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5-. En caso de seleccionar fórmula enteral ¿Cómo seria su alimentación y bajo que criterios? 

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5-. En caso de seleccionar fórmula enteral ¿Cómo seria su alimentación y bajo que criterios? 

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Se inicia dentro de las primeras 24 a 48 horas siguientes a la lesión tras haberse estabilizado hemodinámicamente al paciente.
El abordaje es de acuerdo al estado funcional y anatómico del tracto gastrointestinal, al estado de conciencia, la duración de la intervención, la disponibilidad técnica de abordaje y la posibilidad de presentarse complicaciones como la broncoaspiración.
El ingreso cuantitativo de nutrientes debe realizarse de forma progresiva hasta alcanzar lo planificado que se recomienda: 35 a 40 kcal totales por kg de peso y de 1,5 a 2 g de proteínas por kg de peso. La relación de calorías no proteica por cada gramo de nitrógeno debe ser de 120 a 1; las calorías no proteicas deben distribuirse de 50 a 60 % en forma de carbohidratos y de 40 a 50 % en forma de grasas , siempre que no pase el límite de 6 g/kg de peso de carbohidratos y 2,5 g/kg de peso en las grasas. La administración de vitaminas (principalmente las hidrosolubles), minerales y oligoelementos deberá realizarse de forma inmediata. Por vía enteral se utiliza como fuente calórica y proteica una dieta sobre la base de yogurt, huevo y azúcar.
Se recomienda utilizar formulas poliméricas y elementales, restringir formulas inmunomodulares cuando el paciente se encuentre en fase critica.

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Se define como politraumatizado a aquella persona que sufre un traumatismo múltiple con afectación de varias regiones anatómicas u órganos.

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3.-¿Qué criterios se siguen para seleccionar la vía de administración?

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3.-¿Qué criterios se siguen para seleccionar la vía de administración?

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-Se debe determinar si el apoyo tradicional va a ser de largo o de corto plazo y el punto de corte está en las tres semanas.
En el caso de la alimentación de corto plazo (3 semanas o menos):

Si el paciente va a laparotomía exploradora, se podría hacer una gastrostomía con aguja o una yeyunostomía estándar.

Si el paciente no va a laparotomía y está en la UTI, se le puede alimentar a través de SNG u orogástrica, o con tubos más pequeños.

Si el período de alimentación va a ser muy prolongado (mayor de 3 semanas):

Si el paciente no va a laparotomía, se puede considerar la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) o la yeyunostomía percutánea endoscópica (PEJ).

En los pacientes sometidos a laparotomía se podrá instalar una gastrostomía o una yeyunostomía quirúrgica, sobre todo en los que tienen un puntaje de Glasgow muy bajo o que están postrados, o con depresión neurológica.

la atonía gástrica (especialmente frecuente en los pacientes con trauma craneal, pero también relacionada con otros factores como la medicación administrada o la presencia de complicaciones sépticas) puede limitar el uso de la alimentación intragástrica directa.

La nutrición parenteral debería ser administrada cuando no se pueda obtener un abordaje enteral, cuando la alimentación enteral no cubra los requerimientos nutricionales, o cuando la alimentación enteral esté contraindicada.

no se considera que el soporte nutricional por vía intravenosa beneficie a un paciente que puede ser capaz de tolerar la nutrición enteral a los 4-5 días del inicio de la enfermedad o que presenta una agresión de no gran importancia

http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20s2/14PacientePolitrauma.pdf

https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3264

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6.- ¿ Cuánta energía y proteína Administrar?

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6.- ¿ Cuánta energía y proteína Administrar?

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Aunque el aumento de las necesidades energéticas es habitual en estos enfermos, existen una serie de circunstancias, bien por el propio tipo de lesión o más frecuentemente por factores ligados al tratamiento que reciben, que hacen muy variable su intensidad a lo largo del proceso.
•Kcal: Las necesidades calóricas medias serían las obtenidas al multiplicar por un factor de 1,2-1,4 el resultado de la ecuación de Harris-Benedict. También es válido el aporte de una cantidad calórica fija, estimada en 25-30 Kcal/Kg/día. Estimado por calorimetria indirecta para evitar la sobre ingesta energetica.
El aporte debería ser menor en el caso de pacientes relajados, hipotérmicos, en coma barbitúrico o con lesión medular (según el nivel de lesión): un 85-100% del valor del Harris-Benedict o 20-22 Kcal/Kg/día.

•Proteinas: Se recomienda un aporte hiperproteico en el soporte nutricional de los pacientes con politrauma

Debido a la situación de hipercatabolismo y a la necesidad de incremento en la síntesis proteica necesario en la fase de recuperación, el aporte proteico debe ser elevado.
Las proteínas deben de suponer, al menos, el 15% de las calorías totales, aunque se recomienda una proporción del 20% o bien de 1.2 a 2 gr/kg/dia.
De acuerdo con el incremento en el aporte de proteínas, la razón kilocalorías no proteicas / gramos de Nitrógeno debe situarse entre 80:1 y 120.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000500014

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8.- ¿Qué marcadores evaluar en el seguimiento del paciente? 

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8.- ¿Qué marcadores evaluar en el seguimiento del paciente? 

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|  MONITORIZAR SEGÚN… |  PARÁMETRO   |  FRECUENCIA
|    ANTROPOMÉTICOS:     |                   Peso |   Diario (en caso de ser posible).
|      BIOQÍMICOS:      |                            Creatinina, nitrógeno ureico, función hepática, Hemocultivo de catéter   |    Una vez por semana.
|    CLINÍCOS:     |  TA, Pulso FR, FC, (signos vitales) vigilar la sonda o catéter para prevenir infección.   |    Diario.
|               DIETÉTICOS:      |  ---------------------- |  ---------------------
Manejo neuro intensivo:
Se recomienda que el paciente con TCE grave deba tener como monitorización lo siguiente:
• Presión arterial continúa mediante línea arterial.
• Presión venosa central (PVC) mediante una vía venosa central. • Medición continúa de diuresis mediante catéter urinario permanente.
• Medición continúa de CO2 espirado mediante capnografía. • Medición pupilar seriada (Ver anexo 3.2, Cuadro 2).
• Medición de la presión intracraneana.
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/604GER.pdf
Pacientes con TCE: "Indicadores nutricios y frecuencia recomendable para el monitoreo del paciente pediátrico con TCE."
-Tabla 23. Capitulo 7.9 Monitoreo nutricio.
https://catalogoinsp.mx/files/tes/053919.pdf
-Frecuencia recomendada para toma de muestras para laboratorio:
Cuadro 45-6 página 393 libro de  Arenas.

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Nutricion Enteral y Parenteral Anaya (1)

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7.- ¿Qué suplementos en el mercado se pueden utilizar, y cuál es el objetivo de cada uno? 

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7.- ¿Qué suplementos en el mercado se pueden utilizar, y cuál es el objetivo de cada uno? 

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-Ensure plus y vivonex: El Ensure plus; está diseñado para personas que están en riesgo nutricional o que experimentan pérdida de peso involuntaria, ya que es una fórmula nutricional alta en calorías (1.5 kcal/mL), completa y balanceada que contiene una combinación de proteínas, 28 vitaminas y minerales, y un balance adecuado de ácidos grasos omega 3 y omega 6. Es ideal para ayudarte a mejorar tu estado nutricional y a ganar peso y/o mantener un peso saludable. En el paciente crítico, que necesita un control estricto de los líquidos que se administran y al que se está tratando con vasopresores y muchos medicamentos, se deben usar fórmulas de bajo volumen, como el Ensure plus, siempre que las pueda tolerar, ya que son hipercalóricas e hiperosmóticas, o bien como Vivonex, una dieta predigerida que se va a absorber adecuadamente en casos de fístula colónica o de síndrome de mala absorción.
https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3264

-Glutamina: es usado como fuente energética de las células epiteliales y del sistema inmune. La glutamina provee nitrógeno para la síntesis de purinas y pirimidinas, lo cual es esencial para la mitosis celular.  Dado que los requerimientos de glutamina en condiciones de estrés están aumentados y por ello la suplementación puede ser necesaria.  La administración de glutamina por vía parenteral o enteral puede usarse con seguridad en el paciente con TCE. La suplementación de glutamina en dosis de 0.3- 0.5g/kg/día reduce las infecciones nosocomiales en el paciente crítico.
-Zinc:  la evidencia disponible actualmente sugiere que existe una relación entre la suplementación de zinc y una mejor evolución del TCE. Dado que los pacientes con TCE tienen pérdidas excesivas de zinc y una reducción aguda de los niveles séricos, es de vital importancia prevenir las deficiencias de zinc en esta población. Para ello, deben monitorearse las pérdidas del  mismo después de la lesión y suplementar cuando sea necesario, considerando una dosis máxima tolerable (DMT) de 40 mg/día.  La suplementación con zinc en dosis de 22-40 mg/día mostró disminución de la mortalidad, aumento de las proteínas viscerales y del puntaje de ECG.
-Magnesio:  No se sugiere el uso de la suplementación de magnesio como parte de la intervención nutricia. En pacientes con TCE.
- Signos clínicos de toxicidad de micronutrimentos suplementados en el paciente con TCE:
Zinc;  Hipocupremia con anemia, leucopenia y neutropenia. Náusea, vómito, pérdida del apetito, cólicos, diarrea, dolor de cabeza. Disminución del HDL.
Selenio; Los signos clínicos son secundarios a toxicidad crónica de selenio, la cual ocurre con suplementación de 3-7 mg/día por semanas. En el paciente crítico el aporte de selenio intravenoso es por periodos cortos de tiempo, nunca superiores a las 2-3 semanas. Por ello, dichos signos no pueden ser extrapolados al paciente con TCE.
https://catalogoinsp.mx/files/tes/053919.pdf

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4.- ¿Cómo hacer la evaluación nutricional si el Px se encuentra en la unidad de terapia intensiva?

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4.- ¿Cómo hacer la evaluación nutricional si el Px se encuentra en la unidad de terapia intensiva?

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Aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo (Injury Severity Score o ISS > 16) o con compromiso de múltiples órganos, principalmente del tracto gastrointestinal, presentan DNT previa o se anticipa imposibilidad de ingesta oral mayor entre los 5 y 7 días, sí se beneficiarán de una intervención nutricional temprana.

La valoración nutricional en el paciente critico tiene como objetivos teóricos evaluar, de forma especifica, los riesgos de mortalidad y morbilidad de la malnutrición, identificar y separar de forma individualizada sus causas y consecuencias.

La determinación del gasto energético debería realizarse mediante calorimetría indirecta.

Modulación del catabolismo proteico y la ineficiencia energética celular. La respuesta inflamatoria se caracteriza por un incremento del catabolismo proteico, redistribución de aminoácidos del músculo al hígado y otros tejidos, además de ello, la degradación sobrepasa la síntesis proteica. Por ello, la restauración de la función mitocondrial y la provisión de fuentes de energía y especialmente un aporte adecuado de proteína para compensar los requerimientos aumentados, facilitar la síntesis proteica, promover la cicatrización y preservar la masa muscular resulta ser un punto clave después de un TCE.

Contrarrestar el hipercatabolismo proteico, prevenir la depleción muscular postraumática y modular la ineficiencia energética celular.

Reducir el estrés oxidativo e inflamación y  restablecer la vascularidad.

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DOC. TERAPIA MÉDICO-NUTRICIA EN EL PACIENTE CON TRAUMA CREANEOENCEFALICO SEVERO

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2. ¿Cómo saber cuando el paciente tiene mayor riesgo de morbi-mortalidad?

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2. ¿Cómo saber cuando el paciente tiene mayor riesgo de morbi-mortalidad?

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Cuando un paciente politraumatizado llega al hospital y tiene enfermedades no transmisibles como DM, hipertensión arterial, Enfermedades cardiovasculares etc, incrementa mucho el riesgo de mortalidad; eso fue descrito por el articulo  "Factores de riesgo de mortalidad en pacientes politraumatizados".

Los traumatismos representan seis millones de muertes al año, un tercio más que la malaria, la tuberculosis y el VIH. Más de 90 % de la mortalidad asociada al trauma ocurre en las naciones con ingreso económico bajo y medio, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La mortalidad según la edad presenta 2 picos de incidencia: - En torno a los 20 años: por accidentes de tráfico y armas de fuego - En torno a los 80 años: por atropellos y caídas (osteoporosis, responsable de caídas domiciliarias y consecuentemente politraumatizados de baja energía).
Entre el 50-70 % de las muertes ocurren antes de llegar al hospital (antes del ingreso). Las causas de esa mortalidad es la siguiente de mayor a menor incidencia: - Lesiones del SNC: 20-70% (1ª causa de muerte) - Exanguinación (hemorragia): 10-25 % - Sepsis: 3-17% - Fallo multiorgánico: 1-9% .
Periodos o tiempos en los politraumatismos Se distinguen los siguientes tiempos: - Tiempo inicial: entre el accidente y la llegada del equipo de rescate. - Tiempo de rescate: entre el accidente y la llegada al hospital del paciente. - Tiempo de intubación: entre accidente e intubación. - Tiempo de resucitación: entre la llegada al hospital y el primer tratamiento quirúrgico o ingreso en UCI. - Tiempo quirúrgico: duración de la 1ª cirugía .
La mortalidad en el paciente politraumatizado tiene una distribución trimodal: inmediata, precoz y diferida. - Inmediata: ocurre instantáneamente o a los pocos minutos, y es debida a lesiones incompatibles con la vida, tales como lesiones encefálicas severas, del tronco cerebral, medular alta, lesión cardíaca o desgarro de grandes vasos. - Precoz: ocurre en las primeras 4 horas tras el ingreso, y se debe fundamentalmente a dos causas: TCE severo y shock hemorrágico. - Diferida (o tardías): ocurre en días o semanas tras el ingreso, debidas principalmente como consecuencia de lesión cerebral, fallo multiorgánico y SIRS.

https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-Trauma-Politraumatizado.pdf.