámenes de detección de la diabetes gestacional | Si durante dos ocasiones y salió negativo

| Realización Papanicolaou en el 1 trimestre | No

| Realizaron exámenes dentales durante el embarazo | No

| Antígenos Hepatitis B y C | Negativo

| Urocultivo| Negativo

| TSH| Valores Normales

Inmunizaciones

| Inmunizaciones durante el embarazo | Si -Toxoide diftérico tetánico 29 semanas -Influenza 29 semanas

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Patologías
Respiratorias.- No presenta
Digestivas.- No presenta
Genitourinarias.- No presenta
Endócrinas.- No presenta
Neurológicas.- No presenta
Infecto-contagiosas.- No presenta
Cirugías.- No presenta

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Exposición reciente a enfermedades transmisibles

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Exposición reciente a enfermedades transmisibles

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No presenta

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| Lugar del parto | Maternidad Carapungo

| Tipo de alumbramiento (espontáneo, fórceps, cesárea) | Cesárea (doble circular y líquido amniótico subió a 28cc y polímeros)

| Grado de dificultad | No planificado, emergente, sin complicaciones.

| Duración de la cesárea | No tiene información

| Tipo de anestesia del procedimiento | Epidural

| Parto múltiple o único | Único

| Medicación durante el parto | Ninguno

| Medicación postparto | Analgesia, Hidratación

| Líquido Amniótico | Claro

| Placenta | Completa, sin anomalías.

| Cordón Umbilical | Pinzamiento y corte precoz

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Edad gestacional:  40 semanas

Peso del niño al nacer: 2800 gramos

Necesidad de reanimación: No

APGAR: 1 minuto: 7/10  5 minutos: 8/10

Ictericia: No

Anemia: No

Convulsiones: No

Infección congénita de la madre al niño: No

Apego precoz: Si

Micción del recién nacido: Normal referido por el médico

Defecación del recién nacido: Normal referido por el médico

Antropometría al nacimiento de la niña: Peso: 2800 gramos

Talla: 48 cm

Perímetro Braquial: No conoce la información

Perímetro Cefálico: 33 cm

Perímetro Abdominal: No conoce la información

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Alimentación:
Lactancia materna exclusiva
Inicio de la lactancia: Desde el primer día de nacimiento de la niña
Frecuencia de la lactancia: Cada 3 horas
Duración de la lactancia: A demanda no menos de 20 minutos cada seno
Hábito Intestinal: Deposición 3 veces por día
Valoración de la dieta actual: Alimentación exclusiva por lactancia materna, la cual es recomendada hasta los 6 meses de edad.
Suplementos Vitamínicos: No refiere

Intolerancias alimentarias:
Intolerancia a componentes de la leche materna: No refiere
Diarrea Crónica: No refiere
Alergia Alimentaria: No aplica, por investigar en mayor edad

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Grupo etario: Lactante menor 4 meses y 5 días

Peso: 6 kg

Talla: 63 cm

Perímetro cefálico: 40.1 cm

Perímetro braquial: 12,4 cm

IMC: 15,11

Interpretación: Mediante los datos obtenidos en las tablas de patrones de crecimiento de la OMS encontramos que los valores son normales para la edad de nuestro paciente, lo que demuestra un optimo estado de salud y su crecimiento se encuentra dentro de los parámetros establecidos sin ninguna evidencia de retraso del crecimiento o problemas nutricionales.
Los perímetros tanto cefálicos como braquial se encuentran en el percentil 50.
Los perímetros de peso y estatura se encuentran normales con un IMC de 15,11

Dentición: No presenta
Fontanelas
La fontanela posterior: Cerrada
Fontanela Anterior: Abierta

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Síntomas generales: Insomnio, sudoroso.
Piel, cabello, y uñas: No exantemas, no prurito, no cambios en la coloración, no equimosis, no petequias, no alteraciones en el pelo y unas.

Sistema respiratorio: No tos, no expectoración, no sibilancias, no cianosis, no alteraciones en la respiración, ni uso de músculos accesorios en la respiración, no hemoptisis

Sistema cardiovascular: No presenta cianosis, no disnea, no edema, no lipotimia ni síncope

Sistema Neurológico: No convulsiones, no temblores, reactivo, correcto tono muscular, no síndrome meníngeo

Órganos de los sentidos: No secreción ocular, no lagrimeo,  no alteraciones en tejidos blandos perioculares, no dificultad para respirar, no epistaxis, no dentición, no alteraciones evidentes en boca y faringe, presencia de líquido en conducto auditivo externo.

Sistema digestivo: No distención abdominal, no disfagia, no estreñimiento, no ictericia, no hematemesis, no melenas

Sistema genitourinario: No hematuria, no en alteraciones en la  coloración de la orina, no edema, no alteraciones en tejidos blandos genitales

Sistema musculoesquelético: No deformidad ósea, no rigidez articular, no asimetrías de huesos y articulaciones

Piel: Signos de deshidratación, sudoración

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Samantha presenta todas sus vacunas acorde a su edad con el MSP, en la próxima semana nuestra paciente deberá vacunarse con la segunda dosis de rotavirus, segunda dosis de pentavalente, segunda dosis de vacuna oral contra poliomielitis OPV

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Familia Monoparental (Madre)
Familia se lleva bien con padres maternos sin embargo menciona que no tiene contacto con el padre.
Madre Aparentemente sana
Tipo de Vivienda: Departamento arrendado 1 piso en conjunto residencial construido en 1992 con todos los servicios básicos (Agua, Luz, Teléfono, alcantarillado e internet).
| Tiene mascotas dentro de la casa | No
| Tiene humedad o moho dentro de la casa | No
| Convive con algún fumador? | No
| Protege a su hijo de la exposición solar? | No utiliza crema de protección solar, sale con una sombrilla y evita el sol de 12h00 a 16h00
| Hasta que punto le molesta la contaminación ambiental del exterior de su casa si deja las ventanas abiertas? (Gases, humo, polvo) | Ninguna molestia porque su departamento está alejado del tráfico, no tiene preocupaciones de alguna exposición medioambiental.
| Con que frecuencia realiza actividades en contacto con la naturaleza? ( Parque del barrio, montañas, playa) | Realiza sesiones cortas de caminata en el parque de su conjunto a las 9h00
Sueldo de la Madre: $800-$1200, Padre no aporta.
Madre no fumadora, no consumidora de alcohol, no drogas.

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No refiere alergias en ningún control

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No refiere ningún medicamento ni planta en infusión ni remedio casero

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Motivo de consulta: “Mi hija desde hace días presenta fiebre y llora, tiene malestar general tiene rechazo a la lactancia, el día de ayer vomitó  y siento que ha empeorado”

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Historia de la enfermedad actual:

La madre del paciente refiere que su hija hace 3 días ha presentado un cuadro clínico caracterizado por malestar general, irritabilidad, llanto y fiebre repentina no cuantificada y remitente de 3 días de evolución después bañarse en la piscina. El primer día presentó fiebre en la noche sin cuantificar de igual características por lo que se  le aplicaron medios físicos y mejoró a las 4 horas de aplicar. Al segundo día presentó fiebre no cuantificada cada 6 horas el cual no mejora con los paños húmedos, .El cuadro de la paciente no mejora por lo que es traída a consulta. El día de hoy la paciente se encuentra irritable, con fiebre  no cuantificada.

Preguntas Desglosadas:
Enfermedad Actual:
Cuando comenzó la fiebre?

Fecha Aparente: 22/10/2021 (Hace 3 días) Aguda

Fecha Real: 22/10/2021 (Hace 3 días) Aguda

Cuál cree que es la causa que inició la fiebre? : Después de llevar a su hija la piscina
Con que frecuencia se presenta la molestia?
Primer día de aparición de la fiebre, no cuantificada que mejora con medios físicos después de 4 horas de aparición.
Segundo día fiebre no cuantificada cada 6 horas el cual no mejora con los medios físicos.
Tercer día: paciente con fiebre remitente
Con que otro síntoma se acompaña  la fiebre?
Síntomas acompañantes: malestar general, irritabilidad, llanto
Qúe medicamentos ha usado? : no se usó medicinas, pero si medios físicos para bajar la temperatura
Como es la fiebre? Fiebre remitente no cuantificada
Como ha sido la evolución del síntoma? El cuadro del paciente no mejora
Como se siente al momento?  El día de hoy la paciente se encuentra irritable, con fiebre  no cuantificada.

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N Historia Clínica: 78763

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25/10/2021

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Centro de salud “Carapungo”

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Joel Aguilar
Adrian Fierro
Jean Franco
Mateo Uvidia
Ariadna Tobar

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Información de identificación del Paciente

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Información de identificación del Paciente

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Nombre y Apellidos completos: Samantha Atenea Merino Reinoso
Cedula de Identificación: 120315375-9
Edad: 4 meses y 5 días  (Lactante menor)
Sexo: Femenino
Grupo etario: Lactante menor
Etnia: Mestizo
Fecha de nacimiento: 20 de junio del 2021
Lugar de nacimiento: Maternidad Carapungo
Lugar de residencia: Carapungo,  Rio Alambi y Zarumilla, Urbanización Puertas del Sol 2, Quito
Religión: Católica
Tipo de sangre: Orh +
Persona responsable del lactante menor: Madre, nos comenta que hace todas sus horas laborables por teletrabajo y solo va presencial cuando es estrictamente necesario.
Fuente: Madre

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Nombre de la madre: Estefanía Ivete Reinoso Espinoza
Edad: 26 años
Sexo: Femenino
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Divorciada
Teléfono de contacto: 0999943452
Instrucción: Tercer nivel

Profesión: Administración de empresas

Ocupación: Oficinista administrativa de farmacéutica ubicada en Carcelen

Lugar de residencia:  Carapungo,  Rio Alambi y Zarumilla, Urbanización Puertas del Sol 2, Quito

Lugar de procedencia: Calderon, Calle Duchicela, N4 142, Conjunto San Sebastián de Calderón, casa Q04

Lugar de nacimiento: Quito, Hospital de la Mujer

Estado civil.- Divorciada
Grupo Sanguíneo: 0rh +

Dirección: Carapungo,  Rio Alambi y Zarumilla, Urbanización Puertas del Sol 2, Quito
Religión de la familia:Católico

Cédula de identidad:1724431191