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Viviana Ospina Ospina
cc 1040051136
Gisela Tabares Ospina
cc 1036405094
Verónica Rojo Avendaño
cc 1017276248
María Fernanda Meza Pacheco
cc. 1067956586

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Identificación: Señor H, 58 años, afrodescendiente
Motivo de consulta: cefalea

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El paciente debido a su cefalea constante asistía en repetidas ocasiones al hospital, pero el tratamiento recibido no aliviaba del todo sus síntomas por lo cual regresaba al centro de salud.Por lo tanto, el personal de salud  llegó a cuestionar si asistía al hospital por cuestiones médicas o por falta de capacidad económica para conseguir alimento y vivienda ya que como el paciente refería un dolor de cabeza 10/10 tenía que permanecer hospitalizado varios días.

El tratamiento para la migraña crónico  que recibe el paciente se basa en la aplicación de toxina botulínica tipo A cada tres meses; sin embargo, en ocasiones el sistema de salud incumplía con la fecha de entrega de este lo cual empeoraba el estado de salud del paciente.

Debido a que el paciente hace parte del grupo de investigación  de neurociencias de Antioquia, no es posible revelar toda la información del paciente. El motivo para hacer parte de este programa radica en sus antecedentes familiares debido a que  su madre y 4 hermanos han fallecido como consecuencia de la enfermedad de CADASIL;  sin embargo, se desconoce si esta enfermedad autosómica dominante es responsable de los síntomas del paciente o si la etiología de su enfermedad radica en la influencia de sus antecedentes patológicos personales.

La enfermedad de CADASIL es una enfermedad genética que afecta los pequeños vasos sanguíneos en el cerebro; hace que el flujo de sangre sea pobre en ciertas áreas del cerebro, causando síntomas que varían mucho de un paciente a otro. Las manifestaciones mas comunes de la enfermedad que aparece en la edad adulta son: migraña, trastornos psiquiátricos, accidentes cerebrovasculares (ACV), responsables estos   de los trastornos del lenguaje, la memoria y la  visión.

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Paciente masculino de 58 años de edad quien se encontraba en su estado habitual de salud hasta el año 2003, cuando comenzó a presentar cefalea a repetición, usualmente desencadenada por estímulo de luz directo, de localización holocraneana que se magnifica en banda a la región occipital, que es precedida por fotopsias 10 minutos antes de la instauración del dolor y que el paciente califica como 10/10 en la escala análoga del dolor. Describe la cefalea como intensa, progresiva, constante, opresiva, no pulsátil, que se irradia a la nuca, que empeora con cualquier movimiento y accesos de tos, mejora con reposo y tras el consumo de acetaminofén (2 cada 8 horas) e ibuprofeno (800 mg/día). Paciente refiere que los episodios duraban de 2 a 3 horas y se presentaban aproximadamente cada 15 a 20 días, generalmente acompañados náuseas, vómito, sudoración, escalofríos, visión borrosa, alodinia en rostro, irritabilidad, parestesias en manos, y miembro inferior izquierdo; en ocasiones el dolor lo despertó mientras dormía, sin embargo, el paciente aclara que no sintió que esto interfiriera con sus actividades cotidianas.

Posterior a un episodio de ACV en el año 2014, la frecuencia de la cefalea cambió y se presentaba diariamente, sin cambios en el carácter del dolor antes descritos.

En el año 2016, el paciente tuvo un nuevo episodio de ACV; estuvo hospitalizado 10 días, durante este tiempo se le realizó una polisomnografía y se le diagnosticó con  apnea del sueño.

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Paciente refiere cambios fluctuantes en el peso, insomnio de conciliación desde hace 2 años, vértigo, episodios de diarrea desde julio del presente año, tenesmo, incontinencia vesical, disuria y poliuria.

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Patológicos:

Hipertensión diagnosticada desde los 51 años.

Infarto agudo del miocardio en 11 ocasiones, el primero evento se presentó en el año 2012 y el más reciente en enero de 2018.

Esteatosis hepática

Diabetes mellitus tipo II

Hipotiroidismo

Tóxicos:

Fumó desde los 12 años hasta los 47 años de edad, 40 cigarrillos al día; índice paquete/año: 70.

Actualmente no consume licor, tomaba licor con frecuencia hasta hace 11 años

Familiares:

Enfermedad de CADASIL

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Ligera inclinación de su cabeza hacia la  izquierda por disminución de la percepción  de sonidos por su oído izquierdo. Pérdida del reflejo rojo en su ojo izquierdo probablemente secundario a la aparición de cataratas. Notable aumento del panículo adiposo abdominal . En posición anatómica el hemicuerpo izquierdo se observa  levemente descendido. Hipoestesia de la hemicara izquierda de un 60% .Prueba de Rinne positivo y weber que lateraliza al lado derecho (pérdida auditiva neurosensorial). Al evaluar la fuerza se asigna puntaje de 4 según la escala de Daniels para el hemicuerpo izquierdo. No realiza apoyo ni flexión completa de la planta del pie para impulsar la marcha. Paciente tiene dificultad para caminar en puntillas por una línea recta. Todos los reflejos se encuentran conservados.  (++).

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Al paciente se le realizaron diferentes imágenes de RX y RM. Polisomnografía, hemogramas, estudios genéticos entre otras ayudas diagnósticas; sin embargo no se cuenta con los resultados de estas pruebas.

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Posterior al episodio de ACV del año 2014, el paciente es dado de alta  con prescripción de infiltraciones de toxina botulínica tipo A (indicado en el manejo de migraña crónica) cada 3 meses para disminuir el dolor y terapia de rehabilitación física para la hemiparesia izquierda resultado del episodio de ACV reciente.

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1. Sintomatología: Cefalea a repetición, de localización holocraneana que se magnifica en banda a la región occipital, con aura que se manifiesta con fotopsias 10 minutos antes de la instauración del dolor.
Características del dolor: Intenso, progresivo, constante, opresivo, no púlsatil, que se irradia a la nuca, empeora con el movimiento.
Acompañada de náuseas, vómito, sudoración, escalofríos, visión borrosa, alodinia en rostro, irritabilidad, parestesias en manos,  y miembro inferior izquierdo.
2. Datos relevantes de la historia: - - El paciente refiere haber tenido episodios de cefalea con las características anteriormente descritas, aproximadamente 11 años antes de que se presentara el primer episodio de accidente cerebrovascular.
- El paciente tiene múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad arterial oclusiva crónica como el hábito de fumar, diabetes mellitus tipo II, la hipertensión arterial.
- Diagnóstico: Aun no se le ha dado un diagnóstico definitvo al paciente con respecto a los episodios de cefalea.
3. Tratamiento: Toxina botulínica tipo A. Indicada en el manejo sintomático de pacientes con cefalea crónica. Paciente refiere mejoría de los síntomas con una disminución en la frecuencia e intensidad de los episodios de cefalea.
- Posología:  155 a 195 unidades en 31 a 39 puntos. No se debe exceder una dosis total de 300 unidades en ninguna sesión.

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1. Enfermedades cerebrovasculares. In: Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. eds. Adams y Victor. Principios de neurología, 10e New York, NY: McGraw-Hill; . http://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2358/content.aspx?bookid=1908&sectionid=141328727. Accessed noviembre 24, 2019.

2. Kruidering-Hall M, Campbell L. Relajantes del músculo esquelético. In: Katzung BG. eds. Farmacología básica y clínica, 14e New York, NY: McGraw-Hill; . http://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2358/content.aspx?bookid=2734&sectionid=227976692. Accessed noviembre 24, 2019.

3. Cefaleas | Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e | AccessMedicina | McGraw-Hill Medical [Internet]. [cited 2019 Nov 24]. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2862/content.aspx?sectionid=199172572&bookid=2461&Resultclick=2