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1.  Sibilancias: silbido continuo por estrechez de vías pequeñas, tono alto, inspiratorios y espiratorios.
La dificultad respiratoria y la auscultación de sibilancias y o subcrepitantes + cuadro catarral: hace pensar en bronquiolitis, la causa mas frecuente de ingreso hospitalario en <1 año. El dg es clínico aunque se puede hacer aspirado nasofaríngeo.  Bronquiolitis aguda se define como el primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias, de causa infecciosa, en un niño de menos de 2 años, es la causa más frecuente de hospitalización en menores de 1 año y el virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente causal que presenta mayor incidencia (60-80%).

2.  Estridor: es un sonido inspiratorio de tono medio por obstrucción a nivel laríngeo,

Cuadro catarral+ disfonía + tos perruna + estridor inspiratorio: sospecha de laringitis aguda viral.

Sin embargo si es espiratorio es por afectación bronquial y si es en ambos periodos es por afectación traqueal y si hay fiebre sospechar traqueítis bacteriana.

3.  Crepitantes / estertores/ ralex: son sonidos que valoran el parénquima continuos:

húmedos como burbujas o cristal roto localizados en neumonía difusos en edema

secos o finos: velcro o roce de cabello, discontinuos, suaves de tono alto y corta duración, pueden ser inspiratorios o espiratorios.  en fibrosis o por memebrana alveolar gruesa.

4.Roncus: sonido espiratorio de tono bajo y frecuencias bajas, se dan por secreción o estrechez bronquial en vías aérea gruesa altas de mayor calibre. ej neumonía o bronquitis. continuo

Con la tos los roncus varían y los crepitantes no.

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1. murmullo vesicular: se oye en el 4to- 5to en bases que están más perfundidas, sigo en forma de L o J de la regios axilar hasta supraclavicular en L: así se ausculta hasta los 2 años, porque aun hay cambios fisiológicos hay espacios muertos que aun no hacen intercambio como en los vértices. es un sonido defrecuencia baja, disminuido o ausente en derrame, enfisema, neumotorax, etc.
2.respiración laringo-traqueal: en rn y aun en lactantes es difícil ubicar por características del cuello: corto, con grasa, el mentón choca con el tórax al nivel de la segunda costilla en los niños pequeños, el estetoscopio lo escucho en la línea medioesternal sobre la escotadura supraesternal, en unión de esternón con clavículas.
3.respiración broncovesicular: se auscultan mejor en la carina, la división de los bronquios principales en la línea medioesternal entre manubrio y esternón, entre cabeza y esternón (2do espacio intercostal), fase inspiratoria, 2do espacio intercostal + en el lado derecho para no oir tanto el sonido cardiaco. En la región hiliar
4.transmisión de la voz: broncofonía, abolición de la resonancia de la voz, pectoriloquia y voz anfórica (neumotórax), se escucha en el llanto, al sollozar e incluso al dormir.

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Taquipnea transitoria: causa más habitual de distrés respiratorio neonatal por mala adaptación.

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A menor edad mayor FR en 1 minuto, la FR se palpa se observa y se ausculta.

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Semiología respiratoria.  M.A. Zafra Anta Servicio de Pediatría. Área de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. Pediatr Integral 2016. XX (1): 62.e1–62.e12. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf

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Nelson. Tratado de Pediatría. 20va ed,;2009. Philadelphia. Elsevier
Cruz Hernández,M., 2011. Tratado de Pediatría. Madrid: Ergon.

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Bibliografía de la imagen: Prof. Andrés E. Straffon Osorno. Estudios a nivel medio y superior en la Universidad Nacional Autónoma de México. Atlas en color de pediatría. Disponible en:http://dcs.uqroo.mx/paginas/atlaspediatria/ix004.html

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Semiología respiratoria.  M.A. Zafra Anta Servicio de Pediatría. Área de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. Pediatr Integral 2016. XX (1): 62.e1–62.e12. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf

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D.Sánchez Campo. A. Rodríguez Nuñez. Fernandez Sanmartin. Revista de pediatría integral. Sepeap. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/monografico-2013-10/estabilizacion-ventilacion-mecanica-y-transporte-del-nino-traumatizado/

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Semiología respiratoria.  M.A. Zafra Anta Servicio de Pediatría. Área de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. Pediatr Integral 2016. XX (1): 62.e1–62.e12. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx01/06/n1-062e1-e12_R-bases_Zafra.pdf

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FACIAS UNCOMA. Examen clínico del recién nacido. Neonatología. Primera Parte. 2014. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=_8S8ebflWM4&t=1085s&ab_channel=FACIASUNCOMA

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1. Línea medioesternal

2. Línea medioclavicular derecha

3. Línea medioclavicular izquierda

4. Línea axilar anterior derecha

5. Línea axilar anterior izquierda

6. Línea axilar posterior derecha

7. Línea axilar posterior izquierda

8. Línea axilar media derecha

9. Línea axilar media izquierda

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1.  Robert M. Kliegman,Richard E. Behrman,Hal B. Jenson,Bonita F. Stanton,. (2012). Tratado de Pediatría (19 ed., Vol. 1y 2). Madrid: Elsevier- España.

2. Cediel, Ricardo. (2012). Semiología Médica (7° ed.). Médica Celsus.

3. Manuel, C. H. (2007). Tratado de Pediatría (Vol. 2). Barcelona, España: Océano

4.  Seidel H, B. J. (2011). Manual Mosby De Exploración Física (7° ed.). España: Elsevier.

5. Signos de dificultad respiratoria en pediátricos. Obtenido de: https://www.youtube.com/watch?v=K8JpypHNHO8&feature=youtu.be

6. Examen clinico del recien nacido, Neonatología. Obtenido de: https://www.youtube.com/watch?v=_8S8ebflWM4&t=1085s

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Cifoescoliosis

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Volet costal: se desplaza en dirección inversa

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Los impulsos apicales situados en el lado derecho representan dextrocardia, neumotórax a tensión o lesiones ocupantes de espacio localizadas en el lado izquierdo del tórax (hernia diafragmática).

Nelson. Tratado de Pediatría. 20va ed.;2009. Philadelphia. Elseiver

# data[].attributes.body
Hiperdinámico: Sugiere una sobrecarga de volumen (cortocicuitos de izquierda a derecha grandes)
Silente: Con impulso apical poco detectable sugiere derrame pericárdico o una miocardiopatía (varía en el paciente obeso)

Nelson. Tratado de Pediatría. 20va ed.;2009. Philadelphia. Elseiver

# data[].attributes.body
Vibración palpable de la pared torácica.
Son el equivalente palpable de los soplos y se correlacionan con la zona de máxima intensidad auscultatoria del soplo.

Soplos aórticos: Palpar en la escotadura supraesternal y cuello (estenosis aórtica)

Soplos pulmonares: Borde esternal izquierdo (estenosis pulmonar)

Comunicaciones interventriculares o insuficiencia mitral: Borde esternal derecho

Nelson. Tratado de Pediatría. 20va ed.;2009. Philadelphia. Elseiver

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Un abombamiento precordial a la izquierda del esternón con aumento de la actividad precordial sugiere aumento de tamaño del corazón.

En la hipertrofia ventricular derecha se percibe un empuje subesternal (hueco xifoideo - epigastrio)

En la hipertrofia ventricular izquierda se percibe un movimiento desplazado de la línea mamilar, generalmente más abajo del 4to espacio intercostal.

Nelson. Tratado de Pediatría. 20va ed.;2009. Philadelphia. Elseiver

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Indica las características del latido de punta: presión y volumen de los ventrículos.

Cinética y localización del latido indica: HD en el hueco xifoideo, HI en la línea mamilar

Presencia de frémitos: Turbulencia, soplos.

Cruz Hernández, M., 2011. Tratado De Pediatría. Madrid: Ergon.

# data[].attributes.body
Tener las manos calientes y al paciente colocado en decúbito supino

Palpe con la mitad proximal del 2do, 3er, 4to y 5to dedos, mantenidos juntos, o con la mano completa.

Toque suavemente y deje que los movimientos cardíacos se propaguen hacia arriba hasta su mano.

Si se aplica presión disminuye la sensibilidad

Manual Mosby De Exploración Física 7ma ed España: Elsevier.

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Depresión CV apgar : severa <4, moderada 4-6, normal de 7-10. se hace al 1er y a los 5 min.

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Se debe usar la punta de los dedos para palpar todas las estructuras toracicas (esternon, cartilagos costales, costillas, espacios intercostales y columna) y los espacios intercostales y buscamos:

inflamacion

abombamiento

dolor provocado

asimetrias

cantidad de masa muscular en la apred toracica

NINGUNA DE LAS ESTRUCTURAS DEBEN SER DOLOROSAS A LA PALPACIÓN

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Pectus carinatum = Tórax en Quilla

# data[].attributes.body
Tórax en tonel

# data[].attributes.body
Pectus excavatum: forma de embudo con depresión central. (Sd de Marfan)

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Inspiratorio y espiratorio

1. Tipo

2. frecuencia

3. amplitud: igual en 2 hemitórax

4. ritmo

5. profundidad

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Perímetro torácico

Temperatura, sensibilidad

Mamas: Presencia de masas, nódulos, quistes.

Frémito

Movilidad respiratoria

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Meneghello. Pediatría (6° ed., Vol. 1 y 2). Buenos Aires: Panamericana.
Schonhaut, L & Assef, M. Examen físico de torax. Semiologia Pediatrica Conociendo al niño sano. Mediterraneo, 2004
Valdes, R. & Reyes, DM. Examen físico CV. Examen clínico del RN. Editorial Ciencias Médicas, 2003
Cruz. Tratado de Pediatría. 11ª edición. Ed. Panamericana, 2014

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La mayoría son asintomáticos y las manifestaciones son usualmente 2rias a la hiperviscosidad sanguínea. Hay mayor # de eritrocitos, hcto. 65% o mayor, hiperviscosidad, hipoxia e hipercapnia, hay más eritropoyetina fetal, puede deberse a transfusiones, se trata con flebotomía o colocación de plasma.

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Factores de riesgo: inmadurez del sistema mucociliar, uso de atb prolongados, asepsia defectuosa, intubación y procedimientos invasivos predisponen a su aparición. Las manifestaciones dependen de la causa. Diferentes patogenos causantes de neumonias según la edad

Neonatos: Estrepotococos del grupo B

A partir de los 3 meses: Stafilocco aureus

A los 9 meses: Haemophiluz influenzae

Principales gérmenes que complican la neumonía viral en niños

Neumonia por VSR: Streptococos del grupo A

Neumonia por influenza: Estafilococo aureus

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Da taquipnea, quejido intenso, retracciones intercostales, subcostales, aleteo nasal, cianosis, soplo tubárico. Se valora los signos de dificultad respiratoria en el período neonatal con la escala de Silverman (0 no tiene, 1-3 es leve, 3-6 moderada, >6 grave)

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Hipertensión pulmonar persistente del neonato

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Hipertensión pulmonar persistente del neonato

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No cierra el foramen oval ni conducto arteriolar porque la resistencia pulmonar es alta y la sistémica es baja (contrario a lo normal). Puede dar un soplo sistólico por el cortocircuito cardiaco que hay de derecha a izquierda por no cerrarse el foramen oval. La aorta lleva sangre poco oxigenada y genera cianosis central, da taquipnea, retracciones y cianosis o desaturación graves que no responden al O2; la hipoxemia puede generar distress respiratorio.

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1.	Policitemia neonatal e hiperviscosidad. M.P. Ludueña. Health Care. Actualización. http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v45n1/v45n1a06.pdf
2.  Deborah M. Exploración física del recién nacido - Salud infantil - Manual MSD versión para público general [Internet]. Manual MSD versión para público general. 2018 [cited 18 October 2018]. Disponible en:  https://www.msdmanuals.com/es-ec/hogar/salud-infantil/cuidados-en-reci%C3%A9n-nacidos-y-lactantes/exploraci%C3%B3n-f%C3%ADsica-del-reci%C3%A9n-nacido
3.   Anand D. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido - Pediatría - Manual MSD versión para profesionales [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. 2018 [cited 18 October 2018]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-respiratorios-en-reci%C3%A9n-nacidos,-lactantes-y-ni%C3%B1os-peque%C3%B1os/hipertensi%C3%B3n-pulmonar-persistente-del-reci%C3%A9n-nacido

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La evaluación de la capacidad cardio respiratoria en el neonato se mide con el APGAR (mide 5 parametros cada uno con 2 puntos max: apariencia, pulso, gesticulación (resp. a estimulos), actividad (tono), y respiración), da un pronostico.

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La voz está bajo 130 HZ en hombres y bajo 230 en mujeres.

Las altas frecuencias se filtran por el tejido pulmonar, si ocurre con sonidos bajos se llama pectoriloquia y si es con voz moderara se llama broncofonía, pero en RN valoramos la transmisión, así que hay que buscar:

broncofonía,

abolición de la resonancia de la voz,

pectoriloquia,

voz anfórica (neumotórax).

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Sonidos agregados:

sibilancias,

crepitantes,

roncus.

estertores

# data[].attributes.body
murmullo vesicular, respiración laringo-traqueal, respiración broncovesicular, transmisión normal de la voz

# data[].attributes.body
se coloca sobre la piel mejor o ropa delgada y escucha al menos un ciclo respiratorio completo, se realiza bilateralmente en escalera y compara en puntos simétricos en cada hemitórax. También se debe auscultar cerca de la boca y nariz para oír ruidos respiratorios altos y roncus.
Se debe auscultar con diafragma y campana.

Sonidos en base del momento del ciclo:

en la inspiración es bajo, suena por la turbulencia en la glotis y en el dorso del tórax los sonidos puede ser más bajos en lóbulo superior izquierdo, es el doble en escolares en relación a la espiración.

en la espiración el sonido es por la turbulencias en las bifurcaciones de las grandes vías aéreas. Además los sonidos espiratorios son más bajos en lóbulo superior derecho.

Lo sonidos levemente asimétricos son normales y pueden variar por el tamaño corporal.

# data[].attributes.body
permite escuchar la ventilación, el objetivo es auscultar sonidos normales, añadidos y la transmisión de la voz. Para esto se usa el estetoscopio, inventado por el médico Laennec (1781-1826).

Los sonidos respiratorios tiene como características:

intensidad (amplitud),

tono (predominantemente frecuencia)

duración en el ciclo respiratorio

un timbre (carácter)

Lo normal: sonidos de baja frecuencia y pueden enmascarar ruidos sobreañadidos como crepitantes finos (se oye mejor en la resp. profundamente).

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Se coloca antes la mano no dominante en el tórax y percute en dirección descendente usando la mano dominante.
Se realiza con el paciente en decúbito supino, para examinar las caras laterales el pcte levanta su brazo y coloca su antebrazo sobre la cabeza yendo de la axila hacia abajo, y posteriormente se percute las paredes posteriores con el paciente sentado

# data[].attributes.body
es difícil realizar en RN y lactantes por la superposición de órganos, se recomienda realizar solo si se tienen experiencia. permite indagar la cantidad de aire en base al sonido que depende de la capacidad de vibración.

Hiperclaridad en neumotórax.

Matidez en las condensaciones, en el derrame pleural, incluso tumores y abscesos.

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Eritema tóxico: 30-70% RN termino 2do y 3er dia de vida

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Bajo una fuente de calor radiante para evitar perdida de calor excesiva
1ra evaluación es APGAR a los 1-5 min
Pediatría de Nelson

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Lavado de manos y antebrazos

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Sistemático y minucioso

Apropiado para la edad y ambiente térmico neutral (confort térmico)

Niño tranquilo, relajado

2do examen a las 12 h de vida en "Alojamiento conjunto"

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Evaluar la curva de crecimiento intrauterino

Verificar la adecuada adaptación extrauterina

establecer edad de gestación y tipificación o clasificar del RN

Diagnosticar malformaciones congénitas o signos de alarma del RN

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Hipertrofia mamaria (frecuente)
Hemitórax izquierdo y derecho
Secreción mamaria =  "leche de brujas"
Diámetro = 1cm

Aumenta de 3 a 4 cm por estrógenos

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Tipo de respiración

Observar la respiración

variaciones de ritmo y frecuencia (dormido)

Debe medirse 1 minutos completo con el niño en reposo

RN = FR = 30-60 rpm

Prematuros: respiracion periódica (pequeñas pausas no mayor a 5-10 s)

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Pezones:

Número

Separación

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Forma (cilíndrico) y Simetría (simétrico)
Coloración: Eritema, cianosis
Apariencia

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General = maduración, dificultad respiratoria, postura, piel