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- Analizan grupos grandes, es decir, su unidad de análisis es un conglomerado de individuos, no se conocen datos individuales, lo que genera falacia ecológica al tratar de extrapolar lo que ocurre en toda la comunidad al individuo.
- Utiliza datos recolectados rutinariamente.
- Generador de hipótesis que se pueden verificar en estudios rigurosos.
- Estudia varios factores a la vez
- Puede ser longitudinal o transversal
- No requiere criterios de selección
- Temporalidad: retrospectivo

Los estudios ecológicos en salud pública son  implementados dado su facilidad y a que permiten evaluar grandes poblaciones, pese a que estos presenten ciertas limitaciones en sus mediciones. Se distinguen de otros estudios observacionales dado que caracterizan grupos poblacionales y no individuos por separado, se denominan estudios exploratorios o generadores de hipótesis.Estos, son frecuentemente utilizados en salud ambiental para estudiar el efecto de algún producto o condición ambiental donde se exploran asociaciones grupos poblacionales, su facilidad es la disponibilidad de los datos (comúnmente se utilizan datos registrados en entes gubernamentales), otra ventaja es que permite la evolución entre diversas áreas.Los estudios ecológicos se clasifican como; mixtos Exploratorios: En estos se  compara las tasas de enfermedad entre muchas regiones continuas durante un mismo periodo o  la frecuencia de la enfermedad a través del tiempo en una misma región, no se puede hacer una comparación formal con otras variables de los grupos, el único propósito es buscar patrones espaciales o temporales que sugieran la hipótesis causal. Estudio de grupos múltiples: Estos suelen ser el más común. En un estudio analítico de comparación de grupos múltiples se evalúa la asociación entre los niveles de exposición promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos.Estudios de series de tiempo: Se comparan las variaciones temporales de los niveles de exposición (uso o consumo de productos o servicios, conductas, o concentraciones promedio de contaminantes) con otra serie de tiempo que refleja los cambios en la frecuencia de la enfermedad en la población de un área geográfica. La inferencia causal de este tipo de análisis de series de tiempo puede ser limitada debido a cambios en los criterios diagnósticos de enfermedad y por dificultades provenientes de los periodos de latencia entre la exposición y los efectos o de la medición de la exposición.

Estudios mixtos: son los estudios de series de tiempo combinadas con la evaluación de grupos múltiples. Otra variante son los estudios que evalúan la exposición en el ámbito grupal y, en contraste, los datos de los efectos o enfermedad, así como posibles variables.
Bibliografía
-Bonita R, Beaglehole R y Kjellstrom T. (2008). Capítulo 3. Tipos de estudios. En: Bonita R, Beaglehole R y Kjellstrom T. Epidemiología básica. Segunda edición. Organización Panamericana de la Salud.
-Hernández-Avila, M., & Garrido-Latorre, F., & López-Moreno, S. (2007). Diseño de estudios epidemiológicos. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 45 (1), 144-154.
- Víctor Hugo Borja-Aburto.Estudios ecológicos. Salud pública Méx . 2000; vol.42, no.6. 533- 538

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Nombre del estudio:  Un estudio ecológico sobre tuberculosis en un municipio de Cuba

Tipo de diseño:
- Control de asignación de factores de estudio.
-- Observacional: El investigador no controla la asignación de exposición.
-- Descriptivo: Describe  la incidencia de tuberculosis en el municipio Marianao de la provincia Ciudad de La Habana de la República de Cuba en el período 1995-2000.
- Secuencia Temporal:  Transversal.
- Relación temporal de los hechos: Retrospectivo.
- Unidad de análisis: Población del municipio Marianao de la provincia Ciudad de La Habana.

El objetivo del estudio era identificar la incidencia de tuberculosis en el período 1995-2000 en el municipio Marianao de la provincia Ciudad de La Habana de la República de Cuba, identificar el patrón de distribución espacial y determinar la relación existente entre los niveles de incidencia de la tuberculosis y diferentes categorías de factores del medio ambiente socio económico.

Enlace:
https://www.scielo.br/pdf/csp/v19n5/17803.pdf

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Nombre del estudio:  Asociación inversa entre asma y defectos del tubo neural: estudio ecológico binacional.

Tipo de diseño:
- Control de asignación de factores de estudio.
-- Observacional: El investigador no controla la asignación de exposición.
-- Descriptivo: hipótesis de que la exposición a ácido fólico aumenta la posibilidad de asma pero disminuye la posibilidad de defectos del tubo neural por lo que se debería presentar una correlación de forma inversa.
- Relación temporal de los hechos: Retrospectivo.
- Unidad de análisis: Poblaciones de Estados Unidos y México.

Se realizó un estudio ecológico con metodología mixto en el cual se evaluaron grupos múltiples  (poblaciones de Estados Unidos y México) y junto con la exposición en ámbito grupal (la hipótesis de que la exposición a ácido fólico aumenta la posibilidad de asma pero disminuye la posibilidad de defectos del tubo neural por lo que se debería presentar una correlación de forma inversa.- Vargas Mario H, Campos-Bedolla Patricia, Segura Patricia. Asociación inversa entre asma y defectos del tubo neural: estudio ecológico binacional. Salud pública Méx  [revista en la Internet]. 2012  Ago [citado  2021  Feb  15] ;  54( 4 ): 418-424. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342012000400012&lng=es.

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- Miden la prevalencia de una enfermedad o evento.

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- Miden la prevalencia de una enfermedad o evento.

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- Observacional
- Transversal: la exposición y el efecto que se miden corresponden al mismo período temporal, es decir, solo se hace una medición en el tiempo.
- Retrospectivo.
- Selección aleatoria.
- No es posible establecer causalidad, generan hipótesis.

Bibliografía
-Bonita R, Beaglehole R y Kjellstrom T. (2008). Capítulo 3. Tipos de estudios. En: Bonita R, Beaglehole R y Kjellstrom T. Epidemiología básica. Segunda edición. Organización Panamericana de la Salud.
-Hernández-Avila, M., & Garrido-Latorre, F., & López-Moreno, S. (2007). Diseño de estudios epidemiológicos. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 45 (1), 144-154.

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Nombre del estudio: Conocimientos de los estudiantes de medicina sobre cólera en una universidad pública.

El objetivo del estudio era determinar el nivel de conocimientos sobre cólera de los estudiantes de Medicina de los últimos niveles de la carrera, en la Universidad Industrial de Santander (UIS), de Bucaramanga, Colombia, en el año 2014.

La población estaba conformada por 428 estudiantes, quienes al momento de la investigación, cursaban los niveles académicos del VI al XII de Medicina, durante el segundo semestre del 2014. Es decir los sujetos de la investigación fueron seleccionados de manera aleatoria sin considerar la presencia del evento o la exposición, puesto que se buscaba determinar el nivel de conocimientos construidos sobre el cólera en los estudiantes para ese momento determinado.

Tipo de diseño: Corte transversal

-          Control de la asignación de factores de estudio: observacional, no se realizó ninguna intervención sobre la población.

-           Secuencia temporal: transversal, solo se hizo una medición de cada individuo en el tiempo

Relación temporal de los hechos: retrospectivo.

Cáceres Flor de María, Manrique López-Barbosa Nahyr, Hernández-Flórez Cristhian Eduardo, Lizarazo-Castellanos Angie Daniela, López-Lozada Mayra Alejandra, Nazar-Meneses Francisco Javier. Conocimientos de los estudiantes de medicina sobre cólera en una universidad pública. Revista médica Risaralda  [Internet]. 2018  Dic;  24( 2 ): 90-95. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0122-06672018000200090&lng=es.

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Conocimientos de los estudiantes de medicina sobre cólera en una universidad pública

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Nombre del estudio:  Prevalencia de partos en la adolescencia y factores asociados en el Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga (Colombia). Estudio de corte transversal.

Tipo de diseño:  Corte transversal
Control de la asignación  de los factores del estudio:  Observacional,  Descriptivo, no se realizaron intervenciones
Secuencia temporal: Transversal
Relación temporal de los hechos: Retrospectiva

Estudio de corte transversal de 273 mujeres seleccionadas de forma aleatoria sistemática que presentaron parto vaginal o por cesárea, en el HUS desde julio de 2006 hasta julio de 2007.
Se excluyeron madres que no desearon participar, aprobado por comité de ética de institución y se solicito consentimiento informado para participar.

Muestreo aleatorio sistemático.

Objetivo: Determinar la prevalencia de partos y factores asociados en madres adolescentes  que  ingresaron a el hospital universitario de santander (HUS) durante el año 2006 -2007

Blanco A, Latorre F, Osma S, Monturiol X, Medina M, Quintero L, Alfonso E. (2010) Prevalencia de partos y factores asociados en el Hospital Universitario de Santander, Bucaramagna (Colombia) 2006. Estudio de corte transversal. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia Vol. 61 No 2; 2010: (113-120)

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Nombre del estudio: Reporte de caso: Manejo multidisciplinario en gestante con embarazo de 31 semanas y COVID-19 positivo con evolución grave.

Tipo de diseño: Reporte de caso
Clinico
Control en la asignación de factores del estudio: Observacional descriptivo
Relación temporal de los hechos: Retrospectivo

Se basa en el manejo realizado a paciente embarazada con COVID 19 confirmado.
Caso: Mujer de 40 años con gestación de 31 semanas, diagnostico de COVID 19 posterior a contacto estrecho con aso confirmado. Cursa don disnea y por posibilidad de interrupción de embarazo se traslada.  Posteriormente presenta  compromiso de la función pulmonar, requiriendo oxigenoterapia con ventilación mecánica invasiva y manejo en UCI. Se realizo cesárea a la 31,4 semanas con requerimiento de histerectomia por atonía uterina inicialmente presenta evolución torpida con alta probabilidad de fallecer por insuficiencia respiratoria. Un mes después  presenta mejoría de función pulmonar sin otra falla organiza.

Orostizaga A, Apablaza F, Garrido B, Zuñiga P,  Vaccarezza P,  Wittkopf D. (2020). Reporte de caso: Manejo multidisciplinario en gestante con embarazo de  31 semanas y COVID-19 positivo con evolución grave. Rev Chil Obstet Ginecol; 85; Suplemento N 1: S97-S100.

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INTRODUCCIÓN

Los coronavirus son históricamente conocidos por causar en forma endémica cuadros de resfrío común, sin embargo, en las últimas décadas han emergido dos betacoronavirus de importancia epidemiológica, el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-1) y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), los cuales pueden causar neumonía grave, insuficiencia respiratoria y muerte.

A fines de 2019, se informó la infección por un nuevo betacoronavirus, posteriormente denominado como SARS-CoV-2, el cual ha destacado por su eficiente transmisión y diseminación, cuya enfermedad llamada COVID-19 ha puesto a prueba los sistemas sanitarios del mundo, provocando efectos devastadores.

Las distintas series asocian como principales factores de riesgo de mortalidad, a la edad y las comorbilidades. Los últimos datos sobre COVID-19 en los Estados Unidos indica que la mortalidad fue más alta en las personas ≥85, entre el 10% al 27%, seguido del 3% al 11% entre las personas de 65 a 84 años. 1% a 3% entre personas de 55 a 64 años, <1% entre personas de 20 a 54 años, y no hubo muertes entre personas de ≤19 años.

En todas estas epidemias, embarazadas mostraron tasas de letalidad elevadas, mayor riesgo de ingreso a unidades de cuidados intensivos, mayor riesgo de ventilación mecánica y de otras complicaciones infecciosas.

En población gestante, la información específica en relación al impacto del COVID-19 sobre el embarazo y resultados perinatales es escasa, también lo es en relación a los dos brotes por coronavirus anteriores. Sin embargo, respecto a la experiencia con SARS, MERS, virus influenza y reportes tempranos de COVID-19, sugieren que la infección por SARS-Cov 2 podría tener un curso grave en embarazadas.⁻

El objetivo de esta publicación es presentar un caso clínico de una embarazada de 31 semanas que se confirma con COVID-19, que es manejado de forma interdisciplinaria entre el equipo de UCI, Neonatología y Ginecología y Obstetricia del Hospital San Camilo, San Felipe, Valparaíso, Chile. Esta publicación cuenta con la autorización del comité de ética local para la revisión de ficha clínica.

Presentación de caso

Mujer de 40 años, multípara de 3 partos vaginales de término, sin complicaciones en dichos embarazos. Sin otros antecedentes mórbidos o quirúrgicos relevantes. Cursando embarazo de 31 semanas en control en alto riesgo obstétrico por hipotiroidismo gestacional, mantiene contacto estrecho con caso confirmado COVID-19. Se realiza prueba PCR-RT SARS-CoV-2 el 21/05 que resulta positiva. El día 25/06 es hospitalizada en Hospital de Los Andes en Sala de Ginecología y Obstetricia por disnea, recibiendo maduración corticoidal con betametasona 12 mg intramuscular los días 25 y 26 de mayo, sulfato de magnesio y tratamiento antibiótico con ceftriaxona.

El 27/05 evoluciona con requerimientos de oxígeno hasta 3 lt/min y taquipnea. Con buena mecánica respiratoria y frecuencia 23-26 respiraciones por minuto, saturando 95-96%, gasometría con PAFI 288. En evaluaciones posteriores se describe a paciente tranquila y sin indicación de intubación. Sin embargo, por alto riesgo de interrupción de embarazo se administra maduración cortidoidal y se traslada a Hospital San Camilo.

En Servicio de Urgencia se evalúa paciente con disnea, taquipnea de 28 respiraciones por minuto, uso de musculatura accesoria, alteración del sensorio con desorientación intermitente, ante lo cual se indica ventilación mecánica invasiva (VMI), se intuba en urgencia por anestesista según protocolo y posteriormente se traslada a UCI donde se administra sedantes (fentanilo, midazolam, atracurio, Propofol) y apoyo con drogas vasoactivas (noradrenalina) con lo cual evoluciona de manera estable.

Durante hospitalización se discute caso de manera interdisciplinaria con ginecobstetras, UCI adulto, neonatólogos y anestesista, dado deterioro materno y necesidad de uso de fármacos sedantes contraindicados en el embarazo se decide interrupción del embarazo. El día 28/05 se realiza cesárea de urgencias, durante intervención se evidencia tumor ovárico derecho de 20 cm, se realiza anexectomía derecha e histerectomía total obstétrica por inercia uterina que no respondió a uterotónicos. Recién nacido nace en malas condiciones, hipotónico, bradicárdico, requiriendo ventilación a presión positiva con tubo endotraqueal, masaje cardiaco y 2 dosis de adrenalina, dado antecedentes se administra naloxona, evoluciona recuperando rápidamente esfuerzo respiratorio, se traslada a UCI Neonatal. Recibe 2 dosis de Surfactante. Se realiza PCR-RT SARS-CoV-2 al recién nacido en dos oportunidades las cuales resultaron negativas. Recién nacido evoluciona de forma favorable, es dado de alta a los 39 días de vida en buenas condiciones generales con los diagnósticos de enfermedad de membrana hialina, hipoxia perinatal, hemorragia intracraneal grado I y síndrome convulsivo con indicaciones de anticonvulsivante y control con equipo de fisiatría al alta por persistir hipotonía axial.

Las piezas anatómicas se envían a anatomía patológica para estudio, los que informaron; quiste ovario derecho compatible con cistoadenoma mucinoso, trompa uterina de histología conservada y útero grávido de histología conservada, con leves cambios celulares debido a hipoperfusión.

Posterior a la cesárea, paciente evoluciona tórpidamente, con caída de hematocrito de 30 a 19% debiendo ser transfundida con 6 unidades de glóbulos rojos y con estado general de aspecto grave. Se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis en busca de colección abdominal, sin embargo, se descartó pérdidas en relación a procedimiento quirúrgico. Después de la transfusión paciente se encontraba estable, pero al día después comienza con falla respiratoria severa con PAFI <150 y parámetros inflamatorios al alza.

En busca de otras causas que explicaran el rápido deterioro de su condición se solicita Angiotac de tórax y TAC cerebral, descartando procesos patológicos en ambos exámenes. Además, cursa con falla renal aguda e infección urinaria por enterococcus faecalis, iniciando tratamiento antibiótico con ampicilina.

Ante el escenario de una extubación lejana, se decide realizar traqueostomía quirúrgica. Procedimiento realizado por otorrinolaringólogos sin incidentes.

El compromiso respiratorio de la paciente indicaba una condición crítica, con el potencial de afectar incluso su vida, esto debido al tiempo que ha sido sometida a VM, con driving presure fuera de rango de seguridad y mantención de PAFI <200. Sin embargo, el día 18/06 presenta lenta recuperación de falla respiratoria, PAFI 170, se disminuye aporte de oxígeno y de sedación, y no requiere uso de drogas vasoactivas. El 21/06 luego de estar 25 días en VM la paciente se despierta con episodios de delirium mixto, mantiene PAFI cercano 200, lo que permitió bajar soporte ventilatorio.

Con fines terapéuticos en términos psicológicos los equipos de UCI y neonatología deciden realizar videollamada, logrando que la paciente conociera a su hijo, lo que provocó un impacto positivo en ella.

Luego de objetivar falla respiratoria en regresión, con más de 36 horas de desconexión de VM y sin falla de otros órganos, se decide traslado a Sala de medicina interna, donde permaneció en buenas condiciones generales. Se toma nueva PCR SARS-CoV-2 el 30/06 la que resultó negativa.

Es evaluada por equipo multidisciplinario que contempla médicos internistas, fonoaudióloga, kinesiólogos, otorrinolaringólogos, ginecobstetras y fisiatra, encaminados a rehabilitación integral. Paciente es dada de alta luego de 39 días de estar hospitalizada.

Es evaluada de forma ambulatoria dos semanas posteriores al alta, paciente evoluciona sin complicaciones.

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Reporte de caso: Manejo multidisciplinario en gestante con embarazo de 31 semanas y COVID-19 positivo con evolución grave.

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INTRODUCCIÓN Los coronavirus son históricamente conocidos por causar en forma endémica cuadros de resfrío común, sin embargo, en las últimas décadas han emergido dos betacoronavirus de importancia epidemiológica, el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-1) y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), los cuales pueden causar neumonía grave, insuficiencia respiratoria y muerte.

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- Evaluación experimental de un medicamento, tecnica diagnostica o terapeutica para evaluar su seguridad y eficacia. 

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- Evaluación experimental de un medicamento, tecnica diagnostica o terapeutica para evaluar su seguridad y eficacia. 

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- Experimental
- Longitudinal
- Prospectivo
- Unidad de análisis individuo

Bibliografía
-Hernández-Avila, M., & Garrido-Latorre, F., & López-Moreno, S. (2007). Diseño de estudios epidemiológicos. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 45 (1), 144-154.

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Ejemplo de ensayos clínicos aleatorizados. 

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Ejemplo de ensayos clínicos aleatorizados. 

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Nombre del estudio: Un ensayo clínico aleatorizado de farmacoterapia con monitorización telefónica para mejorar el tratamiento de la depresión en la atención primaria en Santiago, Chile.

Tipo de diseño
-  Control de asignación de factores de estudio.
-- Experimental: El investigador controla la exposición y usa la aleatorización como método de asignación.  Esta se llevó a cabo a nivel individual, usando sistemas computacionales administrados desde un nivel central.
- Secuencia Temporal:  Longitudinal, las pacientes de ambos grupos fueron evaluadas a los 3 y 6 meses.
- Relación temporal: Prospectivo.
- Unidad de analisis: Individuo

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que aporta evidencias sobre la monitorización telefónica para mejorar el tratamiento de la depresión  en la atención primaria y que mejoraría el tratamiento de una enfermedad importante para la salud pública,  se demostro que a  los 3 y 6 meses de tratamiento se observó una mejoría mayor en el grupo con monitorización telefonica que en los que no recibieron monitorización.

Enlance:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872007000500006

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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Un ensayo clínico aleatorizado de farmacoterapia con monitorización telefónica para mejorar el tratamiento de la depresión en la atención primaria en Santiago, Chile

A randomized trial of pharmacotherapy with telephone monitoring to improve treatment of depression in primary care in Santiago, Chile

Rosemarie Fritsch¹, Ricardo Araya³, Jaime Solís¹, Elena Montt¹, Daniel Pilowsky², Graciela Rojas¹.

Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago de Chile. Columbia University, New York, USA, University of Bristol, UK.

Dirección para correspondencia

Background: Depression is a public health problem, due to its high prevalence and its associated disability. Aim: To compare a pharmacological intervention for depression controlled by phone from a central level (TM) and the usual treatment (TH) in a randomized clinical trial. Material and methods: Three hundred and forty five women, aged 22 to 59 years were studied. They were randomly assigned to receive the usual therapy or a pharmacological intervention with periodical telephone contacts with medical collaboration personnel, to reinforce compliance with treatment and educate about the disease. Women were blindly evaluated at 3 and 6 months with the Hamilton depression rating score (HDRS) and the SF-36 to assess depressive symptoms and quality of life, respectively. Results: In both evaluations, improvement was significantly greater in the TM group than the TH group. At 3 months, improvement was higher in the TM group in the subscales of physical function, pain, general health, energy, emotional role, mental health and standardized physical and psychic scales of SF-36. At 6 months, this significant difference in favour of TM was maintained for energy, mental health and the standardized psychic scale. Conclusions: A telephone reinforcement improves the outcomes of treatments for depression.

(Key words: Compliance; Depression; Drug therapy)

L os trastornos psiquiátricos, y en particular el trastorno depresivo, son altamente prevalentes en la población general. Estos últimos, por su alta frecuencia y grado de discapacidad que conllevan, producen altos costos para la sociedad ¹⁻⁵. Estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que la depresión daba cuenta, en 1990, de 11% de los años de vida con discapacidad (YLDs) y constituía la cuarta causa de años de vida ajustados por discapacidad (DALYSs), proyectándose que para el 2020 se transformaría en la segunda causa global y la primera en mujeres 3,6

En Chile se han realizado dos estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población general. El estudio de salud mental en el Gran Santiago, que utilizó la entrevista clínica estructurada en su versión revisada -CIS-R— e informó cifras de prevalencia semanal de cualquier trastorno, de acuerdo a la clasificación internacional de las enfermedades —CIE-10- de 23,99% y de 5,5% (2,7% en hombres y 8,0% en mujeres) para episodio depresivo en la población adulta del Gran Santiago ¹. El otro fue el "Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica", realizado en cuatro provincias de Chile que utilizó los criterios del "Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 3rd ed. Revised" -DSM-III Pausando la Composite international diagnostic interview (CIDI) y que informó una prevalencia semestral de patología psiquiátrica de 22,6%, de trastornos afectivos de 7,9% y de trastorno depresivo mayor de 4,6% (3,0 en hombres y 6,0 en mujeres) 4,5.

Los trastornos depresivos son frecuentes en la atención primaria. Estudios epidemiológicos en Estados Unidos de Norteamérica, Europa Occidental, así como el estudio multicéntrico llevado a cabo por la Organización Mundial de la Salud en 14 países del mundo, han encontrado cifras entre 8% y 12% de prevalencia de depresión mayor en pacientes adultos de la atención primaria ⁷. Las investigaciones epidemiológicas llevadas a cabo en Chile, han arrojado cifras de prevalencia cercanas a 30% ⁸.

A pesar de la evidencia acumulada sobre la efectividad de los tratamientos antidepresivos, un porcentaje importante de pacientes no reciben tratamiento adecuado y, si lo hacen, no lo continúan por el tiempo necesario 9,10. La depresión es un cuadro generalmente de varios meses de evolución y que, en algunos pacientes, presenta un curso crónico o recidivante, observándose una recunencia de 50% luego de un primer episodio, de 80% luego de un segundo, y alrededor de 90% luego de un tercer episidio 10,12. Los problemas para evitar las recaídas o recunencias han demostrado ser importantes 10,13.

En los últimos 15 años, el Ministerio de Salud chileno ha implementado dos Planes Nacionales de Salud Mental y Psiquiatría 14,15.

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 consideró un Programa Nacional para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión (PNDDTD) como un reconocimiento a la creciente importancia del fenómeno de la depresión como uno de los principales problemas de salud pública de nuestro país. Este programa, cuya aplicación comenzó el año 2000 en la atención primaria, buscó dar respuestas a este problema de salud en el lugar a donde concurre el 75% de las personas que sufren depresión 15,16.

El programa nacional para la detección, diagnóstico y tratamiento integral de la depresión ¹ consiste en un conjunto de sugerencias de atención que combina intervenciones médicas y psico-sociales, con actividades que incluyen la detección, el diagnóstico, el registro, el tratamiento y el control de cada caso. Estudios internacionales indican, sin embargo, que la simple implementación de guías clínicas ha resultado ser inefectiva para el tratamiento de la depresión ¹⁷. Las estrategias basadas en la implementación de guías clínicas destinadas a mejorar el diagnóstico y tratamiento de la depresión, sólo resultan efectivas si se acompañan de intervenciones organizacionales más complejas como manejo de casos, cuidados colaborativos, programas estructurados e iniciativas para mejorar la calidad del servicio ¹⁸⁻²¹.

La presente comunicación informa los resultados de un ensayo clínico que comparó aleatoriamente un tratamiento a mujeres deprimidas con farmacoterapia estructurada y monitorizada telefónicamente, con el tratamiento habitual que se lleva a cabo en la atención primaria de acuerdo a los lincamientos ministeriales.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorio en 5 consultorios de la atención primaria de Santiago.

Se comparó una intervención de farmacoterapia monitorizada (FM) con el modelo de tratamiento actualmente en uso (TH) en la atención primaria (AP) ( Figura 1).

Figura 1. Diseño del estudio.

La intervención de la farmacoterapia monitorizada comprendió visitas periódicas al médico general con farmacoterapia estructurada mediante fichas clínicas con algoritmos y contactos telefónicos periódicos por parte de personal no profesional entrenado, con el fin de realizar educación, monitorizar el consumo de psicofármacos y efectos colaterales y reforzar la asistencia a controles médicos. Se utilizaron los antidepresivos que están disponibles en la atención primaria (fluoxetina, amitriptilina, imipramina). El personal encargado de la monitorización recibió un entrenamiento de 2 h, los médicos generales de 6 h antes del inicio del estudio y ambos recibieron monitorización permanente por parte del equipo investigador. Los médicos asistieron a reuniones mensuales con un psiquiatra, para discusión de casos.

El tratamiento habitual se basó en el programa del Ministerio de Salud para el tratamiento de la depresión en la atención primaria, que incluye controles con médicos generales, farmacoterapia,, psicoterapia individual o grupal con psicólogos e interconsultas con psiquiatras ¹".

Reclutamiento. Se realizó un proceso de detección de mujeres adultas (entre 18 y 70 años) consultantes a los consultorios con episodio de depresión mayor en curso, sin tratamiento en los últimos 3 meses y con, al menos, 1 hijo entre 6 y 16 años viviendo con ella. Este criterio de selección se debe a que se realizó un seguimiento de los hijos de estas mujeres, con el objetivo de evaluar el impacto de la mejoría sobre la salud mental de los niños. Se excluyeron a las mujeres que tuviesen: abuso de alcohol o drogas, antecedente de enfermedad bipolar, sintomatología psi-cótica actual o en el pasado, condición discapacitante mental o física que le impidiera participar en las actividades y evaluaciones del estudio, embarazo y alto riesgo de suicidio.

El procedimiento de tamizaje comenzó en la sala de espera de los consultorios utilizando el Cuestionario de Salud de Goldberg (GHQ-12). Las mujeres que obtenían un puntaje mayor a 4 eran invitadas al consultorio para una segunda evaluación en dos semanas. Aquellas que persistían con un puntaje mayor a 4 puntos, eran invitadas a participar en el diagnóstico basal, previa firma de un consentimiento informado. El GHQ-12 es un instrumento breve para medir malestar psíquico y que ha sido validado y usado en nuestro país en investigaciones anteriores llevadas a cabo en la atención primaria, describiéndose una sensibilidad de 78% y un valor predictivo de 55% 22,23.

Aleatorización. Las pacientes fueron asignadas en forma aleatoria y ciega a una de las dos modalidades de tratamiento. Esta se llevó a cabo a nivel individual, usando sistemas computacionales administrados desde un nivel central.

Las mujeres fueron evaluadas basalmente con el Mini International Neuropsychiatric Interview"(MESO), una entrevista diagnóstica estructurada, de corta duración que explora de manera estandarizada cada uno de los criterios necesarios para el establecimiento de los diagnósticos principales de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (Organización Mundial de la Salud, 1993). Puede ser utilizado por clínicos, especialistas o no, que hayan recibido una formación previa ²⁴. Se aplicó la sección para el diagnóstico de depresión mayor, preguntas de tamizaje, extraídas del MINI, sobre síntomas psicóticos y maníacos presentes actualmente y en el pasado, secciones del MINI para detectar dependencia al alcohol y drogas, riesgo de suicidio, un conjunto de preguntas de variables sociodemográficas, incluido el censo de los hijos, una entrevista para obtención de antecedentes familiares de patología psiquiátrica en general, y trastornos afectivos en particular, la Escala de Depresión de Hamilton (HRSD) ²⁵. Estudios en la atención primaria indican que este instrumento presenta una buena confiabilidad y validez convergente en comparación con otras escalas de depresión y el Cuestionario de Calidad de Vida (SF36) que contiene 36 ítems, formando 8 dimensiones que evalúan función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental ²⁶. Es un buen instrumento para medir calidad de vida y ha sido utilizado en estudios previos ²⁷.

Evaluaciones de seguimientos. Las pacientes de ambos grupos fueron evaluadas a los 3 y 6 meses en forma ciega con el HDRS, el SF-36 y un cuestionario de usos de servicios.

Estadística. El análisis estuvo en concordancia con las guías CONSORT sobre la base de "intención de tratar". Se llevaron a cabo: a) estadísticas descriptivas de las variables sociodemográficas y clínicas de las mediciones básales para detectar cualquier diferencia entre los grupos, b) análisis de regresiones múltiples usando la variable principal -HDRS- como una variable continua, y controlando por los valores básales, la edad y el consultorio. La significación estadística se fijó en 0,05. Todos los cálculos se realizaron con el programa Stata 8.0 ²⁸.

RESULTADOS

Se realizó la evaluación inicial a 2.358 madres consultantes en forma consecutiva, resultando positivo en 57,9% de los casos. El 20,7% de la muestra original obtuvo un segundo puntaje positivo en el GHQ12. La mayoría de ellas completó la evaluación basal. El 27,1% fue excluido por diversas razones. Sólo un pequeño porcentaje (2,3%) rechazó participar en el estudio. El promedio del puntaje del GHQ12 de aquellas 821 que no volvieron a la segunda evaluación fue de 8,3 (D.E. 2,3), mientras que el promedio de las que realizaron el segundo GHQ12 fue de 8,7 (D.E. 3,8). Se observa una diferencia estadísticamente significativa, lo que sugiere que aquellas mujeres que no regresaron tuvieron una remisión espontánea de los síntomas.

Finalmente, 345 mujeres aceptaron participar en el estudio, las que fueron aleatorizadas a las dos formas de tratamiento ( Figura 2).

Figura 2. Flujo del estudio.

Efectividad de la respuesta antidepresiva. A los 3 meses de tratamiento 81,0% de las pacientes de la FM y 30,2% del TH había tomado antidepresivos (chi ² =80,492; p =0,000). A los 6 meses de tratamiento 71,6% de las en FM y 25,2% del TH había recibido fármacos en el último período (chi ² =58,6; p =0,000). El 84,2% de las pacientes de la FM y 36,9% del TH recibió en algún momento fármacos antidepresivos (chi ² =72,2; p =0,000).

Ambos grupos presentaron una mejoría significativa tanto a los 3 como a los 6 meses de tratamiento. Sin embargo, en ambos momentos de evaluación, el grado de mejoría fue significativamente mayor en el grupo TM respecto del TH, incluso controlando por el puntaje inicial de Hamilton, el consultorio y edad de la paciente en un modelo de regresión múltiple ( Tabla 2). Al incluir en el modelo la utilización de fármacos, no se observó una correlación significativa con el puntaje en la escala de Hamilton, al controlar por tipo de tratamiento, consultorio y edad de las pacientes.

DISCUSIÓN

Se trata de un ensayo clínico randomizado que entrega evidencias sobre posibles medidas que se pueden llevar a cabo en el manejo de la depresión en la atención primaria y que mejoraría el tratamiento de una enfermedad importante para la salud pública.

En la atención primaria chilena se demostró que en mujeres, un tratamiento escalonado y estructurado en que las personas con depresión leve eran tratadas con una intervención grupal de orientación cognitiva conductual y a las personas con depresiones más graves se les administraba además fluoxetina, era factible y eficaz en la disminución de la sintomatología depresiva y en la mejoría del funcionamiento de las mujeres tratadas con esta modalidad ²⁷. Este ensayo clínico no podía determinar la contribución de los distintos componentes del programa a la efectividad de los resultados. Los resultados del presente estudio permitirían simplificar las intervenciones que se llevan a cabo en los consultorios para enfrentar la enfermedad depresiva.

Las intervenciones más efectivas, según estudios internacionales, son complejas e incorporan educación, manejo de casos con monitorización por parte de personal de enfermería, consejería y monitorización telefónica de la farmacoterapia y una integración entre el nivel primario y secundario 18-21,29,30.

El manejo de otras enfermedades crónicas ha mostrado que intervenciones simples como sistemas de ayuda memoria y seguimiento telefónico aumentan la adherencia de los médicos a las guías clínicas, la adherencia de las personas a su tratamiento, mejoran el manejo de las enfermedades crónicas y apoyan cambios en la conducta de salud de las personas 18,19,31-33. En el caso de la enfermedad depresiva, se han utilizado, a nivel internacional, diversas estrategias para optimizar el tratamiento en atención primaria: uso de guías de tratamiento, manejo y seguimiento de cada caso por personal no médico, interconsultas con psiquiatra, sistemas de recuerdo automático, información entregada junto a los fármacos, educación a los pacientes o médicos primarios, etc. Los resultados de distintos estudios controlados randomizados utilizando uno o varios de estos componentes, han concluido que una de las intervenciones que incide de mayor manera en la adherencia y el pronóstico es alguna forma de seguimiento estructurado. En varios estudios este seguimiento fue realizado a un bajo costo, vía telefónica, por enfermera o personal auxiliar de enfermería. Simon y colaboradores han descrito el seguimiento estructurado 20,21 que asegura que los pacientes son manejados en forma activa y sistemática de modo tal que se mantiene un contacto entre los pacientes y el servicio de salud que los atiende hasta su recuperación. Este seguimiento estructurado tiene elementos educativos y controles descritos por Weingarten y colaboradores ³⁴ y puede ser llevado a cabo por personal no universitario. La enfermedad depresiva se caracteriza por una falta de motivación y una baja autoestima, lo que pudiese inhibir la asistencia al consultorio. Los médicos de atención primaria tienden a dejar a los pacientes y al personal administrativo la decisión de uso de servicios. Si los pacientes no acuden a control con la periodicidad requerida, no hay forma de alertar al médico de esta situación. Una de las razones por la cual el seguimiento estructurado es efectivo es porque aumenta la adherencia al tratamiento farmacológico.

Alvarado y colaboradores, en una evaluación que llevó a cabo del "Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en atención primaria" chilena, proponen simplificar algunas intervenciones que se llevan a cabo e introducir mecanismos de monitorización ³⁵. Los resultados de este ensayo clínico entregan evidencia científica de que el tratamiento de la depresión en la atención primaria, puede ser más efectivo si la farmacoterapia que los médicos indican es monitorizada telefónicamente por personal entrenado y si los médicos generales son apoyados por personal especializado para la discusión de casos. Estos resultados parecen hoy muy importante dada la incorporación de la enfermedad depresiva como patología con garantías explícitas.

El equipo investigador se ha propuesto divulgar estos resultados y ofrecer apoyo para que los centros de atención primaria implementen moni-torización telefónica de los pacientes que reciben tratamiento para la depresión a nivel primario.

REFERENCIAS

28. STATA 8.0, College St, Texas. [ Links ]

Recibido el 18 de julio, 2006. Aceptado el 24 de octubre, 2006.

Trabajo financiado por Fondecyt, Chile, Proyecto FONDECYT # 1040432.

Correspondencia a: Dra. Graciela Rojas. Directora Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile, Campus Norte. Av. La Paz 1003, Santiago, Chile. E mail: grojas@redmedicauchile.cl

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Un ensayo clínico aleatorizado de farmacoterapia con monitorización telefónica para mejorar el tratamiento de la depresión en la atención primaria en Santiago, Chile

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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Un ensayo clínico aleatorizado de farmacoterapia con monitorización telefónica para mejorar el tratamiento de la depresión en la atención primaria en Santiago, Chile A randomized trial of pharmacotherapy with telephone monitoring to improve treatment of depression in primary care in Santiago, Chile Rosemarie Fritsch1, Ricardo Araya3, Jaime Solís1, Elena Montt1, Daniel Pilowsky2, Graciela Rojas1.

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-  Se hace una comparación de la frecuencia de aparición de un evento entre 2 grupos (expuestos y no expuestos) siguiendolos en el tiempo.

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-  Se hace una comparación de la frecuencia de aparición de un evento entre 2 grupos (expuestos y no expuestos) siguiendolos en el tiempo.

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-  Observacional (Analítico)
-  Longitudinal
-  Puede ser retrospectivo ó prospectivo.
- Unidad de análisis individuo

Bibliografía
-Bonita R, Beaglehole R y Kjellstrom T. (2008). Capítulo 3. Tipos de estudios. En: Bonita R, Beaglehole R y Kjellstrom T. Epidemiología básica. Segunda edición. Organización Panamericana de la Salud.
-Hernández-Avila, M., & Garrido-Latorre, F., & López-Moreno, S. (2007). Diseño de estudios epidemiológicos. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 45 (1), 144-154.

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- Investiga las causas de las enfermedades, partiendo desde la enfermedad.

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- Investiga las causas de las enfermedades, partiendo desde la enfermedad.

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- Observacional (Analítico)
- Deben existir dos grupos: casos y controles, que se comparan en términos de la exposición que tuvieron al factor causal en estudio.
- Longitudinal.
- Compara la frecuencia con la que una posible causa estuvo presente en el grupo de casos y controles.
- Puede ser prospectivo o retrospectivo.
Bibliografía
-Bonita R, Beaglehole R y Kjellstrom T. (2008). Capítulo 3. Tipos de estudios. En: Bonita R, Beaglehole R y Kjellstrom T. Epidemiología básica. Segunda edición. Organización Panamericana de la Salud.
-Hernández-Avila, M., & Garrido-Latorre, F., & López-Moreno, S. (2007). Diseño de estudios epidemiológicos. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 45 (1), 144-154.

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Ejemplos de estudios de casos y controles

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Ejemplos de estudios de casos y controles

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Nombre del estudio: Estudio de casos y controles sobre factores de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en adultos mayores.

Tipo de diseño: Estudio de casos y controles
-          Control de la asignación de factores de estudio: observacional,  no se realizó ninguna intervención sobre la población. Analítico, se buscó establecer asociaciones o presunta relación causal entre los factores de riesgo y la Diabetes Mellitus tipo 2.

-           Secuencia temporal: transversal, solo se hizo una medición de cada individuo en el tiempo a partir de las historias clínicas.

-          Relación temporal de los hechos: retrospectivo

-          Unidad de análisis: individuo a partir de datos de la historia clínica.

En este estudio el criterio de selección esta dado por la presencia de Diabetes Mellitus tipo 2 en adultos mayores en este caso son el grupo de casos y el grupo de controles conformado por adultos mayores sin Diabetes Mellitus tipo 2, es decir, este estudio busca a partir de una enfermedad la posible causa.

Se aplicó como sistema de registro para la identificación de los casos el registro de historias clínicas.

Además, permitió identificar varios factores de exposición para la presencia de DM2, como es la dieta y el tabaquismo.

Enlace:   Sánchez Martínez, B., Vega Falcón, V., Gómez Martínez, N., & Vilema Vizuete, G. E. (2020). Estudio de casos y controles sobre factores de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en adultos mayores. Revista Universidad y Sociedad, 12(4), 156- 164. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2218-36202020000400156

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Nombre del estudio:  COVID -19 Con afección cardiovascular. Reporte de un caso

Tipo de diseño: Reporte de caso
Control de la asignación de los factores del estudio: Observacional, descriptivo
Relación temporal de los hechos:  Retrospectivo

Resumen: Por la actual situación por la pandemia de COVID -19  por el nuevo coronavirus SARS-CoV2, se ha reconocido que dentro de su espectro clínico puede presentarse síntomas de la esfera cardiovascular.
Reporte de primer caso de un paciente ingresado a UCI por COVID 19 con sintomatología cardiovascular.

Fernández A, Pena J, Mombelli A. (2020) COVID -19 con afeccion cardiovascular. Reporte de un caso. Revista Uruguaya de Cardiologia. Vol 35, N 2, Julio 2020.

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Cartas científicas

COVID-19 con afectación cardiovascular. Reporte de un caso

COVID-19 with cardiovascular involvement. Case report

COVID-19 com envolvimento cardiovascular. Relato de um caso

Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca. Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: ampiblu@gmail.com

Asociación Española. Montevideo, Uruguay.

Estamos transitando el inicio de la pandemia COVID-19 por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Se ha reconocido que la forma de presentación puede ser con síntomas de la esfera cardiovascular. Reportamos el primer caso de un paciente ingresado a terapia intensiva con COVID-19 en Uruguay, quien se presentó al ingreso con sintomatología cardiovascular.

Palabras clave: COVID-19; Cardiología; SARS-COV-2

We are transiting the onset of the COVID-19 pandemic caused by the new coronavirus SARS-CoV-2. It has been recognized that the form of presentation may be with cardiovascular symptoms. We report the first case of a patient admitted to intensive care affected with COVID-19 in Uruguay, who was admitted with cardiovascular symptoms.

Key words: COVID-19; Cardiology; SARS-COV-2

Estamos no início da pandemia de COVID-19 causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2. Foi reconhecido que a forma de apresentação pode estar com sintomas cardiovasculares. Relatamos o primeiro caso de um paciente admitido em terapia intensiva afetada pelo COVID-19 no Uruguai, que foi admitido com sintomas cardiovasculares.

Palavras chave: COVID-19; Cardiologia; SARS-COV-2

Sr. Editor:

Caso clínico

Presentamos la historia de un paciente de sexo masculino, 84 años de edad, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia, ex tabaquismo, tuberculosis en la infancia, enfermedad renal crónica en tratamiento médico, hipotiroidismo e hiperuricemia.

Aproximadamente 7 días previos a la consulta comienza con disnea de esfuerzo rápidamente progresiva que en la madrugada del 16 de marzo se hace de reposo. Se acompaña de dolor torácico tipo puntada, de moderada intensidad, con irradiación a cuello. Sin síndrome neurovegetativo, ni palpitaciones. No presentó tos ni fiebre.

Consulta a emergencia móvil que lo traslada a puerta de emergencia sanatorial. En el examen físico al arribo, el paciente se encuentra lúcido, con aumento del trabajo respiratorio. Cardiovascular: ritmo regular de 90 lpm, ruidos hipofonéticos, sin soplos, PA 140/80 mmHg, edemas leves de miembros inferiores. Pleuropulmonar: polipnea de 20 rpm, saturación de O ₂ 90% ventilando espontáneamente al aire, estertores crepitantes en mitad de ambos hemitórax y estertores secos difusos.

El electrocardiograma (figura 1) mostró un ritmo regular de 90 cpm, PR prolongado, QRS de duración normal, microvoltajes en derivadas de miembros, rotación horaria de la transición en precordiales (pobre crecimiento de la onda R), y onda T invertida asimétrica en aVL, V5 y V6.

En la radiografía de tórax (figura 2) se observó un índice cardiotorácico aumentado y en los campos pulmonares, opacidades inhomogéneas bilaterales, a predominio de los campos inferiores y un patrón reticular bilateral.

De la paraclínica adicional se destaca una agudización de su enfermedad renal, hiperpotasemia e hiponatremia, y leucocitosis a predominio neutrofílico con linfopenia. Se observó en la gasometría insuficiencia respiratoria tipo 1, acidosis metabólica e hiperlactacidemia (lactato 4,1 mmol/l). Se realizó dosificación de troponina I siendo positiva 12,161 pg/ml (valor normal < 30) y d-dímeros 3.662 ng/ml (valor normal menor de 500). En el ecocardiograma transtorácico se observaron alteraciones sectoriales de la contractilidad y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida en forma severa (30%).

Inicialmente se planteó el diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada por infección respiratoria baja y concomitantemente síndrome coronario agudo, pero dada la situación clínico-epidemiológica se valoró la posibilidad de neumonía viral por COVID-19 con afectación cardiovascular secundaria a la infección viral.

En las siguientes horas, se realizó test diagnóstico para COVID-19. El 20 de marzo se recibe el resultado, que resultó positivo. Se tomaron medidas de aislamiento y se realizó tratamiento de soporte.

El paciente tuvo una buena evolución, con internación hospitalaria de 11 días, manteniéndose apirético, con parámetros inflamatorios en descenso. Se realizó balance hídrico negativo, con mejoría de la falla cardíaca y resolución de la injuria renal aguda. El 28 de marzo es dado de alta a internación domiciliaria, régimen en el que ha continuado con buena evolución.

Discusión

En diciembre de 2019 emergió en Wuhan, China, una neumonía por un nuevo coronavirus (el virus SARS-Cov-2). La enfermedad por este virus (denominada COVID-19) es declarada una pandemia por la Organización Mundial de la Salud el día 11 de marzo de 2020. Como en toda epidemia, el conocimiento es dinámico, con recomendaciones y conductas que van modificándose a medida que se detectan nuevos casos y se aprende más acerca de la enfermedad.

Los coronavirus son virus envueltos de ARN, que circulan entre animales salvajes y en ocasiones algunos adquieren la capacidad de infectar a humanos. Los murciélagos se consideran uno de los principales reservorios naturales para estos virus, aunque hay otras especies que pueden ser reservorio o huéspedes intermediarios.

La enfermedad tiene un período de incubación promedio de 5 días (variando de 2 -14 días en general). La carga viral es mayor en los primeros días desde el contagio y se detecta tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, lo que confiere un importante rol a los pacientes asintomáticos en la transmisión de la enfermedad.

De acuerdo a la caracterización de los casos en China, la mayoría de los pacientes tenían entre 30 y 79 años y la mitad presentaba enfermedades de base, como diabetes, hipertensión y afección cardiovascular. Respecto al cuadro clínico, la mayoría (81%) de los casos se clasificaron como leves, 14% de los casos fueron severos (con disnea, polipnea, saturación de oxígeno en sangre <93%, infiltrados pulmonares >50%), y 5% presentaron enfermedad crítica (con insuficiencia respiratoria grave, shock séptico y/o fallo multiorgánico). Inicialmente los síntomas más comunes son: fiebre (98%), seguida por tos seca (76%) y mialgias o fatiga (44%). Más de la mitad de estos pacientes desarrollaban disnea en la evolución. Los síntomas menos frecuentes incluyeron expectoración, cefalea, hemoptisis y diarrea.

En cuanto a las consecuencias cardiovasculares de la infección, se describen: miocarditis, síndrome coronario agudo, arritmias, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y tromboembolia venosa. En un estudio de pacientes internados con COVID-19 en China, se observó que la elevación de la troponina I sobre el percentil 99 era un predictor independiente de mortalidad.

El caso reportado representa el primero de un paciente COVID-19 positivo con ingreso a CTI en Uruguay. Este paciente presentó todos los elementos de alto riesgo y mala evolución como son: linfopenia, elevación de troponinas, elevación de dímeros-d. La presencia de dolor torácico, injuria miocárdica y alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas pueden elevar la sospecha de un síndrome coronario agudo así como de inflamación miocárdica por miocarditis.

Los pacientes con COVID-19 que se presentan con dolor torácico y troponinas positivas representan un gran desafío diagnóstico y es necesaria una valoración pormenorizada para evitar maniobras potencialmente iatrogénicas. En algunos de los pacientes con infección por COVID, como en el presente caso, es importante tener en cuenta los posibles mecanismos patológicos en la elevación de troponinas:

1. Isquemia miocárdica secundaria (por disbalance oferta-demanda o infarto tipo II, en el contexto de taquicardia, hipoxemia, shock, anemia).

2. Isquemia primaria (accidente de placa o infarto tipo I, en el contexto de activación inflamatoria, estado protrombótico).

3. Miocarditis o inflamación miocárdica.

Si bien puede ser difícil realizar el diagnóstico diferencial y en algunos casos sería necesaria una cineangiocoronariografía, en los pacientes con COVID-19 se recomienda ser cauteloso a la hora de realizar estudios invasivos.

Conclusiones

A la hora de enfrentarnos a este nuevo desafío que trae la pandemia de COVID-19, debemos reconocer la interacción entre esta infección y la enfermedad cardiovascular. Es importante estar alerta para detectar a tiempo las complicaciones cardiovasculares por COVID-19. A su vez, se debe recordar que en algunos casos la forma de presentación puede ser la afectación cardíaca y es fundamental mantener un alto nivel de sospecha para poder priorizar la bioseguridad del personal de salud.

Bibliografía:

1. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Bondi-Zoccai G, et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031 [ Links ]

2. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel Coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med. 2020;382(13):1199-207. doi: 10.1056/NEJMoa2001316 [ Links ]

3. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020;382(12):1177-9. doi: 10.1056/NEJMc2001737 [ Links ]

4. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. doi: 10.1001/jama.2020.2648 (Epub ahead of print) [ Links ]

5. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet (London, England). 2020;395(10223):507-13. doi: 10.1016/s0140-6736(20)30211-7 [ Links ]

6. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet (London, England). 2020;395(10223):497-506. doi: 10.1016/s0140-6736(20)30183-5 [ Links ]

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COVID-19 con afectación cardiovascular. Reporte de un caso

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Cartas científicas COVID-19 con afectación cardiovascular. Reporte de un caso COVID-19 with cardiovascular involvement. Case report COVID-19 com envolvimento cardiovascular. Relato de um caso Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca. Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: ampiblu@gmail.com Asociación Española. Montevideo, Uruguay. Estamos transitando el inicio de la pandemia COVID-19 por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2.

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Nombre del estudio: Riesgo cardiovacular asociado al consumo de aniinflamatorios no esteroideos. Estudio de cohortes retrospectivo en un área de salud, 2008-2012.

Tipo de diseño
-  Control de asignación de factores de estudio
-- Observacional: El investigador no controla la asignación de exposición.
-- Analítico:   Evaluar el impacto cardiovascular asociado al consumo de antiinflamatorios en un Área de Salud de Castilla La-Mancha (España).
-  Secuencia temporal:  Longitudinal (2008-2012)
- Relación temporal de los hechos: Retrospectivo
- Unidad de analisis: Individuos.

Este estudio  abarcó desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2012,  se selecciono  a todos los habitantes mayores de 18 años obteniendo una muestra de 116.686 , de estos estuvieron expuestos a AINE 64.167  y 52.519  no expuestos a AINE,   se identificó a 1.317 pacientes con un SCA ingresados en el Complejo Hospitalario Mancha-Centro, de los cuales 1.090  habían consumido AINE previamente y 217 no.

Se aplicó como sistema de registro para la identificación de los casos:  la receta médica del Servicio de Salud de Castilla La Mancha,  ficheros de facturación de recetas médicas aportados por los Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

Enlace:
https://www.mscbs.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol89/vol89_6/RS896C_JLSS.pdf

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Nombre del estudio:  Factores perinatales y su influencia en la obesidad infantil: estudio de casos y controles.

Tipo de diseño:
- Control de asignación de factores de estudio.
-- Observacional: El investigador no controla la asignación de exposición.
-- Analítico:  Estudiar la asociación entre las complicaciones durante el embarazo y el parto y el desarrollo de obesidad infantil.
- Secuencia Temporal: Transversal
- Relación temporal de los hechos:  Prospectivo.
- Unidad de análisis: Individuo.

El grupo de casos está compuesto por 60 madres de niños(a) con obesidad infantil y el grupo de controles se compuso de 92 madres de niños con normopeso, con edades comprendidas entre 8 y 12 años.
Se observó una mayor frecuencia de complicaciones durante el parto en el grupo de madres de niños con obesidad. La principal complicación fue la cesarea de emergencia.

Enlance:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272016000300002

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Perinatal factors and their influence on childhood obesity: a case-control study

1. Departamento Psicología Biológica y de la Salud. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma. Madrid. España.
2. Servicio de Pediatría. Centro de Salud Daroca. Madrid. España.
3. Servicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Univers. Infantil Niño Jesús. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

Fundamento. La etiología de la obesidad infantil es compleja y se encuentra implicada la interacción de factores genéticos y ambientales. Las complicaciones obstétricas se han asociado al desarrollo de trastornos mentales y médicos, incluida la obesidad. El objetivo de esta investigación es estudiar la asociación entre las complicaciones durante el embarazo y el parto y el desarrollo de obesidad infantil.
Participantes y método. Se presentan los datos de un estudio de casos y controles compuesto por 60 madres de niños con obesidad comparado con 92 madres de niños controles con normopeso y con edades comprendidas entre los 8 y 12 años. Se realizó una entrevista clínica a las madres y se estudiaron las complicaciones obstétricas mediante la Escala Lewis-Murray.
Resultados. Se observó una mayor frecuencia de complicaciones durante el parto en el grupo de madres de niños con obesidad. La complicación obstétrica más frecuente fue la cesárea de emergencia, mostrando diferencias significativas con el grupo control sano. La edad de la madre en el parto menor de 30 años y el nivel socioeconómico bajo fueron las variables que mostraron una mayor relación con la obesidad actual de los niños.
Conclusiones. Las complicaciones obstétricas parecen estar relacionadas con el desarrollo posterior de obesidad infantil. Es necesario continuar estudiando el periodo perinatal como factor relevante, de cara a desarrollar e implementar programas de prevención e intervención temprana.

Palabras clave: Factores perinatales. Complicaciones obstétricas. Complicaciones del parto. Obesidad infantil.

Background. The aetiology of childhood obesity is complex. It involves the interaction of genetic and environmental factors. Obstetric complications have been associated with the development of mental disorder and other medical conditions. The aim of this research is to study the association between perinatal complications and childhood obesity.
Methods. We present data from a case-control study composed of 60 mothers of obese children and 92 mothers of healthy control children between 8-12 years. We interviewed the mothers and we studied obstetric complications with the Lewis -Murray Scale. We compared the two groups with chi- square analysis and odds ratios.
Results. We found a higher prevalence of obstetric complications in delivery in the group with obesity. The most frequent obstetric complication was emergency caesarean; a significant difference was shown with the control group (p < 0.05).
Conclusion. Obstetric complications are related to the development of childhood obesity. It is important to study the perinatal period as a relevant factor, in order to develop and implement prevention programs.

Key words: Perinatal factors. Obstetric complications. Childbirth complications. Childhood obesity.

La obesidad representa uno de los mayores problemas sociales y de salud tanto para países desarrollados como en vías de desarrollo ¹⁻³, llamando especialmente la atención el aumento de la prevalencia en niños y adolescentes. La prevalencia de la obesidad se ha triplicado en los últimos 20 años, en concreto en España, un 26,2% de los niños presentan sobrepeso y un 18,3% obesidad infantil ⁴.

Esta patología continúa siendo controvertida. No se ha podido determinar una causa única responsable de la obesidad; se considera que es causada por una interacción compleja de factores genéticos, biológicos y ambientales 5,6. Lo alarmante de esta situación es que la obesidad infantil se asocia a largo plazo con un mayor riesgo de mantener obesidad en la edad adulta. De la misma forma, se ha comprobado que si uno o ambos de los progenitores es obeso, aumenta la probabilidad de presentar obesidad en la descendencia, tanto por la existencia de una base heredada como por la presencia de prácticas parentales relacionadas con la baja disponibilidad de alimentos saludables y la escasa oportunidad para practicar ejercicio físico, lo que se ha denominado "ambiente obesogénico". A largo plazo, todo ello implica un incremento de los costes sanitarios y personales elevados a la sociedad 5,7.

Respecto a los factores de riesgo, la mayoría de los estudios previos tienen una metodología limitada, que no logra explicar la etiología de la obesidad adecuadamente o no tienen en cuenta las principales variables de confusión, como el estatus socioeconómico, que se ha relacionado directamente con un mayor consumo de alimentos saludables, como fruta y vegetales, con un precio superior a otros productos con un alto porcentaje graso. El nivel socioeconómico también se ha relacionado con un mayor nivel educativo materno ⁸ y los estudios subrayan la necesidad de continuar investigando con el fin de resolver la contribución de estos factores a la etiología de esta patología ⁹. Las futuras intervenciones tendrían que centrarse también en los cambios ambientales durante el período perinatal o en la primera infancia, al estar relacionados de forma independiente con el riesgo posterior de obesidad 10,11. Se señala el ambiente intrauterino, como factor de gran relevancia en el desarrollo de la obesidad, como también en patologías psiquiátricas, como autismo ¹²⁻¹³, psicosis infantil ¹⁴ o trastorno alimentario ¹⁵. Diversos estudios han sugerido que la presencia de complicaciones obstétricas (CO), pueden desempeñar un papel considerable en el origen de la obesidad ¹⁶⁻¹⁷. Estas investigaciones presuponen la existencia de una "programación fetal" ¹⁸ y un origen temprano de esta patología en la vida adulta.

En concreto, señalan que la programación fetal podría influir en la obesidad, a partir de modificaciones epigenéticas producidas durante la vida intrauterina, y que alterarían el desarrollo de los sistemas de plasticidad y del umbral fisiológico de la regulación del balance energético. Como factor general, el peso en el nacimiento se estipula como una buena medida de las exposiciones en el útero, puesto que es el resultado del efecto interactivo de la duración de la gestación, la tasa de crecimiento fetal, la adecuación del ambiente intrauterino y el potencial genético. En este sentido, los estudios muestran que los niños que pesan por encima de 3.500 gramos al nacer, presentaban un 50% más de posibilidades de tener sobrepeso que los niños que nacían con normopeso (2.500-3.500 gramos) ¹⁶.

En línea con esta teoría, diversos estudios han analizado el papel de las complicaciones obstétricas durante el embarazo como potencial factor de riesgo para el desarrollo de obesidad infantil. En el caso, por ejemplo, de la diabetes gestacional y la exposición a hiperglucemia y/o hiperinsulinemia en el periodo perinatal, resulta en cambios permanentes en la grasa corporal y en el circuito neuronal de regulación del apetito en el cerebro adulto ¹⁷. El consumo de sustancias durante el embarazo como el tabaco ha mostrado una asociación en el desarrollo posterior de obesidad del niño debido a un deficiente crecimiento fetal ¹.

En referencia a las complicaciones en el parto, el parto por cesárea se ha relacionado con un mayor riesgo de padecer obesidad a largo plazo, por su efecto en la función inmunológica y endocrina. La proporción de obesidad infantil ha crecido de forma paralela al aumento de partos por cesáreas y dos estudios de meta-análisis muestran la relación entre estos dos hechos 18,19. En concreto, en su estudio Stocker y col ¹⁷ indican que nacer por cesárea aumenta 1,4 veces las posibilidades de tener sobrepeso. El nacimiento por cesárea está asociado con una menor adquisición de bifidobacterias, debido a la falta de contacto con la microbiótica vaginal materna. Los cambios en el desarrollo de la composición de la microbiótica intestinal afectan al metabolismo y al almacenamiento de energía, lo que predispondría al desarrollo de la obesidad ²⁰.

Estos datos sobre la etapa perinatal, unidos a otros factores de riesgo de obesidad como la edad de la madre, el nivel socioeconómico ³, los hábitos durante la infancia y el ambiente obesogénico familiar ⁸, resultan relevantes para desarrollar un modelo multifactorial de desarrollo de sobrepeso/obesidad, pero no resultan todavía concluyentes.

El objetivo de este estudio es analizar la incidencia de complicaciones obstétricas durante el embarazo y el parto siguiendo la escala Lewis-Murray en un grupo de madres de niños con obesidad comparado con un grupo de madres de niños con normopeso. Esperamos encontrar una prevalencia significativamente mayor de complicaciones obstétricas, tanto en el embarazo como en el parto, en el grupo de madres de niños con obesidad.

Estudio transversal de casos y controles. El grupo de casos está compuesto por 60 madres de niños/as con obesidad infantil y el grupo de controles se compuso de 92 madres de niños con normopeso, con edades comprendidas entre 8 y 12 años. Se incluye en el grupo caso a todas las madres cuyos hijos superan el percentil del peso 85, siguiendo tablas y gráficos según sexo y edad predeterminados 21,22. Los criterios de exclusión de los grupos fueron dificultades en la comprensión de castellano, tener una edad menor de 8 años o superior a 12 años, así como la presencia de otras enfermedades médicas que pudiesen alterar el índice de masa corporal en los niños, por ejemplo, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, tratamiento con corticoides o síndrome del cromosoma X frágil.

Los participantes pertenecientes al grupo caso fueron reclutados a través del Centro de Salud Daroca en Madrid, previo consentimiento por parte de la Comisión de Investigación del Hospital Universitario Niño Jesús (Ref. 0009/10), así como la aprobación por parte de la Comisión de Investigación de Atención Primaria (Ref. 11/12). Las madres pertenecientes al grupo control fueron reclutadas en tres colegios cercanos al Centro de Salud, con la aprobación por parte del Comité de ética de la Universidad Autónoma de Madrid (CEI-25-673). Un total de 120 madres fueron invitadas, 7 madres fueron excluidas por no tener una buena comprensión del castellano o por la presencia en sus hijos de alguna complicación médica como hipotiroidismo y 21 madres decidieron no participar en el estudio. Finalmente, participaron 92 de ellas.

Todos los participantes fueron citados personalmente en el centro de salud Daroca. Se les realizó una entrevista dónde se recogía información sobre variables sociodemográficas, historia de desarrollo, antecedentes médicos y psiquiátricos, además de completar la escala de complicaciones obstétricas Lewis-Murray. En los niños se midieron tanto variables antropométricas (peso, altura y tensión arterial) como psicopatológicas (entrevista estructurada diagnóstica K-SADS y batería de cuestionarios clínicos) ya que este trabajo se enmarca dentro de un proyecto más amplio encargado de estudiar los marcadores biológicos, psicológicos y familiares en la obesidad infantil, financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (Ref. PSI 2011-23127). Las variables implicadas en el presente estudio fueron medidas mediante los siguientes instrumentos.

Tanto las madres como los niños fueron pesados y medidos en el centro de salud Daroca mediante el uso de una báscula electrónica SECA modelo 799. El estatus socioeconómico se calculó a través del índice de Hollingshead ²³. Este formulario permite determinar, la posición social de los padres. Establecen 7 categorías distintas, tanto para la profesión como para el nivel de estudios; la combinación de estos dos elementos, permite obtener el lugar que ocupa el sujeto dentro de la estructura de la sociedad. Hollingshead divide la estructura social en 5 niveles: I Baja, II Media-baja, III Media, IV Media-alta y V Alta.

Para medir las variables obstétricas, se recogieron en la entrevista a las madres datos acerca de: tipo de embarazo y parto, consumo de tóxicos durante dicho periodo, enfermedades asociadas al embarazo y la edad de las madres en el momento del parto. Además, se realizó una evaluación retrospectiva mediante la Escala de Complicaciones Obstétricas de Lewis-Murray ¹⁴. Dicha escala consta de 15 ítems en total, 4 relativos al preparto y 11 relativos al parto, donde se pregunta por patologías sufridas o no durante dichos períodos. Los ítems fueron clasificados de acuerdo a una escala con 4 opciones de respuesta ("definitivo =1", "dudoso=2", "ausente=3" y "no evaluable=4"). Posteriormente se codificaron las puntuaciones de forma dicotómica en presente o en ausente.

Los datos se analizaron con el programa SPSS v21.0 (IBM, Chicago, EE.UU.), las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar. Determinamos las diferencias entre grupos mediante la prueba de t de Student, Chi cuadrado y U-Mann-Whitney según corresponda en función de su distribución. Se calculó el riesgo mediante el cálculo de los Odds ratio en los factores asociados que resultaron significativos. Para comprobar el posible efecto mediador de las variables se utilizó el test de Sobel. Por último, se llevó a cabo una regresión logística multivariada para controlar el efecto mediador de las variables. Se utilizó el estadístico R ² de Nagelkerke para determinar la contribución de las variables a reducir el desajuste del modelo. Todos los valores de p fueron bilaterales y la significación estadística se estableció en p <0,05.

Diferencias en las características sociodemográficas entre grupos

Encontramos diferencias significativas entre el grupo caso y el grupo control respecto a la edad actual de las madres ( Tabla 1). Las madres del grupo control tenían una edad mayor que las madres de hijos con obesidad. En cuanto al IMC actual de las madres, encontramos también diferencias significativas, siendo mayor el IMC en el grupo caso que en las madres de hijos con normopeso. Por último, también se observan diferencias significativas (p = 0,003) en cuanto al estatus socioeconómico, siendo menor en el grupo caso que en el grupo control.

De los 152 participantes, 14 son de origen latinoamericano. No se han encontrado diferencias significativas en ninguna de las variables en relación con el origen étnico.

Observando las variables de los hijos, no se encuentran diferencias significativas en cuanto a la edad de los niños de ambos grupos, pero sí en cuanto al IMC, siendo mayor en el grupo con obesidad. No se observan diferencias significativas en cuanto al sexo ( Tabla 1).

Diferencias en las complicaciones obstétricas

El grupo caso presentó un mayor número de complicaciones obstétricas que el grupo control ( Tabla 2). En concreto, se observan diferencias estadísticamente significativas en el número de cesáreas de emergencia o complicadas, siendo mayor en el grupo caso. La edad materna se ha dividido en cuatro categorías de edad. Se observan diferencias significativas entre los grupos. No obstante, no encontramos diferencias significativas en el consumo de tabaco durante en el embarazo entre ambos grupos ( Tabla 3).

Factores asociados a la obesidad infantil

Se han calculado las diferentes odds ratio con el objetivo de ver la asociación de las diferentes variables, que han resultado significativas en análisis previos, en el desarrollo de la obesidad infantil ( Tabla 4).

Encontramos una asociación positiva entre la obesidad infantil y la presencia de complicaciones obstétricas, haber tenido más de dos complicaciones obstétricas, el nacimiento por cesárea, que la cesárea haya sido de emergencia (cesárea complicada), una edad materna en el parto menor de 30 años y un estatus socioeconómico medio-bajo (I, II o III).

Con el objetivo de conocer el posible efecto de unas variables sobre otras, se ha procedido a su asociación, encontrando una correlación positiva (0,21; p<0,01) entre el estatus socioeconómico y la edad materna en el parto. Se ha llevado a cabo el test de Sobel concluyendo que el estatus socioeconómico actúa como variable mediadora en el efecto de la edad materna en el parto sobre la obesidad infantil actual (z=26,23; p<0,01).

El estatus socioeconómico resulta ser el predictor más fuerte de la obesidad infantil posterior con un odds ratio de 2,5 (IC 95%= 1,02-4,88). Por otro lado, presentar una edad materna en el parto menor de 30 años obtiene una odds ratio de 2,3 (IC 95%= 1,14-5,04).

Se presenta un modelo multivariado, ajustando el efecto del nivel socioeconómico sobre la variable edad de la madre en el embarazo. Encontramos que solo dos de las covariables contribuyen de manera estadísticamente significativa a reducir el desajuste del modelo (R ² de Nagelkerke = 0,132). Hallamos que el estatus socioeconómico continúa siendo el predictor más fuerte de la obesidad infantil posterior con una odd ratio de 1,70 (IC 95%= 1,23-2,35). La edad materna en el parto disminuye su odd ratio a 0,45 (IC 95%= 0,22-0,94).

Debido a las importantes consecuencias médicas y psicológicas que tiene la obesidad infantil, y al gran incremento de su prevalencia a lo largo de los años, se considera un tema de gran relevancia en el ámbito de la salud y se hace necesario detectar los factores de riesgo que inciden en su aparición, de forma que puedan ayudar a planificar intervenciones más ajustadas.

El objetivo del presente estudio fue estudiar la influencia del periodo perinatal en la obesidad infantil a través de la observación de la frecuencia de complicaciones obstétricas en un grupo de niños preadolescentes con normopeso y obesidad. En consonancia con nuestra primera hipótesis, encontramos que hay un mayor número de complicaciones obstétricas en el grupo de niños con obesidad que en el grupo de niños con normopeso. Estos resultados son acordes con la teoría de las agresiones ambientales en la vida intrauterina como factor de riesgo para posteriores enfermedades ¹⁸.

Nuestra segunda hipótesis en la que esperábamos una mayor prevalencia de cada uno de los factores obstétricos de manera individual durante el embarazo, en el grupo con obesidad infantil no ha podido comprobarse en este estudio, puesto que no se han encontrado diferencias significativas. Esto no se corresponde con los resultados obtenidos en la literatura, donde la diabetes gestacional ¹⁶ se propone como factor de riesgo de la futura obesidad.

Siguiendo nuestra tercera hipótesis de complicaciones durante el parto, el factor obstétrico con mayor incidencia en el grupo de obesidad infantil fue la cesárea, encontrándose diferencias significativas en comparación con el grupo control. Estos resultados concuerdan con los encontrados en la literatura 20,21.

No obstante, pese a encontrar en estas variables una relación moderada con la posterior obesidad de los niños, esta asociación no se mantiene una vez controlado el nivel socioeconómico de las madres y su edad en el parto. Otras investigaciones han hallado un efecto del nivel socioeconómico sobre el desarrollo perinatal 25,26.

Existen ciertas limitaciones que deben tenerse en cuenta del presente estudio. En primer lugar contamos con un número reducido de participantes, que puede haber afectado a los resultados encontrados, por lo que sería relevante realizar un estudio ampliando el número de participantes y en el que se emparejase los casos y los controles. En segundo lugar, es posible que exista un sesgo de selección de los controles. En este sentido, cabe mencionar que un factor que puede estar influyendo en los resultados es que el grupo experimental fue reclutado en el Centro de Salud y el grupo control en colegios. Con el objetivo de controlar el mayor número de variables y de disminuir el posible efecto sobre los resultados se escogieron colegios geográficamente próximos al Centro de Salud. En tercer lugar, no se ha medido el incremento del peso de la madre durante el embarazo, algo que podría ser relevante como factor de confusión tal y como han señalado otros estudios ¹⁻³.

Aún con las limitaciones encontradas, los resultados de esta investigación refuerzan la idea de que es necesario continuar estudiando el periodo perinatal como factor relevante en el desarrollo de la obesidad de cara a desarrollar e implementar programas de prevención e intervención temprana que ayuden a reducir las alarmantes cifras de obesidad presentes en la sociedad actual y de esta forma, limitar sus consecuencias a largo plazo como enfermedades cardiovasculares, metabólicas, etc.

No obstante, a pesar de existir poca evidencia sobre la influencia de los factores perinatales en la obesidad, habría que valorar el riesgo atribuido al sexo, a los factores psicosociales o a la genética. No cabe duda de que la optimización en el cuidado de la salud perinatal y la prevención de eventos traumáticos en el parto podría mejorar el desarrollo posterior de problemas médicos (o psiquiátricos) de los niños. Se indica que para ejercer su influencia en una obesidad posterior deben interactuar de forma conjunta otros factores de riesgo individual y/o ambiental.

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Dirección para correspondencia:
Ana Rosa Sepúlveda
Departamento Psicología Biológica y de la Salud
Facultad de Psicología
Universidad Autónoma
C/ Iván Pavlov, 6
28049 Madrid. España
Email: anarosa.sepulveda@uam.es

Recepción: 11-04-2016
Aceptación provisional: 23-05-2016
Aceptación definitiva: 30-08-2016

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Factores perinatales y su influencia en la obesidad infantil: estudio de casos y controles

# data[].attributes.attachment_link.description
Perinatal factors and their influence on childhood obesity: a case-control study 1. Departamento Psicología Biológica y de la Salud. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma. Madrid. España. 2. Servicio de Pediatría. Centro de Salud Daroca. Madrid. España. 3. Servicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Univers. Infantil Niño Jesús. Madrid. España.

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Es un tipo de publicación biomédica bastante popular representa uno de los niveles de evidencia más antiguos, bajos y débiles dentro de la medicina basada en la evidencia.

Es un estudio de fuente primaria sin intervención de tipo observacional, descriptivo.

Desventajas

1. No tiene diseño epidemiológico propiamente dicho  ni componente metodológico.

2. Al ser estudio eminentemente descriptivo, no permiten realizar asociaciones estadísticas.

3. No es útil para establecer causalidad

4. Experiencia limitada al investigador

5. No formula evidencia solida para  llevar a la practica clínica

6. Ha disminuido la publicación de este tipo de artículos en revistas de alto impacto.

Ventajas

1. Se puede realizar de forma rápida

2. Se solicita aval para publicar

3. Realiza una descripción detallada del caso clínico

4.  Este tipo de estudio nos permite comunicar los datos característicos y resultados de un evento poco frecuente en un paciente o grupo de pacientes o manifestaciones inusuales

5. No requiere de propuesta de investigación

6. De gran utilidad frente a nuevas enfermedades, permite la descripción clínica de un síndrome, enfermedad o asociación de la que poco se sabía

7. Alta sensibilidad para detectar situaciones novedosas

Este tipo de publicación hace un reporte detallado de signos, Síntomas, resultados de estudio auxiliares, tratamiento, complicaciones  y seguimiento de un paciente de forma esquematizada.

Series de casos publicación que reporta casos con alguna característica semejante que los vuelve agrupables: debe tener de 2  a 10 casos en su descripción.

Partes
1. Titulo: Debe ser claro, conciso, atractivo al lector.
2.Resume: breve descripción de la condición por lo que es reportada.
3. Palabras clave: Que ayuden a identificar el reporte de manera rápida.
4.Introducción: En 2 o 3 párrafos se presenta el caso y se hace una breve definición de la enfermedad, clínica y epidemiología a nivel mundial y nacional
5.Reporte o descripción del caso: de forma narrativa, información demográfica, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, aproximación diagnostica o diagnósticos diferenciales.
Proveer fotografías, histopatología, electrocardiogramas, radiografías u otras imágenes diagnosticas
nota: Todo debe ser obtenido con permiso del paciente o de la institución donde fue tratado.
5.Discusión: Enfatiza en la condición o característica que hace el caso o la serie de caso publicable o destacable así como lecciones o conceptos que deben aprenderse del caso que se presenta.
6.Conclusión y recomendaciones: Deben ser cautas, ya que n se pueden recomendar tratamientos o exámenes diagnostico e base a un caso aislado o particular, se deben basas en la evidencia disponible.
7.Referencias bibliográficas: Solo incluir las pertinentes para sustentar la discusión.

Romaní, F. Reporte de caso y serie de casos: Una aproximación para el pregrado. CIMEL 2010 Vol. 15, N 1