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La era de las tecnologías 📱 ha llegado también al ámbito de la neurorrehabilitación🧬. Es cada vez más frecuente el uso de herramientas como la realidad virtual a la hora de recuperar la capacidad funcional de nuestros pacientes. Esto, combinado con la terapia convencional en pacientes neurológicos, puede proporcionarnos un mayor beneficio, ya que se obtiene un mayor feedback visual👁, auditivo👂 y propioceptivo✋ que repercute en la conciencia del movimiento. Además, favorece la transferencia de las actividades aprendidas a contextos reales.

Sin embargo, aunque parezca algo novedoso, cabe destacar que el primer dispositivo virtual utilizado específicamente para la neurorrehabilitación fue empleado hace aproximadamente 15 años⏰.

Pero, ¿Qué es la realidad virtual?

La Realidad Virtual (RV) es un entorno creado mediante tecnología que simula escenas y objetos, dando la impresión a quien la usa de estar inmerso en él📽🎞. Para ello se debe utilizar un casco de realidad virtual o unas gafas. Además, mediante el uso de dispositivos como guantes o trajes especiales logramos una mayor interacción con el mundo virtual, aumentando esa sensación de realidad.

Existen dos tipos de RV, la inmersiva y la no inmersiva.

La inmersiva crea un entorno de 360º que aumenta la sensación de realidad y presencia🤝. Aquí se utilizan los mencionados guantes, trajes especiales, dispositivos auditivos, etc.

En la RV no inmersiva se interactúa con ese mundo virtual, pero a través de una pantalla y con dispositivos como teclados, ratones y mandos🖱🖥. En este caso se es más un observador del mundo virtual que parte de él🙇‍♀️.

Dentro de los tipos de RV encontramos la RV específica. Ésta ha sido diseñada únicamente con un fin rehabilitador, por lo que se centra más en las necesidades individuales de cada usuario.

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¿CUÁLES SON SUS PRINCIPIOS Y SU METODOLOGÍA DE APLICACIÓN?

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¿CUÁLES SON SUS PRINCIPIOS Y SU METODOLOGÍA DE APLICACIÓN?

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Esta herramienta de trabajo permite a los fisioterapeutas diseñar programas que potencien los principios neurológicos de plasticidad cerebral 🧠 mediante la repetición, el feedback y la motivación del paciente.

En esta línea, la Nintendo Wii 🎮 es uno de los dispositivos de realidad virtual más conocidos, tanto por los profesionales sanitarios como por el resto de la población, convirtiéndose en una herramienta ideal para el manejo. Esta ofrece ejercicios 🏋 repetitivos, intensivos y orientados a tareas. Además, para potenciar los efectos que buscamos, podemos añadir información sensorial similar a la del mundo real mediante entornos simulados.

La metodología a seguir para la neurorrehabilitación variará según los objetivos que nos hayamos propuesto con los pacientes y los componentes motores que queramos ir recuperando o mejorando.

Los principios que debemos tener en cuenta a la hora de trabajar con pacientes neurológicos son:

Entorno del paciente y entorno virtual: Ambos entornos están conectados mediante una interfaz, barrera imaginaria que permite que los gestos motores se transformen en señales digitales . Por otro lado, las reacciones calculadas del sistema también se traducen por la interfaz en sonidos, colores, lenguaje… 📩

Multimodalidad: El paciente va a recibir información por diferentes canales de transmisión, mediante señales acústicas,  visuales o táctiles✋👁👂. De esta forma, el objetivo de la aplicación de la interacción multimodal es proporcionar una imagen completa y realista.

¡Hemos querido dejaros dos vídeos en las siguientes entradas para que visualicéis el tratamiento con RV en vuestras cabezas!📸

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¿EN QUÉ PROBLEMAS Y EN QUÉ MOMENTO SE APLICA?

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¿EN QUÉ PROBLEMAS Y EN QUÉ MOMENTO SE APLICA?

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Hablando de sus beneficios físicos, se pueden observar 🔎 mejoras en el tiempo de reacción en las extremidades superiores, mejoras en la coordinación óculo-manual (realizar tareas que impliquen tanto la visión como el movimiento de la mano de manera coordinada), disminución del riesgo de caídas, mayor estabilidad y equilibrio, aumento de la coordinación, movimientos más ágiles y funcionales…
Se trata, por tanto, de una herramienta más que nos sirve como complemento a las sesiones de rehabilitación y que está recomendada para pacientes con secuelas de origen neurológico 🧠 que repercuten en su función motora o aprendizaje motor. Incluye: accidente cerebrovascular, Parkinson, Esclerosis Múltiple, Alzheimer, infarto cerebral, deterioro cognitivo, lesión medular, entre otras.

Actualmente, se requieren más investigaciones 🕵‍♂️🕵‍♀️ para reducir la heterogeneidad de los estudios, aportando datos más precisos sobre el tipo de RV, la etapa de la enfermedad, la gravedad, el grado de intensidad de la terapia, etc. No obstante, sabemos que no solo se trata de una herramienta de tratamiento ✅ que nos  permite incidir directamente sobre las limitaciones funcionales que presente la persona y hacerlo de manera segura, si no que también puede tratarse de una buena herramienta de evaluación ✅, ya que, hay muchos entornos virtuales que se han creado para la evaluación: ciudades, supermercados, casas, cocinas, escuelas, oficinas, unidades de rehabilitación e incluso playas.

Algunos ejemplos de test:

AssesSim Ofice: evalúa el rendimiento en tareas de atención selectiva y dividida, resolución de problemas complejos, memoria de trabajo y memoria prospectiva.

Ice Cream Seller Test:  evalúa planificación, aprendizaje y memoria de trabajo, tiempo y velocidad de procesamiento, atención y flexibilidad cognitiva.

Además hay estudios que hablan de Realidad Virtual como herramienta de prevención ✅ , ya que observaron mejorías en el funcionamiento cognitivo tras el entrenamiento. Sin embargo, la bibliografía es escasa 🤔 y son necesarias más investigaciones centradas en el análisis de los potenciales beneficios de la realidad virtual frente al posible desarrollo posterior de deterioro cognitivo.

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¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA REALIDAD VIRTUAL?

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¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA REALIDAD VIRTUAL?

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Ya sabemos qué es la realidad virtual y en qué casos se podría aplicar pero… ¿es adaptable a la realidad clínica? ¿Es una terapia costo-efectiva? 👀💵 Para ello, tendremos que analizar sus ventajas e inconvenientes 🧠

✅Ventajas✅ :

Aporta un ambiente diverso, saliendo de la clínica tradicional🌠: Permite sumergir al paciente en otros contextos, exponiéndose a diferentes estímulos, trabajando tanto sus actividades básicas de la vida diaria como sus actividades instrumentales.

No es un tratamiento invasivo⚡.

Permite enfrentar al paciente a varios posibles escenarios con la seguridad de estar supervisado en la clínica👀.

Hay muchos estudios que afirman su validez ✔, tanto para la evaluación del paciente como para su tratamiento. Y quién sabe, en un futuro🌟 puede que no hagamos más escalas de valoración en papel y bolígrafo, sino que ya estén implementadas en la terapia virtual, haciendo una evaluación y valoración más acertadas a la realidad del paciente🔜.

Se pueden adaptar las diferentes actividades y la solicitación funcional al paciente dependiendo del desempeño del paciente🧠, lo que hace que podamos implementar la terapia desde la misma evaluación hasta la finalización del tratamiento✨.

Aumentan la adhesión al tratamiento, ya que aportan un feedback casi inmediato, motivando al paciente en la realización de más actividades🎉.

Ofrece una mayor privacidad para una primera exposición al ámbito funcional, que hará que el paciente se sienta más seguro y tenga menos miedo al error🤩.

La terapia favorece la reorganización cortical🧠.

Facilita la aplicación de terapias como el método de reaprendizaje motor o de Carr y Shepard, ya que este método emite la necesidad de replicar el ámbito de la actividad a aprender para poder reaprender la tarea funcional de una manera verdaderamente eficiente👌.

Aporta mucho margen para la mejora y avances de la terapia así como para la implementación de otro tipo de escenarios y aplicaciones💡.

❌Inconvenientes❌:

El principal inconveniente de la terapia virtual está claro: el material. Hay varios tipos de realidad virtual, y hay materiales muy diversos, aunque no todos aportan el mismo nivel de aplicabilidad a la vida real y algunos son muy difíciles de utilizar por parte del profesional.

Todavía, con la terapia actual, los entornos virtuales no son iguales que los reales, por lo que la adaptación al entorno real posterior puede ser más lenta⏰.

Algunos pacientes llegan a sentir mareos, vértigos, cansancio e incluso náuseas después de utilizar la terapia, por lo que, en ese caso, existiría esa contraindicación📉.

Puede ser una terapia difícil de comprender para pacientes con deficiencias cognitivas y difícil de aplicar en pacientes con déficits atencionales⏰.

Se necesita un profesional cualificado para la implementación más óptima y el máximo aprovechamiento de la terapia🔊 .

Algunas herramientas⛏ como las necesarias para la terapia virtual inmersiva son muy costosas.

Tenemos que considerarla como un añadido a nuestra clínica, como una herramienta más que no debe sustituir nuestro abanico de métodos de tratamiento, por lo que no sabemos si, para ser una herramienta más, compensa los costes que podría llegar a tener😮.

En conclusión👄, esta terapia emergente se está posicionando de una manera muy rápida en uno de los ámbitos más estudiados de la rehabilitación neurológica, y sin duda, lo merece. Sin embargo, para que sea verdaderamente adaptable a la realidad clínica, ésta debería ser menos costosa y difícil de aplicar.

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EVIDENCIA CIENTÍFICA: ¿CÓMO DE SÓLIDA ES LA EVIDENCIA EXISTENTE EN SU APLICACIÓN SOBRE PACIENTES NEUROLÓGICOS?

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EVIDENCIA CIENTÍFICA: ¿CÓMO DE SÓLIDA ES LA EVIDENCIA EXISTENTE EN SU APLICACIÓN SOBRE PACIENTES NEUROLÓGICOS?

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Lo primero que debemos valorar sobre la evidencia científica en este campo, es la “juventud del mismo”👶. Con juventud nos referimos a que su aparición es muy reciente en ciencia, con respecto a otros campos de estudio📚.

Para comenzar a analizar la bibliografía a grosso modo🤓, compararemos los resultados que se obtienen al realizar una búsqueda en la principal base de datos sobre salud (Pubmed) sobre realidad virtual en fisioterapia neurológica (imagen de la izquierda), respecto a los obtenidos al buscar sobre otro método de fisioterapia neurológica🧠, en este caso Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (imagen de la derecha). Lo que observamos principalmente es:

La primera vez que se habla de realidad virtual (1993) es 39 años más tarde que la primera vez que se comienza a hablar de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (1994)⏳. Por ello, se justifica que es un campo muy reciente, probablemente por los requerimientos tecnológicos que no tienen otros métodos de abordaje🤳.

En los últimos 10-12 años, ambos temas han aumentado en volumen de publicación, pero sobre realidad virtual, pese a nacer mucho más tarde, se habla mucho más en la actualidad💥. En 2010, se publicaron 78 artículos de realidad virtual frente a 11 sobre Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, y el año pasado (2021) la diferencia es aún mayor con 606 publicaciones sobre realidad virtual y 29 sobre Facilitación Neuromuscular Propioceptiva💯.

Tendencia en el futuro: observado de forma general ambos gráficos📈, podemos observar como las publicaciones sobre  realidad virtual no han parado de aumentar su volumen cada año⬆️, por lo que se prevé que sigan aumentando en el futuro. Esto se hace más importante cuando lo analizamos en comparación con la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, donde vemos que el pico de publicaciones ya se alcanzó hace unos años y ahora no aumentan, incluso descienden⬇️

De todo esto podemos concluir que, sin olvidarnos de que científicamente aún hablamos de algo muy reciente⚠️, ha habido una gran cantidad de publicaciones en los últimos 10-12 años y es de esperar que sigan aumentando cada vez más💪.

Para seguir analizando la evidencia sobre la realidad virtual en pacientes neurológicos🧐, observaremos qué temas se tratan en las publicaciones científicas que hay actualmente. Las patologías🤒 que se abordan principalmente son:

Parkinson

Accidente Cerebrovascular en niños y adultos.

Parálisis Cerebral

Síndrome de Down

Deterioro cognitivo de adultos mayores

Esclerosis Múltiple

Por otro lado, los componentes principales que se trabajan dentro de las diferentes patologías son los siguientes:

Marcha👣

Equilibrio🏄‍♂️

Fuerza muscular🏋‍♀️

Movilidad

Función del miembro superior🖖

Función cognitiva

Actividades instrumentales de la vida diaria

Con esto, podemos observar que se ha trabajado en varios campos muy diferentes con realidad virtual, por lo que sabemos que la evidencia actual ya es bastante amplia👍.

Finalmente, observamos a qué conclusiones🔊 llegan los principales estudios con los que contamos actualmente, observando que:

En pacientes con Parkinson, la realidad virtual ha mostrado mejores resultados en el equilibrio y la marcha que la fisioterapia convencional✅

En pacientes que han sufrido un ictus, la realidad virtual unida a la fisioterapia convencional ha mejorado más: la función de la extremidad inferior afecta, la marcha, el equilibrio y la movilidad que la fisioterapia convencional✅.

En niños con parálisis cerebral, se han encontrado mejores resultados añadiendo el uso de la realidad virtual en: marcha, equilibrio, fuerza muscular y función motora gruesa✅.

En personas con Síndrome de Down, la realidad virtual ha mostrado efectos prometedores a nivel motor, cognitivo y social✅.

Por todo el análisis realizado, concluimos que la evidencia actual sobre realidad virtual es muy positiva y prometedora🔝 y está comenzando a ser más sólida porque cada vez hay más cantidad de publicaciones (como ya se ha comentado). De todas formas creemos que será aún más sólida en unos años ya que aún el tema es muy reciente⏳.

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Cho, C., Hwang, W., Hwang, S., & Chung, Y. (2016). Treadmill training with virtual reality improves gait, balance, and muscle strength in children with cerebral palsy. Tohoku Journal of Experimental Medicine, 238(3), 213–218. https://doi.org/10.1620/tjem.238.213

Corbetta, D., Imeri, F., & Gatti, R. (2015). Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than standard rehabilitation for improving walking speed, balance and mobility after stroke: a systematic review. Journal of Physiotherapy, 61(3), 117–124. https://doi.org/10.1016/J.JPHYS.2015.05.017

Lopes, J. B. P., Duarte, N. de A. C., Lazzari, R. D., & Oliveira, C. S. (2020). Virtual reality in the rehabilitation process for individuals with cerebral palsy and Down syndrome: A systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 24(4), 479–483. https://doi.org/10.1016/J.JBMT.2018.06.006

In, T., Lee, K., & Song, C. (2016). Virtual Reality Reflection Therapy Improves Balance and Gait in Patients with Chronic Stroke: Randomized Controlled Trials. Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research, 22, 4046–4053. https://doi.org/10.12659/MSM.898157

Feng, H., Li, C., Liu, J., Wang, L., Ma, J., Li, G., Gan, L., Shang, X., & Wu, Z. (2019). Virtual Reality Rehabilitation Versus Conventional Physical Therapy for Improving Balance and Gait in Parkinson’s Disease Patients: A Randomized Controlled Trial. Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research, 25, 4186–4192. https://doi.org/10.12659/MSM.916455

Kiper, P., Szczudlik, A., Agostini, M., Opara, J., Nowobilski, R., Ventura, L., Tonin, P., & Turolla, A. (2018). Virtual Reality for Upper Limb Rehabilitation in Subacute and Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(5), 834-842.e4. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.01.023

Karamians, R., Proffitt, R., Kline, D., & Gauthier, L. v. (2020). Effectiveness of Virtual Reality- and Gaming-Based Interventions for Upper Extremity Rehabilitation Poststroke: A Meta-analysis. In Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (Vol. 101, Issue 5, pp. 885–896). W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.10.195

Rutkowski, S., Kiper, P., Cacciante, L., Cieślik, B., Mazurek, J., Turolla, A., & Szczepańska-Gieracha, J. (2020). Use of virtual reality-based training in different fields of rehabilitation: A systematic review and meta-analysis. In Journal of Rehabilitation Medicine (Vol. 52, Issue 11). Foundation for Rehabilitation Information. https://doi.org/10.2340/16501977-2755

Liao, Y. Y., Tseng, H. Y., Lin, Y. J., Wang, C. J., & Hsu, W. C. (2020). Using virtual reality-based training to improve cognitive function, instrumental activities of daily living and neural efficiency in older adults with mild cognitive impairment. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 56(1), 47–57. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.19.05899-4

Chen, L., Lo, W. L. A., Mao, Y. R., Ding, M. H., Lin, Q., Li, H., Zhao, J. L., Xu, Z. Q., Bian, R. H., & Huang, D. F. (2016). Effect of Virtual Reality on Postural and Balance Control in Patients with Stroke: A Systematic Literature Review. In BioMed Research International (Vol. 2016). Hindawi Publishing Corporation. https://doi.org/10.1155/2016/7309272

de Rooij, I. J. M., van de Port, I. G. L., & Meijer, J.-W. G. (2016). Running head: Virtual Reality in Stroke Rehabilitation The Effect of Virtual Reality Training on Balance and Gait Ability in Patients With Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Pazzaglia, C., Imbimbo, I., Tranchita, E., Minganti, C., Ricciardi, D., lo Monaco, R., Parisi, A., & Padua, L. (2020). Comparison of virtual reality rehabilitation and conventional rehabilitation in Parkinson’s disease: a randomised controlled trial. Physiotherapy (United Kingdom), 106, 36–42. https://doi.org/10.1016/j.physio.2019.12.007

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