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Nombre: Claudia Pérez

-          Edad: 29 años

-          Escolaridad: 4 año medio

-          Ocupación: cesante. En su último trabajo fue secretaria municipal

-         Motivo de consulta: insomnio y tristeza. Le aqueja que ve sombras y siente que la persiguen.

Genograma

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1)    Historial clínico del paciente

antecedentes básicos del paciente

-          Nombre: Claudia Pérez

-          Edad: 29 años

-          Escolaridad: 4 año medio

-          Ocupación: cesante. En su último trabajo fue secretaria municipal

-         Motivo de consulta: insomnio y tristeza. Le aqueja que ve sombras y siente que la persiguen.

-          características examen mental:

-          Apariencia y actitud: su mirada va hacia abajo, está aparentemente bien aseada, vestimenta normal y mantiene una actitud colaborativa luego que se le pide que exprese lo que siente. Se le ve triste y cansada.

-        Conciencia y orientación: Claudia parece estar orientada en tiempo y espacio, sin embargo, en algún momento, está deliriosa, siente que la persiguen.

-         Conducta psicomotora: presenta retraso psicomotor, sus movimientos son lentos.

-          Habla/lenguaje: de tono bajo, congruente y coherente.

-     Estado de ánimo y expresión afectiva: la paciente demuestra tristeza, está desanimada, y siente culpa por la muerte de su hermano

-    Estado sensoperceptivo: presenta alucinaciones visuales y delirios de tipo persecutorio.

Signos y síntomas que emergen a partir de la descripción de paciente.

-          Hace unos 7 meses que Claudia comenzó a presentar sintomatología, tales como: disminución en el interés por ir a trabajar, en juntarse con sus amigas y salir con ellas, dejó de ir al gimnasio (que era una de las cosas que más disfrutaba), como también, descenso ostensible del apetito sexual. Además, la paciente señala que en muchas ocasiones llora y se siente triste la mayor parte del día en casi todos los días. A su vez, Claudia reporta enlentecimiento psicomotor y sensación de no tener energías para hacer nada.. Claudia muestra una excesiva culpabilidad por la muerte de su hermano, señalando que a veces le gustaría no existir. La paciente, además, dice que le cuesta quedarse dormida durante las noches. Si bien dejó de ir al gimnasio, perdía mucho peso pues muchas veces no sentía apetito.

-          Claudia señala que siente que la persiguen y que la culpan por haber asesinado a su hermano, quien falleció en un accidente de tránsito, en el cual ella iba manejando. También dice que ve sombras y que siente que se la quieren llevar.

Hace 5 meses la despidieron de su trabajo y terminó la relación sentimental con su pareja.

Historia y/o evolución del trastorno:

A los 17 años, Claudia fue diagnosticada con depresión leve, la cual fue tratada con psicoterapias cognitivas-conductuales. Este tratamiento tuvo efectos positivos en la paciente, puesto que Claudia no siguió manifestando un ánimo deprimido, comenzó a ejercer nuevamente las cosas que le gustaban, subió de peso y ya no tenía problemas de sueño. Sin embargo, hace 7 meses que Claudia dejó de ir a trabajar, lo que tuvo como consecuencia su despido, comenzó a bajar de peso sin hacer dietas, a dormir menos, a sentirse cansada sin ganas de hacer nada. Le aquejan las sombras que ve y las personas que la siguen.

Antecedentes relevantes de la historia:

A los 17 años, luego de la muerte de su padre, Claudia comenzó a dejar de mostrar interés por terminar cuarto medio, no quería salir de su casa, no quería hacer nada y lloraba constantemente, le costaba quedarse dormida y no tenía ganas de comer. A Claudia se le trató con terapias cognitivo-conductuales con el propósito de que descubriera formas más positivas de interpretar la realidad y disminuir la desmotivación. En consecuencia, los síntomas fueron desapareciendo.

Hace un año, Claudia, manejando su auto tuvo un accidente en donde falleció su hermano, y desde aquel acontecimiento, ha comenzado a tener sentimiento de culpabilidad.

Cabe destacar que la madre de Claudia fue diagnosticada con depresión mayor cuando tenía 19 años.

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DSM-V
A.    Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).

Claudia efectivamente, durante los últimos meses, ha presentado una pérdida y disminución de interés por ir a su trabajo (motivo por el cual la despidieron), además de manifestar una pérdida de interés por hacer cosas que antes le gustaba hacer, como ir al gimnasio, ir al cine o incluso hacer su trabajo, pues este le satisfacía.

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso.

La paciente señala que ha perdido peso, mencionando que no hacedeporte: “estoy muy flaca, he bajado 9 kilos, y eso que ni siquiera estoy haciendo deporte”

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

Claudia menciona que está durmiendo 4 horas y siente que no descansa mucho, considerando que antes señala que antes dormía entre 7 y 8 horas.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

La paciente dice que en las mañanas despierta cansada

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

Claudia siente una culpabilidad excesiva con respecto a ser culpable de la muerte de su hermano, considerando que fue un accidente. Esta culpabilidad permite que le cueste mucho quedarse dormida en las noches

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

En varias ocasiones Claudia menciona que le gustaría estar muerta, que desearía estar muerta: “en realidad pienso en que debería estar muerta. Me gustaría estar muerta. Pienso eso casi siempre. Quiero descansar. Quiero sentir paz”

B.- Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

La sintomatología presente en la paciente ha causado una disfunción en su desempeño laboral, lo cual desembocó en su despido. Además, la sintomatología le ha hecho empeorar relaciones sociales, como el término de la relación con su ex pareja.

C.- El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

En el caso, la paciente no consume ni drogas ni alcohol (bebe alcohol de vez en cuando). Además, tampoco está tomando medicamentos (en el tratamiento recibido algunos años atrás sólo hizo psicoterapia y no tomó fármacos). Por último, Claudia no presenta ninguna afección médica, ya que se ha hecho los exámenes pertinentes para descartarlas

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos

psicóticos.

En la depresión mayor, en caso de aparecer la sintomatología psicótica (como en el Caso de Claudia), estos suelen estar relacionados a una temática depresiva, en este caso, a la culpabilidad producto de la muerte de su hermano. En la esquizofrenia, los síntomas psicóticos tienen una temática más variada.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

En el caso, se le pregunta a la paciente si le han dicho que habla incoherencias, si ha tenido un ánimo irritable, si ha estado más habladora de lo habitual, a lo que ella responde que no.

Características psicóticas: presencia de delirios y/o alucinaciones

Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: El contenido de todos los delirios y alucinaciones está en consonancia con los temas depresivos típicos de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido.

Claudia presenta delirios y da cuenta de haber tenido alucinaciones (visuales), y son concordantes con el estado de ánimo, es decir, son concordantes con el tema de la culpabilidad excesiva por lo de la muerte de su hermano. Las alucinaciones en el caso consisten en que Claudia ve sombras y cree que son personas. Por otro lado, los delirios son de tipo persecutorio, pues siente que hay personas que la acechan, que la persiguen y se la quieren llevar.

Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo: El contenido de los delirios o alucinaciones

no implica los temas depresivos típicos de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido, o el contenido es una mezcla de temas congruentes e incongruentes con el estado de ánimo. La paciente sólo presente características psicóticas congruentes con el estado de ánimo

Diagnóstico diferencial:

Trastorno del humor debido a otra afección médica: para diferenciar el diagnostico de la depresión psicótica  con un diagnostico de depresión debido a afeccion medica, en la entrevista se hizo preguntas relacionadas a que si la paciente Claudia tenía antecedentes de alguna enfermedad como cardiopatía, hipertiroidismo o diabetes. La paciente dice que no ha sido diagnosticada con ninguna enfermedad médica y que se ha hecho las evaluaciones y exámenes de rigor para descartar cualquier tipo de afección medica, por lo que podemos decir que la depresión psicótica presente en Claudia no se debe a que ella padezca de alguna otra enfermedad

CIE-10
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

a-      Deben cumplirse los criterios generales del trastorno depresivo, es decir, debe cumplir con:

1.       El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas

2.       No ha habido síntomas maniacos o hipomaniacos suficientes para cumplir los criterios para episodio maniaco o hipomaniaco en ningún periodo de la vida del paciente.

3. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico

b-      Deben cumplirse los criterios de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (F32.2), a excepción del criterio D

c-       No se cumplen los criterios de esquizofrenia (F20.0-F20.3) ni de trastorno esquizoafectivo Presencia de cualquiera de los siguientes:

d-      (1) Ideas delirantes o alucinaciones, diferentes a las descritas como típicas de la esquizofrenia- criterios G1.1.b), c) y d) de F20.0-F20.3- (es decir, ideas delirantes, que no sean completamente inverosímiles o culturalmente inapropiadas, y alucinaciones que no sean voces en tercera persona o comentando la propia actividad). Los ejemplos más comunes son las de un contenido depresivo, de culpa, hipocondríaco, nihilístico, autorreferencial o persecutorio.

(2) Estupor depresivo

La paciente Claudia Pérez cumple con el criterio a) según CIE-10, dado que, el episodio dura más de dos semanas, no reporta, ni manifiesta sintomatología que hagan cumplir los criterios de episodio maniaco o hipomaniaco a lo largo de su vida. Asimismo, no se constata de abuso de sustancias o trastorno orgánico alguno.

En consecuencia, se puede sostener que la paciente evidencia cumplir un diagnóstico de depresión mayor con síntomas psicóticos. Dado que, cumple con los requisitos exigidos para depresión, en cuento a duración y sintomatología. Asimismo, se pueden descartar manifestaciones maniacas o hipomaniacas, puesto que no se constatan antecedentes, ni la paciente refiere estados de humor expansibles, o irritables. Además, no se observa una autoestima elevada (Claudia presenta baja autoestima); ni lenguaje verborreico o que se manifestase mas habladora de lo normal (Claudia se comunica poco, incluso, con su madre); no se percibe fuga de ideas; no se reporta aceleración psicomotora (Claudia evidencia enlentecimiento psicomotor y disminución de la actividad sexual); ni se manifiestan conductas de mayor implicación en actividades placenteras (se constata anhedonia).