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Quelle restitution aux assurés?

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Remboursement sur les 5 dernières années et surtout l'attribution des montants aux assurés et non dans les réserves (groupe Catia - Eda et Sarah)

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Augmentation des patients aux urgences des hôpitaux

Risque de fermeture de certains cabinets

Détriment sur les coûts de la santé et les assurés

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On est également d'accord avec la décision du tribunal fédéral.

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Définir un cadre légal pour les centres d’urgence en définissant un horaire par exemple dans lequel l’urgence n’est pas considérée en tant que telle

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En faveur du TF mais pas des restitutions rétroactives

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Le report des consultations sur les hopitaux sera difficile à gérer

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Nous sommes du même avis que le Tribunal Fédéral

(Groupe Eda, Sarah et Catia)

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Nous entendons l'avis du TF de notre point de vue d'assureur mais nous pensons que l'étendue des conséquences n'ont pas été mesurées concernant le fournisseur/assuré

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Avis des assurances mais faire attention aux répercussions.

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En faveur de la décision du TF.

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Certains centres d'urgence vont probablement fermer...

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Demande de restitutions pour les prestations payées à tort - difficile de répartir les bénéfices auprès des assurés - risque de faillite de certaines cliniques/ permanences.

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Un centre d'urgence ne devrait pas faire payer les taxes. Par contre, le canton /l'Etat devrai(en)t participer d'une façon ou d'une autre mais ni les assureurs ni les assurés.

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Risques de remplir les urgences des hôpitaux si les Walk-In réduisent leurs disponibilités.

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On est du même avis que le tribunal fédéral.

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Système tarifaire global – OAAT OTMA

Clarification 18 concernant l'urgence et les urgences dans la pratique libérale

Les inconvénients et les suppléments pour urgence s'appliquent de la même manière aux médecins (selon l'art. 35, al. 2, let. a, LAMal) ou aux institutions qui servent aux soins ambulatoires dispensés par des médecins (selon l'art. 35, al. 2, let. n, LAMal). Elles ne s'appliquent pas aux hôpitaux (selon l'article 39 LAMal). Le traitement de patients non annoncés n'est pas considéré de manière générale comme une urgence ou un cas urgent et ne justifie donc pas dans tous les cas la facturation de prestations selon le chapitre AA.30 Inconvénients dans la pratique libérale. Les conventions d'urgence et de détresse indemnisent les inconvénients, c'est-à-dire les désagréments causés au médecin par le traitement urgent ou de détresse. Elles n'indemnisent pas :

- Les prestations de réserve éventuellement fournies (par exemple par une permanence) ;

- Le travail régulier de nuit et de week-end effectué par du personnel non médical ou par le médecin.

Critères d'urgence Les définitions selon les positions tarifaires suivantes sont applicables :

- AA.30.0030 Forfait de convenance d'urgence C, lu-ve 7h-19h, sa 7h-12h ;

- AA.30.0040 Forfait de convenance d'urgence D, lu-ve 19-22 h, sa 12-19 h, di 7- 19 h ;

- AA.30.0060 Forfait de convenance d'urgence E, lu-ve 22h-7h, sa et di 19h-7h ;

- AA.30.0080 Forfait d'hospitalisation d'urgence F, lun-ven 19-22h, sam 12-19h, dim 7- 19h.

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Avec l'approbation partielle de TARDOC et des forfaits ambulatoires par le Conseil fédéral, le 19 juin 2024, les partenaires tarifaires ont reçu un catalogue détaillé de critères à respecter pour la combinaison des deux tarifs développés indépendamment. Le Conseil fédéral attend une nouvelle soumission de la demande d'approbation d'ici au 1 er novembre 2024 en vue de l'introduction du système tarifaire global le 1 er janvier 2026.

Sous l'égide de l'OTMA SA, les partenaires tarifaires ont élaboré un système constitué de TARDOC (version 1.4) et des forfaits ambulatoires (version 1.1). La principale modification porte sur la convention de structure tarifaire qui vaut aussi bien pour TARDOC que pour les forfaits ambulatoires et garantit une application sans équivoque. Lors des travaux sur cette convention, tous les partenaires tarifaires ont été impliqués - FMH, H+, santésuisse et curafutura - ainsi que la CTM et la CDS. Leurs principales demandes ont ainsi pu être prises en compte.

Avec l'approbation partielle des deux tarifs par le Conseil fédéral et compte tenu du bref délai imparti, seules ont pu être apportées les modifications requises pour la coordination des deux structures. Le domaine d'application des forfaits ambulatoires a en particulier dû être fortement restreint par rapport à la version 1.0. Quant à celui de TARDOC, il a été réduit de manière à éviter tout chevauchement avec les forfaits ambulatoires.

Dans le cadre de la séance du conseil d'administration de l'OTMA SA du 22 octobre 2024, les partenaires tarifaires - FMH, H+, santésuisse, curafutura et la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) - ont décidé de soumettre au Conseil fédéral le système tarifaire global, constitué de TARDOC (version 1.4) et des forfaits ambulatoires (version 1.1), le 1 er novembre 2024 pour approbation. L'OTMA SA précise que le présent système tarifaire global n'a pas été approuvé par le Conseil fédéral et n'est donc pas applicable. L'introduction des nouveaux tarifs est prévue pour le 1 er janvier 2026. L'OTMA SA informera en temps voulu sur la suite de la procédure via la Newsletter.

Vous trouverez ici les conventions et les annexes pour le système tarifaire global, adoptées par le conseil d'administration de l'OTMA SA mais pas encore approuvées par le Conseil fédéral (État: 01.11.2024):
Remarque : tous les documents ne sont actuellement disponibles qu'en allemand et seront continuellement disponibles en français d'ici la fin de l'année.
Convention de structure tarifaire
Convention d'accompagnement

A1: Catalogue des forfaits ambulatoires (allemand)
A2: Catalogue de TARDOC (allemand, mis à jour le 11.11.2024)
Catalogue des prestations relevant des tarifs médicaux ambulatoires (CPTMA) (allemand)
Liste des déclencheurs v1.1 (TARMED) (allemand)

Annexe B: Modalités d'application (allemand)
Document explicatif: clarifications et exemples (allemand)
Document explicatif: règlement des services spécialisés

Annexe C: Directives pour la saisie des prestations ambulatoires
Annexe D: Monitorage (allemand)
Annexe E: Neutralité dynamique des coûts (allemand)
Annexe F: Valeur intrinsèque (allemand)
Annexe G: Unité fonctionnelle (allemand)
Annexe H: Facturation et échange de données (allemand)
Annexe I: Prix de départ

Feuille de route pour le développement (allemand)

Logiciel de simulation
Navigateur tarifaire (TARDOC 1.4, Forfaits ambulatoires 1.1 et Manuel de définition) (allemand)

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L’OAAT est une institution nationale des fournisseurs de prestations et des assureurs dans le domaine de la santé, dont le siège est à Berne.

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FOIRE AUX QUESTIONS : Forfaits d'inconvénient pour les cabinets d'urgence

1. qu'a décidé le Tribunal fédéral ?

Le Tribunal fédéral a décidé que les cabinets d'urgence « walk-in » et les permanences ne peuvent pas facturer de forfait d'inconvenance pour les traitements qui ont lieu pendant leurs heures d'ouverture régulières.

2) Pourquoi les cabinets d'urgence ne peuvent-ils plus facturer le forfait pour inconvénients ?

Le forfait pour inconvénients vise à indemniser les médecins pour les désagréments occasionnés lorsqu'ils doivent traiter des patients en dehors de leurs heures de travail régulières. Le Tribunal fédéral argumente que les heures d'ouverture prolongées des cabinets d'urgence font partie de leur modèle commercial et sont donc considérées comme des heures de consultation régulières.

3. que signifie ce jugement pour les cabinets d'urgence ?

Les cabinets d'urgence qui se sont appuyés sur le forfait pour inconvénients afin d'assurer leur rentabilité doivent désormais repenser leur modèle commercial. Il se peut qu'ils doivent adapter leurs horaires d'ouverture ou trouver d'autres sources de financement.

4. quelles sont les conséquences du jugement pour les patients ?

Les patients pourraient être confrontés à des temps d'attente plus longs si les cabinets d'urgence réduisent leurs heures d'ouverture. Il y a également un risque que davantage de patients se rendent aux urgences des hôpitaux, ce qui pourrait entraîner une augmentation des coûts des soins de santé.

5. que pensent les caisses d'assurance maladie du jugement ?

Les caisses d'assurance maladie saluent le jugement. Elles argumentent que le forfait pour inconvénients a été facturé à tort et qu'il a pesé inutilement sur les payeurs de primes.

6) Que pensent les associations de médecins du jugement ?

Les associations de médecins expriment leur inquiétude quant au fait que le jugement pourrait mettre en péril les soins d'urgence. Elles font valoir que les cabinets d'urgence fournissent des services importants et que le financement des heures d'ouverture prolongées doit être assuré.

7. quelles sont les alternatives au financement des soins d'urgence ?

Les alternatives possibles au financement des soins d'urgence sont des tarifs plus élevés pour les traitements dans les cabinets d'urgence, des subventions publiques ou une adaptation du système tarifaire.

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Nombreuses publications dans la presse ces dernières semaines. Quelques une parmi une multitude...

Le Temps 27.11.2024

Panique dans le système de santé: les centres d’urgences médicales risquent la faillite

Les permanences qui offrent un service d’urgence rencontrent de graves difficultés financières suite à une décision du Tribunal fédéral. En cause: une taxe d’urgence facturée à tort, dont les assureurs demandent le remboursement pour alimenter leurs réserves

RTS 28.11.2024

Les permanences médicales outrées par l'interdiction de facturer des taxes d'urgence - rts.ch - Suisse

Selon un arrêt du Tribunal fédéral, les assureurs ne doivent pas prendre en charge la plupart des taxes d'urgence, soit les frais réclamés par les médecins lors des consultations effectuées en dehors des horaires normaux comme le soir, le week-end et les jours fériés. Cette décision provoque la colère du milieu médical.

Jusqu'ici, les médecins pouvaient appliquer une taxe d'urgence d'environ 40 francs pour les consultations en dehors des heures conventionnelles. Mais depuis cet été, les assureurs adressent de plus en plus de courriers exigeant une révision de leurs pratiques de facturation en s'appuyant sur la décision du Tribunal fédéral. Ce changement affecte plusieurs centaines de structures en Suisse, notamment les cabinets de groupe et les permanences médicales privées.

La plupart de ces indemnités sont désormais refusées par les assureurs, qui réclament même parfois leur remboursement rétroactif sur cinq ans. Ces demandes peuvent atteindre des montants de plusieurs centaines de milliers de francs, au point de menacer, selon de nombreuses structures, leur viabilité financière.

Le Nouvelliste 29.11.2024

Sommés de rembourser des millions par les assureurs, des centres d’urgences médicales pourraient risquer la faillite

Deux décisions judiciaires plongent les permanences d’urgences médicales dans une situation financière très difficile. Les assureurs réclament le remboursement d’une taxe abondamment facturée à tort selon la justice.

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Les permanences médicales outrées par l’interdiction de facturer des taxes d’urgence

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Selon un arrêt du Tribunal fédéral, les assureurs ne doivent pas prendre en charge la plupart des taxes d’urgence, soit les frais réclamés par les médecins lors des consultations effectuées en dehors des horaires normaux comme le soir, le week-end et les jours fériés. Cette décision provoque la colère du milieu médical.

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Conséquences du jugement :

Difficultés financières pour les cabinets d'urgence : de nombreux cabinets d'urgence pourraient devoir effectuer des remboursements importants aux caisses d'assurance maladie.

Restriction des heures d'ouverture : Certains cabinets d'urgence pourraient être contraints de limiter leurs heures d'ouverture, car ils ne pourraient plus financer les salaires plus élevés pour les interventions de travail le soir et le week-end sans le forfait.

Détérioration de la situation en matière de soins : la fermeture des cabinets de garde pourrait entraîner une détérioration de la situation en matière de soins, notamment dans les zones rurales.

Augmentation des coûts pour les caisses d'assurance maladie : Si les patients se tournent davantage vers les services d'urgence des hôpitaux en raison de la fermeture des cabinets d'urgence, les coûts pour les caisses d'assurance maladie pourraient augmenter.

L'arrêt du Tribunal fédéral a déclenché un débat houleux sur le financement du service médical de garde en Suisse. Les caisses d'assurance maladie saluent le jugement, car il conduit à une pratique de facturation plus équitable. Les représentants des médecins mettent en revanche en garde contre les conséquences négatives pour les soins d'urgence. Il reste à voir comment la situation évoluera à l'avenir.

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Résumé de l'arrêt 9C_33/2024 du Tribunal fédéral suisse

Les faits :

L'arrêt concerne la pratique de facturation de la Permanence près de la gare de Winterthur, un cabinet d'urgence ouvert tous les jours de 7 à 22 heures.

Plusieurs caisses-maladie avaient déposé plainte contre la Permanence et réclamé le remboursement d'un montant total d'au moins 1 177 038,62 francs.

Les caisses-maladie ont argumenté que la Permanence avait facturé à tort le forfait d'urgence F selon TARMED pour les traitements durant la période du 1er juillet 2016 au 30 avril 2021.

Selon TARMED, ce forfait n'est prévu que pour les consultations urgentes en dehors des heures de consultation régulières.

Le tribunal arbitral zurichois a rejeté la plainte, à la suite de quoi les caisses-maladie ont saisi le Tribunal fédéral.

Arguments :

Le Tribunal fédéral a constaté que le forfait d'urgence F ne pouvait pas être facturé pour des traitements qui ont lieu pendant les heures d'ouverture publiées d'un cabinet.

L'argumentation du Tribunal fédéral était la suivante : un cabinet médical qui propose de longues heures d'ouverture et qui en fait la publicité oriente son modèle commercial vers le traitement de patients en dehors des heures généralement admises.

Ces heures d'ouverture sont donc considérées comme des heures de consultation normales, indépendamment du fait qu'un patient ait pris rendez-vous ou non.

Le Tribunal fédéral a en outre argumenté que le forfait de convenance d'urgence sert à indemniser les médecins pour les désagréments occasionnés lorsqu'ils doivent traiter des patients en dehors de leurs heures de travail régulières.

Ce n'est pas le cas pour les médecins travaillant dans des cabinets d'urgence dont les heures d'ouverture sont normalement longues.

Décision :

Le Tribunal fédéral a partiellement accepté le recours des caisses d'assurance maladie.

Il a annulé le jugement du tribunal arbitral zurichois et a renvoyé l'affaire au tribunal arbitral pour qu'il fixe le montant du remboursement.

La Permanence près de la gare de Winterthur doit donc rembourser aux caisses d'assurance maladie les forfaits d'hospitalisation d'urgence facturés à tort.

Ce jugement a des conséquences importantes pour de nombreux cabinets médicaux d'urgence sans rendez-vous en Suisse.

Nombre de ces cabinets doivent désormais repenser leur modèle commercial, car il est possible qu'ils n'aient pu atteindre la rentabilité que grâce aux forfaits de convenance d'urgence.