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Casas y tiendas cerradas en Villaverde. La imagen forma parte del proyecto Photovoice Villaverde, cuyo investigador principal es el autor de este artículo.

La crisis del coronavirus en España continúa teniendo su foco en la ciudad de Madrid, donde la transmisión comunitaria continúa aumentando. Hemos llegado a la fase del confinamiento con restricciones de movimiento. No sabemos cuánto tiempo durarán.

Necesitamos que las medidas de distanciamiento físico entre personas sean efectivas. También necesitamos saber ahora y en el futuro cercano cómo las medidas de control para superar la pandemia de COVID-19 afectan a unos y a otros sectores de población de manera radicalmente distinta.

Tenemos muchos ejemplos previos de cómo las crisis exacerban las desigualdades. En la actual situación, casi distópica, se muestran con más claridad algunos determinantes sociales de la salud. La capacidad de asumir el distanciamiento físico será mayor para las personas confinadas que dispongamos de ciertos recursos en nuestras casas, barrios y ciudades.

La capacidad de asumir el distanciamiento físico dependerá de factores sociales que magnifican la desigualdad

Nos ayuda tener distracciones: televisión, películas, libros que no hemos leído todavía. Queremos comunicarnos con buenas conexiones a internet, teléfonos móviles y tabletas. Es importante una buena tienda de alimentación cercana, un centro de salud y un hospital donde nos atiendan o contesten al teléfono. Y, para que todo vaya bien, necesitamos un buen trabajo, la seguridad de no perderlo, una pensión digna, una buena vivienda y una red de apoyo que nos escuche y ayude si algo va mal o muy mal.

Así, en esas condiciones, el confinamiento sería llevadero durante largo tiempo. Las preguntas obligadas son entonces: ¿pueden todos los sectores de nuestra población enfrentar esta crisis de salud con las mismas garantías? ¿Nos afecta a todos por igual ahora mismo y en el futuro cercano?

Las desigualdades sociales perjudican tu salud

Las desigualdades sociales crean y perpetúan las desigualdades en salud. Esas inequidades sociales no son otra cosa que los procesos y fenómenos que ocurren en nuestras sociedades, países, ciudades, distritos, barrios y edificios, y que se relacionan directamente con la salud y las enfermedades que tenemos. Los determinantes sociales están íntimamente relacionados con los trabajos y el nivel educativo, con nuestro género, edad y con el lugar donde vivimos.

El tipo de trabajo y situación de empleo que tengamos nos va a permitir afrontar el confinamiento de maneras muy diferentes. Por ejemplo, si no puedo teletrabajar es probable que tenga que desplazarme en transporte público, y ya hemos visto la situación de los trenes y metros en hora punta, incluso una vez establecido el estado de emergencia. La posibilidad de teletrabajar va a determinar también cómo cuidamos de los niños y niñas, cómo les ayudamos a seguir con su educación durante el confinamiento.

Hay trabajos y trabajos. En esta situación de crisis y tensión social aplaudimos a los trabajadores sanitarios que están desarrollando una labor titánica. Está muy bien que lo hagamos y, sobre todo, que tengamos muy en cuenta que el sistema de sanidad público, sus investigadores y técnicos necesitan mayor apoyo, financiación y protección.

Los determinantes sociales están íntimamente relacionados con los trabajos y el nivel educativo, con nuestro género, edad y con el lugar donde vivimos

Sin embargo, curiosamente, nos acordamos menos de los trabajadores de las tiendas de alimentación de barrio y supermercados, de los bengalís, pakistanís, dominicanas, reponedoras y cajeras de supermercado que, con sueldos mínimos y horarios infernales, atienden con paciencia infinita a clientes con miedo. Sanitarios, personal de oficinas de farmacia, trabajadores de la alimentación y muchos otros trabajadores que necesitamos ahora mismo son las "personas imprescindibles" de las que escribió Bertolt Brecht, las que luchan toda su vida desde su puesto de trabajo.

Y no olvidemos las condiciones y la seguridad del empleo. Aunque el Gobierno ya ha lanzado un paquete de medidas sociales para paliar las consecuencias, el estado de emergencia está poniendo en entredicho muchos empleos a través de ERTEs.

Como muy bien nos ha contado Ángeles Durán, las cargas por trabajo remunerado y no remunerado son muy diferentes entre hombres y mujeres en nuestro país. Ya no es solo quién tiene qué tipo de trabajo y su diferente remuneración, sino quién cuida a quién. Hay trabajos fundamentales en nuestra sociedad realizados principalmente por mujeres. Las migrantes cuidan de nuestros hijos, de nuestros mayores, de nuestras casas. Estas semanas o meses van a cobrar menos, o no cobrar.

Mucho estamos hablando sobre las personas mayores durante esta crisis. Los mayores que ya tienen enfermedades crónicas son los que presentaron un mayor riesgo de morir en el hospital según los primeros estudios ya publicados en Wuhan China. Pero los mayores tampoco son todos iguales. Hay quienes viven solos y quienes viven en familia, los que tienen viviendas adecuadas y los que no, los que todavía cuidan de nuestros pequeños y los que son cuidados. Los hay en residencias de 3.000 euros al mes y residencias públicas.

Mujeres migrantes que cuidan de nuestros hijos y nuestros mayores estas semanas van a cobrar menos

Hay mayores con pensiones máximas y una enormidad con pensiones mínimas. En el informe sobre investigación interdisciplinar del CSIC "El ritmo de la senectud" , en el que participé, concluimos destacando la relevancia de políticas de redistribución que pongan el acento en una intersección crucial: la de género, edad y clase social.

En el momento de confinamiento preventivo que afrontamos, la calidad de nuestra vivienda es fundamental. Hay casas espaciosas, bien iluminadas, ventiladas o con terraza y jardín, frente a las infraviviendas, pequeñas, mal aisladas y sin ascensor de nuestros barrios y ciudades. ¿Cómo se puede aislar un miembro de una familia numerosa en un apartamento de 50 m ²?

Aún se destinan muy pocos recursos, en comparación con otras áreas de investigación, para estudiar las desigualdades sociales por barrios y la salud urbana. Ahora, frente a la crisis del coronavirus, la Comisión Europea acaba de seleccionar 17 proyectos de investigación y en España participamos en 6 de ellos. Ninguno de estos 6 proyectos incluye aspectos sobre cómo afrontar y de cómo va a afectar a los diferentes segmentos de la población esta crisis.

La investigación que incluya enfoques interdisciplinares con aspectos y metodologías de las ciencias sociales será la que mejor nos permita entender y planificar las actuaciones más efectivas y equitativas ante problemas de salud pública como esta crisis.

Seguimos ciegos ante la realidad extremadamente desigual de nuestras sociedades. Hoy en día la desigualdad social se traduce en 15 o 7 años de diferencia de esperanza de vida si pertenezco a una clase social u otra, si vivo en un barrio o en otro. Y todos entendemos que se pueden hacer muchas y buenas cosas en 7 años. Estas desigualdades son injustas y evitables. Una vez más, los gobiernos, nacionales y locales de las ciudades, que más inviertan en servicios sociales serán las que tengan mayores niveles de salud y menos desigualdades. Ante la crisis del coronavirus toca actuar política, administrativa y científicamente para que no se convierta en otro factor más que aumente las ya alarmantes desigualdades en salud.
Manuel Franco es profesor de Epidemiología la Universidad de Alcalá en Madrid y la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins (EE UU). Es el investigador principal del proyecto europeo Heart Healthy Hoods, que estudia la influencia del barrio de residencia sobre la salud cardiovascular en los distritos de Madrid. Este artículo fue publicado por la Agencia SINC. Lea el original aquí.

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Coronavirus: en confinamiento, la desigualdad se intensifica

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La crisis del coronavirus en España continúa teniendo su foco en la ciudad de Madrid, donde la transmisión comunitaria continúa aumentando. Hemos llegado a la fase del confinamiento con restricciones de movimiento. No sabemos cuánto tiempo durarán. Necesitamos que las medidas de distanciamiento físico entre personas sean efectivas.

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La desigualdad ha sido el componente sentimental e ideológico fundamental en la mayoría de los movimientos emancipatorios. Seres humanos esclavizados por otros o explotados en masa por estructuras productivas nacidas en la primera revolución industrial, encontraron caminos de salvación en la repugnancia moral que generaban, en la injusticia social que expresaban, siempre en comparación con quienes se apoderaban de sus vidas y de su trabajo. Era y es un sentimiento natural, inevitable cuando miras a tu alrededor y comparas vidas, derechos, placeres, propiedades... La desigualdad te golpea y te hace preguntarte por qué.

Todas las grandes transformaciones sociales han tenido en la igualdad su motor más poderoso, su palanca más útil, el corazón que bombeaba flujo para el coraje y el sacrificio, a veces extremo, muchas veces vital. El esclavo de las plantaciones de Alabama, Rosa Parks -la negra que no se levantó del asiento del autobús-, el obrero textil de Manchester, las primeras sufragistas, los sindicalistas... Todos se rebelaban contra la desigualdad de sus dueños, de los blancos, de las empresas que les sometían a condiciones inhumanas, de los hombres que no des dejaban votar.

Muchas de esas causas de inhumanidad han sido superadas. Cualquier tiempo pasado fue peor. Afortunadamente hemos avanzado mucho en el reconocimiento de la dignidad humana y de los derechos que la garantizan, y las teorías destructivas o negacionistas de esta evolución, podríamos decir, no se sostienen, cuando se comparan con el pasado las condiciones de vida y disfrute de derechos y libertades de hoy.

La igualdad socioeconómica se convirtió en el eje de las ideologías de izquierda desde finales del siglo XIX. La revolución industrial y las masas obreras, el marxismo, los sindicatos, los partidos socialistas y comunistas organizaron las grandes reivindicaciones del trabajo digno -en condiciones sociolaborales justas- y, más tarde, la organización sociopolítica que desarrollara la protección social y las políticas del bienestar. A finales del siglo pasado, después de más de tres décadas de Estado del Bienestar, máxima arquitectura institucional igualitaria, la izquierda se aquietó. El sueño de la igualdad parecía conquistado: la educación universal y gratuita hacían iguales las oportunidades ante la vida, y la sanidad universal y gratuita garantizaba la igualdad en la salud. Un sistema de Seguridad Social nos garantizaba protección "desde la cuna hasta la tumba" (Beveridge) y suficiencia ante cualquier eventualidad, y una red de servicios sociales protegía contra la exclusión, la pobreza o cualquier otra circunstancia discriminatoria.

Cayó el Muro, se globalizó el comercio -y, sobre todo, las finanzas-, atacó el neoliberalismo y se durmió la izquierda en sus laureles. De pronto, descubrimos que la desigualdad aumentaba. Piketty demostró en un texto, tan rotundo como ilegible, que los ricos lo eran cada vez más y que las diferencias se acentuaban. Nos golpeó la crisis de 2007-2014 y la pobreza aumentó. La clase media redujo sus ingresos y muchos que no lo eran y nunca lo habían sido se hicieron pobres. La globalización también se hizo productiva. Mil millones de seres humanos que nunca habían producido, se convirtieron en trabajadores y sus salarios hacían dumping al trabajo menos cualificado de Occidente.

"La covid-19 pone en evidencia que las condiciones de vida y de trabajo nos hacen diferentes ante el virus"

De pronto, la desigualdad volvió a golpear nuestra conciencia. Ocupa ya el primer eslabón de las preocupaciones sociales (¡otra vez!) y los gabinetes y estudiosos del mundo entero se preguntan cómo combatirla. De pronto, descubrimos que la educación no es tan milagrosa en el camino de la igualdad, porque las condiciones sociales de origen y múltiples factores selectivos reducen extraordinariamente la estadística igualitaria. La covid-19 pone en evidencia que las condiciones de vida y de trabajo o los barrios en los que trabajamos nos hacen diferentes ante el virus. Los servicios públicos se desbordan y se rompen las redes de la protección social ante demandas masivas de supervivencia. Creíamos que la sanidad pública era extraordinaria, y lo era, pero su insuficiencia y los recortes de la crisis la han puesto en evidencia. El desempleo y la precariedad de nuestro mundo laboral mantienen en la pobreza y en los bordes de la exclusión a millones de nuestros conciudadanos, y la desigualdad social ha vuelto en sus expresiones más bruscas.

La reacción ante todo esto se enfrenta a dos fenómenos que nos bloquean. El primero es la proliferación de manifestaciones de la desigualdad que diluyen y difuminan el conflicto socioeconómico de nuestras sociedades, al situarlo en similares términos de la protesta, de la injusticia y de las soluciones. Hay desigualdad entre mujeres y hombres, entre negros y blancos, entre migrantes y autóctonos, entre jóvenes y viejos, entre dominadores de la economía digital y analfabetos, hasta en el patio de butacas y el paraíso del Real en las medidas contra la COVID.

Lo cierto es que las nuevas formas de desigualdad se fueron incorporando a nuestro mundo cuando el Estado del Bienestar había llegado a sus más altas cotas de prestaciones y la nueva sociedad europea de principios del siglo XXI reclamó nuevas leyes y nuevos derechos frente a intolerables muestras discriminatorias de un código moral antiguo y obsoleto. El matrimonio entre homosexuales, las nuevas formas de familia, la investigación con células madre, la eutanasia, el cuidado de nuestros mayores en una sociedad envejecida, el reconocimiento y la igualación social de los que sufren algún tipo de minusvalía, la xenofobia ante la inmigración, la profundización en la revolución feminista, la igualdad laboral en todas sus diferencias... Se llegó a decir que era un nuevo socialismo de la ciudadanía, queriendo dar así un nuevo y moderno sentido a la vieja aspiración igualitaria de la palabra socialismo. No fue un error: era la consecuencia lógica de una transformación social, de unas demandas ciudadanas que interpelaban a nuestra conciencia emancipatoria del ser humano y su legítima demanda de igualdad. Pero hoy esa proliferación de manifestaciones igualitarias, desde el #MeToo al #BlackLivesMatter, desde los movimientos LGTB a las plataformas anti-desahucio, ocupan redes sociales y medios de comunicación más frecuente e incesantemente que las demandas socioeconómicas de la desigualdad.

El segundo fenómeno que nos atrapa en esta lucha es la impotencia en las respuestas, la falta de una ingeniería política adecuada y consensuada frente a la desigualdad. La globalización ha estrechado los márgenes de las políticas nacionales, los endeudamientos públicos están en los límites de lo razonable, las capacidades recaudatorias de la fiscalidad nacional son pequeñas y el mercado ha arrebatado al Estado enormes espacios regulatorios. En este contexto, la izquierda política se confunde o se distrae: confusión es plantearse soluciones que no lo son y distraerse es asaltar los cielos por caminos que llevan a infierno - y ya se sabe que ese camino está empedrado de buenas intenciones-.

Yo creo que la alarma ciudadana ante la desigualdad social es una oportunidad para revitalizar las políticas igualitarias, y la izquierda moderna debe innovar y proponer soluciones que no están en su manual ideológico del siglo pasado. Creo también que el centro derecha no puede negarse a consensuar nuevas medidas para modernizar nuestro sistema social y evitar así la polarización política y el avance del populismo como consecuencia de una fractura social cada vez más evidente y peligrosa. El mundo está clamando por un nuevo capitalismo y la derecha política no puede marginarse de esa transformación.

Por ejemplo, tiene que explorar -y explotar- las potencialidades de las empresas en su batalla por la igualdad, desde el abanico salarial a la equiparación de condiciones laborales al margen de sexos, diversidad étnica o modalidad contractual. La empresa tiene una singular importancia en la creación de hábitats igualitarios, porque es el primer escalón predistributivo. Si de verdad estamos ante un nuevo stakekholder capitalism, como anunció Davos hace menos de un año, ese camino -no sabemos si ilusorio, real o simplemente marketing- debe ser recorrido para asentar un espacio de mayor igualdad en el origen de las rentas por el trabajo. El Estado debe influir en ese campo, como lo ha hecho en la fijación de cuotas femeninas en los Consejos de Administración, estableciendo estímulos al achatamiento de los abanicos salariales y elevando los salarios mínimos legales. La expansión de la cultura de la Responsabilidad Social en las empresas ayudará a extender a toda la cadena de subcontratación unas condiciones mínimas de trabajo en cumplimiento de los Derechos Humanos, los Convenios de la OIT y los ODS.

Hay que revisar la fiscalidad, combatir los espacios opacos y las Administraciones fiscales no cooperativas y, sobre todo, hay que armonizar la fiscalidad de sociedades. Crear nuevas figuras al dumping medioambiental y a los consumos que favorezcan el cambio climático nos ayudará en esa lucha y en la recaudación. Lo mismo ocurre con la fiscalidad a las tecnológicas y a los movimientos financieros: la economía digital se escapa de las agencias tributarias nacionales y la caída en la recaudación en el impuesto de sociedades -a la mitad del ingreso de hace diez años- se debe también a esto.

"El mundo está clamando por un nuevo capitalismo y la derecha política no puede marginarse de esa transformación"

Hay que atacar con fiscalidad específica los grandes patrimonios y fortunas, lo que Piketty llama la rentabilidad del capital, es decir, la verdad científica comprobada históricamente de que la rentabilidad del capital y los patrimonios aumenta progresivamente las diferencias. No será fácil porque ello exige acuerdos internacionales muy complejos, pero hay que ponerlo en la agenda. Otros grandes inventos de la igualdad, la seguridad social especialmente, también parecían utópicos a comienzos del siglo XX.

Hay que mejorar la gestión del Estado del Bienestar, haciéndola más eficiente y más selectiva. Hay que revisar también la manera en que gastamos el dinero público en los servicios universales -la eficiencia y evaluación de políticas y subvenciones- y, sobre todo, hay que solucionar mejor, discriminado más justamente, los destinatarios de nuestras ayudas y prestaciones. Esta última tarea no es ni fácil ni popular, pero todos los Estados del Bienestar europeos, especialmente los del sur, tenemos que revisar nuestras tasas y ayudas con carácter universal para mejorarlas para los destinatarios verdaderamente necesitados.

Por último -y no menos importante-, hay que renovar las medias que permitan reparar el ascensor social averiado en clave de igualdad de oportunidades. La educación pública exige nuevos esfuerzos en términos presupuestarios, la formación profesional tiene que mejorar, la universidad necesita un plus de calidad y la brecha de género en las enseñanzas técnicas no puede perpetuarse. La cualificación digital es imprescindible para la nueva economía, y el esfuerzo de las empresas en ella es particularmente necesario. Igualdad equivale aquí a discriminación positiva para quienes necesitan más para ser iguales.

No agoto las medidas. Me interesa más destacar la necesidad de explorar nuevas vías de combate a la inequidad y de construcción de la igualdad en todas sus manifestaciones, especialmente en el área socioeconómica, es decir, eliminando la pobreza, asegurando la igualdad de oportunidades ante la vida, protegiendo dignamente a los excluidos, modernizando nuestro sistema de protección social y avanzando en la Europa social. Se trata de poner sobre la mesa, de nuevo, el viejo debate de la igualdad, pero adaptándonos a la sociedad, a la economía y a la tecnología del siglo XXI.

Es hora de hablar de desigualdad no solo describiendo sus evidencias, sino proponiendo alternativas y soluciones. El debate es necesario, además, porque la crisis de las democracias y la reaparición de los populismos se explican también -aunque hablamos de un fenómeno multifactorial-, en base a la reaparición de este mal social.
(*) Ramón Jáuregui, presidente de la Fundación Euroamérica.

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Combatir la inequidad, construir la igualdad

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La desigualdad ha sido el componente sentimental e ideológico fundamental en la mayoría de los movimientos emancipatorios. Seres humanos esclavizados por otros o explotados en masa por estructuras productivas nacidas en la primera revolución industrial, encontraron caminos de salvación en la repugnancia moral que generaban, en la injusticia social que expresaban, siempre en comparación con quienes se apoderaban de sus vidas y de su trabajo.

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"La muerte nos iguala a todos"; ese dicho popular, casi transformado en un meme en nuestros días, se transportaba recientemente a la epidemia del coronavirus transformado en "el coronavirus no entiende de clases sociales"; esa frase negacionista del impacto de clase de la epidemia del coronavirus retumbaba de igual forma en las televisiones de los chalés de 200 metros cuadrados de las urbanizaciones de la periferia de las grandes ciudades y en las de los pisos de 30 metros cuadrados donde habitan seis personas en algún municipio del extrarradio obrero de esas mismas ciudades. Esa frase la escuchaba en la radio un consultor de Price Waterhouse Cooper mientras teletrabajaba desde su casa y una cajera del supermercado mientras cogía el transporte público de camino al trabajo.

Las epidemias y las pandemias raramente afectan a toda la población de la misma forma. Desde la peste negra, se conoce que las epidemias afectan más a las personas con más desventaja en el orden social. Además, sabemos que la salud no (solo) se juega en el sistema sanitario, que se juega en la calle, en los barrios, en el trabajo y en la política. Por supuesto, las condiciones políticas, económicas y sociales en las que vivimos nuestras vidas no son las mismas para todo el mundo, y esto provoca que existan desigualdades sociales en salud.

[...] Las situaciones de epidemia y, sobre todo, nuestra respuesta a ellas exacerba y saca a la luz situaciones de desigualdad de clase. Por ejemplo, un mapa interactivo de Barcelona muestra cómo los casos positivos de COVID-19 se ceban especialmente con los barrios más populares; la incidencia en Roquetes (Nou Barris) es hasta siete veces superior a la de Sant Gervasi-Galvany. A pesar de que estos datos deban ser tomados con cautela, se han encontrado en EE UU resultados similares sobre mayor incidencia de CO- VID-19 en barrios más desaventajados, en un estudio de Nancy Krieger y Jarvis Chen. Sin embargo, esta desigualdad no se trata de un proceso natural, biológico o genético: es la consecuencia de la estratificación social y las políticas económicas, sociales y sanitarias que se han llevado a cabo en los territorios. Por tanto, se trata de un fenómeno evitable, y es clave comentar algunos de los mecanismos por los que se pueden producir estas desigualdades por clase o posición socioeconómica en situación de epidemia.

Por un lado, las personas de diferentes clases tienen diferente exposición a las enfermedades infecciosas. Si asumimos que el contagio en las epidemias depende, en gran medida, de la cercanía de los infectados, las personas de barrios más vulnerables tienen más riesgo de sufrir contagio. El tamaño de los hogares, su calidad y las condiciones del barrio convierten el distanciamiento social requerido durante las epidemias en una cuestión de clase. Fuera del hogar, además, la posibilidad de aislarse socialmente cuando las recomendaciones son de trabajar en casa es menor: ¿qué tipo de trabajos son los que permiten teletrabajar? ¿Qué servicios son esenciales durante un confinamiento y qué personas lo sostienen? ¿Quiénes siguen llevando comida a domicilio? ¿Quién trae los paquetes de las compras on-line? Aparte de las posibles reflexiones sobre el valor del trabajo y el conflicto capital-vida, de nuevo esto es una respuesta de clase. El periódico The New York Times publicó una visualización de datos de teléfono móvil en la que mostraba que el transporte al trabajo se reducía antes y de forma más intensa en las personas de mayor nivel socioeconómico.

"Desde la peste negra, las epidemias afectan más a las personas con más desventaja en el orden social"

Por otro lado, no todo el mundo tiene la misma susceptibilidad a las epidemias. Las enfermedades infecciosas tienden a ser más letales en las personas que tienen enfermedades o condiciones previas que alteran la respuesta a la enfermedad (enfermedades respiratorias crónicas, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad...). A menor nivel socioeconómico, menor es el acceso y la capacidad para usar sus recursos en bienes y servicios saludables. En un fenómeno global, todas esas condiciones atacan más a las clases más populares. De hecho, en España, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2017, la prevalencia (% de casos) de diabetes u obesidad se dobla entre las personas de clase ocupacional I (mánagers y empleados de alta cualificación) y VI (trabajadores sin cualificación específica).

Asimismo, hay que tener en cuenta diferencias en el acceso al sistema sanitario. A pesar de que vivimos en un sistema casi universal (en el acceso) en España, en algunos otros países con sistemas de salud más cercanos al mercado (como EE UU) el acceso a los test o a los tratamientos exacerba las diferencias por nivel socioeconómico, más aún cuando la posibilidad de acceso al sistema sanitario está marcada por la posibilidad de trabajar, y las situaciones de crisis epidémicas aumentan el número de personas sin empleo, sobre todo las que están en situación precaria. En España, aun a pesar del sistema cuasi-universal en el acceso, nos enfrentamos a diferentes barreras que marcan diferencias por posición socioeconómica en el uso del sistema sanitario durante una pandemia, tales como la discriminación de las personas menos privilegiadas o el precio de los tratamientos fuera del hospital. Asimismo, las situaciones de crisis, que ponen a prueba los límites de la capacidad del sistema sanitario, pueden tener como salida más hospitalocentrismo, tal y como ocurrió en Madrid durante la epidemia de COVID-19, donde más de la mitad de los centros de Atención Primaria, especialmente en las áreas rurales, cerraron para derivar profesionales a atención hospitalaria. La respuesta sanitaria a las crisis epidémicas también entiende de clases sociales, y el debilitamiento de la respuesta centrada en la Atención Primaria, la comunidad y la atención domiciliaria de las personas más vulnerables supone una acción regresiva y potencialmente generadora de mayores desigualdades.

Una vez instaurada una epidemia, también hay que señalar cómo afectan las medidas de control y mitigación en diferentes clases sociales (la capacidad de respuesta). Las pandemias del siglo XXI han instaurado las medidas de distanciamiento social como una de las medidas efectivas para luchar contra la propagación de los contagios. Como ya hemos comentado antes, esto tiene consecuencias en quién se ve expuesto y quién no en situaciones de confinamiento. Pero más allá de eso, también es una cuestión de clase quién sufre las consecuencias económicas más graves; las personas en situación más precaria son las que padecerán los efectos de la crisis económica debido a la parada de producción. De hecho, y como comentaba un editorial en la revista Lancet, hay que identificar bien y redefinir las situaciones de vulnerabilidad para dar una respuesta que no repercuta negativamente a las personas en situación de vulnerabilidad previa. Por ejemplo, el cierre de los colegios conlleva también el cierre de los comedores escolares, y la alternativa que se ofrece puede tener efectos perjudiciales para la salud de los niños que precisamente estaban en situación de más vulnerabilidad. Otros ejemplos son las personas sin hogar, olvidadas en principio por casi toda política pública, que son tratadas frecuentemente como un "foco de contagio" más que como seres humanos que tienen que vivir en la calle; o las personas con empleos informales, que es probable que se queden fuera de toda ayuda de los gobiernos para las personas que pierden su trabajo durante una crisis epidémica. Que esto se produzca es una decisión política que está más allá de la historia natural de la epidemia, y como tal, el rol de las políticas públicas como amplificadores de la vulnerabilidad y la desigualdad estructural previa debería ser un asunto fundamental sobre el que actuar desde las instituciones.
Este es un extracto del libro 'Epidemiocracia: nadie está a salvo si todos no estamos a salvo' de Javier Padilla y Pedro Gullón (Capitán Swing).

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¿Entienden las epidemias de clases sociales?

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"La muerte nos iguala a todos"; ese dicho popular, casi transformado en un meme en nuestros días, se transportaba recientemente a la epidemia del coronavirus transformado en "el coronavirus no entiende de clases sociales"; esa frase negacionista del impacto de clase de la epidemia del coronavirus retumbaba de igual forma en las televisiones de los chalés de 200 metros cuadrados de las urbanizaciones de la periferia de las grandes ciudades y en las de los pisos de 30 metros cuadrados donde habitan seis personas en algún municipio del extrarradio obrero de esas mismas ciudades.

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Artículo

Miguel Ángel García Vega

La Gran Recesión es una onda de choque. Terminada la deflagración continúan notándose sus efectos. Y quizá en ningún lugar el topetazo resulte más real que en los pupitres de la enseñanza. La brecha entre quienes pueden pagarse una educación de privilegio y quienes no pueden permitírselo cada vez se amplía más y se vuelve más injusta. En Brasil, una persona con un título universitario gana hasta un 130% más que otra sin ese reconocimiento. La media para los países más desarrollados del mundo (agrupados alrededor de la OCDE) es del 48%. Desde el crash de 2008, un 99% de los puestos de trabajo que se han creado (11,5 millones) en Estados Unidos han ido a parar a trabajadores con al menos título universitario.

Esas son las estimaciones de la universidad estadounidense de Georgetown, precisamente uno de esos encerados de las élites. "Porque tradicionalmente los licenciados universitarios han sido capaces de conectar con puestos mejor pagados que quienes tienen conocimientos más bajos", reflexiona Carl Frey, profesor de la universidad de Oxford. Desde luego, esta conexión no anda al alcance de todos y cada vez en más geografías exigen un inmenso esfuerzo económico y atarse por años a un préstamo. Un estudiante universitario estadounidense debe de media 37.672 dólares (35.500 euros) por su formación. El récord histórico. Y también la percepción numérica de una angustia que se transmite con palabras. "El acceso a la universidad es uno de los asuntos más preocupantes hoy en día", admiten en Gradifi, una fintech con sede en Boston que gestiona créditos para estudios. Es un problema grave y también mundial. La universidad pública británica, por ejemplo, es la más cara del planeta. Un año escolar cuesta, por término medio, 7.000 libras (8.300 euros).

Pero no solo sufre lo estatal. En un mundo de trabajo escaso y muy competitivo, la educación privada es un instrumento al que recurren los padres que pueden permitírselo para que sus hijos jueguen al mismo juego pero con distintas reglas. Esto se siente, sobre todo, en las escuelas de negocio. "Es verdad que sus costes (inversión en espacios, profesores o equipos) no son asequibles para muchas personas, pero existen multitud de maneras para paliarlos: una fuerte inversión pública, becas o fórmulas intermedias como la colaboración entre empresa y universidad", asegura Óscar del Moral, decano de la Escuela de Organización Industrial (EOI). Pero, ¿es así?

La fractura entre quienes pueden alcanzar un título y quienes quedan lejos se amplía. Y las consecuencias de esta onda son pesadas o livianas, según a quien se le pregunte. "El encarecimiento progresivo es una forma de incentivar la irrupción de nuevos modelos educativos más flexibles y personalizados", apunta Iván Bofarull, director de Iniciativas Estratégicas de Esade. Habla, sin citarlas, de todas las posibilidades que arrastran las nuevas tecnologías aplicadas a la enseñanza. El axioma resulta básico. "A medida que la innovación tecnológica reduzca el precio de la formación, ésta podrá ser más universal y también más barata", prevé Alper Utku, fundador de la Universidad Europea de Liderazgo.

Hay espacio. Solo el 2% del mercado de la educación (que mueve 4,7 billones de euros en todo el mundo) está digitalizado. Únicamente el universo del Massive Online Open Courses (MOOC), lo que podría traducirse por cursos online generalizados y abiertos, crecerá desde los 50 millones de dólares que suma estos días hasta unos 380 millones en 2020. De 47 millones a 357 millones de euros. De hecho, todo el espacio que los anglosajones denominan EdTech (educación y tecnología) generará 252.000 millones de dólares (238.000 millones de euros) dentro de tres años. ¿Pero lo tecnológico será la respuesta o el alba de un nuevo problema?

Los economistas cuentan que cuando la tecnología avanza tan rápido que deja atrás al sistema educativo, entonces la brecha salarial y el paro aumentan y a su sombra la desigualdad. "Toda gran transformación económica deja perdedores, y la única manera de afrontar la situación es a través de la enseñanza", observa Ángel Cabrera, rector de la universidad George Mason, de Virginia (Estados Unidos). Es más, "la tecnología es una gran oportunidad para mejorar la eficiencia y la eficacia de la educación, pero requiere diseñar una estrategia que permita aprovechar sus ventajas", matiza Cándido Pérez Serrano, socio responsable de Educación de KPMG España.

La tecnología, por sí sola, no salvará a las aulas de la inequidad del mundo. Ni podrá evitar que el coste de la educación haya aumentado más del 500% desde 1985 en la tierra de las barras y estrellas. Antes que en lo disruptivo, el planeta deberá confiar en la financiación y el compromiso público. El coste -según la Unesco- de alcanzar la educación universal en primaria y secundaria en los países de ingresos medios y bajos es de 340.000 millones de dólares (320.000 millones de euros) entre 2015 y 2030. Esta es la particular tecnología que se dibuja en las aulas: el dinero. A su lado, la involucración del Estado.

De ahí que la inequidad educativa sea más baja cuanto más elevado sea el gasto del Gobierno en las pizarras y los encerados. La Administración neozelandesa destina el 19% de todo su esfuerzo público a la formación. Ningún país del mundo dedica tanto. Tampoco caminan lejos Suiza (18%), Islandia (17%) o Corea del Sur (16%). ¿Y España? Un 9%. Por debajo de la media de la OCDE y de la Europa de los Veintidós. Esto explica, entre otros avatares, nuestros resultados en el informe Pisa, que mide cómo usan los estudiantes sus conocimientos en contextos desconocidos. Porque un país que no cree en la educación es una tierra que se soporta sobre la inequidad. Esa injusticia también cierra fronteras y se desvanece el efecto llamada. "La universidad es un poderoso motor económico porque atrae a estudiantes extranjeros", mantiene Mauro Guillén, director del Lauder Institute en Wharton School, de Pensilvania (Estados Unidos).

A la búsqueda de un equilibrio que no aparece, el mundo sufre una fiebre educativa. Sobre todo en Asia. La educación complementaria (incluido máster, escuelas de negocios) supone el 15% del gasto de los hogares de ese continente. " China, por ejemplo, ha entendido el valor que tiene invertir en este poder blando que es la cultura", relata Mario Esteban, investigador principal para Asia-Pacífico del Real Instituto Elcano. Esta geopolítica de la educación ha creado un fenómeno inimaginable hace poco tiempo. "En Singapur e India, las familias están siendo forzadas a tomar decisiones difíciles para poder pagar las facturas de la educación. Por ejemplo, vender sus casas, renunciar a seguros de salud, pensiones o vacaciones", revela un trabajo de Bank of America Merrill Lynch. La globalización ha provocado que la inequidad educativa sea un virus que se transmite sin apenas defensas. Bueno, sí, existe una: la protección pública.

En Alemania, las tasas en la educación superior fueron suprimidas en 1971. Con la crisis, regresaron entre 2006 y 2014. Los alumnos pagaban unos 500 euros de media. Pero fueron eliminadas debido a su impopularidad. Otras tierras tan avanzadas como Finlandia, Dinamarca, Noruega o Suecia se basan en el principio de gratuidad. Los estudiantes suecos reciben 2.350 millones de euros en ayudas gubernamentales para estudiar. Además se les considera adultos y de ellos se espera que paguen el alquiler, la alimentación y otros gastos sin recurrir a sus padres. Mientras, en el otro lado de Europa, la luz de la enseñanza es absorbida como un agujero negro.

El coste en el Reino Unido de educar a un chico en un centro privado se ha disparado -acorde con la gestora de patrimonio Killik & Co- de las 7.308 libras (8.620 euros) de 2003 a las 13.341 libras (15.700 euros) en 2016. Por eso solo unos 600.000 chavales sobre un total de 8,4 millones de estudiantes pueden acceder a una formación tan elitista. O sea, un 7%. Sin embargo son quienes manejan el país. El 74% de los jueces de la Corte Suprema estudiaron en centros privados, al igual que el 71% de los oficiales del Ejército o un 61% de los mejores médicos. Inmersos en un bucle sinfín, la inequidad en la educación amenaza una cohesión social que se escurre entre los dedos como una mañana de domingo.

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Crece la brecha de la desigualdad en la educación

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Artículo Miguel Ángel García Vega La Gran Recesión es una onda de choque. Terminada la deflagración continúan notándose sus efectos. Y quizá en ningún lugar el topetazo resulte más real que en los pupitres de la enseñanza. La brecha entre quienes pueden pagarse una educación de privilegio y quienes no pueden permitírselo cada vez se amplía más y se vuelve más injusta.

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Artículo

Durante siglos, la medicina se ha mantenido fiel a la idea de "el hombre por defecto" que planteaba Simone de Beauvoir: la consideración del hombre como modelo ideal en la investigación biomédica ha convertido el ser mujer en factor de riesgo, perpetuando el sesgo de sexo y género en la atención sanitaria. Mejorar la efectividad de las políticas sanitarias y lograr la equidad está a nuestro alcance, y la pandemia de la COVID-19 presenta una oportunidad inigualable para ello.

En una carta dirigida a Caroline Kennard, no sin lamentarse, Charles Darwin afirmaba que, a pesar de ser superiores moralmente, las mujeres poseían una inteligencia inferior a los hombres. Históricamente, incluso las mentes más célebres han dedicado grandes esfuerzos a tratar de demostrar la teoría del "sexo débil" en todos los ámbitos. Los escasos conocimientos adquiridos sobre la biología de la mujer en este proceso nos excluyeron durante siglos de toda investigación médica. El razonamiento, de poco sustento y naturaleza vaga, era que los niveles hormonales de las mujeres cambian demasiado y con excesiva frecuencia, lo cual dificulta la interpretación de los resultados de cualquier estudio. De aquí derivan intervenciones y tratamientos médicos de talla única que invisibilizan las necesidades de las mujeres. Como una consecuencia añadida entre tantas, gracias a unos umbrales diagnósticos construidos con el hombre como referente, las mujeres tienen el doble de probabilidades de recibir un diagnóstico erróneo de un ataque cardíaco frente al sexo opuesto.

Aunque nada tienen que ver con la inteligencia o la moral, existen diferencias fundamentales entre hombres y mujeres a nivel biológico. Independientemente de nuestro género, todas y cada una de nuestras células contienen material genético que determina nuestro sexo. En general, las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, aunque apenas expresan genes en una de ellas, mientras que los hombres tienen un solo cromosoma X, y un cromosoma Y. Si las mujeres tenemos una ventaja sobre la población masculina son precisamente nuestros dos cromosomas X. Los hombres tienen mayor probabilidad de sufrir enfermedades ligadas al cromosoma X, como la hemofilia -al tener una única copia del mismo, no disponen de un "comodín"-. El sexo del embrión depende de la presencia o ausencia del cromosoma Y; una vez establecido, cada sexo comienza a producir hormonas distintas, las cuales contribuyen a la determinación de los atributos físicos que los conforman.

Las mujeres tienen el doble de probabilidades de recibir un diagnóstico erróneo de un ataque cardíaco frente al sexo opuesto

Un cóctel de genética y hormonas particular a cada sexo es la base de nuestro sistema inmune. Las mujeres somos más resistentes que los hombres ante las infecciones, pero precisamente esa efectividad corre el riesgo de convertirse en nuestro peor enemigo, ya que también padecemos más enfermedades autoinmunes. El papel del sexo biológico como determinante de la salud es indudable, pero, ¿qué hay del género? Mientras que el sexo se refiere al conjunto de atributos biológicos que vienen dados por factores genéticos y hormonales, el género es una construcción social que comprende los roles y comportamientos que influyen en la identidad de una persona. Así, el sexo es un componente biológico, normalmente considerado binario -a pesar de una realidad biológica más compleja-, y el género constituye un elemento social con expresiones diversas.

Sin embargo, resulta difícil discernir entre ambos a la hora de estudiar el riesgo y la vulnerabilidad de un individuo ante cualquier enfermedad. Por ejemplo, los hombres acuden al médico con menos frecuencia que las mujeres, lo que repercute en el pronóstico de cualquier enfermedad, y eso responde a un comportamiento social asociado al género que, de no tener en cuenta, podríamos relacionar erróneamente con el sexo. Así, las interacciones sexo-género son inseparables y constituyen un determinante crítico de la salud.

El papel del sexo y el género en la crisis del coronavirus

La COVID-19 también entiende de sexos. A pesar de presentar una tasa de infección similar en ambos, la mortalidad es más elevada entre los hombres. En España, los datos recogidos por la RENAVE señalan que, de los casos que se encuentran desglosados por sexo -un 99% del total-, un 56% de hospitalizados y un 70% de los ingresados en las UCIs son hombres. El patrón se repite en los países en los que existe información desglosada por sexo, que desafortunadamente son escasos. Debido -al menos parcialmente- al funcionamiento de su sistema inmune, los hombres sufren la enfermedad de forma más grave que las mujeres.

La mayor vulnerabilidad ante el virus en la población masculina podría deberse también a la localización del famoso receptor del SARS-Cov-2, el ACE2, en el cromosoma X. También desempeñan un papel importante los roles relacionados con el género. Aunque varía en función de la edad, la incidencia de condiciones médicas que aumentan el riesgo de COVID-19 (hipertensión, enfermedades respiratorias...) es más elevada en la población masculina. En parte, el riesgo superior de padecer dichas enfermedades responde a comportamientos tradicionalmente asociados al género masculino, por ejemplo, ser fumador o mostrarse reacio a acudir al médico.

Los valores que se utilizan como umbrales en las pruebas serológicas y en los tests de detección también deben de ajustarse al sexo biológico, puesto que tanto los niveles de material genético viral en sangre como la cantidad de anticuerpos generados frente al virus son distintos entre hombres y mujeres en diversas infecciones víricas. En el caso de la COVID-19, varios estudios señalan un mayor volumen de anticuerpos entre las mujeres, en particular aquellas que se encuentran en estado grave, lo cual a su vez podría contribuir a su inferior mortalidad frente a los hombres. Siguiendo el mismo planteamiento, es imprescindible que los estudios clínicos centrados en el desarrollo de vacunas y otras terapias se evalúen segregando a los participantes en base al sexo, pues la eficacia y toxicidad de cualquier fármaco a menudo varía entre ambos. Aplicar una perspectiva de sexo y género a la investigación sobre la COVID-19 es fundamental para comprender cómo afecta la enfermedad a hombres y mujeres, y en consecuencia tener la capacidad de ofrecer atención médica de mayor calidad que responda a las necesidades individuales, con el objetivo de promover el bienestar común.

La brecha comienza en los datos

En plena crisis del coronavirus, las revistas científicas están desbordadas por publicaciones que salen a la luz a una velocidad sin precedentes. Pero ¿está la investigación tomando una perspectiva de sexo y género? La iniciativa Global Health 50/50 recoge un índice de datos segregados por sexo en los 39 países en los que esta información, al menos parcialmente, se encuentra disponible. Países como el Reino Unido, Estados Unidos, Rusia o Brasil no recogen el número de contagios, hospitalizaciones y fallecimientos desglosados por sexo, e incluso en los países que sí lo hacen, no todos los casos notificados disponen de esta información.

La brecha de sexo y género está arraigada en la recogida de datos. Debido a esta falta de uniformidad en su recopilación, plataformas de referencia como el Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades no disponen de información segregada por sexo. Además, son escasos los países que realizan un seguimiento de los resultados de los tests de detección del SARS-Cov-2 en hombres y mujeres. Tal información es fundamental para contextualizar los datos de los que sí disponemos, ya que desconocemos si existe una desigualdad en la realización de pruebas: en la era de la información, carecemos de ella en un ámbito en el que resulta tan necesaria.

Aunque afortunadamente las instituciones públicas que financian la investigación médica hacen cada vez más énfasis en la importancia de segregar los estudios por sexo, las lagunas de información se perpetúan en la investigación biomédica y los estudios clínicos. En PubMed, la base de datos de publicaciones científicas especializada en ciencias de la salud, una búsqueda de artículos sobre la COVID-19 con las palabras clave "sex-specific" y "sex differences", términos que se utilizan a menudo en investigación en los estudios desglosados por sexo, revela 77 referencias bibliográficas frente a 12,379 totales sobre la enfermedad publicadas en el último año.

Plataformas de referencia como el Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades no disponen de información segregada por sexo

A grandes rasgos, sabemos que las mujeres enferman más, mientras que los hombres tienen una menor esperanza de vida. Las razones son tan biológicas y genéticas como sociales: los aspectos de índole social y relativos al género son complementarios e inseparables de la naturaleza biológica en lo concerniente a las diferencias entre hombres y mujeres en temas de salud.

Las mujeres somos la única mayoría demográfica que se percibe como minoría en todos los ámbitos. Como consecuencia de ser distintas y, además, desiguales, compartimos los sesgos sociales que acentúan el impacto de los vacíos de conocimiento sobre nuestra biología con muchas otras minorías: minorías sexuales, étnicas o personas migrantes, entre otras. Más allá del género, recoger datos sobre las múltiples variables que conforman la identidad de un individuo (orientación sexual, nivel educativo, cultura...) puede resultar tedioso, pero está tan lejos de ser imposible como de reconocerse como importante. Existen ramas de la epidemiología que estudian formas de introducir dichas variables en la investigación en salud pública. Las minorías sociales se enfrentan a un conjunto de dificultades agravadas por la crisis del coronavirus, incluyendo situaciones de precariedad económica, explotación laboral y violencia doméstica. Estas situaciones retroalimentan el estado de salud y bienestar de una persona, no necesariamente de forma inmediata, sino pudiendo generar problemas físicos y psicológicos a largo plazo. Solo incorporando dichas variables de forma sistemática en la investigación en salud pública podremos llegar a políticas sociales y sanitarias que reduzcan la desigualdad que sufren las minorías.

El sexo y el género se entrelazan con otros factores identitarios, desde el estatus socioeconómico hasta las tradiciones culturales, e influyen estrechamente en los impactos de la COVID-19, tanto a corto como a largo plazo. Así pues, este conjunto de factores conforma el riesgo y la vulnerabilidad de un grupo social ante cualquier enfermedad. Quizá las mentes célebres de los comienzos de la medicina moderna no se equivocaban en la complejidad del asunto, pero sí en su manera de abordarlo: la ciencia debe de responder a las necesidades sociales, y está en nuestras manos que así lo haga. La visión de la medicina a través de una lente masculina ha pasado factura a la calidad de la atención sanitaria en las mujeres, pero la incorporación de una perspectiva de sexo y género que considere factores sociales favorece la salud y el bienestar común.
(*) Icíar Fernández Boyano es investigadora en la Universidad de British Columbia y BC Children's Hospital Research Institute.

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Artículo Durante siglos, la medicina se ha mantenido fiel a la idea de "el hombre por defecto" que planteaba Simone de Beauvoir: la consideración del hombre como modelo ideal en la investigación biomédica ha convertido el ser mujer en factor de riesgo, perpetuando el sesgo de sexo y género en la atención sanitaria.