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¡Buenas a todxs! ¿Cómo están?

Para el intercambio de la clase 2, les proponemos reflexionar a partir de la siguiente viñeta:

Ludmila de 23 años, se contacta por correo electrónico al equipo IVE del centro de salud, solicitando atención para la interrupción de su embarazo. Adjunta ecografía que refiere gesta de 7 semanas. Se le otorga un turno al cual no asiste. Al tiempo vuelve a escribir solicitando un nuevo turno refiriendo que no pudo asistir al turno anterior por motivos personales. Nuevamente no asiste al turno. Esa semana se acerca personalmente al centro de salud en otro día en el cual no se realiza atención en IVE. Se mantiene entrevista desde trabajo social en la cual Ludmila cuenta que no pudo asistir al turno porque se había mudado, que está con problemas personales y que iba a continuar con el embarazo pero ahora no sabe qué hacer, siente que no puede tener un hijo con su pareja. Sobre él expresa que la controla todo el tiempo, no la deja salir sola y que es muy celoso. A su vez, refiere que no quiere que use ningún método anticonceptivo. Ludmila a la fecha de dicha consulta cursa gesta de 12 semanas.

Les invitamos a que puedan pensar dicha situación en el marco del espacio de trabajo donde cada unx se inserta ¿Cómo abordarían dicha consulta? ¿hay posibilidad de realizar una atención interdisciplinaria? ¿Sería una estrategia posible? ¿Qué ajustes podrían facilitar el acceso a atención, en la situación particular de Ludmila? ¿Qué otras preguntas realizarían a la persona usuaria para determinar el contexto de la situación de violencia?

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Expresado en el relato, desde donde me encuentro trabajando, se realiza apoyo tanto emocional como de consejeria sobre los pro y contras de la decisión a tomar. Se trata de acompañar y facilitar su atención ya que desde que la paciente la toma es un momento muy difícil y para ello no debemos aún más hacerlo difícil. Por más que algunos no estemos de acuerdo con la temática, la decisión sobre cómo actuar sobre su cuerpo y mente es propia de cada mujer y no debemos poner más trabas al mismo sino ayudar aún más a dicha persona.

Estoy totalmente de acuerdo que la violencia existe y que debemos ponerla en evidencia para que se acabe de una vez como tb brindar apoyo interdisciplinario en el caso que así lo requiera.

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Creo que en esta situación (como en todas) lo más importante es abrir preguntas.

¿Cómo se siente ella? (esta pregunta parece poco relevante, pero no es común que los profesionales médicos la realicen, y muchas veces abre el diálogo y surgen muchos sentimientos y sensaciones que sirven para poder comprender la situación) ¿Cómo se imagina que sería continuar con el embarazo? Por lo que refiere el enunciado, Ludmila asiste todas las veces sola, entonces ¿Quién podría acompañarla en esta situación, con quién cuenta? ¿Qué piensa de su vínculo con su pareja? ¿Sabe él de esta situación? ¿Ella tiene deseo de maternar hoy o en un futuro, o pensó en no tener nunca hijos?

En mis espacios de trabajo contamos con equipo de salud mental, más no de trabajo social. Creo que la atención interdisciplinaria de esta situación debería ser una elección de Ludmila. Ofrecerle la consulta interdisciplinaria con salud mental, señalando su ambivalencia y los tiempos biológicos de evolución de ese embarazo, para que ella decida si considera un recurso necesario en la toma de sus decisiones.

Creo que muchas veces, los espacios de atención de salud disponen obstáculos geográficos, administrativos y culturales, que muchas veces, sin la intención de hacerlo, generan grandes dificultades en el acceso. En la ciudad de Córdoba, por ejemplo, luego de la promulgación de la Ley 27610, se garantiza en los 101 centros de salud municipales que exista un profesional que garantice el acompañamiento de IVE, sin embargo, sólo 1 o 2 de estos centro de salud atienden por la tarde. Y muchas veces esos efectores van 2-3 veces por semana. Entonces, la intención de garantizar el acceso está, pero no es suficiente, ya que no se valoran las necesidades especiales de cada espacio poblacional de cuidado.

En relación a las preguntas para determinar el contexto de la situación de violencia preguntaría: ¿A qué se dedica su pareja? ¿Alguna vez ejerció violencia física? ¿Hay armas en la casa? ¿Siente ella que en algún momento corrió riesgo su vida? ¿A quién le cuenta sobre esto, si es que le cuenta a alguien? ¿Qué siente/piensa ella cuando él no quiere usar ningún anticonceptivo? ¿Qué estrategias viene realizando cuando él ejerce control sobre ella? ¿Qué hace en esas circunstancias?¿Cómo lo resuelve?

Agustina Conti

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En el Caps donde hacemos IVE abordamos las situaciones de manera interdiciplinaria (TS, psicologia, obstetricia y med. general), siempre haciendo hincapie en el sentir de la mujer, sus deseo de vida, proyectos a futuro y deseos de maternar. Trabajriamos en este caso su relacion de pareja y de sus vinculos, para visibilizar esas violencias encubiertas que parece estar sufriendo y tal vez haya sufrido siempre. Mantendriamos una entrevista abierta y sincera con ella con respecto a las semanas de gestacion que lleva, la posibilidad de hacer la interrupcion en internacion hospitalaria para que se sienta mas segura y acompañada. Explicandole que el equipo la acompañara en cualquier decision que tome, sobre todo la psicologa para seguir trabajando los vinculos violentos, derechos sexuales reproductivos y no reproductivos y los metodos anticonceptivos reversibles a su alcance.

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El caso de Ludmila muestra señales claras de violencia, que ella de alguna forma lo está sobrellevando, pero también está haciendo movimientos y buscando ayuda de forma indirecta, ya que solicita 2 turnos y luego se acerca hasta el centro.

La abordaríamos dando el espacio donde ella se encuentre segura y cómoda para compartir su situación y sentimientos. Realizaríamos preguntas que la ayuden a reflexionar sobre su situación y opciones sin presionarla ni juzgarla.

No contamos con una atención interdisciplinaria debido a que las pacientes no pueden acceder por la sobrecarga del servicio de Salud Mental y el personal de servicio social no está de acuerdo con la implementación de IVE-ILE. Así que la atención la hacemos junto a  una obstétrica.

Algunas preguntas que podrían ayudar a entender mejor su situación

¿Si tiene familiares, amigos o alguien de confianza que pueda apoyarla en este momento?

¿Cuáles son sus principales preocupaciones y miedos en relación con su situación?

¿Tiene algún plan o idea sobre cómo proceder con respecto a su embarazo y la situación de violencia?

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Creo que realizar una entrevista interdisciplinaria en este caso sería lo ideal, sobre todo si se puede  ofrecer en el momento. Creo que para puntualizaría en tres cuestiones, una es respecto de las situaciones de violencia y las condiciones/posibilidades que tiene la usuaria, y mientras se evalúan las estrategias para su situación de violencia garantizar el acceso a la IVE y el MAC. Respecto del acceso a la IVE se pueden ofrecer distintas estrategias (facilitar turnos prioritarios por demanda espontánea para cuando asiste al centro, ofrecer el tratamiento ambulatorio en ese momento sin recitarla, ofrecer internación o AMEU ambulatorio), lo que en el marco de la entrevista se pueda en conjunto con la usuaria considerar más adecuado y que pueda garantizar la práctica. Respecto del MAC algo similar, poder garantizar alguno que dependa de la usuaria y evaluar cuál (hemos conocido situaciones en las cuales el agresor les ha tirado a la basura tanto el misoprostol como las pastillas anticonceptivas), tal vez priorizar un LARC como para que no dependa tanto de poder asistir al centro de salud.

Respecto del contexto de violencia también preguntaría acerca de su conviven, si tiene hijxs en común, si ella cuenta con ingresos, cuál es la situación de vivienda, si hubo o piensa en denunciar, si puede recurrir a otras personas, dónde viven sus personas de confianza si las tiene, (tener en cuenta la cercanía, a veces tienen alguien de confianza pero siguen estando a pocos metros del agresor), tratar de evaluar el riesgo de esa persona en cuanto a violencia física. Las situaciones de aborto suelen ser desencadenantes de mayores episodios de violencia y es necesario poder brindar herramientas y llevar a cabo estrategias para pensar la manera más segura posible de acceso a la IVE.

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La consulta debería de ser abordada desde un primer instante como multidisciplinaria; abarcando que Ludmila no hable solo con una asistente social. Sino que también con personal psicoterapéutico, medico e inclusive hasta diría policial si es que las intervenciones con estos otros tres agentes llegan a que ella decida involucrar una denuncia en su situación.

Creo que un claro ajuste seria una atención al servicio de IVE/ILE mas amplio en el sistema de salud. Claramente el hecho que el servicio se suela dar únicamente pocos días a la semana es a veces una negativa en quienes quieren acceder a la interrupción mucho mas rápida o desesperadamente en casos particulares. De mas esta decir que esto siempre es algo acorde a la capacidad del centro de salud que ofrezca esta atención; y mas si depende de varios participes para un accionar mas eficaz en el mismo.

En el caso de Ludmila creo que estos cambios serian eficaces, mas que nada debido a los dos turnos previos que ella no asiste. Una atención mas inmediata ahorraría saltarse turnos y una accion mas eficiente.

Lo que charlaría y preguntaría a ella seria mas que nada preguntas personales en ella, su vida diaria, sus conocidos, amigos, familiares, otros vínculos sexoafectivos que haya tenido. Todo esto post haberle preguntado primero a ella "¿Y vos como estas?", para tener un trato sobre todo primeramente humano con ella y que del otro lado no solo esta alguien que le hará un par de preguntas y dejara que ella se deshumanice en lo que abarque el proceso.

Las preguntas personales que mencione al principio son claves para mi desde saber si la paciente tiene una red de contención o no; saber en quienes ella confía, quienes la rodean, si tienen a quien contarle la situación o que la acompañe, y si también ella ha tenido relaciones previas que tenían este tipo de violencia ejercida sobre ella.

Luego apuntaría a lo que ella cree que seria lo mejor para si; si sigue sosteniendo su deseo de continuar su embarazo, que va a mantenerse acompañada sea la decisión que tome. Y que no solo la atención termina cuando ella decida o no hacerse un aborto. Sino que como mujer cis victima de una relación violenta tiene derechos en no solo poder denunciar a su pareja (inclusive de forma anónima), sino que también de acceder a una red de contención para ella y otras mujeres en su situación, revisando este y otros vínculos que ella tenga y la disposición que tiene a futuro de elegir el método anticonceptivo que a ella le parezca mas acorde para si.

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La verdad que uno estando del otro lado siempre trata de ser condescendiente con la otra persona, muchas veces uno no pregunta el porque esta ahi, sino que acompaña la decision que se ha tomado, que muchas veces debe resultar dificil de tomarla. El acompañamiento es mi manera de trabajar sean los motivos que sean, siempre es bueno trabajar interdisciplinariamente con salud mental, trabajo social. Brindar informacion desde el momento cero creo que es la clave para que la paciente pueda tomar las decisiones correctas

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Desde el CAPS dónde trabajo se podría abordar la situación de manera interdisciplinaria, en conjunto con la psicóloga. Intentaría conversar con Ludmila sobre su situación y observar qué cuestiones están naturalizadas y cuales reconoce como tipos de violencia, para hacer hincapié en aquellas situaciones que identifica desde su experiencia. Escucharía cuales son sus ideas en relación a un proyecto de vida y si cuenta con una red para empezar a pensar en una posible salida a la situación de violencia, en caso de que la usuaria lo desee. Buscaría garantizar la ive lo antes posible, también un método anticonceptivo y realizar el seguimiento y acompañamiento posterior.

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En esta situación es indispensable el trabajo interdisciplinario para abordar la entrevista. Partir de generar, aunque sea en una sola entrevista un espacio de encuentro y seguridad, que Ludmila sepa que el equipo de salud la va a acompañar en lo que necesite.

En relación a la ive en el lugar donde trabajo yo podríamos ofrecerle la medicación para realizar el tratamiento en ese mismo momento. Asimismo intentaríamos reforzar la red para la realización del tratamiento, pensar en personas que la puedan acompañar, incluso si es necesario pensar el plan de tratamiento: donde, cuando, que decir y etc...

Asimismo pensar en un mac posterior, quizás en su caso lo mejor sea un método de larga duración y la posibilidad de colocarle, por ejemplo el implante, incluso antes de realizar el tratamiento en su domicilio o en donde desee.

Respecto a la situación de violencia, también fundamental reforzar la red y a partir de preguntas, evaluar el riesgo, que también es fundamental para pensar futuras intervenciones.

Estos son los casos en los que es clave que el equipo pueda flexibilizar sus modos de atención, y pensar estrategias más artesanales que realmente habiliten un espacio más amigable cuando se necesite.

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En el lugar donde trabajo el equipo IVE / ILE esta constituido por Trabajadores sociales, psicologas y medicos. Generalmente los casos los recibe trabajo social quien da ingreso al protocolo e indaga sobre contexto psico social y detecta los factores de riesgo del mismo, en este caso la violencia de genero y sexual. A traves de la deteccion del mismo, ponen en manifiesto al equipo medico y al psicologico y se hace abordaje interdisciplinario del caso.

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Siguiendo el caso de Ludmila y entendiendo la complejidad de la situación, desde mi lugar de trabajo notificaría a mis colegas de la situaciones de los mail para estar alertas a la intervención. No solo es esencial el abordaje interdisciplinario sino que es primordial la comunicación entre nosotras y bridar el mismo espacio de confianza y confiabilidad entre todas. Particularmente trabajo de manera interdisciplinaria con psicóloga, trabajo social (mi profesión), medicina, abogacía y acompañantes terapéuticas. Ante la llegada de Ludmila a nuestro lugar de trabajo realizaría una entrevista acompañada si o si de una psicóloga (al ser el primer dialogo con ella creo esencial estas dos disciplinas al primer acercamiento) y trabajaría ese primer encuentro como un espacio de confianza, la escucha a veces lo es todo ante personas que se sienten solas y sin herramientas para enfrentar lo que les sucede. De acuerdo a lo que surja de esa charla trabajaría con el resto del equipo pensando en los posibles abordajes y estrategias que pueden ayudar a Ludmila. El espacio para terapia psicológica esta siempre abierto sea cual sea la decisión que tome. Trabajaría en la confianza para que pueda tener el asesoramiento con la medica y el asesoramiento con la abogada en charlas separadas ya que atender muchas personas del equipo a una sola consulta puede ser avasallante para la persona e invasivo. Creo importante que las profesionales ya cuenten todas con la misma información ya que evita la revictimización mediante el discurso y se pueden indagar de manera mas profunda otros particulares. El asesoramiento con la abogada NO es para la denuncia (ya que no es el tema principal de urgencia al menos en este caso) sino muchas ocasiones es para ahuyentar miedos impuestos mediante amenazas por parte del agresor y brinda confianza con respecto a las decisiones a tomar. En caso de que sea necesario y sea cual sea la decisión final se brinda el acompañamiento de una AT (en caso de que el equipo así considere y la persona lo quiera) para trabajar objetivos personales y su desempeño a conseguirlos.

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vaccariagustina@gmail.com

En el caso de Ludmila, idealmente sería necesario abordarla en forma conjunta y multidisciplinaria con un equipo que este integrada por trabajo social, salud mental y el equipo médico encargado de realizar IVE/ILE (de esta manera se encuentra conformado el equipo con el cual trabajo actualmente). Una estrategia importante sería poderle brinda información sobre: sus derechos en cuanto a la interrupción del embarazo (informando sobre los términos de La Ley 27610), sus derecho reproductivos y de anticoncepción, seria fundamental brindarle información acerca de los horarios de atención a la consulta de IVE y darle la posibilidad que consulte de manera espontánea y sin turno, dentro de los horarios en los que la puede abordar el equipo, teniendo más flexibilidad y consideración por su situación actual (en mi caso en particular las consultas son por demanda espontánea y se intenta resolver, si están las condiciones dada, en la primer consulta ya sea dando la medicación o programando interrupción en el Hospital).

Escucharla, que pueda expresar cuales son sus miedos, sus proyectos, sus vínculos (red de apoyo en otras personas cercanas que no sean su pareja). Preguntarle sobre la relación de pareja actual, como se siente que situaciones de violencia ha sufrido y como las afronta, darle opciones de apoyo y de abordaje.

Darle tiempo para que tome la decisión de interrupción y si no lo desea brindarle apoyo y facilidad para control del embarazo. Ofrecerle la posibilidad de llevar a cabo la interrupción en un ámbito hospitalario y en compañía del equipo.

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En el hospital donde trabajo, las entrevista de IVE/ILE las solemos realizar interdisciplinar al menos 2, pediatra, psicología, psiquiatría, trabajo social, psicopedagogia, obstretricia y ginecologia. En la situacion de Ludmila, al ser un centro de 3° Nivel el trabajo en terreno se nos dificulta, en esas situaciones, servicio social arma red con algún referente de salud del centro las cercano al domicilio de la persona.

En relacion a la consigna determinar contesto de la situacion de violencia, la verdad agredecida por el material bibliografico y los relatos de los disertantes porque me ayudo a reflexionar sobre la mirada de "victimizar" a las personas y un poco en el fondo queda ese paternalismo de la formación, el correrse de ese lugar, abrir el espacio de escucha desde dar merito al logro que de haya podido asistir a la consulta y ver como estuvieron manejando la situacion, el crear conciencia de esta situacion de violencia y ubicar al violento como sujeto que esta ejerciendola.

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En mi lugar de trabajo no existe actualmente un equipo interdisciplinario que trabaje en conjunto temáticas sobre IVE/ILE de forma organizada, pero existe la posibilidad de consultar entre distintos sectores sobre situaciones particulares para poder coordinar un abordaje en conjunto. Creo que en este caso sería adecuado poder coordinar el seguimiento entre personal de medicina, del equipo psicosocial (psicología y trabajo social) y del/la agente sanitario/a que siga a la paciente. Ofrecería la posibilidad de una visita en domicilio si se le dificulta el acceso a los turnos, entendiendo que la presencia de su pareja en el mismo podría también ser obstaculizadora para el abordaje de la salud integral de Ludmila. Creo que es necesario interrogar sobre otras situaciones de violencia que puede estar sufriendo, sobre el contexto social y económico de Ludmila, y daría siempre el lugar para la denuncia si lo desea. En relación con la situación actual, ofrecería información sobre opciones disponibles y la medicación para el tratamiento de interrupción, que todavía es posible de realizar en domicilio. Sería ideal evaluar la red de apoyo que pueda acompañarla en este momento, sin demorar la intervención que desee. Ofrecería acompañamiento telefónico y personal con gestión de turnos reservados.