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DATOS PIVOTE

-            Paciente masculino de 24 años, diestro, estudiante universitario. Acude al servicio de urgencias por dolor intenso en mano derecha posterior a traumatismo. Llega a la consulta diciendo verbalmente: “Me duele mucho la mano después de golpear una pared”.

-            En cuanto al padecimiento actual, es un paciente previamente sano que hace aproximadamente 2 horas, durante una discusión, golpeó una pared con el puño cerrado con la mano derecha.

Posterior al impacto presenta:

o   Dolor intenso en región cubital de la mano

o   Inflamación progresiva

o   Dificultad para cerrar el puño

o   Sensación de debilidad en el dedo meñique

o   Refiere notar que el nudillo del quinto dedo “desapareció”

-            Niega heridas abiertas, parestesias, pérdida de la sensibilidad.

-            Persistencia del dolor 8/10 en EVA.

-            Antecedentes

o   Heredofamiliares: Sin antecedentes de importancia.

o   Personales patológicos: Niega diabetes, niega hipertensión, niega fracturas previas

o   Personales no patológicos: Actividad física ocasional, no fumador, alcohol ocasional

o   Alergias: Negadas.

-            Interrogatorio por aparatos y sistemas: Sin datos relevantes fuera del padecimiento actual.

-            Exploración física

o   Signos vitales. TA: 118/72 mmHg, FC: 82 lpm, FR: 16 rpm, Temp: 36.7°C, Saturación: 98%

o   Mano derecha

§  Inspección. Edema en región dorsal cubital de la mano, eritema leve, pérdida del relieve del nudillo del 5° metacarpiano, sin heridas

§  Palpación. Dolor intenso en cuello del quinto metacarpiano, crepitación leve, aumento de temperatura local

§  Movilidad. Dolor al cerrar el puño, limitación para flexión del dedo meñique

§  Evaluación neurovascular. Pulsos distales presentes, llenado capilar <2 segundos, sensibilidad conservada en territorio cubital y radial

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-	Fractura del quinto metacarpiano (fractura del boxeador) — Diagnóstico más probable

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-	Fractura del quinto metacarpiano (fractura del boxeador) — Diagnóstico más probable

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Justificación. Es el diagnóstico más compatible con:

o Mecanismo de lesión típico: golpe con puño cerrado contra superficie dura.

o Dolor localizado en la región del cuello del quinto metacarpiano.

o Edema y deformidad dorsal de la mano.

o Desaparición del nudillo del dedo meñique al cerrar el puño.

o Limitación funcional del dedo meñique.

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-	Luxación de la articulación metacarpofalángica del quinto dedo

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-	Luxación de la articulación metacarpofalángica del quinto dedo

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Justificación. Podría considerarse porque:

o También puede producirse por traumatismo directo en el puño cerrado.

o Puede causar dolor intenso, deformidad en el nudillo, dificultad para cerrar la mano

o En ocasiones genera la aparente desaparición del nudillo.

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-	Contusión o lesión de tejidos blandos de la mano (sin fractura)

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-	Contusión o lesión de tejidos blandos de la mano (sin fractura)

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Justificación. Es un diagnóstico que siempre debe considerarse tras un golpe porque puede producir dolor, inflamación, limitación funcional, hematoma local. Estas lesiones son comunes cuando el golpe no genera suficiente fuerza para fracturar el hueso. Sin embargo, es menos probable porque:

o Existe deformidad estructural del nudillo.

o Dolor muy localizado en el metacarpiano.

o La radiografía demuestra una fractura.

o La limitación funcional es mayor de la esperada para una simple contusión.

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-            Son diagnósticos posibles al inicio, pero deben confirmarse por hallazgos radiológicos.

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Desde su llegada

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-	Evaluación inicial (triage y valoración primaria). 

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-	Evaluación inicial (triage y valoración primaria). 

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Al ingreso se realiza una valoración rápida para descartar compromiso sistémico.

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-            Se toman signos vitales y el paciente está hemodinámicamente estable, ya que se trata de una lesión localizada en la extremidad. También se evalúa rápidamente si existe sangrado activo, herida abierta, deformidad evidente, compromiso neurovascular (datos que ya han sido confirmados previamente)

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Posteriormente se realizó la historia clínica enfocada al trauma, (datos que ya he descrito al comienzo). Se investigan y evalúan síntomas principales y antecedentes relevantes.

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Inspección, Palpación, Evaluación funcional, Evaluación neurovascular, Circulación, Sensibilidad, Motricidad. Esto descarta lesiones nerviosas o vasculares asociadas. Estos datos también ya lo hemos descrito en los datos del paciente, pero forman parte del abordaje del paciente.

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Ante la sospecha de fractura se solicita: Radiografía de mano. Con el objetivo de confirmar fractura, identificar localización, medir grado de angulación, evaluar acortamiento del metacarpiano, descartar luxaciones

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Hallazgos:

Se toma radiografía simple de mano en la que podemos observar:

-            Fractura del cuello del quinto metacarpiano

-            Angulación volar del fragmento distal

-            Acortamiento leve del metacarpiano

-            Sin afectación articular

o   Diagnóstico radiológico compatible con: “Fractura del boxeador”

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Diagnóstico: Fractura del cuello del quinto metacarpiano derecho secundaria a traumatismo directo con puño cerrado.

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Diagnóstico: Fractura del cuello del quinto metacarpiano derecho secundaria a traumatismo directo con puño cerrado.

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Antes del tratamiento definitivo se realiza manejo sintomático.

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-        Biometría hemática → valores normales.

-        Química sanguínea → sin comorbilidades ocultas, utilizado por protocolo.

-        Pruebas de coagulación → por protocolo y por el posible plan de manejo quirúrgico. No existen alteraciones

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-            Control del dolor. AINEs (ej. ibuprofeno o ketorolaco) o paracetamol

o   En casos severos: analgesia intravenosa

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-            Inmovilización temporal

o   Se coloca una: férula tipo cubital. Incluye:

§  cuarto y quinto dedo

§  muñeca en ligera extensión

§  articulaciones metacarpofalángicas en flexión

§  Esto disminuye dolor y evita desplazamiento de la fractura

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-	Decisión terapéutica. Una vez evaluada la radiografía se decide el manejo definitivo.

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-	Decisión terapéutica. Una vez evaluada la radiografía se decide el manejo definitivo.

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o Tratamiento conservador (más frecuente). Indicado cuando existe angulación leve, sin rotación, sin acortamiento significativo. Tratamiento: férula o yeso, inmovilización 3–4 semanas.

o Tratamiento quirúrgico. Indicado cuando existe angulación importante, acortamiento del metacarpiano, rotación del dedo, fractura inestable

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Debido a que la radiografía muestra angulación significativa, se decide: -            Manejo quirúrgico mínimamente invasivo

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Reducción cerrada y fijación percutánea con aguja (Kirschner) bajo control fluoroscópico.

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Reducción cerrada y fijación percutánea con aguja (Kirschner) bajo control fluoroscópico.

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El objetivo es realinear el hueso sin abrir la piel y estabilizarlo con una aguja metálica.

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o Se realiza en: quirófano, sala de procedimientos

o Anestesia. Puede utilizarse: bloqueo regional del nervio cubital, bloqueo del plexo braquial, anestesia local con sedación

o Posteriormente: antisepsia con clorhexidina o povidona, colocación de campos estériles

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o La mano se coloca en mesa radiolúcida, con el dorso hacia arriba. Se utiliza un fluoroscopio (arco en C) para ver el hueso en tiempo real.

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-	Paso 3. Reducción cerrada de la fractura

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-	Paso 3. Reducción cerrada de la fractura

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o Primero se debe corregir la deformidad del metacarpiano.

o La técnica más utilizada se llama: Maniobra de Jahss

o Se realiza así:

 Se flexiona la articulación metacarpofalángica a 90°.

 El médico sujeta la falange proximal del dedo meñique.

 Se aplica presión dorsal sobre la cabeza del metacarpiano.

 Simultáneamente se empuja el fragmento distal para corregir la angulación volar.

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-	Paso 4. Fijación con aguja de Kirschner

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-	Paso 4. Fijación con aguja de Kirschner

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o Una vez alineado el hueso, se introduce una aguja metálica delgada (K-wire).

o La técnica más común es: Fijación intramedular retrógrada

o Procedimiento:

 Se introduce la aguja a través de la cabeza del metacarpiano.

 La aguja avanza dentro del canal medular del hueso.

 Se atraviesa el sitio de fractura.

 Se estabiliza el fragmento proximal.

o Todo se hace guiado por fluoroscopia. En algunos casos se colocan dos agujas cruzadas para mayor estabilidad.

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o Se revisa con fluoroscopio alineación del metacarpiano, ausencia de rotación, correcta posición de la aguja. Si la reducción es adecuada se continúa.

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o Después de colocar la aguja se deja el extremo externo fuera de la piel, se coloca una férula cubital

o Posición de la mano: muñeca en ligera extensión, articulaciones metacarpofalángicas en flexión (posición funcional)

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-            Seguimiento. El paciente debe tener control con traumatología, radiografías de control

-            Evolución esperada. Primeras 48 horas: Disminución progresiva del dolor, reducción del edema. A las 4–6 semanas: Retiro de aguja e inicio de rehabilitación de la mano.

-            Recuperación funcional completa esperada: 6–8 semanas,

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1. Fase de inmovilización (0–4/6 semanas).

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1. Fase de inmovilización (0–4/6 semanas).

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Durante este periodo el hueso está consolidando, por lo que no se moviliza directamente la zona de la fractura.

- Objetivos

o Disminuir edema

o Evitar rigidez de las articulaciones libres

o Mantener circulación

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2. Fase post-inmovilización (4–6 semanas)

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2. Fase post-inmovilización (4–6 semanas)

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- En esta etapa:

o se retira la férula

o se retira la aguja si se utilizó fijación

- Aquí inicia la rehabilitación activa de la mano.

Objetivos

o recuperar rango de movimiento

o disminuir rigidez

o restablecer función básica

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3. Fase de fortalecimiento (6–8 semanas)

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3. Fase de fortalecimiento (6–8 semanas)

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Cuando la consolidación ósea es adecuada se inicia el fortalecimiento muscular.

- Objetivos

o recuperar fuerza de prensión

o mejorar coordinación

o restablecer función de la mano

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4. Fase de reintegración funcional (8–10 semanas)

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4. Fase de reintegración funcional (8–10 semanas)

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Aquí el objetivo es que el paciente recupere actividades normales de la vida diaria.

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- Consolidación viciosa

- Rotación del dedo

- Rigidez articular

- Disminución de la fuerza de prensión

- Pseudoartrosis (rara)

- Estas complicaciones se pueden prevenir con la rehabilitación. Por eso la rehabilitación es tan importante como la reducción de la fractura.

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Muy bueno y favorable, la mayoría de los casos:

- movilidad completa: 6–8 semanas

- fuerza normal: 8–12 semanas

- La mayoría de los pacientes recuperan función completa de la mano.