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1. 초임부
2. 36살 노산
3. 임신 30주 임신성고혈압 진단
4. 전신부종
5. 두통
6. 단백뇨
7. 요비중 :1.050
8. BP 150/100
9. 자궁내 성장 지연
10. 양수과소
11. 임신 전 59kg – 현재 72.8kg
→부종으로 인함
12. 태아 근긴장도 저하
13. BPD: 8.09cm
14. FL: 6.04cm
15. EFW: 1700gm
- 하위 10%

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- 임신주수 34+3
- 임신 30주에 임신성 고혈압으로 진단받고 추후관리 중
- 자궁내 성장지연 및 임신성 고혈압, 양소과소증 진단 받음
- 주호소 : 전신 부종 및 두통
- 요비중 1.050, BP 150/100mmHg, 전신부종(3+), 단백뇨(3+)으로 측정되어 분만실에 입원함
- 158cm, 72.8kg(임신 전 59kg)
- 현재 V/S : 160/110-82-19-36.6
- 머리 앞부분이 깨질 듯이 아프다고 호소함
- 양수과소증(AFI 4.0)

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- 임신 34주 3일,  임신 30주 PIH진단.
- CC : 전신부종, 두통(머리앞부위가 깨질듯)
- Generalized edema(+++), Urine/protein(+++)
- 태아 : IUGR, oligohydramnios
- 요비중 1.050, Bp ; 150/100
- 키 158cm, 72.8kg(임신전 : 59kg)
- FL : 6.04cm / EFW : 1700g / BPD : 8.09cm, AFI : 4.0 deepest 2.2cm
- 태아 근긴장도는 약간 저하.

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예측 가능한 간호문제와 증상

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예측 가능한 간호문제와 증상

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ㆍ자간전증에서 자간증으로 이행 위험

-> 심하고 지속적인 두통

-> 희미한 시야

-> 핍뇨

-> 단백뇨 증가

-> 수축기 혈압 180~200mmHg↑

-> 전신 부종, 폐부종

ㆍ세동맥 수축, 혈관 경련, 혈관 손상 -> 관류 저하로 인한 태아 저산소증, 태반 조기박리, 자궁내 성장지연

ㆍ자간증

- 경련 발작

- 의식 불명

ㆍ혈관이 수축되어 혈류가 감소

-> 콩팥, 간 기능 장애

-> 태아 발육 부전

ㆍ혈소판, 혈액응고인자 감소

-> 콩팥, 간, 뇌 등에 출혈

-> 심한 경우 임산부 사망

ㆍ태반조기박리

-> 태아 사망

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1. 중요한 정보
- 진단명: 재태기간 34+3 wks , 자궁내 성장지                    연, 양수과소증, 임신성 고혈압
- 주증상: 전신부종, 두통
- 외래검사 결과: 부종3+ , 단백뇨 3+ , 요비중1.050, BP 150/100 mmHg, BPD 8.09cm FL 6.04cm(30주 수준), EFW 1700gm(하위 10%)
AFI 4.0로 저하된 상태 NST: 태아근긴장도 저하된 상태
- 초임부, 1주일 전부터 갑자기 전신부종이 더 심해짐 (눈두덩이, 손가락 부위) , 두통증상
- 현재상태: 응급카트가 있는 간호사실 옆에서 ABR 중이며 머리가 깨질 듯이 아프다며 호소함
- 임신 후 몸무게가 59Kg 에서 72.8kg 로 13-14kg 증가

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3.해야할일/우선순위<

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3.해야할일/우선순위
- 손위생, 환자확인, 자기소개
- 대상자 증상사정 ( v/s, 부종증상(체중, I/O 확인), 통증, 두통, 자간증 전조증상(두통, 흐릿한 시야, 고혈압, 경련, 우상복부 통증 등))
- 경련 시 경련간호 수행 ( 고개 옆으로 돌리기, 안전한 환경 유지 등)
- 도움요청
- 의사보고
- 처방에 따른 간호수행(약물 정맥투여, infusion pump 세팅)
- v/s, 심부건 반사 사정 (황산마그네슘 투여 후)
- 응급상황 대비 물품 준비
- 대상자 교육 (약물 부작용 , 주의사항, 식이관리 등)

# data[].attributes.body
- 손씻기, 자기소개
1. V/S 사정, 태아심음 사정
2. 자간증 전조증상 사정
3. 좌측위 제공 및 도움 요청
-> 발작이나 경련이 나타날 수 있으니 대상자 안전에 유의  + 경련 시 간호 요청(절대안정 유지)
4. 의사에게 보고(V/S과 자간증 전조증상)
5. 처방된 O2 및 약물 제공 : MgSO4, hydralazine
6. V/S 재사정 및 독성 증상 관찰하며 치료농도 유지(MgSO4 독성 증상 시 투여 중단 후 보고하여 처방된 Calcium gluconate 정맥 투여)
7. 독성 증상 및 V/S 재사정, 태아 심음 사정
8. 대상자 교육 : 자간증 증상, 약물 투여 시 주의사항

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1. 자간증의 전조증상
2. 약물주의 사항 및 부작용 - MgSO4 독성증상
3. Infusion pump 사용법
4. 응급상황 대비 물품 종류
5. 약물 투여 중지해야하는 상황
6. 임신성 고혈압
7. 자간증 경련 시 대처 방법
8. 대상자에게 자간증에 대해 교육할 내용 - 증상, 주의사항

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당신이 해야 할 일/우선순위와 이유

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당신이 해야 할 일/우선순위와 이유

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1) 손위생
2) 간호사 자신소개 + 대상자 확인
3) V/S 측정 + SPO2
4) 통증 사정
- 두통, 우측 상복부 통증 유무
5) 도움요청
- 응급상황에 대비한 물품 준비 요청
6) 의식사정 - 지남력
7) 부종 사정 - 눈, 손
8) I/O 체크 + LAB 결과 확인
9) 의사노티(SBAR)
10) 투약
- 10% MgSO4 4g + N/S 100ml(300ml/hr)
- hydralazine 5mg IV
11) MgSO4 독성 확인
- V/S 측정, 망치(심부건반사 측정)
- calcium gluconate:독성 나타날 시 투여
- 호흡 1분에 12회 미만일 시 투여 멈춤
- 소변 30ml/min 미만일 시 투여 멈춤
- 슬개건 반사 소실일 시 투여 멈춤
12) 대상자 교육(약물 부작용, 주의사항, 자간증 증상, 식이 등)

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예측 가능한 간호문제와 증상

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예측 가능한 간호문제와 증상

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- 자간증으로의 진행
: 수축기 혈압 (180~200mmhg), 심한 단백뇨, 핍뇨, 무뇨, 부종, 경련(질식, 혈압하강, 안구진탕, 근육의 뒤틀림, 지남력상실), 혼수상태, 체온상승
- 저체중아, 미숙아, 조기분만, 태아사망, 태반조기박리(고혈압)
- HELLP 증후군
: H(용혈), EL(간효소증가), LP(혈소판 감소)
합병증 : 심정지, 뇌졸중, 발작, 신부번 폐부종, 간혈종, 간파열, DIC, 태반조기박리, 호흡장애 증후군

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해야 할 일 /우선순위와 이유

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해야 할 일 /우선순위와 이유

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1. 손위생
2. 환자확인 및 자기소개
3. V/S, SPO2, 환자상태 확인 후 ABR교육, 좌측위 유지, 지속적 환자의 지남력 사정
4. 자간증으로의 이행되는 응급상황을 대비한 물품 준비
5. 자간증 전조증상 사정, 자간증 관련 증상 교육
(통증, 부종, I/O)
6. 담당의에게 보고
7. 산소투여, 약물투여 : 약물교육, 주의사항
(MgSO4, Calcium gluconate, hydralazine)
8. MgSO4약물 투여 중 심부건 반사를 확인, 지속적인 V/S 측정 / 반사 저하시 칼슘 투여)

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해야할 일 우선순위와 이유

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해야할 일 우선순위와 이유

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1. 손위생
2. 자기소개 및 환자 확인
3. 환자 주호소 사정(두통 양상, 위치 확인), 지남력 사정
4. V/S 측정, 자간전증 증상 사정(부종 등) 및 현재 증상에 대한 교육, I/O check
5. ABR 교육
6. LAB 검사결과 확인
7. 의사노티
8. 약물투약(MgSO4, calcium gluconate, hydralazine)+약물 투약 목적 및 주의사항 설명
9. 심부건 반사 확인(MgSO4 부작용 확인- 부작용 있을 시 calcium gluconate 투약)
+응급상황 시
-기도 확보 후 동료간호사 도움 요청
-응급 카트 준비

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-자간증 이행 전조증상
-약물 첫 투약 농도, 치료 농도
-약물 부작용
-응급 약품 및 emergency cart 물품
-응급상황 대처 방법
-응급 분만 준비사항
-통증, 태아 재사정 방법

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4. 더 알아야 할 것
- 임신성 고혈압(PIH)의 정의, 병태생리, 분류, 원인, 증상, 합병증
- 분류에 따른 간호중재
- 자간증으로 이행되는 전조증상
- 약물(MgSO4, calcium gluconate, hydralazine 목적, 주의사항, 부작용, 치료유지농도, 독성 등)
- 응급카트 준비물품(약물), 응급상황 대처방법

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예측 가능한 대상자의 간호문제와 증상

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예측 가능한 대상자의 간호문제와 증상

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1. 중증 자간전증으로 진행 : BP 160/110mmHg으로 상승, 단백뇨, 핍뇨, 전신 부종, 폐부종, 두통, 심와부 통증, HELLP 증후군(용혈, 간효소 증가, 혈소판감소) -> 악화 시 자간증으로 진행
2. 자간증 : 수축기압 180~200mmHg으로 상승, 핍뇨나 무뇨 혹은 심한 단백뇨가 나타남, 경련, 체온 상승, 혼수 상태까지 진전될 수 있음
3. 태아 : 자궁내 성장지연으로 저산소증이 나타날 수 있고 저체중아로 조기분만될 수 있음

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예측 가능한 간호문제와 증상

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예측 가능한 간호문제와 증상

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1. 자간증
– 갑자기 현기증이 나고 졸도하여 인사불성이 되며, 팔다리가 경련하고 입을 악물며 입에서 거품을 토하는 증상, 항상 두통이 동반
2. HELLP증후군
-임신중독증 증상(고혈압, 단백뇨 부종)과 함께 권태감, 구토, 메스꺼움, 심와부통증, 상복부 압통등
-말초혈의 도말표본에 대해서 유극적혈구(有棘赤血球) burr cell의 출현, 혈청 GOT, GPT의 상승, 간접 빌리루빈의 상승, 혈소판수의 저하(10만/mm3이하)등
3. 반사신경 감소
– MgSO4 사용으로 마그네슘 혈장농도가 정상범위를 초가할 경우
4.체액량 부족
- 혈관 경련과 내피세포 손상으로 인한 세모 내외간 수분 이동
5.자궁내 성장지연
- BPD: 8.09cm/FL: 6.04cm/EFW: 1700gm-하위 10%

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<해야할 일>
- 전조증상 사정, V/S 주기적 사정(특히 BP)
- 절대안정(side rail 올리기)
- 좌측위(하대정맥의 압박 감소->태반으로 가는 혈류 증가)
- 경련 시 간호 : 좌측위(흡인 방지 및 대정맥 압박 감소), 태아심음 사정, 처방된 MgSO4 제공하면서 독성 증상(저혈압, 소변량 감소, 호흡수 12회 이하로 감소, 심부건 반사 소실, 태아심음 감소)과 치료농도 사정하여 독성 증상 시 투여 중단 후 calcium gluconate 정맥 투여
- 경련 후 간호 : 처방된 산소 제공, 이물질 제거(흡인)
- hydralazine 투여 시 혈압 확인(DBP 110 이상 시 제공), 치료 농도 유의(90~100)
- 의사에게 보고

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2. 예측 가능한 문제와 증상

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2. 예측 가능한 문제와 증상
- 자간전증에서 자간증으로 이행위험
: 심하고 지속적인 두통. 희미한 시야, 핍뇨, 단백뇨 증가, 우측 상복부 통증 관찰
- 부종
:  전신부종(3+) , 임신전보다 체중이 13-14Kg 증가
- 태반조기박리
: 임신성 고혈압 시 조기박리 위험 증가
- 두통
: 높은 혈압, 부종
- 자궁내 성장지연 :
BPD 8.09cm
FL 6.04cm(30주 수준), EFW 1700gm(하위 10%)
AFI 4.0로 저하된 상태

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ㆍ임신 30주에 PIH 진단 받음.

ㆍ전신부종,두통

ㆍUrine/protein(+++)

ㆍ요비중 1.050

ㆍBP 150/100

ㆍIUGR(자궁내성장지연)

ㆍoligohydramnios(양수과소증)

ㆍ체중 72.8kg(임신 전 59kg)

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- MgSO4의 독성증상
: 갑작스런 저혈압, 25ml/hr 이하의 핍뇨, 12회/분 이하의 호흡 수, 반사(과반사, 반사감소,반사소실), 태아심음의 갑작스런 감소 등
- 임신성 고혈압의 분류 간호, 투약 및 중재방법
- 사용하는 다양한 약물의 부작용
- 중증 자간전증에서 자간증으로 이행을 암시하는 전조증상
(급격한 체중증가, 혈압의 상승, 현저한 과반사, 심와부 통증, 단백뇨 증가

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- 응급 카트 준비물 및 응급 상황 시 간호(자간증)
- MgSO4 독성 증상, 치료 농도, 주의사항
- hydralazine 작용, 부작용, 주의사항, 치료적 수준
- 경련 시 간호
- 심부건 반사 사정 방법
- 자간증 전조 증상